Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма Актуальность, статистика, общие представления, классификации • • • • • • Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - одна из наиболее трудных и не решённых проблем здравоохранения - имеет огромное социальное значение из-за своей растущей распространенности и тяжести медицинских и экономических последствий. У лиц молодого и среднего возраста ЧМТ как причина смерти занимает первое место, опережая в этом опухолевые и сосудистые заболевания. По данным проведенного впервые в России и странах СНГ в рамках эпидемиологического исследования (1992), частота ЧМТ, колеблясь в разных регионах от трех до десяти случаев на 1000 населения, составляет в среднем 4:1000. В США этот показатель (без учета не госпитализируемой лёгкой ЧМТ) составляет 2:1000, в Швеции -6:1000 населения. Ежегодно в нашей стране ЧМТ получаю т свы ше 1 миллиона 200 человек. Огромные экономические потери в связи с временной утратой трудоспособности дополняются стойкой инвалидизацией 10-12% пострадавших. По подсчетам американских экономистов, только прямы е расходы на лечение одного больного с лёгкой ЧМТ составляю т в среднем 2700 долларов, а затраты на пребывание в госпитале пострадавшего с тяжелой ЧМТ превы шаю т в среднем 150 ты с. долларов . Расходы на оказание медицинских услуг одному больному, находящемуся в вегетативном статусе переходят за миллион долларов в год. В целом в США только прямые расходы на лечение больных с ЧМТ и ее последствиями превы шаю т 25 миллиардов долларов в год. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЧМТ) • У мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. • Ежегодно в Кузбассе госпитализируется около 9 тыс. человек с ЧМТ, 800 из которых оперируются по поводу травматического сдавления головного мозга. • Среди летальных исходов при всех травмах на долю ЧМТ приходится 60-70%. • Среди больных с ЧМТ лица трудоспособного возраста составили 61,3%, дети - 20% • 30% пострадавших с ЧМТ - в состоянии алкогольного опьянения. У пьяных тяжелые формы ЧМТ бывают чаще: сдавление мозга при пьяной ЧМТ составляют 7%, тогда как у трезвых - 1,7%. • Летальность при ЧМТ составляет в целом составляет 1,8 - 7%, при сдавлении ГМ -17 - 48%, при тяжелых ЧМТ - 30-70%. • ПРОГНОЗИРОВА НИЕ ЧМТ • • • • • • • ЗАПРЕДЕЛЬНАЯ КОМА (ІІІ) НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ, ГЛУБОКАЯ КОМА (ІІ) - УМЕРЛО 2\3 ПОСТРАДАВШИХ, УМЕРЕННАЯ КОМА (І) - УМЕРЛА 1/3 ПОСТРАДАВШИХ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ВОЗРАСТА: у выживших средний возраст оказался на 14 лет меньше, чем у умерших; у детей до 14 лет летальность в 3 раза меньше, чем у лиц старше 60 лет. ПРИПРИСОЕДИНЕНИИ ПНЕВМОНИИ: летальность - 80%; кома до 10 суток. ЧЕМ ПОЗЖЕ ОПЕРИРУЮТСЯ БОЛЬНЫ Е, ТЕМ БОЛЬШЕ ЛЕТАЛЬНОСТЬ. Среди оперированны х позже 4-х суток летальность составила 63% Срок от госпитализации до операции был в 2,5 раза больше у умерших, чем в группе выживших. 1. Разработана концепция очаговых и диффузных повреждений мозга, определившая новые диагностические, прогно­стические и лечебные принципы. 2. Разработана концепция фазности клинического течения и периодизации травматической болезни головного мозга. 3. Дополнена классификационная схема ЧМТ – выделены новые формы ЧМТ: длительное сдавление головы и ДАН. 4. Современные методы неинвазивной визуализации мозга (КТ, МРТ, ПЭТ) позволили уточнить патогенез и динамику отёка-набухания мозга при ЧМТ. 5. Уточнена роль нарушений энергетического обмена в поврежденном головном мозге, выяснено прогностическое значение содержания в ликворе лактата, КФК, показателей стрессовых реакций и осмолярности плазмы крови. 6. Доказана роль психостимулируюицнл и ноотропных для оксидантной защиты мозга и восстановления нарушенного энергетического обмена головного мозга при острой ЧМТ. 7. Разработана концепция межполушарной функциональной асимметрии полушарий головного мозга применительно к диагностике, прогнозу и лечению травматических его поражений. 