Физическая реабилитация при нарушении обмена веществ и заболеваниях желез внутренней секреции

УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ БАШКИРСКИЙ ИНСТИТУТ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ (филиал) ДИСЦИПЛИНА «ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ» ЛЕКЦИЯ № 2 заочного обучения специальности 032102 «Адаптивная физическая культура» ТЕМА: «ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ НАРУШЕНИИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ» УФА, 2015 ПЛАН 1. Нарушения обмена веществ. Виды нарушений, их связь, причины. 2. Ожирение - понятие, причины, предрасполагающие факторы, виды и степени. Принципы лечения. ЛФК и массаж в лечении и предупреждении ожирения. 3. Сахарный диабет - понятие, причины, течение, осложнения, принципы лечения. Показания к назначению ЛГ и массажа. 4. Подагра - сущность и патогенез заболевания, течение. Место ЛФК и массажа в межприступном периоде. 1. Нарушения обмена веществ. Виды нарушений, их связь, причины В настоящее время многие области трудовой деятельности человека связаны с недостатком физической активности, высоким нервно-психическим напряжением. Урбанизация, научно технический прогресс, вошедший во все, без исключения, дома еще более усиливает влияние малоподвижного образа жизни на современного человека. К сожалению, многие люди не соблюдают самых простейших, обоснованных наукой норм здорового образа жизни. Они становятся жертвами малоподвижности (гиподинамии), вызывающей преждевременное старение, излишествуют в еде с почти неизбежным в этих случаях развитием ожирения, склероза сосудов, а у некоторых – сахарного диабета, не умеют отдыхать, отвлекаться от производственных и бытовых забот, вечно беспокойны, нервны, страдают бессонницей, что в конечном итоге приводит к многочисленным заболеваниям внутренних органов. Людей отличают друг от друга не только врожденные индивидуальные черты, но также и разница в развитии, связанная с течением их жизни. Поведение человека зависит от того, в какой семье он вырос, в какой школе учился, кто он по профессии, в каком кругу вращается. Два человека с натурами первоначально сходными, могут впоследствии иметь весьма мало общего между собой, а с другой стороны, сходство жизненных обстоятельств может выработать сходные черты, реакции у людей в корне различных. Люди отличаются друг от друга независимо от того, каким путем такое отличие возникает. Точно так же как психика одного человека отличается от другого, так же внешние и физиологические данные индивидуальны. В силу различных причин и обстоятельств некоторые люди становятся жертвами неправильного образа жизни: обрастают лишними килограммами вследствие чего, у них может появиться не только недовольство собственным внешним видом, но и велика вероятность приобретения множества, порой весьма опасных заболеваний. Следует отметить, что множество осложнений, возникающих у лиц страдающих ожирением, обратимы, пусть и не в полном объеме, и в этом им призвана помочь лечебная физическая культура. Лечебная физическая культура (ЛФК) является составной частью общей физкультуры и одним из важнейших методов комплексного лечения больных, а также эффективным средством предупреждения обострений при правильном построении занятий и всего комплекса. Причины Ожирение возникает по разным причинам, но важней­шим являются две — избыточное питание и недостаточ­ная двигательная активность. Избыточное питание У подавляющего большинства тучных людей причина ожирения — избыточное по отношению к расходу энергии питание. Все люди, правда, при одинаковых условиях нуж­даются не в одном и том же количестве энергии (т. е. пищи), но проще всего регулировать вес тела приемом пищи. На потребление энергии могут повлиять и другие обстоятельства (гормональные нарушения, наследствен­ность), но по сравнению со значением питания их роль подчиненная, особенно в период динамического развития ожирения. В здоровом организме функционируют регуляционные механизмы, которые воздействуют на аппетит согласно необходимости, существующей в данный момент, и тем самым влияют на поступление пищи. Поэтому многие люди долгие годы без усилий сохраняют один и тот же вес иногда даже при относительно непостоянных условиях (смена работы, питания и т. п.). Регулятор приема пищи находится в гипоталамусе, который управляет и другими вегетативными функциями. При нарушениях деятельности гипоталамуса возникает ожирение с многочисленными ос­ложнениями. Повреждая центры гипоталамуса у подопыт­ных животных, можно вызвать у них из-за ограничения аппетита дистрофию, приводящую нередко к смертельному исходу, либо за счет повышения аппетита — ожирение. У человека причина переедания только в исключитель­ных случаях кроется в повреждении гипоталамуса, чаще всего его источники следует искать во внешних условиях. Установлено, что более частый прием пищи (с интервалами 3—4 часа) для тучных благоприятнее, чем еда один раз в день. Принятая пища через 1 — 3 часа вызывает выделение пищеварительных соков, что требует определенного количества энергии. В результате на 20—30% повышается основной обмен веществ. Это означает, что после обеда расход энергии увеличивается на 50—90 кДж (10—20 ккал) в час. Еда только один раз в день способствует «отложению» энергии, принятой с пищей, в жировые запасы, из которых ее можно черпать в случае необходимости. Если долго не есть, то это, разумеется, вызывает сильный голод, и по возвращении с работы никому не хочется ждать, пока будет приготовлена диетическая еда — съедается все, что под рукой, хотя и неподходящее с точки зрения диеты. Но будьте внимательны: частый прием пищи не означает, что каждый раз вы можете, есть сколько «влезет». Работники здравоохранения и просвещения должны разъяснять необходимость рационального питания. Чтобы предотвратить распространение ожирения, атеросклероза ряда других серьезных заболеваний, надо отдать предпочтение белкам, а не жирам и углеводам. Было бы удобно, если бы у всех продуктов на этикетке были указаны энергетическая ценность, содержание белков, углеводов жиров. Недостаточная двигательная активность При помощи шагомера, скрытой камеры и телеметрии неоднократно было доказано, что тучные люди двигаются меньше, чем люди с нормальным весом. Остается вопросом, является ли это непосредственным результатом ожирения или же первично нежелание заниматься физическими упражнениями, вызванное, например, привычками, переня­тыми от родителей, или неблагоприятными условиями для занятий физкультурой. У взрослых ожирению способствуют, прежде всего, сидячая работа, длительные заседания после рабочего дня продолжительный отдых, лежа или сон после еды, постельный режим во время болезни. Резкое прекращение интенсивных занятий спортом также ведет к полноте, поскольку чаще всего питание остается прежним — высоко калорийным. Гормональные нарушения Сравнительно редко причиной ожирения могут быть нарушения деятельности желез внутренней секреции, хотя многие считают, что это наиболее частая причина. Заболе­вания поджелудочной железы и надпочечников только в исключительных случаях вызывают ожирение у детей, довольно редко встречается и пониженная активность щитовидной железы. У взрослых ожирение вызывает ряд изменений эндокринной регуляции обмена веществ. Эти изменения первоначально являются приспособительными, организм адаптируется к перееданию или же к физическому бездействию алкоголю, курению и т. п. Тщательное эндокринное обследование пациен­тов в первой стадии ожирения в большинстве случае показывает, что все в порядке, но продолжительно существующее ожирение способствует развитию осложнений, например возникновению диабета. Дело в том, что при переедании инсулин образуется в большом количестве, чтобы переработать повышенное поступление углеводов, но потом запасы исчерпываются, и из-за недостатка инсулина возникает диабет. В начале заболевания его можно вылечить ограничением потребления углеводов и снижением веса, но если диабет длится долгое время, на него воздействовать только диетой уже нельзя. Очевидно, в результате переедания повреждается механизм влияния инсулина на обмен веществ в клетках. При этих условия прием инсулина малоэффективен, на диабет у тучных больных значительного влияния он не оказывает, зато и большей мере способствует дальнейшему развитию ожи­рения. Ожирение вызывает увеличение образования кортизона, главного гормона стрессовой реакции. Если переедание сочетается с повышенным приемом алкогольных напитков, содержание кортизона в крови достигает такого же уровня, как при некоторых опухолях надпочечников. При этом отмечается кушингоидный тип ожирения, сопровождаемый диабетом, повышением кровяного давления, особым рас­пределением жира и изменениями на коже. В ответ на переедание гормон роста, который участвует в выделении жирных кислот из жировой ткани, образуется в количестве, меньшем нормы. В зрелом возрасте ожирение вызывает у женщин менструальные расстройства вплоть до бесплодия, причи­ной чего часто является избыток эстрогенов, то есть гор­монов, преобладающих в первой фазе менструального цикла; гестагенов, то есть гормонов второй фазы цикла, — меньше. Искусственное введение эстрогенов, даже при их недостатке (доказанном лабораторным путем), опасно. Избыток эстрогенов вызывает рост жировой ткани в периоды полового созревания, беременности и кормления грудью, при наступающем климаксе, а также при исполь­зовании гормональных противозачаточных средств. У туч­ных женщин во время родов чаще встречаются осложне­ния, от которых страдают и мать, и новорожденный. У мужчин тучность ведет к снижению потенции. Чрез­мерное потребление углеводов, вызывая определенные гормональные нарушения, ограничивает тем самым секрецию в семенных железах мужского полового гормона - тестостерона. Гормональные нарушения, возникающие у тучных людей, являются, следовательно, прежде всего последствиями, а не причиной ожирения. Фазы развития ожирения Различаются динамическая фаза ожирения и фаза стабилизации. Для каждого из них характерны определенные изменения в обмене веществ, и гормональном обмене, различая в реакции на проводимое лечение. Динамическая фаза ожирения - стадия увеличения массы тела. Иногда эта фаза может длиться несколько десятков лет. Прибавки в весе могут быть незаметными, но постоянными или же резкими — на 10—20 кг за 1 — 2 года или даже за несколько месяцев. Причина постепенного увеличения массы тела — это, бесспорно, отсутствие равновесия между поступлением и расходом энергии в результате переедания и недостатка физической активности. Резкое увеличение веса может иметь те же причины, например, прекращение спортивных тренировок без изменения калорийности питания, но также это моги быть и серьезные расстройства здоровья. Поэтому при рея ком возрастании веса необходимо проконсультироваться с врачом. При увеличении массы тела в организме происходит ряд изменений. В США было проведено исследование, в котором участвовали молодые заключенные с весом нормальным и ниже среднего, добровольно согласившиеся переедать в течение 6 месяцев (потреблять 31 350 кДж, то есть 7500 ккал в день). За этот период их вес возрос в среднем на 24%. У них снизилась инициативность, появилась одышка. Утром они страдали отсутствием аппетита вечером, напротив, не могли насытиться. В крови повысились содержание холестерина и других жиров крови (прежде всего трицилглицерина), уровень инсулина (как реакция на увеличение поступления углеводов), возросло и образование кортизона (гормона стресса), способствующем возникновению диабета, преждевременного атеросклероз и тромбоза. Осложнения, вызванные ожирением, в этот период в большинстве случаев обратимы, с нормализацией веса исчезают. Фаза стабилизации наступает после достижения определенного веса. Большинство тучных людей в этой фазе прекращают переедание, некоторые едят даже меньше, чем люди с нормальным весом, но не худеют. Гормональные отклонения, нарушения в обмене, возникшие в динамической фазе, уже закрепились. Иногда их можно рассматривать как самостоятельные болезни, от которых тучный человек страдает больше, чем от самого ожирения, их вызвавшего. В фазе стабилизации ожирения для снижения веса требуется гораздо больше усилий, чем в динамической фазе, и ликвидировать появившиеся осложнения в большинстве случаев удается лишь частично. 