Биохимическое исследование минерального обмена и функции эндокринного аппарата.

ЛЕКЦИЯ 8. БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА И ФУНКЦИИ ЭНДОКРИННОГО АППАРАТА. Кальций, фосфор и магний относятся к биогенным элементам, обладающим важными структурными, метаболическими и регуляторными функциями в организме. Паращитовидные железы регулируют обмен кальция и фосфора в организме. Свободный (также называемый ионизированным) кальций участвует в некоторых важных процессах организма, и его уровень в сыворотке крови контролируется с высокой точностью. Существует несколько серьезных последствий гипокальциемии и гиперкальциемии. Обычно в сыворотке определяют уровень общего кальция, который состоит из кальция, связанного с белком, преимущественно с альбумином, но также с глобулинами (приблизительно 40 % общего кальция), кальция, который образует комплексы с небелковыми анионами, такими как цитрат и фосфаты (приблизительно 10 %), и свободного/несвязанного кальция (приблизительно 50 %). На уровень общего кальция влияют изменения уровня белка и альбумина. Снижение уровня белка или альбумина приводит к снижению уровня общего кальция вследствие большого вклада кальция, связанного с белками. Однако на уровень активного, свободного кальция эти изменения не влияют. Относительная гиперкальциемия может быть обусловлена гемоконцентрацией, сопровождающейся гиперпротеинемией и гиперальбуминемией. При повышении или снижении уровня белка клинические признаки гиперкальциемии и гипокальциемии не возникают, так как уровень свободного кальция остается без изменений. Разработаны формулы для оценки содержания кальция в сыворотке в зависимости от изменения уровня белка (скорректированное значение сывороточного кальция). Однако скорректированное значение дает только приблизительную оценку и может не предоставлять дополнительной информации, помимо базового принципа, что уровень общего кальция прямо пропорционален содержанию белка. На уровень свободного/несвязанного кальция влияют нарушения кислотно-основного баланса. Ацидоз повышает, а алкалоз снижает содержание свободного кальция. В регулировании обмена кальция участвуют паратгормон (ПГ), кальцитонин и витамин D. Продукция ПГ повышается при снижении содержания свободного кальция; он действует на дистальные канальцы и собирательные трубки почек, способствуя реабсорбции кальция, кишечник, усиливая всасывание кальция при наличии витамина D, и кости, усиливая высвобождение кальция и фосфора. ПГ снижает уровень фосфора в сыворотке за счет повышения его экскреции почками. Кальцитонин продуцируется парафолликулярными, или С-клетками, щитовидной железы в ответ на гиперкальциемию. Он угнетает резорбцию костей, вызванную воздействием ПГ, и способствует экскреции фосфора почками. Витамин D повышает уровень кальция и фосфора в сыворотке, действуя на уровне почек, кишечника и костей. Гиперкальциемия должна всегда исследоваться в первую очередь путем повторного определения уровня кальция в сыворотке, чтобы определить, является ли находка стойкой и не обусловлена ли она нарушением правил работы с образцом или ошибкой в лаборатории. Гиперкальциемия должна оцениваться с учетом статуса гидратации и уровня белка и альбумина в сыворотке. Если уменьшение объема внеклеточной жидкости и гиперпротеинемия исключены как причина повышения общего кальция, рекомендовано измерение уровня свободного кальция, чтобы определить, не повышено ли содержание биологически активной формы кальция в крови. Повышение содержания свободного кальция часто сопровождается полиурией вследствие его антагонизма действию антидиуретического гормона на уровне канальцев почек. Когда сумма общего кальция и фосфора превышает 6 ммоль/л (или 70 мг/дл), может возникать минерализация мягких тканей. Кратковременная гиперкальциемия может вести к мышечной дисфункции и аритмиям сердца, тогда как длительная гиперкальциемия может вести к нефропатии из-за отложения кальция в канальцах почек.  Наиболее редкой причиной гиперкальциемии у домашних животных является гиперпаратиреоз. Гормонпродуцирующая опухоль паращитовидной железы ассоциирована с избыточным выделением ПГ. Это ведет к гиперкальциемии, преимущественно вследствие резорбции кальция из костей, и гипофосфатемии, вследствие сильного фосфатурического действия ПГ. Диагноз ставят на основании лабораторных показателей гиперкальциемии и повышенного или на верхней границе нормы уровня ПГ. Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях является наиболее частой причиной стойко повышенного уровня свободного кальция у собак. Некоторые опухоли, наиболее важной из которых является лимфосаркома Т-клеток, ассоциированы с повышенной продукцией паратгормон-связанного белка (ПГгр). Хотя некоторые нормальные клетки продуцируют ПГгр, повышение его уровня в сыворотке, как правило, обусловлено продукцией опухолевыми клетками. Помимо лимфоидных опухолей, этот гормон могут продуцировать аденокарцинома апокриновых желез анальных мешков (у собак), аденокарцинома молочной железы, карцинома чешуйчатых клеток и другие карциномы. Наблюдается повышение уровня ПГгр, нормальный - сниженный уровень ПГ в сыворотке при наличии гиперкальциемии и различном уровне сывороточного фосфора. Гиперкальциемия также может быть вызвана опухолями, не продуцирующими ПГгр. Определенные опухоли могут секретировать остеокластактивирующие факторы, простагландины или витамин D-подобные стероиды, которые повышают уровень кальция в сыворотке за счет усиления резорбции костей. При миеломной болезни часто отмечается лизис костей за счет активации остеокластактивирующего фактора. Хромота иногда является первым клиническим признаком, отмечаемым владельцами животных при этой опухоли. Другие опухоли, дающие метастазы в кости, также могут вызывать остеолизис и гиперкальциемию. Гиперкальциемия наблюдается приблизительно у 30 % собак с гипоадренокортицизмом. Патофизиология повышения уровня кальция неясна, но, по-видимому, связана со сниженной экскрецией кальция почками. Лечение кортикостероидами быстро корректирует гиперкальциемию за счет усиления экскреции кальция почками. У кошек иногда отмечаются гиперкальциемия и повышение уровня свободного кальция неясного генеза. Это состояние было названо идиопатической гиперкальциемией у кошек. Гипервитаминоз D приводит к гиперкальциемии и гиперфосфатемии. Отравление витамином D может возникать при повышенном его поступлении с кормом вследствие избыточного дополнительного введения или ошибок кормления, при поедании лекарственных средств, родентицидов или растений, содержащих витамин D или его предшественники, при опухолях или гранулематозных поражениях, которые продуцируют витамин D-подобный гормон или стимулируют синтез гормона D. Считается, что в случае гранулематозного заболевания, особенно при бластомикозе, повышенный синтез витамина D обусловлен повышенной активностью макрофагов. Иногда гиперкальциемия возникает при болезнях почек, особенно у лошадей и у молодых собак с врожденными заболеваниями почек. У лошадей и молодых собак уровень кальция выше, чем у других домашних животных и взрослых животных соответственно. Болезни почек могут сопровождаться метаболическим ацидозом, что может объяснить некоторые случаи гиперкальциемии, наблюдаемые при почечной недостаточности. С другой стороны, уровень кальция в сыворотке при острой и хронической почечной недостаточности варьируется и может быть ниже нормы, в пределах нормы или выше нормы. Несмотря на различные уровни кальция в сыворотке при хронической почечной