8. Обоснована дифференцированная психостимулотерапия - принципиально новая методика восстановления психиче­ской деятельности после длительной комы. 9. Применение методов неинвазивной визуализации головного мозга обеспечило детальную диагностику ЧМТ и нало­жило существенный отпечаток на определение лечебной тактики, на назначение нехирургического и малоинвазивя больных со сдавлением головного мозга. Сдавление головы Стимуляционная терапия • • • Стимуляция нервной деятельности травмированны х нормализует не только процессы перекисного окисления липидов, но и процессы окислительного фосфорилирования и синтеза макроэнергетических фосфорны х соединений в мозге. Достигает нормальных значений резко подавленная активность сукцинатдегидрогеназы, играющей важную роль в энергетическом обмене мозга. Восстанавливается до нормы активность моноаминооксидазы мозга (фермента, обеспечивающего обмен всех биогенных аминов), который при ЧМТ в стволе мозга падает до нулевых значений. Такой же эффект стимуляции ЦНС наблюдается при исследовании обмена гликогена мозга, N-ацетил-аспарагиновой кислоты, цистатионина и гомокарнозина. Таким образом, стимуляция нервной деятельности травмированных восстанавливает до нормальных значений не только энергетический обмен головного мозга, но и обмен ряда специфических для этого органа субстратов, тесно связанных с функционированием ЦНС. Это в свою очередь, способствует включению компенсаторных механизмов мозга для борьбы с патологическим процессом в целом. Функциональная асимметрия полушарий ГМ • Функциональная асимметрия мозга опосредована пространственно- • временными факторами: 1) из всех различий полушарий мозга в нарушении асимметрии их функций особое значение имеет пространственная их противоположность - правизна и левизна; левое полушарие представляет собой как бы зеркальное отражение правого; в нарушении симметрии полушарий особо значим временной фактор: 2) оба полушария в парной их работе функционируют в настоящем времени, но с опорой на разные - прошлое и будущее времена. Сама психика как выражение нормальной парной работы полушарий мозга каждого конкретного человека асимметрична: зависимые от правого и левого полушарий психические процессы неравны по их пространственно - временной организации. Наиболее эффективна максимально асимметричная психическая деятельность. Правомерно суждение о том, что полная психическая, социальная и трудовая реадаптация больны х возможна при возобновлении присущих каждому пострадавшему: 1) функциональной специализации полушарий мозга и 2) прежней степени асимметрии психики. • • Дифференцированная медикаментозная реабилитация психопатологических нарушений . • В зависимости от доминирующего полушария мозга и психопатологических расстройств рекомендуется дифференцированно ис­пользовать разные препараты, которые делятся на 3 группы: • 1) С равномерным действием на функциональное состояние обоих полушарий; с одинаковой скоростью уменьшается дефект психических процессов, зависимых от той и другой гемисферы. Сюда относятся кортексин, пирацетам (ноотропил). • 2) Для активизации функционального состояния левого полушария мозга рекомендуется применять амиридин. • 3) Для большей активизации функционального состояния правого полушария мозга рекомендуется назначать бемитил. Пути оттока жидкости при отеке ГМ Пути оттока жидкости при отеке ГМ • • • Вы явленная достоверная корреляция /К=О, 53; р« 0, 01/ между уровнем лактата ликвора и степенью нарушения сознания в первы е сутки после травмы указы вает на тесную взаимосвязь между тяжестью ЧМТ, нарушениями энергетического обмена мозга и его функциональной активностью . Это обосновы вает использование показателей энергетического обмена и маркёров повреждения ткани мозга (церебрального изофермента КФКвв, нейронспецифической енолазы ) в качестве прогностических критериев в остром периоде ЧМТ. Наиболее неблагоприятны