2. Ожирение - понятие, виды и степени. Принципы лечения. ЛФК и массаж в лечении и предупреждении ожирения Нормальный жировой слой в теле необходим для тепловой и механической изоляции (например, поддержание почек в правильном положении), а главным образом как запас энергии («депо» жира). Примерно половина всего жира находится под кожей. В жировой ткани постоянно идет очень интенсивный обмен веществ (расщепление и синтез жиров), поддерживающий энергетическое и водное равновесие, необходимое для жизнедеятельности организма, а у детей — и для роста. Ожирением считается превышение нормального веса, вызванное чрезмерным отложением жира. Нормальный (идеальный), вес тела — это вес, который, согласно медицинским, статистически проверенным данным с учетом особенностей скелета и мускулатуры, а также характера труда, наиболее благоприятен для человека определенного возраста и пола. При 1 степени фактическая масса тела превышает идеальную массу не более чем на 29%, при II степени - избыток составляет 30-40%, при III степени-50-99%, при IV степени - фактическая масса тела превосходит идеальную на 100% и более. Иногда степень ожирения оценивается по индексу массы тела, вычисляемому по формуле: масса тела (кг) / рост (м) (в квадрате); за норму принимается индекс массы, составляющий 20-24,9, при I степени - индекс 25-29,9, при II - 30-40, при III - более 40. Больные I - II степенью ожирения обычно жалоб не предъявляют, при более массивном ожирении беспокоят слабость, сонливость, снижение настроения, иногда нервозность, раздражительность; тошнота, горечь во рту, одышка, отеки нижних конечностей, боль в суставах, позвоночнике. У взрослых идеальный вес примерно соответствует количеству сантиметров роста минус 100 (индекс Брока) согласно новейшим представлениям необходимо от окончательного результата отнять 5—10%. При этом следует принять во внимание некоторые факторы, например строение тела и возраст. В последнее время распространилось мнение, что с 30 лет начинает снижаться активная масса тела (есть масса мышц, внутренних органов и костей) и вес, рассчитанный по формуле Брока, уже не соответствует правильному соотношению жировой ткани и активной массы тела. Так, семидесятилетняя женщина ростом 170 см, весящая 70 кг, безусловно, не обладает оптимальным весом тела, поскольку в ее воз­расте мышцы, кости и другие органы атрофируются, мас­са их уменьшается, поэтому ее вес определяет излишнее количество жира, и, следовательно, она тучная. Напротив, вес боксера или хоккеиста может превышать оптималь­ную величину, но, несмотря на это, не следует считать их тучными, так как у них нет чрезмерного количества жира и вес составляет главным образом активная масса тела. Измерить содержание жира и вычислить активную массу тела можно более точным методом, чем простое взвешивание. Абсолютно гарантировано устанавливают количество подкожного жира с помощью калипера — при­бора с выдвижными захватами по типу раздвижного клю­ча, которым измеряют толщину кожной складки в лю­бом месте. Существуют и другие методы, например, ис­пользуется ультразвук, улавливающий преимущественно некоторые газы в жире или некоторые минералы в актив­ной массе тела. Типы ожирения В зависимости от способа расположения жировых слоев у взрослых различают несколько типов ожирения. Простое ожирение (наиболее часто встречающееся). Характеризуется соразмерным отложением подкожного жира; наиболее толстый слой — на животе, ягодицах, грудной клетке, плечах и бедрах. Гиноидное ожирение (женский тип). Верхняя полови­на тела может быть средней толщины, жир откладывается преимущественно на ягодицах, внизу живота и на бедрах, тогда как икры остаются худыми. Иногда большое количество жира «собрано» на груди. Андроидное ожирение (мужской тип). Большое количество жира на плечах, грудной клетке и на животе, а на ягодицах и бедрах его гораздо меньше. При этом типе ожирения высокое артериальное давление и диабет встречаются значительно чаще, чем при других типах. Паучее, или кушингоидное ожирение. Верхние и нижние конечности поразительно тонкие, а жир скапливается на туловище и голове. Кожа красноватая, в местах ее наибольшего натяжения — фиолетовые полосы, возникающие из-за трещин в ослабленном подкожном слое. У таких больных иногда происходит избыточное образование гормона кортизона и проявляется расположенность к гипертонии и диабету. Поскольку подобное состояние может быть вызвано опухолью почек или гипофиза, больному необходимо пройти серьезное обследование. Евнухоидное ожирение. Наблюдается у мужчин. Не растет борода, жир скапливается на животе, бедрах и области сосков. Причиной заболевания могут быть нарушения деятельности семенных желез, гипофиза или гипоталамуса. Если ожирение возникает до начала периода полового созревания, половые органы останутся недоразвитыми, а голос — высоким. Рост длинных костей прекращается много позже полового созревания, поэтому может также развиться гигантизм. Церебральное (мозговое) ожирение. Вызывают его на­рушения в центрах гипоталамуса, например в центрах, ведающих сном, приемом пищи, жидкости, секрецией некоторых гормонов, включая, половые. Иногда отмечаются двигательные расстройства, слабоумие, шестипалость, ухудшается зрение и т. п. Аналогичные расстройства встречаются у лиц, у которых по неизвестным причинам возникает утолщение черепных костей. Липоматозное ожирение. Проявляется в образовании доброкачественных опухолей в жировой ткани. Некоторые ожиревшие люди страдают хроническим болезненным воспалением подкожного жира. Бывает, что в жировой ткани скапливается вода (спонгиозное ожире­ние), но это явление, как правило, — следствие другого заболевания, например порока сердца или нарушения лимфообращения. Так называемым монструозным ожирением считается превышение веса на 60—70 кг. Жир собирается в гигантских обвисающих складках кожи. Больной страдает ужас­ной одышкой, отеками и преждевременно умирает от сер­дечной недостаточности. По причинам возникновения ожирение можно разде­лить на вызванное необратимыми нарушениями обмена веществ (что очень редко) и на вызванное перееданием или недостатком движения (регулируемое ожирение). Подобным образом можно выделить ожирение экстрогенное (из-за переедания) и эндогенное (из-за первичных гормональных нарушений), также очень редко встречаю­щееся. В последнее время ожирение дифференцируются и по степени развития заболевания — выделяют динами­ческую и стабильную фазы ожирения Ожирение – это избыточное накопление жира в организме, приводящее к увеличению массы тела на 20 % и более от нормальных величин. Оно характеризуется избыточным отложением жира в подкожной жировой клетчатке и других тканях и органах, обусловленное метаболическими нарушениями, и сопровождающиеся изменениями функционального состояния различных органов и систем. Болезни ожирения занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости и инвалидности. Выделяют четыре степени ожирения: I степень – превышение должной массы до 29%; II степень – на 30-49%; III степень – на 50-100%; IV степень – выше 100% массы тела. По характеру течения ожирение делится на прогрессирующее, медленно прогрессирующее, стойкое и регрессирующее Роль диеты. Основными рекомендациями по изменению питания при лечении ожирения являются сведение к минимуму потребления жиров и калорийности пищи. Каким бы не было вмешательство, производимое врачом, оно всегда должно быть полезным для больного, а также хорошо им переноситься. Вначале врач должен выяснить, каким образом пациент хочет изменить свою диету (стадии изменения: обзор видов диет, выбор подходящего варианта, планирование действий, активное использование выбранного метода и поддержание полученных результатов). Следующая ступень – определение диеты, давшей положительный результат. Затем врач должен дать взвешенные рекомендации по медленному ступенчатому снижению массы тела. Простейшие диетические советы включают: 1. режим 5-6 разового (дробного) питания; 2. снижение калорийности пищи за счет ограничения употребления жиров и углеводов; 3. ограничение количества поваренной соли; 4. исключение из рациона соленых продуктов, алкоголя и продуктов возбуждающих аппетит (пряности, крепкие бульоны, соусы); 5. прием пищи только в отведенное для этого время; 6. прием только одной порции; 7. прием пищи в тишине. Эти рекомендации помогают сконцентрироваться пациентам на том, что они едят. Большинство людей знают, что им следует есть. Проблема заключается в том, что они или не обращают внимание на то, что едят, или не считают "полезные продукты" вкусными. Подобные программы не имеют риска и оказываются дешевле при длительном применении, нежели фармакологическое воздействие. К сожалению, многие больные уже пытались использовать различные диеты и потерпели неудачу до того, как обратились за медицинской помощью. Научная литература поддерживает мнение, что многие люди не верят в возможность успешного снижения массы тела только при соблюдении диеты. Роль фармакологической терапии. Ответ на это вопрос сложен, особенно требования к препаратам с точки зрения пациентов. Еще недостаточно длительных исследований, чтобы определить риск или пользу от фармакологического лечения ожирения. Хотя и можно заявить, что лекарства не стоит использовать или предоставить пациенту решать эту проблему, наиболее разумный подход, вероятно, находится где-то посредине. Несомненно, что увеличение массы тела связано с повышенными показателями заболеваемости и смертности. Также ясно, что потеря веса, достигаемая многими людьми с помощью стандартных диеты и физических упражнений, недостаточна. Более того, было продемонстрировано, что многие пациенты больше теряют вес с помощью лекарственных препаратов, чем с помощью только диеты и физических упражнений. Основной риск, связанный с доступными в настоящее время препаратами, снижающими аппетит (аноректиками) – первичная легочная гипертензия (ПЛГ)1 и осложнения со стороны сердечных клапанов. Риск, очевидно, не меняется при возрастании ИМТ с 27 до 39, Но риск для здоровья заметно повышается с увеличением ИМТ, возраста и при наличии семейного анамнеза метаболических расстройств. В связи с этим, показатель польза/риск, очевидно, возрастает на определенных этапах ожирения. Препараты рекомендуют пациентам с ИМТ более 30 при наличии таких состояний, как диабет, гипертензия, дегенеративный артрит или при ИМТ более 33 без указанных заболеваний. Препараты не должны применяться при наличии данных о легочной гипертензии у пациента. Терапия должна использоваться в течение 3 месяцев и может быть продолжена только в случае подтвержденной потери массы тела 10%. Максимальная длительность терапии – на усмотрение лечащего врача. Хотя очевидно, что данные препараты оптимально использовать параллельно с полной программой по питанию и физическими нагрузками. Однако, как уже было сказано выше, если пациенты получают лекарственную терапию, снижающую вес, а затем после уменьшения веса прекращают ее, существует большая вероятность возвращения к прежнему весу. Подобное же явление наблюдается, когда кто-либо соблюдает диету в течение определенного времени, а затем бросает ее. Этот эффект, вероятно, не полезен для здоровья. Роль физической нагрузки. Физические упражнения не могут обеспечить значительную потерю массы тела за короткий период. Необходимы длительные и систематические занятия, с тщательным подбором упражнений во избежание возможных осложнений и травм. Эти наблюдения разочаровывают многих больных. Объяснением является то, что полный дефицит калорий, достигаемый программой умеренных физических упражнений, не достаточен для обеспечения значительной потери веса в течение нескольких дней или недель. Еще одной проблемой является то, что пациент может сохранять или даже увеличивать мышечную массу тела, в то время как жировая масса уменьшается. Этот процесс снижает общую потерю веса. Однако долгосрочные результаты программы по похуданию значительно успешнее при подключении физических нагрузок. При лечении и реабилитации больных с ожирением необходимо применять, как уже говорилось выше, целый комплекс методов, важнейшими среди которых являются физические упражнения и диета, направленный на выполнение следующих задач: • улучшение и нормализацию обмена веществ, в частности, жирового обмена; • уменьшение избыточной массы тела; • восстановление адаптации организма к физическим нагрузкам; • нормализация функций сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем организма, страдающих при ожирении; • улучшение и нормализация двигательной сферы больного; • повышение неспецифической сопротивляемости. Борьба с ожирением ведется, в основном, в двух направлениях: путем постепенного увеличения объема физической активности, с включением в режим дня физических нагрузок (физкультурные паузы, минутки), и путем применения рациональной диеты. Физическая активность больного ожирением должна находиться в прямой зависимости от энергетической ценности поглощаемой им в течение суток пищи и его функционального состояния. При соблюдении этих условий улучшается течение процессов метаболизма, а энергетический баланс несколько выравнивается за счет возрастания расхода энергии при физических нагрузках по сравнению с энергией, получаемой с пищей. Задачи ЛФК: стимуляция клеточного метаболизма, при легких, средних и тяжелых формах ожирения, независимо от патогенеза заболевания; развитие функциональной приспособляемости основных систем организма к патологическому фону обмена веществ, снижение веса больного и повышение его трудоспособности. Средства и формы ЛФК. В комплексной терапии больных ожирением используют различные средства и формы ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика, процедуры лечебной гимнастики, самостоятельные занятия на протяжении дня. Наиболее благоприятно влияют на организм больного ожирением циклические виды движений – ходьба, терренкур, бег дозированный, плавание, упражнения на тренажерах. Ритмичное сокращение больших групп мышц вызывает повышение расхода энергии и поглощения кислорода, стимулирует работу двигательной, сердечно-сосудистой систем, тканевый обмен. Больным, страдающим ожирением III и IV степени рекомендуется очень медленная ходьба – от 60 до 70 шагов в минуту (от 2 до 3 км/ч); медленная – от 70 до 90 шагов в минуту (от 3 до 4 км/ч) и средняя – от 90 до 120 шагов в минуту (от 4 до 5,6 км/ч). Дышать рекомендуется глубоко и ритмично, выдох должен быть продолжительнее вдоха. Первые недели тренировок в ходьбе необходим кратковременный отдых (2-3 минуты) для выполнения дыхательных упражнений. В оздоровительной тренировке больных ожирением применяется непрерывный и интервальный методы. Непрерывный метод характеризуется длительностью упражнений, превышающий 3-5 мин. При его использовании в работу включается 60-70% мышц. Этот метод предусматривает использование нагрузок небольшой интенсивности (35-70% от максимальной работоспособности). Интервальный метод использует раздражители более высокой интенсивности (85-90% от максимальной работоспособности). Этот метод характеризуется короткими интервалами нагрузки (30-40 с) и щадящими паузами между ними (30-90 с). Занятия на тренажерах в комплексном лечении ожирения занимают существенное место. Систематическое их выполнение в течение 60-90 минут (с чередованием каждые 3-5 минут работы и отдыха), благоприятно влияют на клинические показатели и наиболее эффективно воздействуют на липидный обмен. При этом частота сердечных сокращений (ЧСС) под нагрузкой не должна превышать 65-75% от индивидуального максимального пульса. Тренирующий эффект можно создать как на одном, так и на различных тренажерах одновременно за счет выполнения упражнений круговым методом (поочередно на нескольких тренажерах) с длительностью каждого упражнения не менее 3 минут. При этом темп выполнения упражнений должен быть средним и медленным, а величина сопротивления – незначительной, особенно для лиц с III и IV степенью ожирения у которых, как правило, бывает очень низкая физическая подготовка. Использование небольших грузов обеспечивает возможность длительного выполнения упражнений в условиях устойчивого потребления кислорода. Контроль за правильностью подбора мощности нагрузки на тренажерных и вспомогательных устройствах осуществляется по показателям пульса, тренировочная величина которого определяется по формулам (Шелюженко А.