недостаточности, обычно происходит мобилизация кальция из костей. Пораженные почки обладают сниженной способностью экскретировать фосфор, что ведет к угнетению активации витамина D. Синтез витамина D также нарушается при потере эпителиальных клеток проксимальных канальцев почек, которые в норме продуцируют этот гормон. Вторичным последствием сниженной активности витамина D является снижение уровня кальция в сыворотке, что провоцирует повышенную секрецию ПГ. Паратгормон ведет к резорбции кальция и фосфора из костей. Поэтому уровень фосфора в сыворотке продолжает увеличиваться, тогда как уровень кальция может оставаться в пределах нормы. Результирующим эффектом вторичного почечного гиперпаратиреоза является остеодистрофия и состояние, часто называемое резиновой челюстьюУ плотоядных, которым скармливают мясной рацион, состоящий преимущественно из субпродуктов, может развиться дефицит кальция. Результирующее повышение содержания ПГ способствует реабсорбции кальция в почках, экскреции фосфора почками и резорбции костей. Таким же образом у травоядных, особенно лошадей, рацион кормления которых содержит большое количество зерна и маленькое количество сена, может усилиться резорбция костей из-за избыточного поступления фосфора и недостатка кальция. Уровень кальция и фосфора в сыворотке обычно поддерживается в пределах нормы, хотя кальций может быть на нижней границе нормы. Такие животные предрасположены к патологическим переломам костей. У коров, у которых наблюдается потеря аппетита любой этиологии, включая болезни почек, часто отмечается низкий уровень кальция вследствие сниженного его поступления с кормом. Иногда бывает трудно дифференцировать вторичную гипокальциемию вследствие потери аппетита и первичную гипокальциемию, ведущую к заболеванию и вынужденному лежачему положению. Данные анамнеза, клинические признаки и более тяжелая гипокальциемия обычно помогают отличить первичную гипокальциемию. Послеродовая гипокальциемия (послеродовой парез) возникает в течение первых 72 часов после отела, обычно у молочных коров. Помимо низкого уровня кальция в сыворотке, уровень фосфора и магния также снижен. При уровне кальция ниже 1,5 ммоль/л (< 6 мг/дл) животное принимает вынужденное лежачее положение, а при уровне ниже 0,9 ммоль/л (< 3,6 мг/дл) может погибнуть. Первичная гипокальциемия иногда наблюдается у мясного скота и необязательно связана с отелом. Состояние может провоцироваться недостатком в рационе сена, богатого кальцием, особенно люцерны, и часто является проблемой всего стада. Послеродовая гипокальциемия может наблюдаться у лошадей на пастбищном содержании, обычно в течение 10 дней после жеребения. У овец гипокальциемия может возникать на последних 4-6 неделях беременности, а также при любом сильном стрессе или заболевании, сопровождающемся потерей аппетита. У собак и иногда у кошек гипокальциемия (эклампсия) может развиваться в течение 2-3 недель после родов. У этих животных при поступлении в клинику обычно наблюдаются дрожь, нервозность и гипервентиляция. Общий уровень кальция в сыворотке обычно ниже 1,6 ммоль/л (< 6,5 мг/дл). Гипокальциемия может сопровождаться гипогликемией, требуя лечения как препаратами кальция, так и введения глюкозы. Первичный гипопаратиреоз является редкой причиной гипокальциемии. Удаление гиперпластических или аденоматозных щитовидных желез у кошек с гипертиреозом иногда приводит к неосторожному удалению паращитовидных желез, требуя дополнительного введения кальция после операции. У собак первичный гипопаратиреоз чаще всего ассоциирован с иммуноопосре дованной деструкцией паращитовидных желез. Клинические признаки связаны с неврологическими или нейромышечными нарушениями. Могут наблюдаться припадки, мышечная боль, возбудимость, гипервентиляция, тетания и резиновая челюсть. Лабораторные исследования выявляют гипокальциемию, нормальный - незначительно повышенный уровень фосфора и низкий - ПГ. Гипокальциемия также может возникать при остром панкреатите. Нарушение всасывания является редкой причиной гипокальциемии. Токсическая нефропатия при отравлении этиленгликолем часто ассоциирована с гипокальциемией вследствие преципитации кристаллов кальция оксалата в канальцах почек. Функции фосфатов заключаются в поддержании структуры клеточных мембран, участии в энергетическом обмене, регуляции активности ферментов, транспорте кислорода и связывании Н+. Фосфаты являются наиболее представительными анионами внутри клеток, где их концентрация достигает 100 ммоль/л. Большинство внутриклеточных фосфатов ковалентно связаны с липидами и белками. Причины, вызывающие гнперфосфатемию. Она может быть вызвана повышенным всасыванием фосфатов в кишечнике, пониженным выведением фосфатов с мочой или их перемещением из внутриклеточного пространства во внеклеточное, которое схоже с подобным перемещением кальция. Чаще всего причиной гиперфосфатемии являются почечная недостаточность, токсическое действие витамина Д (отравление холекальциферолсодержащими средствами для уничтожения грызунов) и гиперпаратиреоз. Учитывая историю болезни, результаты осмотра пациента, лабораторных исследований (общий анализ крови, биохимическим анализ сыворотки, анализ мочн) практически всегда можно определить причину нарушения. При наличии азотемии может потребоваться проведение дополнительных тестов для определения преренального, ренального или постреналыюго характера азотемии. У котов с признаками гипертиреоза (потеря веса, полифагия и беспокойство) но с отсутствием азотемии необходимо проверить концентрацию тироксина в сыворотке. Рентгенографическими исследованиями можно выявить костную неоплазию. Изменения в фосфатном пуле сопровождают отложение и резорбцию кальция в костной ткани. Контроль внеклеточной концентрации фосфатов осуществляется почками, где канальцевая реабсорбция подавляется паратгормоном. Фосфаты, не реабсорбируемые в почечных канальцах, действуют как важный буфер мочи. Причины, вызывающие гипофосфатемии. Она может быть вызвана пониженной абсорбцией фосфатов в желудочно-кишечном тракте, повышенным выведением фосфатов с мочой или их переходом из внеклеточного во внутриклеточное пространство. Гипофосфатемия в основном сопровождает гиперкальциемию вследствие злокачественных новообразований (лимфосаркома), первичного гиперпаратиреоза, интенсивного лечения диабетического кетоацидоза (DKA) или неправильного питания истощенных животных. Переход фосфатов из внутриклеточного пространства во внеклеточное и обратно сходен с переходом калия. Факторы, стимулирующие переход калия во внутриклеточное пространство (например, алкалоз, инсулин, внутривенное введение глюкозы), также влияют на перемещение фосфатов. При оценке гипофосфатемии сначала необходимо исключить артефакты и ятрогенные причины. Часто незначительной гипофосфатемии (>20 мг/мл), не сопровождающейся гиперкальциемией, не придают значение, если у животного не отмечается кетоацидоз. Если одновременно присутствует гиперкальциемия, необходимо провести ее диагностику вследствие присутствия злокачественного новооб разования и первичного гиперпаратиреоза. Хотя биологическое значение ионов магния (Мg2+) хорошо изучено, роль этого катиона в клинической медицине периодически пересматривается. Ионы магния — это вторые по представительности внутриклеточные катионы после калия. Около 300 ферментных систем являются магний-активируемыми, поэтому многие внутриклеточные процессы зависят от наличия ионов магния. К ним относятся гликолиз, окислительный метаболизм, трансмембранный перенос калия и кальция и