Эффективность в здравоохранении

СПбГПМУ Лекция № 5. «Эффективность в здравоохранении». 1.Виды эффективности и подходы к ее определению. 2.Экономический ущерб. 3.Управление качеством. Оценка экономической эффективности качества медицинской помощи. 4.Методика анализа эффективности использования коечного фонда больниц. 5.Стандартизация в здравоохранении. 6.Контрольные вопросы. Доцент кафедры ОЗЗ, к.э.н. Кириленко В.В. 1 Рекомендуемая литература: 1. Гаджиев Р.С. Экономика здравоохранения: учебное пособие. – М.: Медицина, 2018г. 2. Экономика и управление в здравоохранении /под ред.А.В.Решетников – М.: Изд. ЮРАЙТ, 2018 3. Экономика здравоохранения / под ред. М.Г. Колоснициной – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018 г. 4. Экономика здравоохранения: учебно-методическое пособие/ под редакцией проф. Юрьева В.К. СПбГПМА, 2016. 5. Управление и экономика здравоохранения/Под ред. А.И.Вялкова и др. – 4-е изд.,доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2014 г. 2 1.Виды эффективности и подходы к ее определению. Эффективность здравоохранения рассматривается в трех аспектах: медицинском, социальном и экономическом. Под понятием «эффективность» понимается степень достижения конкретных результатов. Существует связь и взаимообусловленность между медицинской, социальной и экономической эффективностями. Медицинская эффективность - это степень достижения поставленных задач в области профилактики, диагностики, лечения, реабилитации с учетом критериев качества, адекватности и результативности. Медицинская эффективность - это степень достижения медицинского результата. 3 Социальная эффективность - это степень достижения социального результата. В отношении конкретного больного - это возвращение его к труду и активной общественной жизни, удовлетворенность медицинской помощью. На уровне всей отрасли - это увеличение продолжительности жизни населения, снижение уровня показателей смертности и инвалидности, удовлетворенность общества в целом системой оказания медицинской помощи. Экономическая эффективность здравоохранения это тот положительный вклад (прямой или косвенный), который вносит здравоохранение путем улучшения здоровья населения (рабочей силы) в рост производительности труда, расширение и развитие общественного производства, увеличение национального дохода. Экономическая эффективность означает наилучшее использование трудовых, материальных и финансовых ресурсов общества в области здравоохранения. Сложность в определении экономической эффективности связана с отсутствием в здравоохранении показателей здоровья населения, являющихся одновременно носителями экономической информации. Методика определения экономической эффективности здравоохранения базируется на исчислении косвенного экономического эффекта, который определяется величиной предотвращенного экономического ущерба в связи с уменьшением затрат на медицинское обслуживание, выплат по социальному страхованию и социальному обеспечению, потерь рабочего времени и трудовых ресурсов в результате снижения заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности и преждевременной смертности. Полученная величина предотвращенного экономического ущерба сопоставляется с затратами на организацию и оказание медицинской помощи. Важное практическое значение имеет правильное определение экономической эффективности лечебнопрофилактических мероприятий и здравоохранения в целом. Надо различать понятия экономический эффект и экономическая эффективность. Эффективность характеризуется отношением эффекта к затратам. Экономическая эффективность = Величина экономического эффекта Экономические затраты, связанные с медицинской программой Расчет показателей эффективности здравоохранения производится по следующим направлениям: 1.По виду эффективности:  медицинская;  социальная;  экономическая;  интегральный показатель, который учитывает все результаты. 2. По уровню:  уровень работы врача;  уровень работы подразделений;  уровень работы медицинских учреждений;  уровень работы отрасли здравоохранения;  уровень народного хозяйства. 3.По этапам или разделам работы:  на этапе предупреждения заболевания;  на этапе лечения заболевания;  на этапе реабилитации. 4.По объему работы:  эффективность лечебно-профилактических мероприятий;  эффективность медико-социальных программ. 5.По способу измерения результатов:  через снижение потерь ресурсов;  через экономию ресурсов;  через дополнительный результат;  интегрированный показатель, который учитывает все результаты. 6.По затратам:  по затратам живого труда;  по затратам общественного труда;  суммарный показатель по затратам живого и общественного труда. 7.По формуле показателей:  нормативные показатели здоровья населения;  показатели трудовых затрат;  стоимостные показатели. I. Показатели медицинской эффективности: 1. Повышение качества медицинской помощи (полнота обследования, качество диагностики, полноценность лечения и т.д.). 2. Улучшение исходов лечения (увеличение процента больных, выписанных с выздоровлением и улучшением). 3. Сокращение средних сроков лечения больных. 4. Снижение числа осложнений. 5. Снижение летальности. 6. Повышение качества и эффективности диспансеризации. 7. Уменьшение числа запущенных случаев туберкулеза. 8. Уменьшение числа запущенных случаев онкологических заболеваний. 9. Уменьшение числа случаев повторной госпитализации больных. 10. Сокращение числа расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов. 11. Улучшение качества консультативных осмотров специалистами. 12. Улучшение качества выполнения врачебных назначений. II. Показатели социальной эффективности: 1. Улучшение показателей здоровья части или всего населения территории. 2. Снижение заболеваемости. 3. Снижение инвалидности. 4. Снижение преждевременной смертности. 5. Улучшение демографических показателей. 6. Увеличение продолжительности жизни. 7. Уменьшение общей и младенческой смертности. 8. Повышение доступности медицинской помощи. 9. Увеличение показателя индекса здоровья населения. 10. Улучшение показателя социальной удовлетворенности населения качеством и объемом медицинской помощи. III Показатели экономической эффективности: 1. Уменьшение числа случаев преждевременной смертности. 2. Уменьшение случаев инвалидности, особенно среди лиц трудоспособного возраста. 3. Снижение заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности. 4. Повышение эффективности использования лечебнодиагностической аппаратуры. 5. Повышение эффективности использования финансовых и трудовых ресурсов здравоохранения. 6. Повышение эффективности использования коечного фонда (увеличение числа дней занятости койки, сокращение времени простоя койки и др.). 7. Сокращение средних сроков лечения больных. 8. Сокращение затрат на лечение одного больного в стационаре и в поликлинике. Основными методами определения экономической эффективности здравоохранения являются: 1. Определение части национального дохода, производство которой приходится на долю медицинских работников. 2. Определение экономического ущерба вследствие заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности. 