А. и др., 1984): ЧССмуж=110+W-A; ЧССжен=120+W-A, Где W – мощность нагрузки (% от МПК); А – возраст (лет). Оценку эффективности применения ЛФК у больных ожирением проводят на основании результатов клинико-функционального исследования, в том числе по антропометрическим показателям (рост и масса тела, жировая и мышечная масса тела, окружность грудной клетки, талии и живота, жизненная емкость легких (ЖЕЛ), сила мышц кисти и спины, различные коэффициенты и индексы). Для оценки результатов лечения используют коэффициент потери массы тела К, который рассчитывают по формуле: К = Потеря массы тела, кг/Масса тела до лечения, кг * 100 При К более 15% результат лечения считается хорошим, при К равном 5-15% - удовлетворительным, при К равном 5% и ниже – плохим. . Использование массажа при ожирении В комплекс средств, применяемых для лечения больных ожирением, должен входить массаж. Массаж как подготовительное мероприятие перед назначением активных физических упражнений является наиболее эффективным, дающим максимальные результаты в более короткие сроки средством, чем это имеет место при медикаментозном и диетическом лечении. Задачи массажа: усиление обмена веществ; улучшение крово- и лимфообращения в тканях и органах; улучшение состояния ОДА; укрепление мускулатуры брюшного пресса и спины; регуляция деятельности внутренних органов(уменьшение нарушений, сопутствующих ожирению – метеоризма, запоров, холецистита т. п.); уменьшение жировых отложений в отдельных областях тела; стабилизация психоэмоционального тонуса; повышение физической и психической работоспособности 14. Методика массажа при ожирении зависит от особенностей телосложения и от сопутствующей патологии. Большие отложения жира на животе («жировой фартук») в положении пациента лежа на кушетке вниз лицом увеличивают давление на внутренние органы, что затрудняет работу легких и сердца и сопровождаться тошнотой, одышкой, изжогой, потливостью и т.п. При неспособности больного лежать на животе массаж проводят в положении лежа на спине или на боку, а так же сидя на табурете. Если больной может лечь на живот, то процедура проводится по стандартной схеме общего классического массажа. Делают акцент на разминание, особенно тех мышц, которые уже в первых сеансах хорошо мобилизируются (широчайшая мышца спины, верхняя часть трапециевидной мышцы, ягодичная мышца). Так у больных ожирением часто бывают пастозность и отечность, массаж конечностей, особенно нижних, приводят по отсасывающей методике. Сначала массируют полностью верхние конечности, а затем заднюю поверхность нижних. Больной переворачивается на спину и выполняют массаж нижних конечностей. Сеанс завершают массажем груди, живота. На животе все движения производят по часовой стрелке акцент делают на разминание. Проводят также активное растирание реберных краев грудной клетки. В конце процедуры массажа выполняют встряхивание конечностей и живота. Обязательно производятся пассивные движения в суставах рук и ног в связи с большой поврежденностью пациентов ожирением травмам ОДА. Массаж в положении лежа на спине, начинают с нижних конечностей по передней, задней поверхности бедра, затем переходят на голень и стопу. Применяют все приемы: поглаживание, растирание, вибрацию. Особое внимание обращают на проработку приемами растирания, разминания и неприрывистой вибрации межреберных пространств, мест перехода мышц в фасции, очень часто перегруженных при ожирении. Массаж ног завершают встряхиванием, обхватывающим поглаживанием. За тем в положении на боку удобно разминать мышцы спины, особенно правертебральные, которые часто страдают при ожирении. Не вызывает затруднение в этом положении массаж области шеи, а также крестцово–ягодичной области и конечностей. Особенно затруднительно разминание в классическом виде с захватом мышцы, ее оттягиванием и смещением. Очень часто при ожирении у больных повышена болевая чувствительность из-за некоторой отечности кожи и подкожной клетчатки, повышенной эмоциональности и неврастенической симптоматики. Нужна тщательная обработка интенсивности воздействия, в начале курса лечения она незначительна 13. Длительность процедуры постепенно увеличивается от20 до 60 мин и более, но, как правило, не должна быть менее 20 – 30 минут. На курс лечения от 10 до25 процедур. При дополнительной патологии общий массаж чередуют с массажными процедурами локального воздействия. Методические указания. Основная задача массажа при ожирении – не столько «размять» жир, сколько активизировать обмен веществ. Интенсивность массажа увеличивается постепенно, особенно у пожилых людей, и в первых процедурах большой акцент делают на лечение сопутствующей патологии (заболеваний сердечно-сосудистой системы, ОДА, в том числе остеохондроза) как сдерживающей активизацию жизни пациента Оптимальное время для проведения массажа – утром, через 1,5 – 2 ч после легкого завтрака, а для ослабленных пациентов – за 1 – 2 ч перед обедом. Общий массаж в зависимости от состояния пациента проводят не более 1 – 2 раза в неделю, учитывая при этом реакцию больного на процедуру. При включении в курс процедур частного массажа, направленных на решение более узких задач, массаж можно проводить через день. После процедуры необходим отдых в течении 15 -30 мин. Желательно и перед массажем отдыхать 10 – 15 мин, особенно пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. 3. Сахарный диабет - понятие, причины, течение, осложнения, принципы лечения. Показания к назначению ЛГ и массажа Под «сахарным диабетом» понимается болезнь, приводящая к повышенному уровню глюкозы крови – или, если пользоваться медицинской терминологией к гипергликемии. Однако причины гипергликемии могут быть весьма разнообразными, и поэтому, согласно классификации, принятой Всемирной организацией здравоохранения, различают диабет первичный и вторичный. Первичный диабет, связанный с заболеванием поджелудочной железы, в настоящее время неизлечим и известен медикам в двух формах: диабет 1 типа – инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД), или диабет молодых, и диабет 2 типа - инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД), или диабет пожилых. Вторичный диабет вызывается многими болезнями, иногда не связанными напрямую с поджелудочной железой, но тоже приводящими к повышению сахара крови. ИЗСД возникает вследствии поражения бета-клеток поджелудочной железы; они атрофируются, собственного инсулина нет, и необходимо вводить его извне с помощью уколов. Жизнь больных при вторичном диабете поддерживается тремя процедурами: медикаментами, гигиеническими средствами и средствами ФК. Обязательные ежедневные инъекции инсулина, - который, в зависимости от возраста и состояния больного, нужно вводить 1, 2, 3 или 4 - 6 раз, перед каждой едой. Ряд авторов отмечает, что заболеть можно в зрелом и преклонном возрасте. В этом случае показано медикаментозное лечение: вводить инъекцию инсулина 1-2 раза в день. Так же диабет 1 типа - болезнь, конечно, тяжёлая, но хорошие современные инсулины, правильный режим, возможность проводить анализы с помощью глюкометров в домашних условиях делают вполне контролируемой. Так что жизнь вовсе не кончается при диабете; более того, именно неизлечимая болезнь приучила их к дисциплине и позволила добиться самых высоких достижений [1]. ИНСД не связан с поражением бета – клеток и недостатком собственного инсулина. В этом случае поджелудочная железа продолжает вырабатывать инсулин в нормальных количествах, но часть его дефектна, а бездефектной вполне кондиционной части не хватает, чтобы открыть двери перед глюкозой во всех клетках. В любой из этих ситуаций, как и при диабете 1 типа, глюкоза не может проникнуть в клетки и циркулирует в крови . Эндокринолог предполагает, что больной ИНСД лечится посредствам: 1. Соблюдение диеты (более строгой и жёсткой, чем при диабете 1 типа, когда необходимо гасить введённый инсулин); 2. Посильных физических нагрузок; 3. Сахаропонижающих препаратов – таблеток и средств народной медицины. Диабетикам 2 типа всегда заболевают после 35 – 40 лет; это исключительная «привилегия» людей зрелого и пожилого возраста. Естественно, этот тип болезни не так ограничивает больного, как ИЗСД: инсулин и шприцы не нужны, таблетку можно принять повсюду, и возможность гипогликемии менее вероятна. Но не надо считать, что диабет 2 типа – пустяк в сравнении с диабетом 1 типа. Это неверно по двум причинам: во – первых, ИНСД настигает пожилого человека, уже имеющего какие – то заболевания, например гипертонию; во – вторых, отдалённые последствия ИНСД, то есть сосудистые осложнения, не менее грозны и неприятны, чем в случае диабетика 1 типа. В каких же подвидах предстаёт диабет 2 типа? В основном из двух: как диабет тощих и диабет тучных. Тощих значительно меньше, и давно известно, что большая часть больных диабетом 2 типа страдает ожирением; это вызвано либо генетическими причинами, либо является следствием постоянного образа жизни. Ожирение провоцирует диабетическую болезнь, так как у тучных людей, образно говоря, слишком много «замочных скважин» на «дверцах» клеток, они слишком много едят – и в результате собственного, вполне хорошего, инсулина им не хватает. Если, например, добавить его извне с помощью уколов, то это может привести к катастрофе: с обильной пищей поступает много глюкозы, добавочный инсулин помогает «загнать» её в клетки, но физическая активность недостаточна, и человек начинает ещё больше полнеть. Выход тут прямо противоположный: сесть на скудную диету, побольше двигаться и худеть. Тогда количество «замочных скважин» сокращается, и в некоторых случаях бывший тучный диабетик может не принимать сахароснижающие таблетки, а лечиться только диетой. То же самое относится и к больным с нормальной конституцией, если диабет у них проявляется в легкой форме. Если же одной диеты недостаточно, приходиться принимать таблетки. ИНСД гораздо более распространён, чем диабет 1 типа; согласно статистике, лишь седьмая – десятая часть всех диабетиков страдает инсулинозависимой формой, а у всех прочих больных – то есть у 85 – 90% - наблюдается диабет 2 типа. Но инсулином лечатся многие пациенты, так как около половины заболевших диабетом 2 типа со временем переходят на смешанную терапию, принимая 1 раз в день таблетки и делая одну инъекцию инсулина. Возбудитель диабета до сих пор не найден, и одни медики полагают, что это вирусная болезнь, другие же видят его причину в генетических нарушениях, считая, что диабет передаётся по наследству. Но существует несколько бесспорных факторов [10]. 