другие процессы. Также как и внутриклеточные процессы, электрические свойства клеточных мембран зависят от изменений внеклеточной концентрации магния. Любые заключения по оценке гомеостаза магния должны даваться с учетом взаимодействия между ионами Mg2*, К+ и Са2+. Магний оказывает влияние на секрецию паратгормона паращитовидными железами, и тяжелая гипомагниемия может вызывать гипопаратиреоидизм. Причины изменения содержания магния в сыворотке крови у собак и кошек Гипомагниемия Желудочно-кишечные расстройства Неадекватное поступление с пищей Хронические диарея и рвота Синдромы мальабсорбции Острый панкреатит Печеночный холестаз Назогастральная аспирация Нарушения функции почек Гломерулонефрит Острый некроз почечных канальцев Постобструктивный диурез Поражение почечных канальцев под действием лекарств (аминоглнкозиды) Длительное внутривенное введение растворов Диуретики Применение наперстянки Гипсркальниемия Гипокалиемня Эндокринные нарушення Диабетический кетоацидоз Гипертиреоз Первичный гиперпаратиреоз Первичный гиперальдостеронизм Резкое назначение инсулина, глюкозы, аминокислот Сепсис Гнпотермия Массивное переливание крови Перитонеальный диализ, гемодиализ Парентеральное питание Гипермагниемии Почечная недостаточность, почечная кома Избыточное оральное потребление магнийсодержащих препаратов (антациды, слабительные) Избыточное парентеральное введение (растворы, содержащие Mg*:) Причины, вызывающие гипермагниемию. Она может возникнуть у животных с почечной недостаточностью или иметь ятрогенный характер после избыточного потребления магния (внутривенное введение, антацидные препараты, слабительные). Так как обычно избытки магния быстро выводятся нормально функционирующими почками, то можно сделать вывод, что гипермагниемия, возникшая по ятрогенным причинам, свидетельствует о почечной недостаточности. Гипермагниемию можно определить по концентрации магния в сыворотке крови. По данным истории болезни, результатам осмотра и лабораторных исследований (общий анализ крови, биохимический анализ сыворотки, анализ мочи) обычно выявляют причину гипермагниемии. Причины гипомагниемии. Она может появиться в результате недостаточного поступления магния с пищей или недостаточного ее всасывания в желудочно-кишечном тракте (заболевание тонкого кишечника, вызывающее мальабсорбцню), потерь магния через желудочно-кишечный тракт (продолжительные рвота, диарея), повышенного выделения магния с мочой (интерстициальный нефрит, диуретики), а также перемещения катионов из внеклеточного пространства во внутриклеточное. Чаще всего клинически проявляющаяся гипомагниемия наблюдается при пониженном всасывании магния в тонком кишечнике, нарушениях функции почек, сопровождающихся повышенным выделением мочи, осмотическом диурезе, и перемещении ионов калия, магния и фосфатов из внеклеточного пространства во внутриклеточное. Магний в основном содержится во внутриклеточном пространстве. Перемещение катионов магния между внутриклеточным и внеклеточным пространством аналогично перемещению ионов калия. Факторы, вызывающие перемещение калия во внутриклеточное пространство (алкалоз, инсулин, внутривенное введение глюкозы), так же действуют на ионы магния. Во время внутривенных вливаний концентрация магния в сыворотке крови может значительно снизиться (<1 мг/мл) по причине эффекта разбавления и из-за перемещения магния во внутриклеточное пространство под воздействием инсулина и бикарбонатов. Гипомагниемию достаточно сложно выявить лабораторными методами, так как не существует простого, быстрого и точного лабораторного теста для определения общего содержания магния. Приблизительно 1% общего содержания магния в организме находится в сыворотке крови, поэтому его концентрация в сыворотке недостаточно отражает общее содержание магния. При нормальной концентрации магния в сыворотке крови общее его содержание в может бьпь понижено. Но если концентрация магния в сыворотке понижена, это свидетельствует об общей недостаточности в opганизме. Гормоны — это вещества органической природы, вырабатывающиеся в специализированных клетках желез внутренней секреции (эндокринных желез) или других органов, поступающие в кровь, лимфу, межклеточную жидкость, и оказывающие регулирующее влияние на обмен веществ и физиологические функции. Гормоны относятся к информационным молекулам, включающим и выключающим определенные клеточные программы или модулирующие эффективность их осуществления. Гормоны приводят либо к быстрой активации ферментов, имеющихся в клетке, либо вызывают медленную реакцию за счет стимуляции изначального синтеза ферментов. Ранее качественное и количественное определение гормонов осуществляли измерением биологического ответа тканей или биологических объектов на гормон. Открытие радиоиммунных методов революционизировало эндокринологические исследования, хотя определение структурно близких гормонов продолжает представлять проблему для клинической биохимии. Использование моноклональных антител сделало определение и измерение гормонов более чувствительными и специфическими. Чувствительность данных методов очень высока. ПАРАТИРЕОИДНЫЙ ГОРМОН (ПТГ) Содержание паратиреоидного гормона определяется для диагностики первичного гиперпаратиреоза и гипопаратиреоза у животных с гиперкальциемией и гипокальциемией соответственно. Определение содержания ПТГ дает возможность постановки диагноза на первичный паратиреоз без хирургического вмешательства. Однако имеется ряд недостатков это - ограниченная доступность имеющих ценность проб ПТГ; при перевозке пробы должны быть заморожены; азотемия затрудняет интерпретацию результатов. Содержание П'ГГ в сыворотке оценивается радиоиммуноанализом. После свертывания крови пробу необходимо как можно быстрее отцентрифугировать, заморозить и перевести в замороженном состоянии в лабораторию. Длительное хранение образца или его перевозка в незамороженном состоянии могут дать неверные результаты. Применение любых лекарств, влияющих на содержание кальция в сыворотке крови, вызывает изменение концентрации ПТГ в сыворотке крови. Препараты, снижающие содержание кальция в сыворотке, могут вызвать повышение содержания ПТГ и наоборот. Повышение концентрации ПТГ в сыворотке может быть вызвано такими заболеваниями, как первичный гиперпаратиреоз, вторичный почечный гиперпаратиреоз, вторичный гиперпаратиреоз из-за нарушения питания и другими нарушениями, не относящимися к паращнтовидной железе, но вызывающими гипокальциемню. Если у пациента концентрация ПТГ в сыворотке находится в средних пределах или повышена и отмечается гиперкальциемия на фоне нормальной почечной функции, то это однозначно свидетельствует о первичном гиперпаратиреозе. У животных с гиперкальциемией, не связанной с функцией паращитовидной железы, концентрация ПТГ в сыворотке понижена или вообще не определяется. Оиа может быть повышенной у животных с почечной недостаточностью из-за вторичного почечного гиперпаратиреоза. У таких животных концентрация кальция в сыворотке обычно находится в пределах нормы, но может быть пониженной или что бывает реже, повышенной при хронической почечной недостаточности последней стадии. У животных с вторичным гиперпаратиреозом вследствие нарушения питания содержание кальция находится в нижних пределах нормы или ниже нормы. Причины, вызывающие снижение концентрации ПТГ в сыворотке крови. Если у животного с гипокальциемией в сыворотке невозможно обнаружить ПТГ, это свидетельствует о первичном гипопаратиреозе.. При гиперкальциемии, не связанной с функцией паращитовидной