3. Определение предотвращенного экономического ущерба и стоимости дополнительно произведенного продукта в связи с предупреждением заболеваемости, инвалидности и смертности. Медицинская эффективность здравоохранения - степень достижения медицинских результатов Медицинские результаты:  изменении уровня заболеваемости;  изменение характера заболеваемости;  изменение тенденций в заболеваемости. Социальная эффективность здравоохранения – степень достижения социального результата Социальный результат:  оптимизация уровня рождаемости,  снижении показателей смертности,  увеличении продолжительности жизни,  удовлетворенность медицинской помощью Экономическая эффективность здравоохранения - положительный вклад (прямой или косвенный), который вносит здравоохранение в рост национального дохода путем улучшения здоровья населения. БАЛАНС СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И УРОВНЯ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Y ВВП Х(Y) Y = A x F(K, hL) Х1 +Х(Y) Y – экономический продукт, А– Y(Х) B А действие, направленное на улучшение здоровья положительное влияние на экономику улучшение здоровья Х Уровень здоровья производительность факторов производства, F – производственная функция, K – физический капитал, hL – человеческий капитал (качество рабочей силы) КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ДО 2020 ГОДА УСТАНОВЛЕНА ПРЯМАЯ КОРРЕЛЯЦИОННАЯ СВЯЗЬ (R=0,6) МЕЖДУ УРОВНЯМИ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ ВКЛАД В УРОВЕНЬ ОБЩЕЙ СМЕРТНОСТИ: – СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ – 38,5% – СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА – 32,0% – ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ НАСЕЛЕНИЯ – 29,5% РЕЗУЛЬТАТЫ МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ, ЧТО ЗА СЧЕТ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОЖНО ОБЕСПЕЧИТЬ СНИЖЕНИЕ УРОВНЕЙ СМЕРТНОСТИ И ИНВАЛИДНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ Общий коэффициент смертности 16,1 Россия (2005 г.) 16 Россия (2006 г.) 15 Россия (2007 г.) 14 Венгрия 13 Мексика 12 ЕС (новые страны) Турция 11 Чехия Россия (2020 г.) 10 Словакия Польша Швеция Дания Германия Великобритания Италия Греция Финляндия Испания 9 Бельгия ЕС (старые страны) Нидерланды Франция Швейцария 8 360 1200 2000 США Люксембург 4000 6000 Государственные подушевые расходы, $ ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ПОЛИТИКА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИЗМЕНЕНИЕ ЧИСЛЕННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ МЛН. ЧЕЛОВЕК 150 Популяция: 146 миллиона Площадь: 17 миллионов км2 Рождаемость: 12,9 (на 1 000) Общая смертность:12,9(на 1 000) Россия 146 142 142 млн 138 1990 ОБЩИЙ КОЭФФИЦИЕНТ СМЕРТНОСТИ НА 1 ТЫС. ЧЕЛОВЕК СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ РФ 17 15 13 Цель 145 млн 1995 2000 2010 2005 2015 2020 ДИНАМИКА ОЖИДАЕМОЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ В РОССИИ И В СТРАНАХ ЕВРОСОЮЗА Россия ВОЗРАСТ «Старые» страны ЕС 80 Цель 75 лет 76 «Новые» страны ЕС 72 «Новые» страны ЕС 10 11 «Старые» страны ЕС Россия 68 67,5 лет 9 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 64 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 Как оценить эффективность в здравоохранении?  Экономическая оценка помогает делать выбор между альтернативными вариантами использования ресурсов. Ресурсы ВСЕГДА ограничены.     Только развернутая экономическая оценка позволяет быть уверенными, что в рассмотрение были приняты все альтернативные варианты использования ресурсов и выбраны те, которые приносят наибольшую ОБЩЕСТВЕННУЮ пользу/выгоду. American Cancer Society утвердило протокол шести последовательных тестов для выявления рака кишечника. До этого стандартной практикой было проведение пяти тестов. Экономическая оценка введения дополнительного теста показала, что каждый дополнительный случай выявления рака по результатам шестого теста обходится в $47 млн. На эти средства можно прокормить 12000 человек в течение года (на $10 в день). Экономическая оценка предназначена для выявления социальной привлекательности одного варианта использования средств/программы по отношению к альтернативе. Четыре основных подхода  Развернутый подход издержки-выгоды (CBA)  Издержки-эффект (CEA)  Издержки-полезность (CUA)  Минимизация издержек (CM) 23 Развернутый метод оценки издержки-выгоды (CBA)     Отличительная черта CBA состоит в выявлении ДЕНЕЖНОЙ оценки выгод от программы/направления использования. Иначе невозможно сравнение ВСЕХ альтернативных направлений использования ресурсов! Оценку выгоды в этом методе можно разделить на два шага: сначала определяют размер эффекта от программы, а затем эффекту присваивается денежное значение. Для этого необходимо определить цену единицы эффекта. В отсутствие рынков, на которых торгуются эффекты (как почти все случаи в здравоохранении), это требует выявления того, сколько ОБЩЕСТВО готово заплатить за единицу того или иного эффекта. Затем альтернативы сравниваются через сравнение соответствующих выгод в расчете на единицу издержек Метод издержки-эффект (CEA)      Проблема с развернутым методом CBA состоит в сложности определения цен эффектов P1 и P2. Есть подмножество случаев, когда можно обойтись без определения цен эффектов.  Если эффекты разных программ однородны и качественно одинаковы  Примеры: разные варианты облегчения головной боли; методы диагностики рака Тогда можно обойтись сравнением непосредственно эффектов E1 и E2. CEA не позволяет сравнивать программы с разными эффектами  Нельзя сравнить программу облегчения головной боли и метод диагностики рака Позволяет выбрать наименее затратный способ получения однотипного эффекта. Позволяет сравнивать разные по величине, но одинаковые по типу эффекта программы (например, программы снижения давления). Минимизация издержек (CM)    Очень специальный случай CEA. Применим только в тех случаях, когда все эффекты одинаковы качественно и количественно. Очень сложно оправдать использование метода минимизации издержек (CM). Адекватный способ сравнения применим для чрезвычайно узкой группы программ/направлений использования средств! Применим только тогда, когда эффект от программ идентичен! Метод издержки-полезность (CUA)    Если требуется сравнить совершенно разнородные эффекты, и нет возможности выявить цены в явном виде, необходимо найти способ сопоставить эти разнородные эффекты или общую единицу выражения. В CUA такой общей единицей выражения эффекта является концепция «числа лет жизни с поправкой на качество жизни» (QALY). Идея возникла из того, что любое вмешательство в здравоохранении позволяет жить дольше и обеспечивать лучшее качество жизни. Идея QALY состоит в том, чтобы выяснить, сколько лет жизни люди готовы отдать за то, чтобы качество этих лет жизни возросло (например, сделать ли небезопасную операцию, которая в случае успеха позволит избавиться от неудобства).  Если QALY определены, то CUA становится специальным случаем CEA, где эффект E измерен в единицах QALY.  CUA отличается от CBA в практической плоскости, а не в принципе.   Люди не привыкли измерять разные эффекты в терминах QALY. Многое зависит от того, насколько точно определены QALY для разных эффектов. Приписывание полезностей в CUA    Как перейти от состояния здоровья к единицам QALY? Количество QALYs, соответсвующих некоторому состоянию здоровья, есть произведение числа лет в этом состоянии T и среднего качества жизни в этом состоянии, U, QALYs=U*T  Необходимо знать среднее (ожидаемое) число лет жизни (до момента смерти) в этом состоянии здоровья в точке среднего (медианного) возраста попадания в такое состояние  Необходимо оценить среднее качество жизни (одного года) в этом состоянии здоровья (в шкале полезности от 0 до 1) Три основных метода (т.е. типа вопроса, который задают людям для выявления их предпочтений, и способ отображения предпочтений в шкалу от 0 до 1) выявления значений U  Категорийная шкала (RS) или визуально-аналоговая шкала (VAS) ,  Стандартная лотерея (SG),  Модель временного компромисса/трейдофф (TTO). 100 90 Мое текущее состояние здоровья Лучшее состояние здоровья 80 70 60 50 Состояние здоровья 40 30 Смерть 20 10 Худшее состояние здоровья Visual Analogue Scale (VAS) • • • • (термометр здоровья – визуальная аналоговая шкала) Самый простой способ получить значения различных состояний здоровья пациентов - это оценить его на основе визуальной аналоговой шкалы. Людей просят оценить их фактическое состояние здоровья, или какие-то гипотетическое состояния здоровья, пометив точку на линии, где: На одном конце шкалы - шкала здоровья ‘лучшее’ или 100 баллов. На другом конце - наихудший из всех возможных состояние здоровья, со счетом 0 баллов. • Для оценки значений смерти в масштабах государства испытуемых просят преобразовать результаты в обычной шкале со значением «отличное здоровье» равны 1, а значение смерти равен 0. • Описание состояния здоровья должно включать информацию об их предполагаемом сроке действия и последующем состоянии здоровья - например, ваше текущее состояние здоровья на 10 лет. План необходимых измерений Для определения полезностей для конкретного исследования, необходимы четыре основных шага: 1. Определение тех состояний здоровья, которые имеют отношение к конкретному исследованию. Например, в исследовании по трансплантации почек рассматривали 4 варианта исхода: трансплантация почки, диализ в госпитале, диализ на дому, смерть.  