м в прогностическом отношении является гиперосмолярны й синдром, при котором отмечается стойкое или нарастающее увеличение осмолярности плазмы крови более 330 мосм/л в результате гипернатриемии с последую щим увеличением содержания азота мочевины и креатинина. Последнее обстоятельство свидетельствует о нарушении экскреторной функции почек в условиях гиперосмолярного синдрома, как показатель поражения центральны х (гипоталамо-гипофизарны х) механизмов осморегуляции с участием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы . Пересмотрено представление о критических уровнях повы шения осмолярности плазмы крови. У 35% больны х с повы шением осмотического давления плазмы крови в диапазоне от 330 до 350 мосм/л с помощью корригирую щей терапии удаётся нормализовать этот показатель и добиться благоприятны х исходов. Вы живаю т 24% больны х с осмотическим давлением в пределах от 350 до 400 мосм/л. Все больны е с показателями осмолярности плазмы крови вы ше 400 мосм/л скончались. Градации степени нарушения сознания при ЧМТ • Ясное - полная ориентировка в себе и окружаю щей обстановке, адекватны е и бы стры е реакции. • Оглушение умеренное - легкие затруднения психической деятель ности: заторможенность, вялость , замедленность при вы полнении инструкций. • Оглушение глубокое - резкие затруднения психической деятель ности, сонливость, вы полнение лишь просты х команд, дезориентировка. • Сопор - глубокое угнетение сознания, нет речевой продукции, но может откры ть глаза, локализовать боль, произвести целенаправленны е защитны е движения. • Кома 1 ( умеренная) - полное вы клю чение сознания, сохранена реакция на боль , глаза не откры вает, сохранены сухожиль ны е рефлексы , нет грубы х виталь ны х нарушений. • Кома 2 (глубокая) - отсутствие реакций на внешние раздражители, снижение или отсутствие сухожильны х рефлексов, ды хание и сердечно-сосудистая деятельность . сохранены , но нарушены спонтанное • • Кома 3 (запредельная) - двухсторонний мидриаз, диффузная мы шечная атония, арефлексия, критические показатели витальны х функций. Нарушения сознания при ЧМТ • Выход из коматозного состояния, как правило, проходит через апаллический синдром. • Апаллический синдром (АС) является следствием гибели отдельных участков коры головного мозга. Синдром характеризуется аспонтанностью, почти полным отсутствием контакта и реакции на окружающее. Глотание затруднено, но возможно, поперхивания обычно нет. Мышечный тонус высокий. Выраженные симптомы орального автоматизма. АС не является безнадежным состоянием. Выход из АС может быть в течение нескольких дней, недель и месяцев. При АС возможно, относительно редко, полное выздоровление, чаще инвалидизация разной степени. У части пострадавших обратного развития нет, АС переходит в вегетативное состояние. ГРАДАЦИИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШИХ • 1) удовлетворительное; 2) средней тяжести; 3) тяжелое; 4) крайне тяжелое, 5) терминальное. • Для определения тяжести состояния используют минимум 3 параметра. 1) состояние сознания; 2) состояние витальны х функций; 3) неврологические р-ва. I. Состояние сознания (рассмотрено) II. Витальны е функции: а) нет нарушений б) начальны е нарушения ~ умеренная брадикардия (51—59 в минуту) или умеренны е: тахикардия (81—100 в минуту), тахипноэ (21—30 в минуту), артериальная гипертония (141/81 —179/99 мм рт. ст.) или гипотония (109/59— 90/50 мм рт. ст.), субфебрилитет (37,0—37,9 °С); в) вы раженны е нарушения — резкие: тахипноэ (31—40 в минуту) или братипноэ (8—12 в минуту), брадикардия (40—50 в минуту) или тахикардия (101 —120 в минуту), артериальная гипертония (180/100—219/119 мм рт. ст.) или гипотония (89/49—71/41 мм рт. ст.), вы раженная гипертермия (38,0—38,9°С); г) грубы е нарушения — волнообразно или альтернирующее ды хание, крайняя степень тахипноэ (свы ше 40 в минуту), крайняя степень артериальной гипертонии 220/120 мм рт. ст. и вы ше) или гипотонии (максимальное давление не вы ше 70 мм рт. ст.), резкая гипертермия (39,0—39,9 °С); д) критические нарушения — ды хание Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота или остановка ды хания, снижение максимального артериального давления ниже 60 мм рт. ст., несосчиты ваемы й пульс, гипертермия (40° С и вы ше). III. Очаговы е неврологические нарушения: 1) стволовы е признаки: а) нет нарушений; б) начальны е нарушения; в) вы раженны е; г) грубы е; д) критические нарушения. 