1. - диабетом нельзя заразиться; 2. - неумеренное поедание сладкого, как правило, не вызывает диабета, однако ведёт к ожирению, а это увеличивает шансы получить заболевание; 3. - наследственная предрасположенность к диабету, безусловно, существует. Если болен один из родителей, вероятность унаследовать диабет 1 типа равна 10%, а диабет 2 типа – 80%; 4. - при наследственной предрасположенности некоторые факторы риска могут сыграть роль спускового крючка, инициировать болезнь. Если таких факторов нет, человек, склонный к диабету, скорее всего, не заболеет; 5. - факторами риска являются: излишняя тучность, нервные стрессы, определённые вирусные инфекции и болезни (панкреатит, рак поджелудочной железы, краснуха, оспа, гепатит и даже грипп). При наличии нескольких факторов риска (например, ожирение и частые простуды) вероятность заболеть диабетом значительно возрастает. Диабет 2 типа развивается довольно медленно, иногда – годами, его признаки менее выражены, и бывает так, что больной узнаёт о своей болезни спустя несколько лет, а иногда – случайно, у невропатолога или зубного врача. Диабет 1 типа обычно развивается с пугающей быстротой, в течение немногих месяцев, недель или даже дней; известен случай, когда молодая женщина заболела ИЗСД в три дня – в результате стресса после смерти мужа. Но возможна и другая ситуация, когда диабет 1 типа тоже начинается медленно, и в этом случае в начальный период неотличим от диабета 2 типа. Два типа диабета, ИЗСД и ИНСД, настолько различаются по механизму своего возникновения, характерному началу, возрасту больных и рекомендуемому лечению, что многие эндокринологи считают их разными болезнями. Но результат их одинаков: повышенный уровень сахара крови, длительная гипергликемия. Очень похожи и симптомы: пересыхание рта и неутолимая жажда, которая ведёт к полиурии (частому мочеиспусканию), а иногда – к быстрой потере веса. Лечение сахарного диабета - очень сложная задача. Выбор тактики лечения зависит от типа диабета, клинического течения, стадии развития болезни. Сахарный диабет в определенном смысле неизлечимое заболевание, поэтому успех и эффективность терапии зависит от совместных усилий врачей и пациентов. Задачей лечения является достижение компенсации сахарного диабета по показателям углеводного и жирового обмена. Критерии компенсации углеводного обмена приведены в таблице 1. Таблица 1 Критерии компенсации углеводного обмена Время исследования Содержание глюкозы в крови, ммоль/л идеальная компенсация удовлетворительная компенсация Перед завтраком 3,89 - 5,0 3,89 - 6,11 Перед любым приемом пищи 3,89 - 5,83 3,89 - 7,22 После еды: через 1 час, через 2 часа 6,11 - 8,88 4,44 - 6,66 6,11 - 9,99 4,44 - 8,33 В 2 - 4 часа утра 3,89 - 5,0 3,89 - 6,66 Критериями компенсации нарушений обмена веществ служат исчезновение глюкозы в моче и нормализация содержания глюкозы в сыворотке крови в течение суток. Наряду с нормализацией показателей углеводного обмена улучшаются показатели жирового, белкового и водно-солевого обмена. В успешном лечении больных сахарным диабетом огромную роль играет диетическое питание. Пациенты должны полностью исключить из рациона легкоусвояемые углеводы: сахар, пиво, спиртные напитки, сиропы, сладкие вина, пирожные, варенье, печенье, бананы, виноград, финики. Пищевая промышленность выпускает специально приготовленные сорта хлеба, печенья, тортов, в которых содержится значительно меньше, чем обычно углеводов. В диете ограничиваются блюда из жирных сортов мяса, рыбы и других продуктов богатых холестерином (желтки яиц, икра, мозги, печень). Из общего количества жиров около 40%-50 % должны быть жиры растительного происхождения. В питании рекомендуются продукты, содержащие медленно всасывающееся углеводы: черный хлеб, каши, овощи. При добавлении к пищевому рациону овощей, содержащих 20-40 гр. клетчатки снижается гипергликемия, уменьшается глюкозурия, улучшается желчеотделение, нормализуется деятельность кишечника [15]. Дефицит витаминов компенсируется употреблением фруктов и ягод. Они содержат минеральные соли, обеспечивающие нормальное течение окислительно-восстановительных процессов. В зимне-весенний период необходим прием витаминов в драже. Наиболее рациональным считается четырех разовое питание. Для больных сахарным диабетом диета должна быть физиологической по составу продуктов, то есть покрывать все энергетические затраты в зависимости от характера трудовой деятельности. В каждом отдельном случае необходимую диету составляет обычно лечащий врач вместе с больным. Больным с инсулиннезависимым сахарным диабетом на фоне диетотерапии назначают пероральные сахароснижающие препараты. В нашей стране применение нашли производные сульфонилмочевины (бутамид, букарбан, хлорпамид, манинил и другие) и производные бигуанидов (глибутид, метформин и др.). При неэффективности сахароснижающих препаратов и диетолечения назначают инсулинотерапию. Абсолютные показания для инсулинотерапии: • кетоацидоз, прекоматозное состояние, комы; • беременность и роды; • инсулинзависимый сахарный диабет; • значительная декомпенсация сахарного диабета, обусловленная различными факторами (стресс, травмы, обострение соматических заболеваний и т.д.); • деабетическая нефропатия; • тяжелые поражения печени; • тяжелые поражения кожи; • значительное истощение больного; • резистентность к пероральным сахароснижающим препаратам; • противопоказания к назначению сахароснижающих препаратов; • тяжелые хирургические вмешательства; • длительно существующий воспалительный процесс в любом органе (туберкулез, пиелонефрит и т.д.). Многочисленные препараты инсулина различаются длительностью действия, видовой принадлежностью, способом очистки. В одном мл. выпускаемого препарата содержится по 40 единиц гормона инсулина. Расчет разовой и суточной доз инсулина производят с учетом степени гликемии, глюкозурии, массы тела больного и суточного диуреза[34]. Физические средства реабилитации больных сахарным диабетом Исследователи доказали что для успешной терапии сахарного диабета необходимо применять физические средства реабилитации, такие как: физические упражнения, массаж, закаливающие процедуры, аутогенную тренировку, фитотерапию. Физические упражнения улучшают двигательную активность - мощный стимулятор нормальной деятельности всех органов и систем человеческого организма. Во время их выполнения усиливается вентиляция легких. Повышается оксигенация крови и облегчается снабжение кислородом органов и тканей, т.е. стимулируется тканевой обмен. Работающие мышцы выделяют в кровь вещества, обладающие инсулиноподобным действием [41]. Усиливаются обменные процессы, поскольку мышечная работа требует энергии, главным образом за счет углеводов и жиров, облегчается и повышается усвоение глюкозы клетками. После мышечной работы возрастает утилизация периферической глюкозы за счет увеличения запасов глюкогена в печени и мышцах. Следовательно снижается степень гликемии, уменьшается потребность в инсулине, усиливается действие вводимого инсулина. В крови снижается содержание холестерина- липопротеина высокой плотности, что уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Физическая активность сопряжена с увеличением потока импульсов в центральную нервную систему, что предотвращает образование в ней очагов застойного возбуждения, улучшает настроение и самочувствие. Устраняются или ослабляются застойные явления в ногах, органах тазовой полости, улучшается пищеварение. Занятия лечебной физической культурой с больными сахарным диабетом следует проводить в основном при легких и средней тяжести формах сахарного диабета. Объем физических упражнений устанавливается для каждого больного индивидуально и выполняться они должны на всем протяжении заболевания. Больных диабетом, в большинстве случаев по состоянию здоровья относят к группе лиц страдающих различными хроническими заболеваниями, не препятствующими выполнению обычной трудовой и бытовой деятельности с малой физической активностью. Для этой группы рекомендуется: • утренняя гигиеническая гимнастика (комплекс из 8-10 упражнений с 4-6 -кратным повторением, продолжительностью 10-15 мин); • лечебно-оздоровительная гимнастика (комплекс из 20 упражнений с 6-кратным повторением каждого); • дозированная ходьба (по ровной местности 2-3 км, со скоростью 80-90 шагов в минуту, под углом до 10° - 1-2 км, 60-70 шагов в минуту); • езда на велосипеде (по ровной местности до 10-12 км со скоростью 10 км в час); • плавание (в медленном темпе, 5-10 мин., со скоростью 10-30 м/мин., с отдыхом через каждые 2-3 мин.); • ходьба на лыжах (по ровной местности, при температуре воздуха не ниже 10С и скорости ветра не более 5 м/сек., на расстояние 5-6 км со скоростью до 6 км/час.); • катание на коньках в течение 1 часа (со скоростью до 15км/час), время непрерывной езды до 20-25 мин. Больные диабетом могут заниматься следующими спортивными играми: бадминтон (5 - 10 мин в зависимости от возраста), волейбол (5-20 мин), городки (15-40 мин.), теннис (5-20 мин.), теннис настольный 10-20 мин.). Быстрые, скоростные, силовые упражнения с большим усилием, участие в соревнованиях противопоказано, так как чрезмерная нагрузка и вызываемое ею очень большое утомление могут привести к увеличению содержания сахара в крови и декомпенсации диабета. Для предупреждения гипогликемии при занятиях лечебной гимнастикой обычно дозы инсулина уменьшаются, занятия проводят не раньше чем через час после инъекций инсулина и легкого завтрака. Больной должен иметь при себе 1-2 кусочка сахара и при развитии гипогликемических явлений на занятиях физкультурой или при физической работе съедать его. Жажду лучше утолять щелочной минеральной водой. После занятий рекомендуется применение прохладных водных процедур, активизирующих энергетические процессы в организме. Оздоровительный и профилактический эффект физических упражнений значительно увеличивается, если сочетать их с закаливанием. Закаливающие процедуры благотворно влияют на обмен веществ, повышают общий жизненный тонус, работоспособность. Для больного сахарным диабетом ведущими формами закаливания являются воздушные ванны и водные процедуры. Лечебный массаж с использованием дыхательных упражнений значительно уменьшает содержание сахара в крови за счет утилизации глюкозы из крови и ее полного использования мышцами. Методика общего лечебного массажа следующая. Начинают массаж с области спины, положение больного - лежа на животе. Все приемы проводят с незначительной силой и интенсивностью, применяя поглаживание, растирание, разминание, вибрацию - непрерывистую лабильную. Особое внимание обращают на места перехода мышц в сухожилия, апоневрозы, крупные мышечные группы, проводя приемы избирательно (щипцеобразные разминания, круговые растирания, накатывание). Все манипуляции проводят по направлению к ближайшим крупным лимфатическим узлам. Производят массаж надплечий, воротниковой зоны - движения по направлению от нижнего отдела затылочной области головы к плечам, приемы: поглаживание, обхватывающее, щипцеобразное, гребнеобразное; растирание щипцеобразное, круговое; пересекание; пиление; разминание щипцеобразное, поперечное; надавливание; сдвигание, растирание; вибрация лабильная непрерывистая одной, двумя руками. При массаже области поясничного отдела, таза и нижних конечностей по задней поверхности все приемы проводят по направлению к ближайшим крупным лимфатическим узлам, акцентируя внимание на переходы мышц в сухожилия и места прикрепления мышц к костной ткани, особенно крупных мышц. Массаж нижних конечностей начинают с задней поверхности бедра, затем переходят на голень, стопу. Продолжают массаж на передней поверхности бедра, голени, стопы. Завершают сеанс массажем области груди и живота, чередуя его с дыхательными упражнениями. Длительность процедуры 30-40 мин., на курс 12-15 сеансов, лучше через день. Исходя из субъективного состояния больного, дифференцируют количество процедур в неделю. Благотворное влияние в терапии сахарного диабета оказывают сеансы аутогенной тренировки. Психорегуляция преследует цель научить людей сознательно корректировать некоторые автоматические процессы в организме, активно вызывать состояние психического и физиологического покоя и на этом фоне реализовывать формулы самовнушения. Основоположником аутогенной тренировки считается немецкий ученый, врач- невропатолог И. Г. Шульц, который впервые описал свой метод в 1908г. Аутогенная тренировка прекрасное средство для снятия мышечного и психического напряжения, что совершенно необходимо при реабилитации больных сахарным диабетом. Характерно, что в подавляющем большинстве случаев у людей, страдающих этим заболеванием, почти всегда наблюдается повышенная напряженность мускулатуры и утрата навыка к произвольной мышечной релаксации. Словесный (вербальный) сигнал ведет при систематическом повторении при аутогенной тренировке к образованию условных кортико-висцеральных реакций и реализации желаемых сдвигов. Тренированная мышечная релаксация сопровождается ослаблением тонуса поперечно-полосатой и гладкой и снижением эмоциональной напряженности. Мышечное расслабление вызывает в соответствующих участках коры головного мозга торможения, которые являются важнейшим условием полноценного отдыха. Нервное напряжение падает, слаженность в работе органов и систем организма, нарушенная под влиянием нервных факторов, нормализуется. В результате этого восстанавливается работоспособность, регуляция обменных процессов в организме. Аутогенная тренировка позволяет повышать способность личности к саморегуляции, тем самым помогая больным сахарным диабетом преодолевать психологические и социальные последствия болезни. Эффективным физическим средством реабилитации больных сахарным диабетом является фитотерапия. Ее потенциальные возможности огромны, поскольку растениям присущи многие лечебные свойства. Больные сахарным диабетом, длительное время находящиеся на строгой диете и при этом принимающие травы, не страдают авитаминозами, так как в травах содержится комплекс естественных витаминов в оптимальном для организма сочетании. Настои лекарственных трав способствуют выведению из организма токсических метаболитов, кетоновых тел, нормализуют обмен веществ и содержание холестерина в крови, тормозят развитие атеросклероза и осложнений сахарного диабета. Улучшению углеводного обмена способствуют соки из клубней свежего картофеля, свежих листьев белокочанной капусты, свежих плодов малины, кизила, груши. К сахароснижающим растениям относится: салат огородный, горох, люцерна, грибы. Благотворно влияют на организм листья черной смородины. Поскольку организм больного сахарным диабетом представляет собой выведенную из состояния равновесия биологическую систему, весьма полезны для коррекции микроэлементного состава следующие растения: чага, земляника садовая, листья мать-и- мачехи, листья крапивы, плоды брусники, черники, грецкий орех, облепиха, женьшень [7]. 