Есть примеры многомерных шкал полезностей, которые описывают варианты состояния здоровья по разным направлениям (Kaplan and Anderson QWB (Quality of WellBeing) index, Rosser, EQ-5D)  2.Описание состояний здоровья. Для выявления предпочтений людей, необходимо адекватно описать состояние здоровья. Продолжительность пребывания в определенном состоянии здоровья – важная информация.  3. Отбор респондентов, участвующих в интервью. Общая публика, пациенты, медики (медсестры и врачи) 4. Выбор инструмента конвертации предпочтений в шкалу 0-1 (RS, SG и TTO) Мобильность У меня нет проблем при ходьбе около 1 У меня есть некоторые проблемы при ходьбе около 2 Я прикован к постели, 3 Самообслуживание У меня нет проблем с самопомощью 1 У меня есть некоторые проблемы мыть или одевать себя 2 Я не могу мыть или себе платье 3 Обычная деятельность У меня нет проблем с выполнением своей обычной деятельности (работа, учеба, домашние дела, семья или отдых) 1 У меня есть некоторые проблемы с выполнением своей обычной деятельности 2 Я не могу выполнять свою обычную деятельность 3 Боль/Дискомфорт У меня нет боли или дискомфорт 1 У меня умеренные боли или дискомфорт 2 У меня сильные боли или дискомфорта 3 Тревога/Депрессия Нет тревоги или депрессии 1 Умеренный уровень тревоги или депрессии 2 Крайне встревожен или депрессия. 3 243 возможных состояний здоровья. При 5-ступенчатой шкале 3125 состояний здоровья Проблемы использования QALY    Эффект от лечения, которое улучшает качество жизни тяжело больного с 0.1 до 0.2 на один год, эквивалентно эффекту от лечения, улучшающего здоровье практически здорового человека с 0.9 до 1.0. (линейная аддитивность QoL) Эффект от лечения, продлевающего жизнь смертельно больному ребенку с 5 до 6 лет, равен эффекту лечения смертельно больного пожилого человека, которое продлевает оставшиеся годы жизни с 5 до 6 лет (ценность года жизни в разные периоды жизни) Эффект от лечения, улучшающего качество жизни курильщика, заболевание которого связано с курением, на 0.1, приравнивается к эффекту от лечения генетически обусловленного заболевания, которое повышает качество жизни больного на 0.1 (характеристики причин заболевания) 2.Экономический ущерб. Различают прямой и косвенный экономический ущерб. Прямой экономический ущерб - это прямые затраты на лечение, профилактику, санитарно-эпидемиологическое обслуживание, научные разработки, подготовку медицинских кадров, выплату пособий по временной нетрудоспособности и пенсий по инвалидности. Косвенный экономический ущерб - это экономические потери, связанные со снижением производительности труда, не произведенной продукцией и снижением национального дохода на уровне народного хозяйства в результате болезни, инвалидности или преждевременной смерти. Наиболее ощутим экономический ущерб среди работоспособного населения вследствие временной или стойкой нетрудоспособности. Экономический ущерб общие экономические потери, которые несет общество в связи с заболеваемостью, инвалидностью и смертностью населения В структуре экономического ущерба национального дохода вследствие заболеваемости выделяют: 1. Потери в связи с уменьшением числа рабочих дней. 2. Потери трудовых человека-лет. 3. Потери в связи с сокращением числа работающих. 4. Расходы на выплату пособий и пенсий. 5. Затраты на лечебно-профилактическую помощь. Наиболее важные экономические показатели: 1. общая стоимость медицинского обслуживания; 2. общий экономический ущерб в связи с заболеваемостью; 3. предотвращенный экономический ущерб; 4. критерий экономической эффективности качества медицинской помощи. общая стоимость медицинского обслуживания 1-й экономический показатель - определение общей стоимости медицинского обслуживания - находится путем суммирования: 1) стоимости амбулаторно-поликлинической помощи; 2) стоимости стационарной помощи; 3) стоимости санаторно-курортного лечения. общий экономический ущерб в связи с заболеваемостью 2-й экономический показатель общий экономический ущерб в связи с заболеваемостью находится путем сложения следующих величин: 1) экономического ущерба в связи с инвалидностью; 2) экономического ущерба в связи с временной нетрудоспособностью; 3) экономического ущерба в связи с летальностью; 4) экономического ущерба, связанного с затратами на лечение, т.е. общей стоимости медицинского обслуживания. Экономический ущерб в связи с временной нетрудоспособностью складывается из: 1) выплат пособий по временной нетрудоспособности; 2) потери стоимости несозданной продукции из-за уменьшения числа дней работы. Экономический ущерб в связи с инвалидностью складывается из: 1) выплат пособий по инвалидности; 2) потери стоимости несозданной продукции из-за уменьшения числа лет работы. предотвращенный экономический ущерб 3-й экономический показатель - предотвращенный экономический ущерб. Это тот ущерб, который удалось предотвратить в результате применения комплекса медицинских мероприятий, т.е. удалось снизить число дней с временной утратой трудоспособности, уменьшить число инвалидов, предотвратить число смертей и т.д. В методологическом и методическом плане эффективность здравоохранения рассматривается в двух аспектах: 1. Проблемы «внутренней» эффективности, или эффективности хозяйствования в здравоохранении. 2. Рассматривается комплекс экономических вопросов в области организации и планирования здравоохранения: экономическое обоснование организационных форм медицинской помощи, рациональных форм организации труда медицинского персонала, нормативов потребности в медицинской помощи и средствах здравоохранения, штатно-организационной структуры учреждений, их размещения, фондовооруженность, фондооснащенность, фондообеспеченность, эксплуатация материально-технической базы здравоохранения, использование кадров, расходы на отдельные виды медицинской помощи, рациональное использование бюджетных ассигнований и т. д. 3. Целью изучения этих проблем является достижение максимальных результатов в здравоохранении при наименьших материальных, трудовых и финансовых затратах. 2. Проблемы «внешней» эффективности здравоохранения: изучение роли и места здравоохранения в системе общественного воспроизводства рабочей силы, общественного продукта, общественных отношений (производство материальных и нематериальных благ, распределение, обмен и потребление). Здравоохранение способствует воспроизводству трудовых ресурсов (снижение заболеваемости и смертности населения, улучшение физического и психического здоровья людей, увеличение продолжительности жизни и активного долголетия и т.д.) и тем самым создает важные предпосылки для увеличения производительности общественного труда, роста национального дохода. 3.Управление качеством. Качество это сравнительная (оценочная) характеристика объекта, т.е. категория относительная. Если объект соотносят со стандартом, то сам стандарт - со способностью удовлетворять потребность. Качество выражает способность объекта удовлетворять потребность, поэтому сам объект выступает как средство удовлетворения данной потребности. Сама потребность, согласно приведенному определению, должна быть установленной и предполагаемой. Производитель определяет потребности, для удовлетворения которых предназначен создаваемый им объект, а потребитель в процессе потребления данного объекта определяет его способность удовлетворить эту потребность, т.