2) Полушарны е и краниобазальны е признаки: те же 5 градаций. • • • • • • • • • • • • I. Легкая ЧМТ. Сознание ясное или умеренное оглушение (ШКГ 13• 15 баллов.) • Сотрясение головного мозга • Ушиб головного мозга легкой степени • II. ЧМТ средней тяжести. Глубокое оглушение, сопор (ШКГ 8-12) • ■ Ушиб головного мозга средней степени • III. Тяжелая ЧМТ. Кома 1-3 (ШКГ 4-7) • Ушиб головного мозга тяжелой степени • Диффузный аксональный перерыв • Острое сдавление головного мозга • Сдавление головного мозга следует считать тяжелой черепномозговой травмой, так как оно может повлечь за собой угрозу для жизни в случае его неустранения. Состояние же больного, особенно при подостром и хроническом темпе течения, вдавленных переломах до наступления декомпенсации может бытв нетяжелым. Периодизация травматической болезни головного мозга • В развитие учения Л.И. Смирнова о травматической болезни головного мозга предлагается выделять 3 периода ЧМТ: 1) остры й; 2) промежуточны й и 3) отдалённы й. • Наряду с известными патологическими реакциями острому периоду ЧМТ соответствует посттравматическая иммуносупрессия и нарастание аутоиммунны х реакций. При этом, судя по направленности аутоантител к различным нейроспецифическим белкам, при лёгкой ЧМТ определяются аутоантитела в основном к элементам глии, при тяжелой ЧМТ определяются антитела как к глии, так и к нейронам. • Протяжённость острого периода от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ. Примерные сроки острого периода ЧМТ при: сотрясении мозга - до 2 недель; легком ушибе - до 3 недель; среднетяжелом ушибе мозга - до 45 недель; тяжелом ушибе - 6-8 недель; диффузном аксональном повреждении - 8-10 недель; сдавлении мозга - от 3 до 10 недель (в зависимости от фона). Выделяется пять фаз в клиническом течении травматической патологии головного мозга. • • • • • 1.Ф а з а клинической компенсации. 2. Фаза клинической субкомпенсации. Общее состояние больного обычно удовлетворительное. Сознание ясное либо элементы оглушения. Могут выявляться различные очаговые неврологические симптомы, чаще мягко выраженные. Стволовая симптоматика отсутствует. Жизненно важные функции не нарушены. З.Фаза умеренной клинической декомпенсации. Общее состояние больного обычно средней тяжести. Умеренное оглушение. Часто выражены признаки внутричерепной гипертензии. Нарастают либо появляются новые очаговые симптомы как выпадения, так и раздражения. Впервые улавливаются вторичные стволовые признаки. Проявляется тенденция к нарушению жизненно важных функций. 4. Фаза грубой клинической декомпенсации. Общее состояние больного тяжелое. Сознание нарушено от глубокого оглушения до комы. Четко выражены стволовые синдромы. Нарушения жизненно важных функций становятся угрожающими. 5.Терминальная фаза - критические нарушения жизненно важных функций. Периодизация ТБГМ (продолжение) • • • Для промежуточного периода клинически характерно восстановление сознания. Могут наблюдаться синдромы дезинтеграции сознания (психотические или субпсихотические). Выраженная астенизация. После длительной комы могут возникать вегетативный статус и акинетический мутизм. Очаговые симптомы выпадения регрессируют полностью или частично. Формируются раз­ личные синдромы раздражения: оболочечно-болевые, тригеминальные, эпилептические, подкорковые и др. Происходит восстановление гомеостаза либо в устойчивом режиме, либо в режиме напряжения и последующего истощения активности адаптационных систем с