4. Подагра - сущность и патогенез заболевания, течение. Место ЛФК и массажа в межприступном периоде Подагра - заболевание, возникающее в результате нарушения белкового (пуринового) обмена и характеризующееся отложени­ем мочекислых солей в сухожилиях, слизистых сумках, хрящах, преимущественно в области суставов, что вызывает в них реак­тивное воспаление. Распространенность. В распространении подагры, по-видимому, имеют значение некоторые национальные и социальные осо­бенности питания. По мнению многих авторов, большую роль в возникновении этого заболевания играет избыточное питание, осо­бенно чрезмерное потребление мяса и алкогольных напитков. Этиология и патогенез. Причины возникновения подагры изу­чены недостаточно. Основное значение имеет врожденное или приобретенное ослабление активности отдельных ферментов, уча­ствующих в образовании мочевой кислоты; при этом происходит увеличение биосинтеза пуринов и снижение экскреции мочевой кислоты почками. Вторичная подагра наблюдается при увеличенном распаде пури­нов при заболеваниях ретикулоэндотелиальной системы, при таких заболеваниях, как пороки сердца, легочная гипертензия и др. В возникновении острого подагрического артрита основное зна­чение имеет резко повышенная фагоцитарная активность макро­фагов синовиальной жидкости, которые поглощают откладываю­щиеся в тканях сустава кристаллы уратов. Выделяющиеся при этом продукты вызывают резкую воспалительную реакцию (артрит). В норме у человека мочевая кислота выводится преимущественно с мочой и лишь в небольших количествах - с потом, желчью, мокротой, кишечным соком. У больных подагрой всасывание мочекислых солей и пуриновых оснований пищевого происхождения, по-видимому, не отклоняется от нормы. Выведение мочевой кислоты нарушается из-за уменьшения ее выделения почками, а также в связи с задержкой ее различными (преимущественно тка­невыми) образованиями. Вследствие этого циркуляция мочевой кислоты в крови (и тканевых жидкостях) у больных подагрой ча­сто повышена и, по данным различных авторов, колеблется от 5 до 18 мг%. Подагрой преимущественно болеют люди гиперстенического телосложения - как правило, мужчины. К числу предрасполагающих факторов, кроме наследственно-конституциональных, нужно отнести ряд внешних воздействий (например, физические и психические травмы и перенапряже­ния), которые также способствуют обострению подагры. Отмечено также, что подагра чаще встречается у людей, избе­гающих физического труда. Клиническая картина. Обычно наблюдаются рецидивирующие острые моноартриты, чаще локализующиеся в плюснефаланговом суставе большого пальца ноги. Могут поражаться (и довольно часто) суставы плюсны, голеностопные и коленные суставы. Реже наблюдается артрит мелких суставов кистей, лучезапястного, грудино-ключичного и суставов позвоночника (как правило, его шейного отдела). Подагрический артрит имеет характерные особенности: часто проявляется ночью, интенсивность болей нарастает очень быстро и за несколько часов достигает максимума. Больной даже просы­пается от очень резкой, сверлящей боли в пораженном суставе, усиливающейся при малейшем движении. Пораженный сустав быстро опухает; кожа над ним краснеет, отекает, становится на­пряженной. Появляется сильный озноб, температура тела повы­шается порой до 40 градусов. К утру боль обычно уменьшается, однако к ночи вновь резко обостряется. Подобные «волнообразные» боле­вые ощущения могут продолжаться около 4-6 суток. Затем воспа­лительные явления в области пораженного сустава уменьшаются; гиперемия, и отечность кожи постепенно исчезают. Повторные приступы могут возобновляться через несколько дней или даже, через несколько лет. Если один и тот же сустав поражается по­вторно, возникает ограниченная, стойкая опухоль - так называ­емый подагрический узел. Иногда эти узлы образуются и без пред­шествующих болевых ощущений. Самостоятельно или под влиянием лечения артрит стихает за не­сколько дней, в большинстве случаев без всяких последствий. К про­воцирующим факторам приступа подагрического артрита относятся: злоупотребление продуктами, богатыми пуринами (мясо, бобовые, салат и др.); алкогольный эксцесс (уменьшается экскреция моче­вой кислоты); операции, травма сустава; прием некоторых лекарств. В ряде случаев наблюдается хронический полиартрит с периодиче­ским усилением и ослаблением воспалительных явлений. Хронические формы подагры протекают без выраженного боле­вого приступа и чаще характеризуются образованием нескольких узлов вокруг пораженных суставов, вследствие чего конечность обезобра­живается. Однако, несмотря на значительные деформации суставов, их подвижность сохраняется длительное время, так как развитие очагов мочекислой инфильтрации вначале происходит периартрикулярно. Позже развиваются изменения в эпифизах плюсневых, пя­стных и фаланговых костей, которые могут быть обнаружены на рент­генограммах. Чаще всего мочекислые соли отлагаются в суставных хрящах вблизи суставных поверхностей. При распространении их до кости развиваются поражения суставов с последующими анкилозами. У 15 - 20% больных подагрой отмечаются мочекаменная бо­лезнь, а также интерстициальный нефрит, связанный с отложе­нием кристаллов уратов. Цель и общие принципы реабилитации больных подагрой. Реабилитация больных подагрой - важная медицинская и социальная проблема. Ее сложность обусловлена множественностью и тяжестью поражения локомоторного аппарата, выраженностью и стойкостью артралгий, прогрессированием артрита, трудностью физического и психологического приспособления больного к возникшим нарушениям двигательных функций, необходимых в повседневной жизни и производственной деятельности Основная цель реабилитации больного подагрой предупреждение возникновения функциональной недостаточности суставов, коррекция и компенсация, по возможности возникших нарушений опорно-двигательного аппарата и сохранения профессиональной трудоспособности и возможности самообслуживания, а также сохранения и поддержании больного и инвалида как активной социальной личности. Общие основные принципы реабилитации инвалидов и больных подагрой с поражением коленных суставов следующие: 1) воздействие на общий воспалительный процесс и cуставной болевой синдром, которые ограничивают двигательную активность и не позволяют в полной мере применим различные средства восстановительной терапии; 2) воздействие на болевые контрактуры и спазмы околосуставных мышц, которые увеличивают нагрузку на пораженный сустав и тем самым в свою очередь поддерживают и усиливают артралгий и функциональные нарушения; 3) применение нагрузки на пораженный сустав с целью облегчения его функции; 4) предупреждение развития функциональной недостаточности суставов, деформаций, контрактур и их прогрессирования; 5) разработка пораженных суставов, коррекция и компенсация нарушений опорно-двигательного аппарата; 6) воздействие на психологические нарушения; 7) решение вопроса о трудоспособности и трудоустройстве больного и инвалида. Эти принципы закладываются в основу реабилитационной программы каждого инвалида и больного на различных этапах реабилитации - больничном, санаторном, диспансерном. Значимость каждого из перечисленных прин­ципов различна на разных этапах в зависимости от формы заболевания, вызвавшего артрит, активности воспалительного процесса, степени функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата и имеющихся психологических измене­ний. Для воздействия на воспаление применяют фармакологические и физиотерапевтические средства. Расслабление мышц достигается назначением лекарственных пре­паратов, методов физической медицины, специальным укладыванием больного и инвалида. Для разгрузки сустава, про­филактики развития и прогрессирования деформаций, контрактур, а также разработки пораженных суста­вов и компенсации их нарушенных функций используются различные средства ЛФК, стабилизирующие аппараты, хирургическое лечение. Психологические нарушения устраня­тся с помощью психотерапевтических воздействий, медикаментозных средств, использованием трудотерапии. Медикаментозная терапия при артритах направлена в пер­вую очередь на снижение активности патологического про­цесса. Потеря трудоспособности и инвалидизация при артритах возникает чаще всего из-за тугоподвижности суставов, развития контрактур. В системе комплексной реабилитации инвалидов и больных артритом, особенно самым тяжелым - значительное место отводится хирургическим методам, с помощью которых возможно благоприятно воздействовать на местный (в суставе) воспалительный процесс, восстановить или улучшить функции пораженных суставов. Существуют различные виды хирургического воздействии при артритах. Выбор оптимального из них для каждого конкретного больного проводится с учетом формы заболевания общеклинических и местных проявлений патологического процесса. При артрите на ранней стадии болезни (I рентгенологическая стадия) операция заключается в удалении измененной од­ной синовиальной оболочки или сухожильного влагалища синовэктомия, теносиновэктомия). Синовэктомия проводит­ся при упорном длительном (в течение 1 года) синовите, не поддающемся непрерывной интенсивной терапии фармакологическими и физическими средствами в течение 6 месяцев. Этот вид операций проводится преимущественно при моно- и олигоартрите, наиболее часто на коленных суставах. В более поздних стадиях артрита (II и Ш стадии артрита) инвалидам со стойкими суставными деформациями и контрак­турами проводят реконструктивно-восстановительные опе­рации. Так, при синовкапсулэктомии удаляют из поражен­ного сустава хряща грануляционную ткань, остеофиты. При больших деструктивных процессах в суставах и при удовлет­ворительной функции смежных суставов проводят артродез, эндопротезирование, артропластику. У инвалидов со сгибательными контрактурами использует различные корриги­рующие операции, которые описаны в специальной лите­ратуре. Вовремя проведенная хирургическая восстано­вительная операция способствует улучшению функций пора­женных суставов, дает возможность многим инвалидам лучше передвигаться, выполнять необходимые гигиенические и бытовые, а также производственные манипуляции, что имеет существенное значение в их семейной и социальной жизни. Методика реабилитации подагры с поражением коленных суставов Лечебная физкультура у больных артритом и инвалидов является основным элементом реабилитационного комплек­са на всех этапах реабилитации. Задачи ее следующие: - воздействие на пораженные суставы и связочный ап­парат с целью развития их подвижности и профилактики дальнейшего нарушения функции; - уменьшение болевых ощущений приспособлением по­раженных суставов к дозированной нагрузке; - укрепление мышечной системы и повышение ее ра­ботоспособности, улучшение кровообращения в суставах и периартикулярном аппарате, стимулирование трофики и борьба с гипотрофическими и атрофическими явлениями и мышцах; - противодействие отрицательному влиянию длительного постельного режима (стимуляция функции кровообращения, дыхания, обмена и др.), повышение общего тонуса организма, тренированности и общей трудоспособности больного. Среди заболеваний при подагре вызывает наибольшее число деформаций суставов и наиболее выраженное ограничение их функций. Несмотря на то, что в результате этого заболевания появляются органические изменения в суставах и окружающих тканях, при надлежащем уходе за больным можно предупредить, задержать развития или исправить ряд деформаций суставов, а также повлиять на развившееся ограничение подвижности, увеличить функциональные возможности опорно-двигательного аппарата. Анализ так называемых типичных изменений в суставах показал, что многие из них не являются неизбежными. Причинами такого рода изменений могут быть фиксирование выбранного положения во время острого периода заболевания при высокой степени активности процесса и выраженных артралгиях, длительная полная неподвижность не только пораженных, но и здоровых суставов, движение приспособительного характера с целью щажения пораженного сустава и т. п. Все мероприятия по лечебной гимнастике можно разделить на две основные группы: одна должна выполняться ме­дицинским персоналом, вторая - специалистами по лечебной физкультуре. Первая группа мероприятий состоит в правильном уходе за инвалидом, особенно потерявшим возможность к самообслуживания. Большое значение имеет, систематическое проветривание палат в любую погоду. При этом следую бороться с боязнью у этих больных свежего воздуха, а ни избежание вредного влияния охлаждения при проветривании их надо хорошо укутывать. Для предупреждения развития пролежней особое внимание уделяют уходу за кожей лежачего инвалида. В задачи медицинского персонала входи также предупреждение