е. устанавливает качество. Рисунок 3 - Качество как способность объекта удовлетворять потребность субъекта Вывод:  объект - это средство удовлетворения потребности;  качество - это способность объекта удовлетворять потребность;  стандарт качества - это совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять потребность. Этапы действий, необходимых для определения наличия качества:  установить или предположить потребность субъекта (человека);  создать объект, способный ее удовлетворить;  определить свойства объекта, влияющие на данную способность;  формализовать эти свойства как определенные характеристики объекта;  придать этим характеристикам статус стандарта;  сравнить характеристики проверяемого объекта со стандартом. Соответствие характеристик стандарту означает наличие качества у данного объекта. Уровень совпадения показывает степень качества. Необходимо различать потребность и потребление. Не потребности безграничны, а только процесс потребления (так трактует большинство учебников по менеджменту и маркетингу?!). В процессе развития человека могут меняться формы, средства, методы и способы удовлетворения его потребностей, но не сами потребности. Потребности могут расти только с ростом населения, т.е. с увеличением количества носителей потребностей. Рисунок 4 - Ограниченность потребностей и безграничность потребления человека Рисунок 5 - Структура потребности, качество потребления и полноценность жизни человека Потребность людей в здоровье, распадаясь на потребность в сохранении и в восстановлении здоровья, обретает функциональную зависимость между этими частями (видами) потребности. Человек может одновременно удовлетворять потребность в здоровье только одного вида. Если человек «потерял» свое здоровье, то должен его «найти» (восстановить), а если он «нашел» (восстановил) свое здоровье, то должен его сохранить. В одно и то же время человек может или сохраняет то, что есть (здоровье), или искать то, чего нет (здоровья). Из этого следует, что соотношение между людьми, имеющими потребность в восстановлении здоровья, и людьми, имеющими потребность в его сохранении, характеризуется обратно пропорциональной зависимостью. Особенности определения качества :  качество определяется по совокупности или единичности признаков, свойств;  совокупность позволяет отличить, а единичность оценить объект качества;  объектом качества по совокупности признаков (свойств) выступают предмет и явление, а по единичности - работа и изделие;  совокупность характеризует родовое, а единичность видовое различие качества. Компоненты деятельности здравоохранения, влияющие на здоровье:  соблюдение медицинских технологий;  оптимальность использования ресурсов;  риск травм и заболеваний в результате медицинского вмешательства;  удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием. Рисунок 7 - Компоненты оценки качества медицинского обслуживания В качестве интегрального показателя КМП населению на территории Российской Федерации могут выступать следующие частные критерии:  коэффициент медицинской эффективности (отношение числа случаев достигнутых медицинских результатов к общему числу случаев оказания медицинской помощи);  коэффициент социальной эффективности (отношение получаемого обществом совокупного социального эффекта от деятельности по охране здоровья к общим усилиям в здравоохранении);  коэффициент экономической эффективности (отношение нормативных затрат на 1 случай медицинской помощи к фактически произведенным затратам и т.п.). К существенным признакам оценки КМП относятся:  адаптация международных, разработка и внедрение отечественных стандартов с учетом организационноэкономических и управленческих особенностей российского здравоохранения;  соответствие используемых медицинских технологий стандартам качества диагностики и лечения за счет внедрения минимальных стандартов и данных клиникоэкономических исследований, обеспечивающих достоверность результатов;  степень риска для здоровья пациента и его предотвращение за счет роста профессионализма и обучения лиц, принимающих решения в области управления здравоохранением, а также практических врачей, - прежде всего в области доказательной медицины и комплексной оценки медико-социальной и экономической эффективности врачебных вмешательств; К существенным признакам оценки КМП относятся (продолжение): оптимальность использования медикопроизводственных ресурсов на основе координации научных исследований и определения приоритетных направлений комплексной оценки эффективности медицинских вмешательств;  удовлетворенность пациента оказанными ему медицинскими услугами с привлечением результатов клинико-экономического анализа и исследований, организационно-управленческих технологий, алгоритмов их использования в соответствии с нормативными документами. В основу системы оценок качества включают показатели:  процессов, количественно характеризующих деятельность медицинских коллективов по лечению пациентов;  реакции пациентов на получаемую помощь;  конечных клинических результатов (осложнения, заболеваемость, инвалидность, смертность). В широком смысле КМП включает в себя суммарный объем оценок от качества диагностики, консультирования и лечения до качества обслуживания пациентов на паритетной основе. Качество лечебно-диагностического (реабилитационного) процесса обеспечивается:  структурно-организационными гарантиями системой стандартов и лицензирования медицинской деятельности (профилактической, диагностической, лечебной, реабилитационной). Это ресурсы здравоохранения с четко установленными критериями и стандартами (в том числе образовательными), аттестация, аккредитация, сертификация; медицинская документация, лечение, диагностика, профилактика, внутренняя и внешняя экспертиза, лабораторные исследования;  результативностью - удовлетворенность пациентов, предупреждение и устранение осложнений, диагностика возможных исходов лечения, которые ниже оптимальных. Недостатки клинической практики:  непредставление в полном объеме услуг, зафиксированных в стандарте лечения заболевания в соответствии с диагнозом;  необоснованный отказ во врачебном приеме в течение 2 дней;  отсутствие выраженного улучшения состояния через 5-7 дней после проведенного лечения;  требования предоставления пациентом шприцев, перевязочного материала и др.;  ожидание в очереди более 1 ч;  отсутствие стерильности;  наличие в очередях на прием и в помещениях поликлиник инфекционных больных. Основные причины оказания медицинской помощи ненадлежащего качества:  неполный объем, несвоевременность выполнения лечебнодиагностических мероприятий (предусмотренных территориальной программой ОМС); неоказание или низкий уровень качества услуг, повлекший ухудшение состояния больного;  необоснованная или без медицинских показаний госпитализация; неоправданная (с клинической точки зрения) задержка больного в стационаре (при достигнутом эффекте лечения);  нестандартное оформление медицинской документации (что влияет на оценку состояния больного, сроки и стоимость лечения); непредставление документации для проведения экспертизы качества оказанной помощи;  взимание платы с застрахованного за услуги, предусмотренные территориальной программой ОМС; завышение стоимости лечения за счет включения в оплату не оказанных услуг. Рисунок 8 - Схема модели управления КМП в медицинской организации Система мониторинга КМП включает в себя следующие основные направления:  непрерывная (ежемесячно по всем отделениям) оценка КМП случаев законченного лечения по 2 основным его компонентам: достижение результата и правильное соблюдение медицинских технологий. Метод выборки документации - «слепой»;  выявление дефектов и ошибок, оказавших негативное воздействие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;  изучение удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью методом анонимного анкетирования;  расчет и анализ показателей, характеризующих деятельность стационара;  оперативная реакция руководства больницы на выявленные дефекты; Система мониторинга КМП включает в себя следующие основные направления (продолжение): постоянная оценка состояния и использования кадровых и материальных ресурсов больницы;  анализ всех случаев летальных исходов;  анализ всех случаев внутрибольничного инфицирования и осложнений; анализ всех случаев первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;  