железы кон-центрация ПТГ также понижена или не определяется. Исключение — гиперкальциемия при хронической почечной недостаточности. ТИРОКСИН (Т4) Этот показатель используется для диагностики гипотиреоза, гипертнреоза и для мониторинга их лечения, соответственно натрием левотироксина и метимазолом. Тироксин это первичный гормон, секретируемый щитовидной железой. Определение его содержания в крови является легкодоступным методом, однако на концентрацию Т4, влияет множество причин, что затрудняет верную интерпретацию результатов Определение содержания Т4 в сыворотке проводится с помощью радиоиммуноанализа. Концентрация тироксина в сыворотке остается неизменной как минимум в течение восьми дней при хранении проб при комнатной температуре. На концентрацию Т4 не влияет замораживание и гемолиз. Нормальный уровень содержания. Собаки- 1,0—З.3 мкг/мл: кошки — 1,0—4,0 мкг/мл. (В разных лабораториях границы нормального уровня содержания варьируют.) Для перевода из мкг/мл в нмоль/ л умножьте на 12,87. Интерпретация содержания тироксина у собак: >2,0 мкг/мл: очень низкая вероятность гипотиреоза: 1,5— 2,0 мкг/мл: низкая вероятность гипотиреоза; 1,0— 1,5 мкг/мл: невозможно судить; 0,5—1,0 мкг/мл: есть вероятность гипотиреоза; <0,5 мкг/мл: высокая вероятность гипотиреоза. Интерпретация содержания тироксина у кошек: >4 0 мкг/мл: высокая вероятнось гипертиреоза: 3.0— 4 0 мкг/мл: есть вероятность гипертиреоза; 2.5— 3,0 мкг/мл: невозможно судить; 2.0— 2,5 мкг/мл: низкая вероятность гипертиреоза; <2,0 мкг/мл: очень низкая вероятность гипертиреоза. (Примеч: Интерпретируя результаты анализа сыворотки на тироксин, врач всегда должен принимать во внимание клинические признаки, результаты осмотра и лабораторного исследования, а также возможные ошибки.) Причины, влияющие на концентрацию Т4, в сыворотке. Она может изменяться по физиологическим причинам, фармакологическим и при системных заболеваниях. У молодых собак (до года) концентрация Т4, выше и с возрастом снижается. У собак мелких пород она выше, чем у гигантских. У собак некоторых пород, таких как немецкая овчарка, кокер спаниель, лабрадор, аляскинский маламут, ездовые собаки содержание Т4 в крови ниже, чем у других. В период течки, беременности и у животных, страдающих ожирением, концентрация Т4 повышена, тогда как гипопротеинемия может вызвать снижение его содержания в сыворотке. У собак с лимфоцитарным тиреоидитом могут образоваться антитела к тироксину и вызвать ложные повышение или понижение концентрации Т4. Влияние антител на содержание Т4 зависит от метода исследования, который применяется в лаборатории. Содержание Т4 в сыворотке понижено при многих заболеваниях, не связанных с щитовидной железой. Этот феномен называется синдром снижения содержания тироксина. Острота заболевания напрямую связана со степенью снижения концентрации Т4 в сыворотке. Основные причины синдрома снижения содержания тироксина Острые заболевания Бактериальная бронхопневмония Сепсис Чума собак Аутоиммунная гемолитическая анемия Системная красная волчанка Заболевание межпозвоночных дисков Полирадикулоневрит Острая почечная недостаточность Острый гепатит Острый панкреатит Хронические заболевания Г енерализованнын демодекоз Генерализованный бактериальный фурункулез Системные микозы Лимфосаркома Хроническая почечная недостаточность Сахарный диабет Застойная сердечная недостаточность Кардиомиопатия Хронический гепатит, Цирроз печени Ожирение Нарушения функции желудочно-кишечного тракта Мегаэзофагус Причины, вызывающие снижение концентрации Т4 в сыворотке. Гипотиреоз является первичной причиной, и его необходимо дифференцировать от остальных заболевании, вызывающих снижение концентрации Т4. У собак первичный гипотиреоз может возникнуть по причине лимфоцитарного тиреоидита, идиопатической атрофии или неоплазии щитовидной железы. Вторичный гипотиреоз развивается прн недостаточной секреции тироксина гипофизом (тиреостимулирующий гормон) и может быть вызван недоразвитием гипофиза, его разрушением или супрессией (например, при лечении глюкокортикоидами). У кошек гипотиреоз в основном возникает по ятрогенным причинам, таким как билатеральная тиреоидэктомия, лечение гипертиреоза повышенными дозами метимазола или, реже, радиоактивным йодом. Сам по себе гипотиреоз возникает достаточно редко и чаще бывает у котят, а врожденный вызывает нарушения роста и развития. Для постановки диагноза на гипотиреоз необходимо ознакомиться с историей болезни, обследовать пациента, провести лабораторные исследования, определить концентрацию Т4 в сыворотке и учесть степень вероятности заболевания. При лабораторных исследованиях чаще всего отмечается липемия, гиперхолестеринемия в пробах, взятых натощак, и реже нормоцитарная, нормохромная анемия (гематокрит 30-35%). Также может наблюдаться небольшое или значительное увеличение активности лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы, аланннаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и реже креатинкиназы. Но увеличение этих ферментов крайне непостоянно и может быть не связано с гипотиреозом. У некоторых животных с врожденным гипотиреозом может присутствовать незначительная гиперкальциемия, а при рентгенографическом исследовании обнаруживаться замедление эпифизарной оссификации, эпифизарная дисгенезия (т.е. неравномерное, фрагментированное и точечное формирование костной ткани эпифизов), короткий широкий череп, укороченные тела позвонков и диафизы длинных когтей. Для подтверждения диагноза обычно необходимы дополнительные тесты, такие как определение концентрации свободного тироксина и эндогенного тиреостимулирующего гормона, стимуляции тиреотропного гормона или тиреотропинвысвобождающего гормона или наблюдение за реакцией на введение левотироксина натрия. Наблюдение за уровнем концентрации при назначении левотироксина натрия позволяет врачу определить дозировку, частоту употребления и степень всасывания в кишечнике левотироксина натрия. При правильном назначении лечения концентрация Т4( в сыворотке должна быть в пределах 2,5—7,5 мкг/мл.) Если она ниже 2,5 мкг/мл. особенно, если меньше 1,5 мкг/мл. это свидетельствует о недостаточном поступлении тироксина, особенно при наличии признаков гипотиреоза. Если после введения препарата концентрация Т4, повышена, то это не значит, что необходимо снизить дозу, особенно если клинические признаки тиреотоксикоза отсутствуют. Однако мы рекомендуем снизить дозу, если концентрация Т4, превышает 7,5 мкг/мл. Причины, вызывающие повышение концентрации Т4. Первичное заболевание, повышающее содержание Т4 в сыворотке, — гипертиреоз. У кошек спонтанный гипертиреоз обычно вызывается мультинодулярным аденоматозным зобом. Реже причиной являются аденомы щитовидной железы, обусловливающие увеличение и деформирование долей; злокачественная карцинома щитовидной железы встречается в менее 5% случаев. У собак концентрация повышается редко при опухолях щитовидной железы, но если подобное случается, то это может быть аденома или карцинома. Также причиной гипертиреоза может быть избыточное назначение левотироксина натрия при гипотиреозе или ложное повышение содержания из-за влияния антител к тироксину на результаты радиоиммуноанализа для оценки концентрации Т4. Определить избыточное назначение левотироксина натрия можно из истории болезни; наличие антител к тироксину надо предполагать у собак с клиническими признаками гипотиреоза при повышенной концентрации Т4 в сыворотке. Основанием для подозрения гипертиреоза являются данные истории болезни и осмотра