развития порочных положений суставов, наблюдение за самостоятельным выполнением больным назначенных движений. Вторая группа мероприятий (выполняется pаботниками лечебной физкультуры) заключается в проведе­нии занятий по лечебной гимнастике, разработке самостоятельных для каждого больного заданий, соответствующих характеру поражения, проведении гигиенической гимнастики, обучении лечебным положениям. Методика лечебной гимнастики дифференцируется с учетом клинико-анатомической формы, степени функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата инвалида и больного. Показания к применению лечебной гимнастики при соблюдении дифференциации методики достаточно широки. В острой экссудативной фазе процесса двигательные ог­раничения защищают больных от болевых ощущений и на­блюдаются как в пораженном, так и в выше и нижележа­щих суставах. Стремление больного к ограничению подвижности конечности ведет к сильному напряжению мышц, фиксирующих суставы. В этом периоде все мероприятия в отношении поражен­ного сустава в основном сводятся к лечению «положением», т. е. к наблюдению за правильным положением конечности и покое. Уже в этой стадии следует устранять тенденцию к извращению нормальных двигательных актов. Больной и инвалид должны приучаться к самоконтролю, следить за правильным и функционально выгодным положе­нием всего тела и пораженной конечности, обучаться расслаблять мускулатуру, а также правильно глубоко дышать. Если требуется временная полная иммобилизация пораженного сустава, это следует делать в функционально выгодном положении так, чтобы в случае ограничения подвижности в суставе возможно меньше пострадала бы функция всей конечности. Следует избегать иммобилизации выше- и нижерасположенных суставов, по возможности часто менять их положение и добиваться увеличения подвижности в этих суставах при расслаблении напряженных мышц. Больного подагрой с поражение коленных суставов необходимо обучить специальным положениям конечности, наиболее выгодным для сохранения функции самообслуживания. При II типе нарушений, когда пястно-фаланговые суставы не затронуты, межфаланговые суставы согнуты и в концевых фалангах развивается выраженное переразгибание - валик следует укладывать так, чтобы пястно-фаланговые суставы оставались свободными, межфаланговые прилегали к валику в положении возможно полного разгибания, а концевые фаланги прикреплялись бинтом в расслабленном состоянии, слегка согнутыми к валику. При наличии выпота в коленном суставе больной предпочитает при лежании держать ногу в согнутом положении во избежание скольжения ноги больной напрягает сгибатели коленного и тазобедренного суставов. Нередко напрягаются и мышцы задней поверхности голени, являющиеся синергистами при сгибании колена. При этом быстро развиваются контрактуры, нередко во всех трех суставах (коленном, тазобедренном и голеностопном), что приводит больного к инвалидности. Если в этих случаях необходима иммобилизация коленного сустава, то нельзя допускать, чтобы больной ограничивал подвижность конечности путем напряжения мышц. Гораздо лучше в таких случаях укладывать больную ногу на подушки (не в подколенную ямку) в состоянии полного мышечного расслабления. При восстановлении акта ходьбы большим препятствием является сгибательная контрактура в голеностопном суставе (положение «конской стопы»). При нахождении больного в кровати ее развитию способствует укрытие ног тяжелым одеялом. Во избежание сгибания стопы следует давать ей упор под углом 90°, используя ящик, доску или мешок с песком. Одеяло не должно прилегать к стопе, для чего используют поддерживающую его фанерную дугу. Для сохранения подвижности в тазобедренном суставе следует часто менять угол его сгибания, не допуская длительной внутренней или наружной ротации. Для предупреждения развития сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе следует временно укладывать боль­шого на спину без подушек (с маленькой подушкой под затылок); укладывая его у края кровати, можно попытаться пассивно отвести ногу и по возможности опустить ее вниз при расслаблении сгибателей бедра. При этом следует сохра­нить угол сгибания в коленном суставе. Если это удастся, то можно временно оставить больного в таком положении, обязательно создав условия для упора стопы (ящик или пол). В таком положении, когда вследствие разгибания тазо­бедренного сустава задние мышцы бедра расслаблены, что уменьшает их сопротивление разгибанию в коленном суста­ве, можно осторожно, не вызывая рефлекторного напряжения мышц, попытаться увеличить разгибание в коленном суставе. Если это удается хотя бы на несколько градусов, можно в пределах достигнутой амплитуды движений слегка раскачивать коленный сустав. Следует следить за общим состоянием больного, чтобы он не напрягал мышц и не задер­живал дыхания. При повышении температуры тела лечение применением положения не противопоказано; временно отменяются лишь активные движения. При отсутствии повышенной температуры тела не надо применять фиксации больного сустава, а нужно добиваться полной амплитуды движе­ний путем расслабления мышц, избегая при этом каких-либо насильственных действий. Для углубления дыхания, стимуляции деятельности сердца и других внутренних органов следует проводить физические упражнения для здоровой конечности и туловища, при этом следует обращать особое внимание на укрепление свода стопы. В подострой стадии при экссудативно-пролиферативных изменениях вследствие иммобилизации пораженных суставов и прогрессирования патологического процесса развиваются тугоподвижность и контрактура суставов, контрактам мышц. Двигательные расстройства представляются теперь. и виде «привычных» поз и более или менее стойкого порочного двигательного стереотипа, в котором закрепились приспособительные движения острого периода. В этой стадии с помощью коррекции развивающихся деформаций суставов и контрактур применяются лечение положением и лечебная гимнастика. Лечебная гимнастика направлена на: а) снятие всех защитно-рефлекторных напряжений мышц путем обучения активному расслаблению, что усваивается на здоровых конечностях, а затем переносится на пораженные; б) изменение положения расслабленной конечности несколько раз в день на всех ее суставах для того, чтобы достигнуть, в конце концов оптимального положения во всех направлениях и корригирующего - в деформирующихся суставах; в) увеличение амплитуды движений в пораженных суставах как путем пассивных движений при расслаблении мыши, так и активными движениями в виде легкого раскачивания (без напряжения мышц); г) повышение тонуса мышц всего тела, улучшение функции сердечно-сосудистой системы путем возрастающей общей нагрузки при занятиях, а также увеличение подвижности больного на кровати и обучение самообслуживание д) перестройку порочных двигательных стереотипов, развитие у больного способности к самоконтролю, а также укрепление этих новых движений; е) подготовку больного к вставанию, ходьбе и т. д.; ж) специальное укрепление мыши спины для удержания туловища в вертикальном положении, укрепление мышц рук для подготовки к ходьбе с упором на костылях или с помощью палок, укрепление мышцы ноги (особенно четырехглавой, разгибателя голени) и сводов стопы. При наличии сгибательной контрактуры коленного сустава и ослаблении четырехглавой мышцы бедра противопоказано сразу ставить лежачего больного даже на костыли ввиду того, что это может вызвать смещение оси бедра и голени и увеличить двигательные нарушения. Ставить больного разрешается лишь при незначительной сгибательной контракту­ре, если при этом четырехглавая мышца бедра настолько сильна, что допускает активное разгибание голени с преодолением тяжести последней и некоторого сопротивления попытке пассивного сгибания коленного сустава. У этой группы больных исходное положение для занятия лечебной гимнастикой определяется локализацией суставных поражений, Степенью подготовленности сердечно-сосудистой системы и всех мышц к той или иной физической нагрузке. Вначале следует давать предпочтение проведению лечебной гимнастики у больного в положении лежа (даже при поражении суставов верхних конечностей), так как оно спо­собствует максимальному расслаблению мышц всего тела. Если в дальнейшем проводятся групповые занятия, исходное положение может быть сидя и лежа. При поражении нижних конечностей ходьбу проводят лишь в виде учебной, корригирующей, чтобы не усугублять недостатков походки. Больных с небольшими ограничениями движений объединяют для занятий групповым методом. Группы для лечебной гимнастики лучше всего составлять из однородных больных, что позволяет выбирать исходные положения, одина­ковые для всех. В такой группе варианты выполнения упражнений для отдельных больных будут заключаться только по отношению к амплитуде, темпу и числу повторений упраж­нений. Если образование однородных групп невозможно, все пес необходимо и в смешанной группе выдерживать максимальную индивидуализацию. Тогда исходные положения мо-рут быть для одних сидя, для других - стоя. Лежачие больные группируются по возможности в одной палате. В этом случае общие движения (гигиеническая гимнастика) назначают для всех одновременно с некоторыми Индивидуальными вариантами. Часть больных, нуждающихся в упражнении для отдельных пораженных суставов, начинает занятия в группе, затем индивидуально с ними проводят разработку движений в суставах, что желательно делать после местных тепловых воздействий (торф, грязь, парафин, озокерит), ВЧ-, СВЧ-терапии. С больными, у которых ограничения движений в основном связаны с рефлекторным напряжением мышц, за­нятия начинают индивидуально. Вначале добиваются увели­чения амплитуды движений за счет мышечного расслабле­ния, после чего их включают в групповые занятия. Перед включением нового больного в группу для дости­жения лучшей индивидуализации при групповых занятиях следует несколько дней заниматься с ними индивидуально. За это время необходимо хорошо изучить особенности нового больного (истинное ограничение движений в суставах, степень напряжения его мышц, умение их расслаблять, переносимость нагрузки и т. д.). Упражнения для отдельных суставов, особенно мелки допускаются в кровати после ванны. При назначении радоновых ванн можно особенно при поражении суставов ног производить движения в суставах (пассивные и активные) на время приема ванны. Если занятия в группе нельзя организовать перед приемом ванны, то их надо назначать не раньше чем через 1 часа после приема ванны (всех видов). С ослабленным больным в день приема ванны можно проводить только непродолжительные занятия. В этих случаях утром проводят комплекс гигиенической гимнастики, а после ванны назначают упражнения для отдельных пораженных суставов. В день свободный от приема ванны, кроме утренней гигиенический гимнастики, назначают и специальные занятия лечебной гимнастикой. Продолжительность групповых занятий 45-50 мин. Kаждый комплекс упражнений строится так, чтобы все суставы как групповые, так и мелкие, а также и позвоночник принимали бы участие в движениях во всех возможных направлениях. Активные движения чередуются с расслаблением, спокойным дыханием. Варьируются темп и число повторений, а иногда и форма выполнения упражнений в зависимости от степени тренированности отдельных больных. При заболеваниях суставов, как правило, движения ми должны вызывать боли, что достигается расслаблением мышц. При проведении занятий лечебной гимнастикой следует сначала увеличивать амплитуду движений в суставе, а затем уже развивать силу. Вначале упражнения проводят без преодоления силы тяжести конечности, т. е. в горизонтальной плоскисти, или в форме качания, так как в противном случае в движение включается ряд других мышц. Не следует применять таких упражнений, которые способствуют выработке стереотипов, в дальнейшем при восстановлении функций мешающих правильному выполнениию движений. Пассивные движения при разработке сустава можно применять только после снятия мышечного напряжения (при достижении полного расслабления связанных с суставом мышц). Делать пассивные движения следует крайне осторожно, исходя из физиологических норм движе­ний в этом суставе, не вызывая защитной реакции со стороны больного в виде рефлекторного напряжения мышц. Уве­личение амплитуды, полученное при пассивном движении, должно быть непосредственно использовано для выполне­ния активного упражнения. При лечении положением активные движения должны выполняться и при наличии у больного корригирующей вре­менной фиксации. При III степени функциональной недостаточности суставов в хронической стадии наблюдаются стойкие контрактуры, частичные и полные анкилозы, резко выраженные и формации многих суставов, подвывихи в отдельных мелит суставах. Такие больные являются инвалидами, они часто не могут даже самообслуживаться. При наличии анкилозов задача лечения не сводится к воздействию на эти суставы, так как увеличение объема движений на несколько градусов в больных суставах не улучшит их функции. Лечебная гимнастика у таких инвалидов направлена на то, чтобы использовать все оставшиеся двигательные возмож­ности больного, развивать заместительные движения, оказать общее воздействие на организм, активизировать обменные процессы, по возможности улучшить кровообращение и дыхание. Следует воздействовать на менее пораженные суставы, увеличивая подвижность в них, а также добиваться