регистрация и анализ всех случаев повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;  анализ случаев заболеваний со значительными отклонениями от стандарта;  анализ всех случаев незапланированных возвратов в операционную и так называемые диагностические операции. Дополнительными параметрами оценки качества медицинского вмешательства, клинических исследований служат:  степень тяжести и осложнений заболевания;  продолжительность жизни хронически больных;  качество жизни больных с учетом степени их физического (телесного), психического (душевного), функционального и социального состояния. Интегральные коэффициенты эффективности и медицинской результативности отражают, как правило, социально-экономические характеристики деятельности здравоохранения как народно-хозяйственной отрасли. При всем многообразии подходов к оценке КМП известные методы основаны прежде всего на сопоставлении реальной ситуации с желаемой, идеальной или оптимальной. Формализованное представление такой ситуации отражают стандарты как базовые (эталонные) показатели качества медицинской помощи. Оценка экономической эффективности качества медицинской помощи. В условиях дефицита ресурсов для отечественного здравоохранения актуальным является обеспечение качества медицинской помощи, в методику оценки которой заложен комплекс структурного, процессуального и результативного компонентов анализа. Структурный подход предполагает сертификацию, аккредитацию и лицензирование ресурсной базы учреждений здравоохранения (кадров, оборудования и медицинской техники, материально-технического обеспечения, условий для пребывания больных, работы медицинского персонала и т.д.). Процессуальный подход позволяет оценить технологию лечебно-диагностического процесса. Основу его составляет метод экспертных оценок. Результативный подход является логическим завершением процесса оценки качества - анализ конечных результатов. Для оценки эффективности используется специальный показатель КИ - интегральный показатель эффективности, который представляет собой произведение коэффициентов медицинской эффективности (КМ), социальной эффективности (КС) и коэффициента соотношения затрат (КЗ): Ки = Км х Кс х Кз Число случаев достигнутых медицинских результатов Общее число оцениваемых случаев оказания Км = медицинской помощи Число случаев удовлетворенности пациентов медицинской помощью Кс = Общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи Кз = Нормативные затраты Фактические затраты на оцениваемые случаи оказания медицинской помощи При оценке полученных показателей эффективности исходят из:  эталонного показателя, к которому должны стремиться медицинские работники (КИ > 1);  среднего показателя для МО, отделения, территории;  динамики данного показателя у конкретного врача, в отделении, в МО. Показатели эффективности должны отвечать следующим требованиям:  иметь количественное выражение;  быть простыми в расчете;  иметь доступную и надежную информационную базу. 4.Методика анализа эффективности использования коечного фонда больниц. Существует множество факторов, влияющих на уровень госпитализации, а следовательно и на продолжительность госпитализации, которые можно условно сгруппировать: 1. Демографические и экономические факторы:  географическая характеристика района; климатические и сезонные условия;  характер района - городской или сельский, уровень экономического развития, особенности промышленного и сельскохозяйственного производства;  численность населения, распределение его на городское и сельское;  возрастно-половая, общественная, профессиональная структура населения; рождаемость, смертность, смертность по причинам;  расселение населения, плотность населения, состояние дорог, транспорта, связи и т.д. 2.Социально-гигиенические, социально-культурные и образовательные факторы:  уровень и структура общей заболеваемости, заболеваемость с временной утратой трудоспособности, краевая патология и т.д.;  уровень амбулаторно-поликлинической помощи, диспансеризации, профилактического обслуживания, организация и уровень помощи на дому, доступность больничной помощи;  жилищные условия, реальные доходы больного и его семьи (условия жизни в семье), условия питания, возможность приобретения медикаментов и т.д., степень развития социальных служб (дома для инвалидов, пансионаты, санатории и т.д.);  работающие или неработающие; женщины, имеющие детей раннего возраста; 2.Социально-гигиенические, социально-культурные и образовательные факторы (продолжение):  общий образовательный уровень населения (понимание населением необходимости более ранней и более квалифицированной медицинской помощи и т.д.);  традиции и обычаи, склонность части населения лечиться дома или в больнице;  санитарное и гигиеническое просвещение населения (отсутствие или недостаточный уровень медицинских знаний у населения может в определенных ситуациях вызвать неправильную реакцию на предложенную госпитализацию, противоречащую элементарным требованиям медицины, санитарии и гигиены), отношение семьи к больным с острым и хроническим заболеваниями;  степень осведомленности населения о медицинских проблемах (этот фактор приобретает значение и проявляется в давлении, которое больной может оказывать на врача, побуждая его продлить или сократить сроки госпитализации). 3. Медицинские и организационные факторы:  особенности организационных форм медицинского обслуживания городского и сельского населения, женщин и детей, промышленных рабочих;  особенности организации лечебно-диагностического процесса и труда медицинского персонала в учреждениях здравоохранения;  степень специализации медицинской помощи, преемственность в работе амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, организация медицинской помощи в условиях пятидневной рабочей недели (в поликлинике и в стационаре);  обеспеченность больничными койками и степень их специализации и дифференциации;  характер заболевания (острое или хроническое, требует ли терапевтического, хирургического или какого-либо специального лечения и т.д.), тяжесть заболевания; 3. Медицинские и организационные факторы (продолжение):  тенденция в медицине - стремление к расширению амбулаторного лечения, на дому или госпитального, отношение врачей к больным с острыми и хроническими заболеваниями, установки по этому поводу, хирургическая активность, экстренная хирургическая помощь;  обеспеченность больниц лечебно-диагностическими и вспомогательными видами помощи, характер и качество диагностического и терапевтического оборудования;  обеспеченность больницы медицинским персоналом, качественная характеристика кадров;  система госпитализации, наличие плановой госпитализации больных, особенности организации и управления больницей и многие другие факторы. В структуре экономических потерь, в результате недостаточного использования коек в стационарах, основная доля падает на простой коек (34,1%) и отсутствие предварительного обследования больных (33,3%). На все другие причины (досрочная выписка больных, завышение длительности сроков лечения, отсутствие показаний к госпитализации) приходится 1/3 общих экономических потерь в связи с неполным использованием коечного фонда. Определение фактических показателей объема деятельности стационаров Расчет фактически сложившихся показателей использования коечного фонда (оборот койки, число госпитализированных больных, среднее число дней работы койки, среднее время простоя койки) рекомендуется проводить ежемесячно отдельно по каждому специализированному отделению стационара и больнице в целом.  Углубленный анализ использования коек в стационаре проводится статистической или экономической службами больницы по результатам работы за определенный период времени (год, квартал, месяц).  Руководствуясь результатами углубленного анализа, в сочетании с данными экспертной оценки качества медицинской помощи, может быть разработан план реализации внутренних резервов повышения эффективности использования коечного фонда.  