пациента. Возможны некоторые отклонения в общем анализе крови, биохимическом анализе сыворотки, анализе мочи, электрокардиограмме, на рентгеновском снимке грудной полости и в эхокардиограмме, но это неспецифично. Примерно у 50 % кошек с гипертиреозом отмечается незначительное повышение гематокрита, у 20 % — макроцитоз; менее чем у 20 % - «стрессовая лейкограмма», характеризующаяся нейтрофильным лейкоцитозом, лимфопенией и эозинопенией. У более 75 % кошек с гипертиреозом повышена активность ALT, щелочной фосфатазы и аспартатаминотрансферазы; повышение может быть как незначительным, так и серьезным (100—400 иммунных ЕД/л). Примерно у 30% животных обнаруживается повышенное содержания азота мочевины и креатинина и у 20% — гиперфосфатемия. Удельная масса мочи варьирует от 1.006 до более 1.050; чаще всего плотность более 1.035. На электрокардиограмме отмечается тахикардия, увеличение амплитуды зубца R во втором отведении и реже встречается правосторонняя блокада ножек пучка Гиса, расширение комплекса QRS и аритмия предсердий и желудочков. При рентгенографическом исследовании может быть выявлена кардиомегалия, отек легких или плевральный выпот. Для постановки диагноза на гипертиреоз достаточно у большинства животных выявить повышенную концентрацию Т4 в сыворотке . У кошек с гипертиреозом концентрация Т в сыворотке может быть в пределах нормы из-за колебании содержания и супрессивного эффекта сопутствующих заболеваний. Если есть подозрение на гипертиреоз, но результаты лабораторных исследований его не подтверждают, через две - четыре недели необходимо повторно проверить концентрацию Т4 и T3 провести радионуклидное сканирование щитовидной железы, тест супрессии Т3 или тест стимуляции тиреотропинвысвобождающего гормона. 3,5,3’-ТРИЙОДТИРОНИН (Т3) Содержание Т3 измеряется при проведении теста супрессии Т3 при подозрении на гипотиреоз у кошек. Хотя теоретически показания для оценки содержания Т3 такие же, как и для Т4, при постановке диагноза на гипертиреоз у кошек определение концентрации Т3 не даст значительного количества дополнительной информации после определения концентрации Т4 и будет иметь минимальное значение или вовсе его не иметь в оценке функции щитовидной железы у собак. Таким образом, для диагностики функции щитовидной железы нет необходимости оценивать концентрацию Т3 сыворотке. Нормальный уровень содержания. Собаки — 0,5—1.8 нг/мл, кошки — 0,4—1,6 нг/мл. Причины, вызывающие изменение концентрации Т3 в сыворотке те же, что и для Т4. СВОБОДНЫЙ ТИРОКСИН Содержание свободного тироксина определяется для оценки функции щитовидной железы при подозрении на гипотиреоз у собак, которые имеют потенциальную ценность для разведения, и у кошек со скрытым гипертиреозом. У последних с гипертиреозом оценка концентрации свободного Т4 модифицированным равновесным диализом дает лучшие диагностические результаты, чем оценка концентрации общего Т4. Теорети-чески, оценка содержания свободного Т4( не связанного с белком), дает возможность исключить синдром снижения содержания тироксина и более точно определить функцию щитовидной железы. Это очень надежный тест; гормон в образцах очень стабильный, как при взятии проб, так и при перевозке; позволяет более точно определить функцию щитовидной железы при оценке стандартным или модифицированным равновесным диализом по сравнению с оценкой концентрации Т4. Однако многие причины могут влиять на содержание в крови свободного Т4 и тем самым повлечь за собой неверную интерпретацию результатов теста. Лучшим методом для определения содержания Т4 в сыворотке является равновесный диализ, который не требует обращаться в коммерческие эндокринные лаборатории. Измерение концентрации свободною Т4 у собак на оборудовании для радиоиммуноанализа, используемом для людей, часто дает значительно более низкие результаты, чем при определении концентрации стандартным равновесным диализом в тех же пробах, и диагностическая ценность результатов разных типов радиоиммуноанализа на свободный Т4 ниже, чем при оценке общего Т4 в сыворотке при использовании тех же проб крови. Это ставит под сомнение ценность и необходимость проведения радиоиммуноанализа на содержание свободного Т4 у собак. Гораздо лучше использовать модифицированный равновесный диализ, который более подходит для использования и дает возможность более точно оценить содержание свободного Т4 в сыворотке по сравнению с доступными разновидностями радиоиммуноанализа. Нормальный уровень содержания. Собаки - 1,0-3.5 нг/мл; кошки - 1.0-4,0 нг мл. Для перевода из нг/мл в пмоль/л, умножьте на 12,87. Причины, вызывающие изменение концентрации свободного Т4 в сыворотке. Имеется мало данных по оценке влияния разных факторов (например, сопутствующих заболеваний, лекарственных препаратов) на концентрацию свободного Т4 в сыворотке. Можно считать, что причины, влияющие на содержание общего Т4 оказывают такое же воздействие и на свободный Т4, если клинические исследования не свидетельствуют об обратном. Хотя равновесный диализ свободного Т4 является менее доступным и более дорогим методом, чем определение общего Т4, он имеет ценность для диагностики гипертиреоза при содержании общего Т4 в пределах нормы. ЭНДОГЕННЫЙ ТИРЕОСТИМУЛИРУЮЩИЙ ГОРМОН У СОБАК Содержание тиреостимулирующего гормона оценивается при подозрении на гипотиреоз у собак. Теоретически, определение концентрации тиреостимулирующсго гормона у собак одновременно с определением концентрации общего и свободного Т4 должно повысить точность постановки диагноза у собак с подозрением на гипотиреоз. Это легкодоступный тест, который может повысить точность диагноза при оценке функции щитовидной железы, если определять содержание других гормонов щитовидной железы, но этот гормон стабилен во время взятия пробы и при ее перевозке. Однако диагностическая ценность незначительная, при оценке содержания только тиреостимулирующего гормона —у собак с гипотиреозом обычно содержание тиреостимулирующего гормона находится в нормальных пределах, повышенное его содержание характерно для собак с «синдромом снижения содержания тироксина». Лабораторными тестами не удастся выявить низкое содержание тиреостимулирующсго гормона. Для оценки содержания тиреостимулирующсго гормона у собак используются следующие методы: иммунорадиометрический анализ и проба на тиреостимулирующий гормон. Для здоровых собак и собак с гипотиреозом эти анализы имеют одинаковую ценность. Но они не эффективны для оценки концентрации тиреостимулирующсго гормона у кошек. Нормальный уровень содержания. Собаки — 0,01—0,5 нг/мл. Причины, вызывающие повышение концентрации тиреостимулирующего гормона в сыворотке. В первую очередь это первичный гипотиреоз у собак и синдром снижения содержания тироксина. Идеально, при первичном гипотиреозе у собак содержание эндогенного тиреостимулирующего гормона должно быть увеличено, а содержание общего Т4 и свободного Т4 в сыворотке понижено. Однако при диагностике функции щитовидной железы нельзя ограничиваться только определением концентрации эндогенного тиреостимулирующего гормона, при интерпретации содержания тиреостимулирующего гормона в сыворотке необходимо обязательно учитывать содержание общего Т4 и свободного Т4 в одной и той же пробе крови, и если у собаки при повышенной концентрации тиреостимулирующего гормона концентрация Т4 и свободного Т4 понижена, то при соответствующих данных истории болезни и результатах осмотра животного можно точно поставить диагноз первичного гипотиреоза. Если концентрации Т4, свободного Т4 и тиреостимулирующего гормона