xoтя бы ограниченного восстановления возможности самостоятельного передвижения и самообслуживания. Если при I и II степени функциональной недостаточности суставов не должны применяться приспособления, которые в будущем могут помешать правильному выполнениию движений, то при III степени функциональной недостаточности необходимо для каждого инвалида искать и подбирать приспособления, облегчающие передвижение и самообслуживание. Так, например, при фиксированной «конской стопе» для облегчения передвижения следует подбивать под тапочку деревянный каблук в форме клина типа танкетки и высота которого будет зависеть от степени выраженности «конской стопы». При анкилозе коленного суставов следует приспосабливать стулья и кровати для сидения инвалида. При анкилозе в положении разгибания этих суставов кровать и стулья надо ставить на подставки, что значитель­но облегчает вставание больного. Следует привязывать «вожжи» к разным местам кровати, с помощью которых больной и инвалид могли бы изменять свое положение. По возможности надо выводить инвалида из палаты, лучше всего в физкультурный зал. Положение в зале на кушетке более выгодно для разнообразных движений; на гимнасти­ческой стенке можно провести ряд движений, которые в других условиях ему недоступны. Занятия такого инвалида в физкультурном зале действуют положительно на психоэмоциональную сферу, обогащая ее новыми положитель­ными впечатлениями. Противопоказания. Не показана лечебная гимнастика при: 1) артритах высокой активности процесса с выраженными артралгиями и большими экссудативными изменениями в суставах; 2) выраженном поражении внутренних органов их функциональной недостаточности; 3) наличии общих противопоказаний, таких как инфекция, лихорадка, острые и подострые заболевания внутренних органов, нервной систе­мы, сердечно-сосудистая недостаточность II—Ш стадиии др. Механотерапия Одной из форм лечебной физической культуры, облада­вшей выраженным действием на пораженный опорно-дви­гательный аппарат, является механотерапия. При применении физических упражнений различают тре­нировку общую и специальную. При общей тренировке воз­действуют на целостный организм и пораженный орган, при специальной - непосредственно на поврежденный орган и организм в целом. При заболеваниях суставов механотерапию можно расце­нивать как специальную тренировку, т. е. воздействие на пораженный орган. Упражнения на механотерапевтических аппаратах не имеют самостоятельного значения и их применяют только как дополнительное воздействие к лечебной физкультуре в основном для развития функции движения и укрепления мышечной силы. Основными задачами механотерапии при являются: 1) увеличение амплитуды движений в пораженных суставах; 2) укрепление ослабленных гипотрофированных мышц и улучшение их тонуса; 3) улучшение функции нервно-мышечного аппарата конечности; 4) усиление крово- и лимфообращения, а также обменных процессов в пораженной конечности. По степени волевого участия больного в осуществлении движений на аппаратах механотерапии их делят на три группы: пассивные, пассивно-активные и активные. До начала процедур на механотерапевтических аппаратах больного следует обследовать. Необходимо проверить амплитуду движений в суставе с помощью угломера, измерить силу мышц кисти динамометром, определить степень мышечной гипотрофии конечности визуально и с помощью измерения ее сантиметром, а также и степень выраженности болевого синдрома в покое и при движении. Методику механотерапии у больных строго дифференинруют в зависимости от клинического течения болезни, особенностей поражения суставов. Следует учитывать выраженность экссудативного компонента воспаления в суставе, и активность патологического процесса, стадию и давность заболевания, степень функциональной недостаточности суставов, течение процесса, сопутствующие сердечно-сосудистые и другие заболевания. Показаниями к применению механотерапии являются: 1) функциональная недостаточность суставов I-II-III степени; 2) гипотрофия мышц конечностей; 3) контрактуры Механотерапию назначают одновременно с процедурами лечебной гимнастики. Ее можно применять при любой активности процесса, I—II—III стадии заболевания, I—II—III степени функциональной недостаточности суставов, тяжелом, среднем и легком течении заболевания. Эксудативный компонент воспаления в суставе, активность процесса (минимальная, средняя, выраженная), наличие ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, субфебрильной температуры не является противопоказанием для механотерапии; все .и при выраженном экссудативном компоненте в суставе гиперемией и повышением температуры кожи над ним, выраженной активности процесса процедуры механотерапии присоединяют с большой осторожностью, только после 4-6 процедур лечебной гимнастики при минимальной их дозировке и с постепенным ее повышением. Те же условия следует соблюдать и при функциональной недостаточности II—-III степени. Признавая за методом лечебной физической культуры роль активного лечебного фактора и применяя механотерапию, следует придерживаться принципа щажения пораженного органа и постепенного осуществления тренировки. Перед процедурой больному необходимо объяснить значение механотерапии. Ее следует обязательно проводить в присутствии медицинского персонала, который может одновременно наблюдать за несколькими больными, занимающимися на раз­ных аппаратах. В зале механотерапии должны быть либо песочные, либо специальные сигнальные часы. Процедуру механотерапии проводят, как правило, в сидячем положении больного у аппарата (за исключением процедур для плечевого сустава, которые проводятся в стоячем положении, и тазобедренного сустава, которые проводятся в лежачем положении). Положение больного на стуле должно быть удобным, с опорой на его спинку, все мышцы должны быть расслаблены, дыхание должно быть произвольным. С целью максимального щажения пораженного сустава упражнения начинают с применения минимального груза, в медленном темпе, не вызывающем усиления болей, с неболь­шой амплитудой движения, с включением частых пауз для отдыха. Длительность первой процедуры не более 5 мин, а при наличии значительно выраженного болевого синдрома — не более 2—3. У тяжелых больных первые процедуры механотерапии можно проводить и без груза, с тем чтобы облегчить больному их выполнение. Сначала увеличивают нагрузку во время процедуры по ее длительности, а в после­дующем — по весу груза на маятнике, Если движения в суставе ограничены за счет экссудативного компонента воспаления и болей, механотерапию при­меняют после процедуры лечебной гимнастики. Постепенно упражняют все пораженные суставы. В первые дни процеду­ру механотерапии проводят один раз в день, упражняя все пораженные суставы, в последующем частоту процедур доводят до двух раз, у тренированных больных — до 3 раз в день (не более). Нагрузку увеличивают весьма осторожно как по числу процедур в день, так и по длительности процедуры и весу применяемого груза. Следует учитывать степень гипотрофии упражняемых мышц, выраженность болевого синдрома, переносимость процедуры. У тех больных, у которых эти симптомы менее выражены, можно действовать более активно отношении увеличения нагрузки. Соблюдая общие положения проведения процедур механотерапии, разработаны дифференцированные методики для наиболее часто поражаемых при подагре с поражением коленных суставов. Коленный сустав. С помощью аппарата воздейству­ют на сгибатели и разгибатели этого сустава. Исходное поло­жение больного — сидя. Необходимо, чтобы стул и подставка для бедра находились на одном уровне. Бедро и голень фикси­руют ремнями на передвигающемся кронштейне с подстав­кой. При вытянутой ноге больной делает активное сгибание, при согнутой — активное разгибание. Длительность процеду­ры — от 5 до 25 мин, вес груза сразу большой — 3,5—4 кг; в дальнейшем его можно доводить до 5 кг, но не более. Голеностопный сустав. При использовании аппа­рата для этого сустава воздействуют на сгибатели, разгибате­ли, отводящие и приводящие мышцы стопы. Исходное по­ложение больного — сидя (на высоком стуле). Упражняемую стопу фиксируют на ложе-подстопнике с помощью ремней, вторая нога находится на подставке высотой 25—30 см. Боль­ной сидит, колено согнуто — активное сгибание стопы, при выпрямленном коленном суставе — активное ее разгибание. В этом же исходном положении производят отведение и при­ведение стопы. Длительность процедуры — от 5 до 15 мин, вес груза — от 2 до 3 кг. При упражнении для голеностопно­го сустава быстрее наступает утомление мышц голени, а по­тому увеличение длительности процедуры и веса груза выше указанных нежелательно. Во время процедур механотерапии увеличение нагрузки можно достигнуть за счет изменения положения груза на маятнике, удлинения или укорочения самого маятника, из­менения угла подставки для поддержания упражняемого сег­мента с помощью зубчатой муфты. Для разработки органов опоры и движения наряду с механотерапевтическими аппаратами имеются универсальная и портативная реабилитационные установки — У ГУЛ и РУП. УГУЛ представляет собой камеру (2x3x2 м) из крупноячеистой металлической сетки, внутрь которой ставится кушетка: РУП состоит из двух стенок-рам и потолка (также из крупноячеистой сетки), легко крепящихся к кровати. С помощью имеющихся в аппаратах систем блоков, подвесок, манжет возможна разработка суставов, позвоночника и мышц и условиях максимального их расслабления («подвеса» больного). Массаж В комплексном лечении и восстановлении трудоспособности больных широко используют массаж. Задачами массажа являются: 1) улучшение крово- и лимфообращения в суставах, периартикулярных тканях, мышцах; 2) уменьшение рефлекторного гипер тонуса мышц, предупреждение мышечных атрофии, улучшение работоспособности мышц; 3) ускорение рассасывания экссудата в суставах; 4) уменьшение боли и скованности в суставах; 5) восстановление нормальных движений и пораженных суставах; 6) укрепление всего организма. Методики массажа при подагре строго дифференцируются в зависимости от особенностей клинического течения заболевания. Для выбора адекватной методики лечебного массажа необходимо тщательно обследовать больного, определить клиническую форму заболевания, активность патологического процесса, стадию поражения, степень нарушения функции суставов, характер воспалительных изменений в суставах, установить сопутствующие заболевания, учитывать общее состояние организма и индивидуальную переносимость массажа каждым больным артритом. Классический массаж целесообразно применять у больных артритами со средней и высокой активностью про­цесса, при II и III стадии заболевания, II и III степени на­рушения функции суставов, преобладании экссудативных яв­лений в суставах, наличии контрактур, анкилозов. Сегментарный массаж показан в стадии ремиссии, с минимальной степенью активности процесса, в I стадии заболевания, при I степени нарушения функции суставов, с преобладанием пролиферативных изменений в суставах. Методика классического массажа. Положение больного: при массаже верхних конечностей — лежа на спине (для лучшего расслабления мышц) или сидя, положив руки на массаж­ный столик (при достаточном умении расслаблять мышцы рук); при массаже воротниковой области — лежа на животе или сидя, положив руки на колени; при массаже пояснич­ной области — лежа на животе; при массаже ног — ле­жа на спине (подкладывать валик под коленные суставы), затем на животе (валик подкладывается под голеностопные суставы). Последовательность проведения процедуры верхних ко­нечностей: массируют пальцы, кисть, лучезапястный сустав, плечо, плечевой сустав, надплечье, воротниковую область; для нижних конечностей: массируют переднюю, затем заднюю поверхность ноги, начинают с пальцев и последова­тельно охватывают стопу, голеностопный сустав, голень, ко­ленный сустав, бедро, тазобедренный сустав, ягодицы, поясницу. Массаж начинают с менее пораженной конечности. Техника массажа. Применяют следующие приемы масса­жа: различные виды поглаживания, растирания, разминания. Массаж рук начинают с поглаживания каждого из паль­цев со всех сторон в направлении от конца к основанию, затем переходят к растиранию таким же образом в продоль­ном и поперечном направлениях и после повторного погла­живания — к разминанию в виде кругообразного отжимания. Затем обрабатывают межфаланговые суставы, особенно с тыльных и боковых поверхностей. Потом массируют кисть, сначала тыльную, затем ладонную поверхность, обращая особое внимание на межкостные мышцы и возвышения боль­шого и V пальцев. Здесь применяют плоскостное глубокое поглаживание, растирание и поперечное разминание. Затем переходят к массажу лучезапястного сустава, который наи­более доступен с тыльной и боковых поверхностей, где и стараются особенно массировать. Употребляют приемы глубокого поглаживания и растирания. После этого массируют предплечье; сначала поглаживаю тыльную поверхность, начиная от кончиков пальцев и заканчивая на нижней трети плеча, а потом — ладонную поверхность. Следом за этим массируют отдельно группу мыши разгибателей, затем — сгибателей, применяя непрерывисто поглаживание, растирание и поперечное разминание. Далее массируют локтевой сустав, обращая особое внимание на заднюю поверхность, где суставная сумка наиболее доступна. Пользуются приемами кругового поглаживания и спиралевидного растирания. Потом переходят к массажу плеча