Повышение эффективности использования коечного фонда выражается в итоге увеличением числа госпитализированных больных, получивших квалифицированную медицинскую помощь. Функциональная зависимость между числом госпитализированных больных и другими показателями использования коек следующая: М = LxД Т где: М - число госпитализированных больных; L- число развернутых коек; Д - среднее число дней работы койки; Т - средняя длительность пребывания больного на койке. Указанная функциональная зависимость позволяет оценить изолированное влияние каждого из представленных показателей на конечные результаты деятельности стационара, выраженные в числе госпитализированных больных. 3.Эффективность использования коечного фонда измеряется путем сопоставления фактически сложившихся показателей с предусмотренными планом или имевшими место в предшествующий период времени, а полученный при этом эффект можно выразить числом дополнительно госпитализированных больных. Расчет показателей эффективности использования коек рассматривается на примере деятельности терапевтического отделения стационара за один месяц. Сначала рассчитываются фактически сложившиеся показатели использования коек, которые сопоставляются с предполагаемыми по плану (базисными) показателями. Число разверн Число утых койкокоек дней Обозначение Фактически сложившиеся (L) (КД) 80,0 2231,0 Среднее Средняя Число число дней длительность госпиталиработы пребывания Оборот зированных койки больного койки больных (Д) 27,89 (Т) 23,00 (F) 1,21 (М) 97,0 по плану 75,0 2163,0 28,84 24,83 1,16 87,0 На основе сравнения показателей осуществляется углубленный анализ эффективности использования коечного фонда. Целью углубленного анализа является изучение изолированного влияния на число госпитализированных больных (М) показателей, отражающих использование коечного фонда. Для его проведения применяется аналитический метод цепных подстановок. Сущность метода заключается в последовательной замене (подстановках) каждого из базисных показателей (L, Д, Т) на их фактически сложившуюся величину в анализируемом периоде (месяце) в данном примере. Для экономической характеристики деятельности больничных учреждений прежде всего следует провести анализ выполнения плановых показателей работы койки в год (планового числа койко-дней). Экономические потери, связанные с недовыполнением стационаром плана по койко-дням (Ус), можно рассчитать по формуле: КФ УС = (Б – ПМ) х (1), КП где: Б - расходы по смете больницы; ПМ - сумма расходов на питание и медикаменты; Кп - число плановых койко-дней (или плановая работа 1 койки); Кф - фактическое число койко-дней (или фактическая работа 1 койки). Для ориентировочных упрощенных расчетов можно принять: УС = 0,75 х Б х (1- КФ КП ), где: 0,75 - коэффициент, отражающий среднее отношение затрат на пустующую койку по сравнению с затратами на занятую койку. Условная экономия бюджетных средств больниц (Эс) может быть рассчитана по формуле: ЭС = Б КП х (б – р) х Ч, где: Б - расходы по смете больницы; Кп - количество плановых койко-дней; б - среднее пребывание больного на койке в базисном (прошлом) периоде; р - то же в расчетном (данном) периоде; Ч - число больных, лечившихся в стационаре в расчетном периоде. Величина Эс представляет часть экономии. Если же в расчетном периоде средняя продолжительность сроков стационарного лечения увеличится, то вместо экономии будет относительное увеличение расходов. 5. Стандартизация в здравоохранении. Нормативные документы по стандартизации принято подразделять на следующие категории: • государственные стандарты РФ (ГОСТ Р); • отраслевые стандарты (ОСТ); • технические условия (ТУ); • стандарты предприятий и объединений (союзов, ассоциаций, концернов, акционерных обществ, межотраслевых, региональных и других объединений): • стандарты научно-технических и инженерных обществ (союзов, ассоциаций и других общественных объединений). В зависимости от объекта сертификации, его специфики и содержания разрабатываемых к нему требований можно выделить стандарты: • основополагающие; • на продукцию, услугу; • на процессы; • на методы контроля, испытаний, измерений, анализа. К понятию «стандарт» принято относить государственные стандарты, санитарные нормы и правила, другие документы, устанавливающие обязательные требования к качеству услуг (товаров, работ). Применяются свыше 30 количественных показателей и экономических критериев КМП. Экономической базой их создания и развития являются: • удельный вес затрат на зарплату; • количество обратившихся за помощью; • объем предоставленных услуг с учетом дополнительных методов обследования и лабораторных анализов. Эти стандарты апробируются в условиях практической лечебно-диагностической и профилактической деятельности; проходят последовательные этапы лицензирования, аккредитации, сертификации и стандартизации и затем вносятся в государственный реестр стандартов соответствующих уровней. Профессиональные стандарты учитывают:         законодательно-правовую основу подходов к стандартизации; включение в стандарты и обоснование роли «внешних систем», определяющих качество организации, управления, ресурсного обеспечения и оказания медицинской помощи; определение критериев качества и степени прогнозирования конечных результатов оказания помощи; обоснование роли профилактических мероприятий и степень ответственности юридических и физических лиц, участвующих в системе оказания медицинской помощи; установление видов стандартов по объектам, подлежащим стандартизации и последующей оценке (ГОСТ Р 1.0-92): основополагающие стандарты (по нозологии заболеваний, подготовке кадров, их сертификации и аттестации, аккредитации медицинских учреждений, организации рабочих мест); стандарты на работы (процессы) - на выполнение вида работ (операцию, манипуляцию); стандарты на технологии. Система профессиональных стандартов должна иметь оптимальную структуру и следующие блоки: а) «вход в систему оценок» - возрастные особенности при выполнении видов работ, особенности течения заболевания, оказания помощи при наличии психосоматической патологии и др.; б) источники финансирования - адекватность формирования критериев оценки финансирования (по посещению, условным единицам трудоемкости - УЕТ, выполнению определенного вида работ, другие экономические коэффициенты) и возможность расчета объемов финансирования с целью формирования оценочных критериев конечного результата выполнения работ, явившихся объектом стандартизации; Система профессиональных стандартов должна иметь оптимальную структуру и следующие блоки (продолжение): в) оценка «внешних систем» - роль программ профилактики в выполнении положений и требований профессиональных стандартов как результат деятельности государственных органов управления; значение медицинской грамотности населения; возможности научнопрактического потенциала, роль информационного обеспечения. Стандарты лечения ориентируют на оптимизацию врачебных действий с точки зрения следующих положений: • эффективности (достижения планового результата); • адекватности (соответствия потребностям пациентов и исполнителей); • медико-технологического научного уровня; • экономичности (финансовое покрытие произведенных затрат). Стандарты на медицинские услуги делят на:  законодательные и рекомендательные - по обязательности выполнения требований к оказанию медицинских услуг (как экономико-правовой категории);  международные, национальные, региональные и локальные - по иерархическому уровню их применения;  комплексные медико-технологические и медикоэкономические,  стандарты на ресурсы здравоохранения, программы медицинской помощи и стандарты лечебнопрофилактических организаций. В системе вневедомственного контроля используются следующие разновидности стандартов: а) при предупредительном контроле - в качестве инструмента оценки применяют: государственные образовательные стандарты, технологические стандарты, стандарты оснащения, стандарты объемов лечебнодиагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных нозологических формах заболеваний; б) при контроле результата используют «стандарты для патологии», «экономические стандарты» и