находятся в пределах нормы, то гипотиреоз можно исключить. Любые другие комбинации Т4, свободного Т4, и тиреостимулирующего гормона невозможно однозначно интерпретировать. АУТОАНТИТЕЛА К ТИРОКСИНУ Аутоантитела к тироксину определяют для объяснения несоответствующих концентраций Т4 или Т3 у собак при подозрении на гипотиреоз, для выявления лимфоцитарного тиреоидита у собак с гипотиреозом и, возможно, в качестве определяющего теста на лимфоцитарный тиреоидит у собак с синдромом снижения содержания тироксина, которых предполагается использовать для разведения. Антитела тироксина могут повлиять на результаты радиоиммуноанализа по определению концентрации Т4 и Т3 и привести к ложным результатам. Степень воздействия зависит от типа радиоиммуноанализа. Заниженные результаты характерны для методов с неспецифическим отделением (например с использованием сульфата аммония, активированного угля), а завышенные — для антительных систем, где используются трубки, покрытые антителами. У таких пациентов для определения точных концентраций Т4 или Т3 необходимо применять специальные методы экстракции иммуноглобулина до проведения анализа. К счастью, менее чем в 1 % случаев антитела оказывают значительное влияние на результаты оценки концентрации Т4. Если у собаки обнаруживается положительный титр антител тироксина, то при наличии соответствующих клинических признаков, результатов лабораторных исследований и пониженного или повышенного содержания тироксина в сыворотке можно не сомневаться в гипотиреозе, вызванном лимфоцитарным тиреоидитом. Трудно поставить диагноз, если титр антител положительный, но у собаки не выявлены какие-либо клинические признаки или отклонения в лабораторных анализах и содержание тироксина находится в пределах нормы. Это может быть первым проявлением лимфоцитарного тиреоидита, а возможно, что животное абсолютно здорово. Неизвестно, какой процент собак с синдромом снижения содержания тироксина и положительным титром антител к тироксину страдает клинически выраженным гипотиреозом АУТОАНТИТЕЛА К ТИРЕОГЛОБУЛИНУ Наличие антител к тиреоглобулину определяют для подтверждения лимфоцитарного тиреоидита у собак с гипотиреозом, а так же в качестве диагностического теста на лимфоцитарный тиреоидит у собак с синдромом снижения содержания тироксина, которых предполагается использовать в разведении. Считается, что циркулирующие в крови аутоантитела к тиреоглобулину связаны с лимфоцитарным тиреоидитом. Возникновение аутоантител к тиреоглобулину взаимосвязано с возникновением аутоантител к Т3 и Т4 и исследования показывают, что у собак с лимфоцитарным тиреоидитом, у которых в сыворотке не обнаруживаются аутоантитела к Т3 и Т4 присутствуют аутоантитела к тиреоглобулину. Это свидетельствует о том, что определение наличия аутоантптел к тиреоглобулину является лучшим диагностическим тестом на лимфоцитарный тиреоидит, чем определение наличия аутоантител к Т3 и 4. Однако у собак с гипотиреозом может не обнаружиться аутоантител к тиреоглобулину, тогда как у собак с синдромом снижения содержания тироксина они могут присутствовать. Наличие аутоантител к тиреоглобулину подтверждает возникновение гипотиреоза по причине лимфоцитарного тиреоидита, если у собаки присутствуют соответствующие клинические признаки, об этом свидетельствуют данные осмотра и лабораторные исследования. Определение аутоантител к тиреоглобулину также является хорошим диагностическим тестом на лимфоцитарный тиреоидит для собак, которых собираются использовать для разведения. Таким образом, положительный тест на аутоантитела к тиреоглобулину, как и на аутоантитела к Т3 и Т4 подтверждает лимфоцитарный тиреоидит. В таком случае необходимо через несколько месяцев повторно провести тест перед тем, как использовать животное для разведения. Неизвестно, насколько появление аутоантител к тиреоглобулину связано с развитием гипотиреоза. ТЕСТ СУПРЕССИИ Т3 Этот тест используют для подтверждения гипертиреоза со скрытым течением у кошек. С помощью его можно определить изменение секреции гипофизом тиреостимулирующего гормона при супрессии лиотиронином натрия. У здоровых кошек введение Т3 вызывает угнетение секреции тиреостимулирующего гормона снижая при этом концентрацию Т4 в сыворотке. Оценка содержания Т4 в сыворотке дает верные результаты, так как из экзогенного Т3 не может образоваться Т4. У кошек с гипертиреозом тироксин секретируется автономно и введение Т3 не даст супрессивного ответа. Проведение теста. В сыворотке определяется концентрация Т3 и Т4. Далее со следующего утра владелец дает животному таблетки натрия лиотиронина — синтетический Т3, первые два дня пo 25 мкг три раза в день. На третий день утром дается последняя, седьмая доза. Через два — четыре часа берется вторая проба крови для определения концентрации Т4 и Т3. Интерпретация результатов. У здоровых кошек концентрация Т4 после проведения теста составляет менее 1,5 мкг/мл. У кошек с гипертиреозом концентрация Т4 превышает 2,0 мкг/мл. Содержание Т4 от 1.5 до 2,0 мкг/мл не имеет диагностического значения. При снижении концентрации Т4 трудно сделать какие-либо выводы, хотя снижение концентрации на 50 % характерно для здоровых кошек, а не для кошек с гипертиреозом. Содержание Т3 в сыворотке определяется для того, чтобы проверить, правильно ли владелец провел подготовку животного к проведению теста. При правильном назначении лиотиронина натрия концентрация Т3 в сыворотке должна повышаться независимо от функции щитовидной железы. Если концентрация Т4 не снизилась, а концентрация Т3 не повысилась, то скорее всего владелец подготовил животное неверно и результаты теста недействительны. ТЕСТ СТИМУЛЯЦИИ ТИРЕОСТИМУЛИРУЮЩЕГО ГОРМОНА Тест проводят для подтверждения гипотиреоза у собак. Преимущество его состоит в том, что он позволяет отличить гипотиреоз от синдрома снижения содержания тироксина у собак с пониженным содержанием Т4 Проведение теста. Пробы крови берутся сразу перед внутривенным введением тиреостимулирующего гормона в дозе 0,1 ЕД/кг (максимальная доза 5 ЕД) и через шесть часов после введения. В каждой пробе крови определяется содержание Т4. Оставшееся количество тиреостимулирующего гормона может храниться на холоде в течение трех недель и в замороженном состоянии и течение трех месяцев без потери биологической активности. Интерпретация результатов. Результаты теста интерпретируются в зависимости от концентрации Т4 в сыворотке. У собак с синдромом снижения содержания тироксина после введения тиреостимулирующего гормона концентрация Т4 в сыворотке обычно выше 3 мкг/мл, а у собак с первичным гипотиреозом — ниже нормы (т.е. <1,5 мкг/мл) Если после введения тиреостимулирующего гормона концентрация Т4 находится в пределах нормы, то это свидетельствует о том, что животное здорово, за исключением случаев, когда до введения тиреостимулирующего гормона концентрация Т4 повышена и не меняется после его введения (прямая «а») или при пониженной концентрации Т4 до введения тиреостимулирующего гормона и нормальной реакции на его введение (прямая «с»). Необходимо учитывать возможность первичного гипотиреоза с антителами к Т4 (прямые «а» и «б») и вторичного гипотиреоза или супрессивного эффекта сопутствующего заболевания (прямая «с»). Если отмечается низкая концентрация Т4 как до, так и после введения тиреостимулирующего гормона (прямая «d») или после введения тиреостимулирующего гормона, концентрация Т4 находится в пределах, не имеющих диагностического значения, то это может указывать на гипотиреоз или на супрессивный эффект сопутствующих заболеваний. Концентрация Т4 в пределах от 1,5 до 3 мкг/мл не имеет диагностического значения и может лишь указывать на начинающийся гипотиреоз или на супрессию щитовидной железы из-за сопутствующего заболевания или применения медикаментов у собак с синдромом снижения содержания тироксина. Однако при серьезном системном заболевании после введения тиреостимулирующего гормона концентрация Т4 может совпадать с диагностической концентрацией на первичный гипотиреоз (т.