последующим формированием отдалённых прогрессирующих последствий. Выявляется динамика иммунных показателей, определяющая формирование посттравматических последствий регрессирующего либо прогрессирующего характера. Разворачиваются регенеративные процессы. Продолжаются также местные и дистантные процессы демиелинизации, фрагментация аксонов, формирование кист, спаек и др. Промежуточный период продолжается: при лёгкой ЧМТ - до 2 месяцев, при среднетяжёлой - до 4 месяцев, при тяжёлой - до 6 месяцев. Отдалённы й период при благоприятном исходе продолжается до 2 лет, при прогредиентном течении - не ограниченно. Периодизация ТБГМ (продолжение) • Патоморфологически острый период ЧМТ характеризуется: при очаговы х ушибах и размозжениях – деструкцией мозговой ткани с образованием детрита, кровоизлияниями (крупно- или мелкоочаговыми ректическими или диапедезными), гемоликвороциркуляторными нарушениями, отёком и набуханием мозга, а также развивающимися процессами очищения от продуктов распада мозговой ткани и излившейся крови; • при сотрясении мозга - диффузными ультраструктурными изменениями синапсов, нейронов, глии; при диффузном аксональном повреждении - первичными разрывами аксонов; • при сдавлении мозга - нарушениями микроциркуляции, отечными и ишемическими изменениями нейронов. ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ДИАГНОЗА ПРИ ЧМТ • Развернутая формулировка диагноза должна состоять из двух частей: общей нозологической характеристики; конкретного раскрытия анатомических и функциональных слагаемых. Степень тяжести ЧМТ, как и указание «закрытая», «открытая», обязательно отражается в первой части диагноза. Определение «изолированная» и «первая»можно опускать, однако термин «сочетанная» и «повторная» должны обязательно указываться в диагнозе. • Если имеется травматическое сдавление мозга, указывают компрессионный фактор. При очаговых поражениях в диагнозе приводят их сторонность, долевую локализацию, а также отношение к структурам мозга (сагиттальное, парасагиттальное, конвекситальное, базальное, корковое, паравентрикул. и т.д.)-При КТ можно уточнить и детализировать диагноз: «очаг геморрагического ушиба», «очаг размозжения», «диффузное аксональное повреждение мозга» и т.д. ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИИЯ ДИАГНОЗА ПРИ ЧМТ • Травматические субстраты в диагнозе следует располагать по степени их клинической важности. На первое место ставят внутричерепные повреждения, поскольку они определяют течение, лечебную тактику и исходы ЧМТ. • Функциональный компонент диагноза ЧМТ должен быть представлен ведущими неврологическими и психопатологическими синдромами, среди которых прежде всего указываются степень нарушения сознания и выраженность дислокационных синдромов. ПРИМЕРЫ ПОСТРОЕНИЯ ДИАГНОЗА ПРИ ЧМТ • • • «Легкая закрытая ЧМТ: сотрясение головного мозга, ушибленная рана затылочной области, умеренное оглушение; сопутствующее заболевание — генуинная эпилепсия»; «Среднетяжелая открытая проникающая ЧМТ: ушиб мозга средней степени тяжести, преимущественно базальных отделов лобной доли справа; умеренное субарахноидальное кровоизлияние, линейный перелом лобной кости, переходящий на дно передней черепной ямки; носовая ликворея; выраженный лобный синдром; умеренный левосторонний гемипарез»; «Тяжелая открытая непроникающая сочетанная ЧМТ: эпидуральная гематома лобно-височной области слева, очаг размозжения в медиобазальных отделах височной доли слева; массивное субарахноидальное кровоизлияние; перелом чешуи височной кости слева; обширные раны мягких тканей головы; закрытый перелом обеих костей голени в средней трети; умеренная кома; выраженный синдром дислокации ствола на тенториальном уровне; алкогольное опьянение средней степени. Состояние после операций; костнопластической трепанации в левой лобно-височной области с удалением эпидуральной гематомы; чрескостного остеосинтеза костей левой голени. Осложнение: двусторонняя пневмония».