стандарт, определяющий «качество лечебно-диагностического процесса» и включающий в себя основные элементы: качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия для данной нозологии), правильную постановку и обоснование диагноза, качественно выполненные лечебные мероприятия. Рисунок 9 - Общие представления об объектах контроля качества в здравоохранении Рисунок 10 - Объекты контроля качества при осуществлении процесса восстановления здоровья Рисунок 11 - Объекты контроля качества при осуществлении процесса сохранения здоровья Рисунок 12 - Общие средства для осуществления деятельности по охране здоровья Система ККМП состоит из 3 взаимосвязанных между собой элементов (субъектов):  участники контроля;  средства контроля;  механизмы (методики) контроля. К участникам контроля относятся все субъекты, осуществляющие ККМП; они подразделяются на 2 группы: 1) субъекты контроля, расположенные за пределами медицинского учреждения (внешний контроль); 2) субъекты контроля, расположенные внутри медицинского учреждения (внутренний контроль). Участники внешнего контроля разделяются на субъектов ведомственного и вневедомственного контроля. К субъектам ведомственного внешнего контроля относятся: 1. органы управления здравоохранением всех уровней; 2. лицензионно-аккредитационные комиссии; 3. учреждения Госсанэпиднадзора; 4. органы управления медицинскими службами ведомств. К неведомственным субъектам внешнего контроля относятся: 1) фонды ОМС; 2) страховые медицинские компании; 3) фонды социального страхования; 4) профессиональные медицинские ассоциации; 5) общественные объединения потребителей; 6) Госстандарт и его территориальные органы; 7) Государственный пожарный надзор; 8) Государственная инспекция труда; 9) органы по антимонопольной политике. ККМП в медицинском учреждении организован по уровням управления. • 1-й уровень - осуществляется лечащим врачом по принципу самоконтроля. • 2-й уровень - осуществляется руководителями клинических структурных подразделений медицинского учреждения. • 3-й уровень - осуществляется заместителями руководителя медицинского учреждения по клинической и клинико-экспертной работе. • 4-й уровень - осуществляется клинико-экспертной комиссией медицинского учреждения. К средствам ККМП относятся:  медицинские стандарты;  приказы и инструкции Минздрава РФ;  показатели КМП;  показатели результатов деятельности медицинских работников;  показатели здоровья населения. Третьим элементом системы ККМП являются механизмы обеспечения контроля:  сбор и анализ информации о КМП;  экспертиза полученных данных (материалов, историй болезней, медицинских заключений и т.п.);  анализ эффективности принимаемых решений по результатам ККМП. В ходе ведомственного внешнего ККМП проводится:  оценка кадровых ресурсов и материально-технической базы медицинского учреждения;  экспертиза процесса оказания медицинской помощи отдельным пациентам;  выявление дефектов организационного и клинического характеров, оказывающих негативное влияние на КМП;  изучение удовлетворенности пациентов КМП;  подготовка рекомендаций по устранению выявленных дефектов с предложением использования рациональных управленческих решений;  контроль за ходом выполнения ранее данных рекомендаций по устранению выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. 1-й уровень системы ККМП внутри медицинского учреждения должен начинаться с организации самоконтроля за своей работой каждым лечащим врачом. К мероприятиям по осуществлению самоконтроля относятся:  контроль за соблюдением клинических протоколов (клинических рекомендаций) по диагностике, лечению и реабилитации больного с точки зрения устранения патологической симптоматики в рекомендуемый период времени. В этих целях лечащий врач, ведя историю болезни, обязательно отражает имеющие место отклонения от клинических протоколов с пояснением причин этих отклонений;  контроль точности исполнения медицинской сестрой назначенных врачом исследований и лечебных процедур. Результаты контроля и применяемых мер также должны отражаться в истории болезни;  контроль за выполнением пациентом данных врачом предписаний по лечению и соблюдению лечебного режима. Результаты контроля (принимаемые меры) заносятся в историю болезни. 2-й уровень ККМП осуществляют руководители структурных клинических и параклинических подразделений. На этом уровне контроля в клиническом структурном подразделении оцениваются результаты лечения по каждому законченному случаю, для него используется интегральный показатель УКЛ, который рассчитывают ежемесячно - как по каждому лечащему врачу, так и по отделению в целом. Определение уровня качества лечения (УКЛ) основано на сравнении технологии уже оказанной медицинской помощи с действующими в учреждении здравоохранения клиникоэкономическими стандартами. Используется следующая формула: УКЛ = ОНМД + ОК 200% где ОНМД - оценка выполнения назначенных мероприятий (диагностических, лечебных, реабилитационных) и правильности диагноза; ОК - оценка качества - состояние здоровья пациента по окончании лечения. ОНМД = ОДМ + ОД + ОЛМ где ОДМ - оценка выполнения диагностических мероприятий; ОД - оценка диагноза; ОЛМ оценка выполнения лечебных и реабилитационных мероприятий. В эти понятия могут быть внесены так называемые весовые коэффициенты для ОНМД - 1,0; ОДМ - 0, 5; ОД - 0, 2; ОЛМ - 0, 3; ОК - 1, 0. Каждая из оценок представляет собой определенный набор характеристик с балльной оценкой каждой из них. ОК (оценка качества): летальный исход или значительное ухудшение состояния больного, набор стандартных критериев исхода не достигнут - 0 баллов;  состояние больного не изменилось, набор стандартных критериев исхода достигнут частично - 1-3 балла;  состояние больного несколько улучшилось, набор стандартных критериев исхода выполнен наполовину - 4-6 баллов;  состояние больного улучшилось, набор стандартных критериев исхода достигнут почти полностью - 7-8 баллов;  состояние больного улучшилось, набор стандартных критериев исхода достигнут полностью - 10 баллов. ОДМ (оценка выполнения диагностических мероприятий):  анамнез не собран, диагностические мероприятия не проводились - 0 баллов;  анамнез собран частично, бессистемно, диагностические обследования отрывочные, малоинформативные, имеют неправильную трактовку - 1-3 балла;  анамнез собран полно, но без выделения существенных деталей, диагностические исследования неполные - 4-6 баллов;  анамнез собран полностью, диагностические исследования соответствуют стандартам, трактовка результатов исследования имеет минимальные недостатки - 7-9 баллов;  анамнез собран полно, диагностические исследования проведены по стандарту, трактовки результатов исследования правильные - 10 баллов. ОД (оценка диагноза) :  диагноз составлен неправильно или отсутствует - 0 баллов;  диагноз неполный, не выделен ведущий патологический синдром, не распознаны сопутствующие заболевания, осложнения, диагноз частично соответствует принятой классификации - 1-3 балла;  диагноз правильный, но не выделен ведущий патологический синдром, диагноз частично соответствует принятой классификации - 4-6 баллов;  диагноз основного заболевания правильный, однако диагностированы не все сопутствующие заболевания, диагноз полностью соответствует принятой классификации - 7-9 баллов;  диагноз полный, соответствует принятой классификации 10 баллов. ОЛМ (оценка выполнения лечебных и реабилитационных мероприятий):  лечение не проводилось - 0 баллов;  лечение проводится без учета течения основного заболевания и сопутствующих болезней, значительно отклоняется от стандартного - 1-3 балла;  лечение проведено без учета имеющейся недостаточности органов и систем, без учета особенностей действия лекарственных средств на организм больного, имеются незначительные отклонения от стандарта - 4-6 баллов;  лечение проведено почти в соответствии со стандартом, однако допущены отдельные неточности не повлиявшие на исход заболевания - 7-9 баллов;  лечение проведено в полном объеме в соответствии со стандартами - 10 баллов. В организации проведения ККМП важное место занимает экспертиза (контроль) качества лабораторной диагностики. Различают внутри-лабораторный и межлабораторный контроль качества. Внутри-лабораторный контроль качества проводится путем сравнения фактически полученных результатов с нормативами (стандартами). В лаборатории осуществляются самоконтроль качества лабораторных исследований и контроль руководителя лаборатории за работой лаборантов. В целях лабораторного контроля качества можно принять методы, не требующие использования контрольных материалов: исследования параллельных проб (проводят исследование 10 случайных проб, при этом каждую исследуют дважды); исследование случайной пробы (параллельно повторно исследуют 12 проб в течение 1 нед); исследование повторных проб (повторное исследование нескольких случайно отобранных проб); исследование смешанной пробы, состоящей из 2-3 образцов. Целью межлабораторного контроля качества служит выявление систематических и случайных ошибок при контрольных исследованиях. В последних участвуют несколько лабораторий; результаты ежемесячно обобщаются и ложатся в основу формирования планов повышения профессиональных знаний лаборантов. 