е меиее 1,5 мкг/мл). Также трудно интерпретировать пониженную концентрацию до введения тироксина и нормальную — после введения. Для более точного определения функции щитовидной железы иногда может быть необходимо изучение истории болезни, результатов осмотра животного и лабораторных исследований и в некоторых случаях реакции на стандартное лечение. Концентрация Т4 выше нормы до и после введения тиреостимулирующего гормона при слабой реакции щитовидной железы на его введение характерна для собак с гипотиреозом и может свидетельствовать о наличии в крови антител к тироксину у собак с лимфоцитарным тиреоидитом. ТЕСТ СТИМУЛЯЦИИ ТИРЕОТРОПИНВЫСВОБОЖДАЮЩЕГО ГОРМОНА Тест используется для подтверждения гипотиреоза у собак и скрытой формы гипотиреоза у кошек. Основное его преимущество в том, что он позволяет отличить гипотиреоз от синдрома снижения содержания тироксина у собак с низким содержанием Т4 в сыворотке. Проведение теста. Для проведения теста стимуляции ТВГ вводим собакам внутривенно 0,2 мг ТВГ и берем пробы крови до его введения и через четыре часа после введения для определения концентрации общего 'Г4. При проведении теста у кошек пробы крови берутся до введения ТВГ в дозе 0,1 мг/кг и через четыре часа после введения. Побочные реакции (т.е. гиперсалпвацня, выделение мочи, дефекация, рвота, миоз, тахикардия и тахипноэ) часто возникают у кошек и могут проявляться у собак при превышении дозы до 0,1 мг/кг. Побочные реакции обычно проявляются сразу после введения ТВГ и могут длиться около четырех часов. Интерпретация результатов. Интерпретация результатов теста стимуляции ТВГ более субъективна, чем теста стимуляции тиреотропного гормона, частично из-за того, что увеличение концентрации общего Т4 в первом тесте не такое резкое. У собак с синдромом снижения содержания тироксина после введения ТВГ концентрация Т4 в сыворотке должна быть более 2 мкг/мл., т.е. у собак с синдромом снижения содержания тироксина концентрация Т4 после введения ТВГ должна повыситься как минимум на 0.5 мкг/мл по сравнению с исходным содержанием T4. В противоположность этому у собак с первичным гипотиреозом после введения ТВГ концентрация Т4 в сыворотке должна быть ниже нормы (т.е. <1,5 мкг/мл), и после введения ТВГ повышение концентрации Т4 должно быть менее чем на 0.5 мкг/мл. Концентрации Т4 от 1,5 до 2,0 мкг/мл после введения ТВГ не имеют диагностического значения и могут указывать на раннюю стадию гипотиреоза или на супрессию функции щитовидной железы под воздействием сопутствующих заболеваний или применяемых медикаментов у других собак с синдромом снижения содержания тироксина. У здоровых кошек и с заболеваниями, не относящимися к щитовидной железе, концентрации Т4 через четыре часа после внутривенного введения ТВГ увеличивается в два раза. У кошек с гипертиреозом однократное введение ТВГ не должно вызвать увеличения секреции тиреостимулирующего гормона гипофизом. Следовательно, у кошек с гипертиреозом увеличение концентрации незначительно или вовсе отсутствует. Повышение концентрации сывороточного Т4 менее чем на 50% после введения ТВГ также характерно для гипертиреоза. Если содержание T4 увеличивается более чем на 60% после введения ТВГ, то это свидетельствует о нормальном взаимодействии гипофиза и щитовидной железы. Повышение концентрации Т4 на 50-60 % не имеет диагностического значения. АДРЕНОКОРТИКОТРОПНЫЙ ГОРМОН ГИПОФИЗА (АКТГ) Содержание гормона АКТГ у собак определястся для дифференциации гипофизозависимого от адренозависимого спонтанного гиперадренокортицизма и первичного гипоадренокортицизма от вторичного. Такие тесты используются и для кошек, хотя у здоровых кошек и с гиперадренокортицизмом из-за опухоли корковой части надпочечника концентрация адренокортикотропного гормона (АКТГ) может быть менее 10 пг/мл. Измерение концентрации эндогенного АКТГ не используется для диагностики гиперадренокортицизма, так как секреция носит эпизодический характер и концентрация совпадает при нормальном и гипофизозависимом гиперадренокортицизме. Проведение теста. Пробы крови должны быть взяты между восемью и девятью часами утра, желательно после того, как животное было оставлено в клинике на ночь. Кровь необходимо брать с помощью охлажденного одноразового шприца с гепарином, а затем ее быстро переместить в охлажденные пластиковые пробирки и положить на холод до центрифугирования. Или же кровь можно поместить в охлажденные пробирки с этилендиаминтетрауксуснои кислотой (ЭДТА) покрытые силиконом, и положить на холод. Кровь надо сразу же отцентрифугировать, а плазму заморозить в пластиковых пробирках. Все эти действия должны занять не более 10 минут. Пробы хранятся в замороженном виде. Содержание АКТГ измеряется в плазме радиоиммунологическим методом. Нормальное содержание: собаки 10-100 пг/мл, кошки до 110 пг/мл Для перевода из пг/мл в пмоль/л умножьте на 0,220 Интерпретация результатов анализа у собак с гиперадрснокортицизмом: <10 пг/мл — адренозависимый гиперадренокортицизм; 10-45 пг/мл — не диагностируется; >45 пг/мл — гипофизозависимый гиперадренокортицизм. Интерпретация результатов у собак с гипоадренокортицизмом: <10 пг/мл — вторичный гипоадренокортицизм; 10—45 пг/мл — не диагностируется; >45 пг/мл — первичный гипоадренокортицизм. Ложное снижение — хранение плазмы не в замороженном состоянии, оттаивание пробы во время перевозки в лабораторию, использование стеклянного шприца или стеклянной пробирки во время забора и хранения пробы. Снижение содержания АКТГ вызывают глюкокортикоиды (например, дексаметазон). Инсулин может вызвать повышение содержания АКТГ. Причины, вызывающие изменение концентрации АКТГ в плазме. Концентрация эндогенного АКТГ может изменяться при первичных нарушениях функции гипофиза или при нарушениях, вызывающих изменение концентрации кортизола в крови и ингибирующих секрецию АКТГ. К нарушениям функции гипофиза относятся гипофизозависимый гиперадренокортицизм, при котором секреция АКТГ повышается , и вторичный гипоадренокортицизм, возникающий по причине гипофункции гипофизарного корти котропа и снижении секреции АКТГ Повышение содержания Гипофизозависимый гиперадренокортицизм Первичный гипоадренокортицизм Пониженис содержания Адренозависимый гиперадренокортицизм Ятрогенный гиперадренокортицизм Спонтанный вторичный гиперадренокортицизм Неправильное взятие/хранение проб крови . Активные опухоли пучковой зоны коры надпочечников увеличивают секрецию кортизола, которая ингибирует секрецию АКТГ. То же самое происходит при экзогенном поступлении глюкокортикоидов (т.е. в случае ятрогениого гиперадренокортицизма). При разрушении пучковой зоны (т.