и надплечья, обрабатывают трапецевидную, широкую мышцы спины, грудную и дельтовидную мышцы, затем группу мышц сгибателей двуглавую и плечевую мышцы и после этого группу мыши разгибателей — трехглавую мышцу плеча. Здесь применяют обхватывающие непрерывистые и щипцеобразные поглаживания, полукружное растирание, продольное и поперечное разминание. Далее массируют плечевой сустав, который более доступен с передней и задней поверхностей; употребляют поглаживание и полукружное растирание. Затем массируют воротниковую область от уровня VII—VIII грудных позвонков до уровня III—IV шейных, применяя также приемы поглаживания, растирания и разминания. Массаж ног начинают с пальцев стоп таким же образом как массаж пальцев кисти. Затем массируют тыльную или подошвенную поверхность стопы, применяют плоскостное обхватывающее непрерывистое поглаживание, полукружые растирание, а на подошве — гребнеобразное поглаживание и растирание. После этого переходят к массажу голеностопного сустава, который наиболее доступен с заднебоковых поверхностей Здесь пользуются приемами непрерывистого обхватывающего поглаживания и кругового растирания. Далее массируют голень, начиная с поглаживания от пальцев до бедра, затем массируют отдельно переднюю, латеральную и заднюю группы мышц, обрабатывая большеберцовую и малоберцовую мышцы, сгибатели и разгибатели пальцев и икроножную мышцу, ахиллово сухожилие. Применяют обхватывающие и щипцеобразные приемы поглаживания, спиралевидное растирание и поперечное разминание. Потом массируют коленный сустав, который более доступен с внутренней стороны. Обрабатывают суставы со всех сторон с помощью кругового поглаживания и спиралевидного растираний. Затем переходят к массажу бедра. После подготовительного поглаживания всего бедра обрабатывают отдельно переднюю группу мышц — четырехглавую, портняжную мьшцы, внутреннюю группу — приводящие мышцы, заднюю группу — двуглавую, полусухожильную, полуперепоночную, затем ягодичные мышцы. Здесь употребляют обхватывающее непрерывистое поглаживание, растирание, продольное и по­перечное разминание. После этого массируют тазобедрен­ный сустав, который прикрыт толстым мышечным слоем и малодоступен. Применяют поглаживание и растирание в раз­личных направлениях. Массаж ног заканчивают поглажива­нием и растиранием пояснично-крестцовой области. Про­должительность процедуры массажа 15—25 мин (по 7—12 мин каждую область). Для уменьшения выпота в суставах необходим сначала массаж периартикулярных участков, затем мягких тканей над суставами, сумочно-связочного аппарата суставов в местах, наиболее доступных для воздействия. При гипертонусе, болезненности мышц сначала необходимо расслаблять их, используя приемы поглаживания и легкого растирания, затем можно подключить нежное разминание. При наличии контрактур и анкилозов в связи со снижением силы мышь, изменением их тонуса необходимо для мышц, охваченных контрактурой, применять поглаживание и легкое растирание. Для их антагонистов воздействие должно быть более интенсивным: кроме поглаживания и растирания, допустимо также разминание. При более легком течении заболевания целесообразно с первых же процедур интенсивно воздействовать на суставно-мышечный аппарат для быстрейшего получения ожидаемого благоприятного эффекта. При наличии сопутствующих заболеваний, при которых показано применение массажа, добавляется массаж других областей по индивидуальным показаниям. Противопоказания для назначения классического массажа при артритах: острая фаза течения процесса, а также наличие сопутствующего заболевания, при котором массаж не назначается (новообразования, остеомиелит, заболевания кожи, инфекционные заболевания). Методика сегментарного массажа. Положение больного при массаже: лежа на животе, голова в плоскости туловища повернута в сторону массирующего, руки вдоль туловища, стопы свешиваются за край кушетки. Последовательность проведения процедур: массируют вначале одну половину спины, затем другую, потом и руки Техника массажа. Массаж начинают с поверхностною граблеобразного поглаживания спины концами полусогнутых пальцев в направлении от позвоночника к заднеподмышечной линии, начиная от уровня VII—VIII грудных позвонков; пальцы массажиста двигаются вверх до шейного отдела и обратно, до появления легкого покраснения кожи. Продолжительность приема 1—2 мин. Затем производят растирание на длинной мышце спины, надавливая подушечками III и IV пальцев, поставленных под углом 30—40°, на эту область. Растирание осуществляют вдоль позвоночника таким образом, чтобы при движении пальцев впереди них образовался валик. Для усиления давления ладонь свободной руки накладывают на тыл массирующей руки. Массажные движения начинают с уровня VII—VIII грудных позвонков и двигают вверх параллельно позвоночникe, заканчивая движение на уровне I грудного позвонка. Повторяют прием 3—4 раза, после чего появляется полоса покрас­нения. После этого проводят прием накатывания мягких тканей спины. Для этого большие пальцы обеих рук ставят вдоль позвоночника так, чтобы концы пальцев прикасались друг к другу, а остальными пальцами захватывают мягкие ткани и плавно перекатывают их, не отрывая большие пальцы и продвигая руки до заднеподмышечной линии так, чтобы перед ними образовался валик. Прием начинают на уровне VII-VIII грудных позвонков и заканчивают на уровне I грудном позвонка. Повторяют прием 3—4 раза. Затем двигают края длинной мышцы; прием осуществляют концами III и IV пальцев, 1ерпендикулярно поставленных в углубление между остистыми отростками грудных позвонков и внутренним краем длинной мышцы спины, сдвигают мышцу в сторону от позвоночниика на 0,5—1 см короткими движениями так, чтобы пальцы e соскальзывали на мышцу. Прием начинают на уровне VII—VIII грудных позвонков и заканчивают на уровне I. Повторяют прием 2—3 раза. После этого сдвигают движением наружный Край длинной мышцы спины в направлении к позвоночнику концами III, IV и V пальцев. Прием выполняют также в на­правлении снизу вверх, повторяют 2—3 раза. Затем переходят к растяжению ромбовидных мышц; ладонной поверхностью первых фаланг II, III и IV пальцев проходят растяжение ромбовидных мышц медленными дви­жениями (4—5 см) в направлении к лопатке и сверху вниз. При этом массажист кладет ладонь свободной руки на тыл Массирующей руки для усиления действия. Прием повторяют З раза, на уровне от VII шейного до V—VI грудных позвонков. После этого проводят растяжение межреберных мышц: свою кисть с раскрытыми пальцами ладони кладут на спину, концы пальцев должны находиться у заднеподмышечной линии, кисть правой руки устанавливают так, чтобы пальцы правой кисти находились между пальцами левой и ладонные поверхности первых фаланг правой кисти также прикасались к спине (большие пальцы не участвуют); затем, надавливая, растягивают межреберные мышцы в направлении к позво­ночнику, заканчивая прием у остистых отростков. Повторя­ют 2—3 раза. Затем массируют мышцы лопатки: ладонной поверхностью первых фаланг II, III и IV пальцев одной руки растягивают мышцы от внутреннего края лопатки в направ­лении к плечевому отростку. Другая кисть — на тыле масси­рующей руки для усиления действия, ость лопатки обходят. Повторяют прием 2—3 раза. Следом за этим массируют под­лопаточные мышцы: массажист одной рукой прижимает плечо вниз, а кончиками II—V пальцев другой руки старается про­никнуть под лопатку и круговыми движениями производит растирание. Повторяют прием 2—3 раза. Последующее разминание наружного края широкой мыш­цы спины проводится двумя руками с захватом края мышц. Проводят разминание снизу вверх, начиная от нижнего отдела мышцы и заканчивая у подмышечной впадины, где следует насколько возможно растянуть край мышцы. Повторяют прием 2—3 раза. Затем переходят к разминанию трапецевидной мышцы для этого двумя руками обхватывают верхний край трапецевидной мышцы и производят разминание в направлении от шеи к плечу. Заканчивают прием растяжением верхнего края мышц. Повторяют прием 2—3 раза. После этого избирательно массируют обнаруженные уплотнения, максимально болезненные точки и зоны гиперестезии, применяя поглаживание, круговое растирание, штрихование, сдвигание, растяжение, сдавливание, надавливание. Заканчивают массаж спины легким поглаживанием. Точно так же проводят массаж второй половины спины. Во время последующего массажа шеи положение больно го то же самое, но руки подложены под лоб. Короткими движениями (длиною 1—2 см) растягивают область вокруг VII шейного позвонка III—IV пальцами, с отягощением другом рукой, в направлении от остистого отростка VII шейного пи звонка во все стороны. После этого концами III и IV пальцев одной руки осторожно, с небольшим давлением, сдвигают мышцы шеи <н остистых отростков позвоночника в сторону на 0,5 см. Таки ми же движениями сдвигают наружный край трапецевидном мышцы. Далее концами II—V пальцев обеих рук одновременно растирают места прикрепления мышц шеи к затылочной кости, вдоль затылочных бугров, кругообразными движениями с умеренным давлением. Затем поперечным разминанием мягко и осторожно массируют все мышцы задней поверхности шеи. Массаж шеи заканчивают поглаживанием в направлении от затылочных бугров вниз, вдоль шеи к плечевым суставам. После этого массируют руки, начиная с пальцев. Производят разминание мышц пальцев, кисти, растирание ладони стараются смещать пястные кости в отношении одной к другой. Затем производят растирание, отжимание и разминать мышц предплечья и плеча, уделяя особое внимание плече-лучевой, поверхностному сгибателю пальцев, общему разгибателю пальцев, двуглавой плеча, трехглавой плеча и дельтовидной мышцам. Продолжительность процедуры массажа 20—25 мин (12 - 15 мин — спина и по 3—5 мин — руки). Сегментарный массаж проводится под контролем сами чувствия больного. Во время процедуры должно появиться и чувство тепла в массируемой области. Усиление болей в суставах, появление головной боли являются основанием для прекращения сегментарного массажа. Необходимо учитывать возраст больного. Так, для лиц в возрасте от 15 до 30 лет целесообразен более интенсивный массаж, людям старше 30 лет показан массаж средней силы. При астенической кон­ституции следует избегать болевых ощущений, а у гиперстеников проявление болевых ощущений допустимо. Противопоказаниями для назначения сегментарного мас­сажа больным подагрой, помимо описанных для классического массажа, являются: 1) остео­хондроз шейно-грудного отдела позвоночника с клиничес­кими проявлениями; 2) выраженная болезненность мышц шеи или надплечья; 3) остаточные явления после травмы и заболевания головного мозга; 4) гипертоническая болезнь выше П стадии. Классический и сегментарный массаж назначают еже­дневно или через день, на курс лечения — 12—15 процедур. Сочетание: в тот же день массаж можно применять с процедурами лечебной гимнастики, электросна, ВЧ-, СВЧ и УВЧ-терапией, УФ-облучением на другие области, грязе­выми аппликациями, сероводородными, хлоридными натри­евыми, радоновыми и йодобромными ваннами. Массаж можно назначать как до, так и после процедуры лечебной гимнастики; как с интервалом между ними, так и без интервала. Уменьшая боль и скованность в суставах, мас­саж способствует более результативному последующему проведению процедуры лечебной гимнастики; массаж после ле­чебной гимнастики также уменьшает боль в суставах и со­действует быстрой ликвидации утомляемости мышц конеч­ностей. Вышеуказанные физические факторы целесообразнее на­значать после массажа, однако, при необходимости, массаж можно назначать спустя 2—3 часа после этих процедур. Пос­ле ванн и грязевых процедур необходим интервал, чтобы избежать переохлаждения, которое может возникнуть при обнажении во время массажа, а такие процедуры, как электросон, ВЧ-, СВЧ-терапия, требуют последующего отдыха в покое. При применении УФ-облучений массаж этих же уча­стков допускается не ранее чем через сутки, а при эритемных дозировках — спустя 2—3 дня. Курс лечения можно повторять через 4—6 недель. ЛИТЕРАТУРА 1. Боголюбов В.М. Внутренние болезни: Учебник. – М.: Медицина, 1983. – 528 с. 2. Лечебная физкультура и врачебный контроль: Учебник/Под. ред. Епифанова В.А., Апанасенко Г.Л. – М.: Медицина, 1990. – 368с. 3. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации: Руководство для врачей /Под ред. А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. - М.: Медицина, 1995. - 400с. 4. Майкл М. МакДермот. Секреты эндокринологии. - М.: Мир, 1998. - 319 с. 5. Сборник материалов к лекциям по физической культуре и спорту инвалидов (Ред. и сост. В.С. Дмитриев, А.В. Сахно). Т I и II. - М.: МОГИФК, ВНИИФК, 1993. Т I. - 272 с. Т. II. - 292 с. 6. Сотникова М.П. Ходьба для здоровья. – 2-е изд., доп. – М.: Физкультура и спорт, 1984. – 32 с., ил. 7. Гурвич М.М. Диетология для всех. - М.: Медицина, 1992. - 160с. 8. Гурвич М.М. Диета для здоровья. - М.: Легпромбытиздат, 1995. - 336с. 9. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. - М.: Медицина, 1989. - 288с. 10. Загидуллин Ш.З., Дулатова Р.Х., Диденко Р.Г., Соловьева Е.П. Заболевания желчевыводящих путей и поджелудочной железы. - Уфа: Башкнигоиздат, 1987. - 94с. 11. Кило Ч.Д., Уилльямсон Д.Р. Что такое диабет? Факты и рекомендации. - М.: Мир, 1993. - 136с. 12. Князев Ю.А., Никберг И.И. Сахарный диабет. - М.: Медицина, 1989. - 144с. 13. Мазовецкий А.Г., Великов В.К. Сахарный диабет. - М.: Медицина, 1987. - 405с.