3-й уровень ККМП медицинского учреждения осуществляется заместителями главного врача по клинической и клинико-экспертной работе. На данном уровне контроля оценивается КМП медицинского учреждения в целом, исходя из интегральной оценки всех уровней индивидуальных, клинических и параклинических подразделений. На 3-м уровне ККМП дается оценка КМП: 1. По всем случаям законченного лечения больных. Особое внимание уделяется случаям: • летальных исходов; • расхождения диагнозов; • внутрибольничных инфекций; • тяжелых осложнений в результате медицинских вмешательств; • первичного выхода на инвалидность; • жалоб пациентов или их родственников; • завышения или занижения стандартных сроков лечения. 2. По всем случаям выявленных в ходе проверки грубых дефектов:  диагностики и лечения;  случаев внутрибольничных инфекций;  грубых нарушений санитарно-эпидемиологического режима;  неоправданных инструментальных вмешательств с диагностической и лечебной целью. Результаты ККМП ежемесячно обобщаются заместителем главного врача в виде отчетов, содержащих мероприятия по устранению выявленных дефектов. Отчеты направляются главному врачу и заместителю главного врача по клинико-экспертной работе. 4-й уровень ККМП проводится клинико-экспертной комиссией (КЭК) медицинского учреждения. В состав КЭК входят главный врач медицинского учреждения на правах председателя комиссии, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе на правах заместителя председателя комиссии, все заместители главного врача, главная медицинская сестра, главный бухгалтер, заведующий больничной аптекой, руководители структурных клинических и параклинических подразделений, врачи, имеющие большой опыт клинической работы. На заседаниях КЭК (клинико-экспертная комиссия, врачебноконсультативная или врачебно-контрольная) в обязательном порядке рассматриваются следующие вопросы:  оценка эффективности ККМП на предыдущих уровнях контроля;  оценка КМП в структурных клинических и параклинических подразделениях;  результаты проведенных в медицинском учреждении экспертиз КМП территориальным органом управления здравоохранением;  результаты проведенных в медицинском учреждении вневедомственных экспертиз КМП;  рассмотрение мероприятий по устранению дефектов диагностики и лечения;  рассмотрение результатов клинико-экономических исследований и предложений по внедрению в практику работы новых технологий медицинской профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации. Заседания КЭК проводятся не реже 1 раза в 2 месяца и оформляются протокольным решением, положения которого оформляются приказом главного врача больницы и доводятся до сведения всего коллектива медицинского учреждения. Отбор страховых случаев для ККМП начинается с расчетно-экспертного центра СМО (1-й уровень контроля). Здесь осуществляется технический контроль анализа реестров в отношении полноты и правильности заполнения реестра, выявления пациентов, застрахованных в других страховых организациях. На 2 -м уровне контроля в расчетно-экспертном центре СМО проводятся анализ и сортировка реестров по классификатору отклонений от стандартов: по длительности лечения, по его стоимости, а также от стандартов исхода лечения. На 3-м уровне контроля осуществляется анализ реестров, имеющих отклонения от стандартов, на основе которого производится их отбор для проведения медикоэкономической экспертизы. При этом определяются цели и задачи экспертизы, состав экспертов - как врачей, так и экономистов, ревизоров, юристов и др. Наиболее частым поводом для проведения экспертизы могут служить следующие отклонения: • невыполнение договорных объемов медицинской помощи застрахованным; • жалобы застрахованных на нарушение договорных обязательств при оказании медицинской помощи; • отклонения от нормативов расходования ЛС, изделий медицинского назначения и продуктов питания; • несоблюдение правил и условий безопасности при оказании медицинской помощи; • случаи повторных госпитализаций; • летальные исходы у застрахованных пациентов; • наличие осложнений в ходе лечения застрахованных пациентов; • превышение стандартных сроков лечения застрахованных пациентов. Каждый случай экспертизы оформляется актом экспертной оценки качества лечения застрахованного. В акте указываются виды экспертизы, паспортные данные пациента, номер полиса медицинского страхования, клинический диагноз, время лечения, анализ соблюдения стандартов диагностики и лечения, фактический УКЛ лечащего врача, УКЛ, определенный экспертом. В конце акта составляется подробное экспертное заключение и предлагаются меры воздействия по недопущению впредь выявленных дефектов. Результаты вневедомственной экспертизы, как правило, рассматриваются предварительно на совещании у заместителя главного врача по клинико-экспертной работе с участием комиссии экспертов, заведующего клиническим отделением, лечащего врача. Результаты проведенных экспертиз обобщаются на заседаниях КЭК с принятием конкретных мер по устранению выявленных экспертами замечаний. При выявлении экспертами дефектов, обусловивших завышение тарифов (нормативная стоимость медицинской помощи), СМО может наложить на медицинское учреждение экономические санкции. Размеры экономических санкций утверждаются Тарифным комитетом территориальной программы ОМС. Контрольные вопросы: 1. Основные требования к показателям эффективности? 2. Что такое «медицинская эффективность»? 3. Что такое «социальная эффективность»? 4. Что такое «экономическая эффективность»? 5. Основные методы определения эффективности в здравоохранении? 6. Дайте классификацию расчета показателей эффективности по направлениям? 7. Основные формы определения экономической эффективности в здравоохранении? 8. Что такое «прямой» ущерб в здравоохранении? 9. Что такое «косвенный» ущерб в здравоохранении? 10.Проблемы «внутренней» эффективности в здравоохранении? 11.Проблемы «внешней» эффективности в здравоохранении? Контрольные вопросы (продолжение): 12. Содержание структурного, процессуального и результативного подхода в методике оценки качества медицинской помощи? 13. Факторы, влияющие на уровень и продолжительность госпитализации? 14. Укажите категории нормативных документов по стандартизации? 15. Дать классификацию стандартов в зависимости от объекта и содержания требований? 16. Субъекты ведомственного внешнего контроля в здравоохранении? 17. Неведомственные субъекты внешнего контроля в здравоохранении? Спасибо за внимание! см. справочный материал Ожидаемая продолжительность жизни в 1960-2012гг. Фактическая продолжительность жизни в 1970-2012гг. и ожидаемая (сценарии) продолжительность жизни в 2013-2030гг. в России Коэффициент суммарной рождаемости в 1960-2012гг. детей на одну женщину Итоговая рождаемость детей в России условных поколений фактическая в 1970-2012гг. и прогноз (сценарии) на 2013-2030гг. Миграционный прирост населения в России фактический в 1970-2012гг. и прогноз (сценарии) на 2013-2030гг.