е. при первичном гипоадренокортицизме) происходит снижение концентрации кортизола в крови и, вследствие этого, повышение концентрации АКТГ в плазме. Оценка эндогенного АКТГ у кошек дает такие же результаты, при том, что у здоровых кошек концентрация АКТГ в крови может быть менее 10 пг/мл. Такие же результаты можно получить у кошек с опухолью корковой части надпочечника, что ставит под сомнение ценность такого исследования у этих животных. ПЛАЗМЕННЫЙ КОРТИЗОЛ Концентрацию кортизола определяют для оценки функции гипофизарно-надпочечниковой системы у пациентов с подозрением на гиперадренокортицизм или гипоадренокортицизм. Для первого нарушения характерны такие клинические признаки, как полидипсия, полиурия, полифагия, эндокринная алопеция, пигментация, слабость, кальциноз кожи, эпидермальная/дермальная атрофия, изменение во внешнем виде (появление «пуза»), инсулиннезависимый сахарный диабет, гепатомегалия, стрессовая лейкограмма, повышение содержания щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, персистируюшая гипостенурия и хроническая инфекция мочевыволяших путей, особенно у пациентов среднего и пожилого возраста. При гипоадренокортицизме отмечаются сонливость, угнетение, анорексия, рвота, слабость, потеря веса, брадикардия, гиповолемия, гипонатриемия и гиперкалиемия, особенно у молодых животных и среднего возраста. Содержание кортизола оценивается радиоиммуноанализом в гепаринизированной плазме. Чтобы свести к минимуму связывание кортизола с эритроцитами необходимо как можно скорее после взятия пробы крови отцентрифугировать и заморозить плазму. При перевозке плазма должна содержаться на холоде. Повторное замораживание, оттаивание или гемолиз не изменяют концентрацию кортизола в пробе. Голодание до 36 часов не влияет на содержание кортизола в кровн, а также у собак и кошек ие отмечено заметных колебаний концентрации кортизола в течение дня. Нормальный уровень содержания. Собаки — 1,0—6,0 мкг/мл; кошки — 1,0-5,0 мкг/мл. Для перевода из мкг/мл в нмоль/л, умножьте на 27,59. Артефакты, влияющие на содержание кортизола в плазме. Окружающая обстановка (например, стрессовое состояние) и хронические заболевания могут увеличить концентрацию кортизола в плазме. Экзогенное поступление глюкокортикоидных препаратов, содержащих гидрокортизон, кортизон, преднизон, преднизолон и, возможно, метилпреднизолон, оказывает влияние на результаты многих анализов и способствует ложному повышению значений кортизола. При хранении проб при температуре 22 °С концентрация кортизола в течение двух дней снижается на 21 %, а в течение восьми — на 57 %. При хранении образца при температуре 4 'С концентрация не изменяется в течение восьми дней. Применение эстрогенов может повысить содержание плазменного кортизола. Длительное назначение андрогенов или глюкокортикоидов и применение ацетата мегестрола снижает его концентрацию. Причины гиперкортизолемии. Основная причина - гиперадренокортицизм. К дополнительным факторам относятся воздействие окружающей среды, которая вызывает стресс или возбуждение, хронические заболевания (например, сахарный диабет, почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность) и препараты, содержащие глюкокортикоиды, которые вступают в реакцию с кортизолом в образце. Для того, чтобы вызвать повышение в образце, препарат должен быть введен в течение 12-24 часов до взятия проб и все еще присутствовать в крови Причины, вызывающие изменение концентрации плазменного кортизола у собак и кошек Повышение концентрации Стресс Острое или хроническое заболевание Лекарственные препараты - кортизон, гидрокортизон, преднизон, преднизолон (по причине перекрестной реакции с кортизоном в пробе), противоспазматические препараты Гиперадренокортицнзм гипофизозависимый, адренозависимый Понижение концентрации Неправильное хранение Ятрогенный гиперадренокортицизм Гипоадренокортицизм первичный, вторичный (т.е гипофизарная недостаточность) Лекарственные препараты - ацетат мегестрола Гиперадренокортицизм встречается в основном у собак и редко у кошек. Предварительный его диагноз может быть поставлен на основании истории болезни, результатов осмотра пациента и лабораторных исследований (т.е. общего анализа крови, биохимического анализа сыворотки и анализа мочи) При лабораторном исследовании крови выявляются такие отклонения, как стрессовая лейкограмма, повышение активности щелочной фосфатазы и ALT, гиперхолестеринемия, изостенурия или гипостенурия, протеннурия и бактериурия. У кошек с гиперадренокортицизмом наиболее часто обнаруживается гипергликемия и гиперхолестеринемия. У собак и кошек могут отмечаться такие отклонения, как повышение содержания амилазы, липазы и инсулина в сыворотке и снижение концентраций Т4, свободного Т4 и Т3. Многим собакам с гиперадренокортицизмом ставится неверный диагноз первичного гепатита из-за наличия таких признаков, как гепатомегалия, повышение содержания печеночных ферментов (особенно щелочной фосфатазы) и желчных кислот в сыворотке, васкулярная гепатопатия. К диагностическим тестам на гиперадренокортицизм относятся тест стимуляции АКТГ, тест супрессии низкими и высокими дозами дексаметазона. Причины, вызывающие гипокортизолемию. Основная причина - первичный гипоадренокоргицизм по причине разрушения клубочковой зоны надпочечников (зона, синтезирующая минералокортикоиды) и пучковой зоны (зона, синтезирующая глюкокортикоиды). К дополнительным причинам относятся ятрогенный гиперадренокортицизм, вторичный гипоадренокортицизм, применение ацетата мегестрола и неправильное взятие и хранение проб. Вторичный гипоадренокортицизм возникает при избирательной недостаточности секреции глюкокортикоидов, которая часто вызвана понижением секреции АКТГ при нарушении функции гипофиза. Первичный гипоадренокортицизм чаще встречается у молодых собак и редко у кошек. Гипоадренокортицизм можно определить на основании истории болезни, осмотра пациента и результатов стандартных лабораторных анализов. При лабораторных исследованиях часто выявляется незначительная нерегенеративная анемия, отсутствие стресса на лейкограмме у больной собаки или кошки, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, азотемия, гиперфосфатемия, незначительная гиперкальциемия (12—14 мг/мл), незначительная гипогликемия (45—60 мг/мл) и метаболический ацидоз. Удельная масса мочи может варьировать от гиперстенурии до изостенурии (из-за потери натрия в почках и снижения градиента концентрации в мозговом веществе), что может придавать сходство с первичной почечной недостаточностью. Значительная гиперкалиемия (т.е. 7 мЭкв/л) может повлиять на работу сердца. К важным отклонениям, выявленным лабораторными исследованиями, относятся гиперкалиемия, гипонатриемия и гипохлоремия. Отношение Na:K отражает изменение содержания этих электролитов. При первичном гипоадренокортнцизме отношение часто значительно меньше, чем 27:1 (нормальное отношение 27:1 — 40:1). Однако при нормальной концентрации электролитов гипоадренокортицизм не исключается. Концентрация электролитов в сыворотке может быть в нормальных пределах на ранних стадиях заболевания при избирательном гипокортизолизме у пациентов с гипофункцией надпочечников, которым была недавно проведена инфузионная терапия, а также при вторичном гипоадренокортнцизме. Более того, другие заболевания (особенно почек, желудочно- кишечного тракта и печени) могут вызвать схожие изменения содержания электролитов. Для подтверждения диагноза на гиперадренокортицизм необходимо проведение теста стимуляции АКТГ. ТЕСТ СТИМУЛЯЦИИ АДРЕНОКОРТИКОТРОПНОГО ГОРМОНА Тест стимуляции АКТГ проводят для подтверждения гипоадренокортицизма н ятрогенного гиперадренокортицизма, для выявления спонтанного гиперадренокортицизма и для мониторинга лечения митотаном собак с гипофизозависимым гиперадренокортицизмом. С помощью этого теста невозможно дифференцировать гипофизозависимый гиперадренокортицизм и опухоль корковой часта надпочечника. Проведение теста. Зависит от используемого типа АКТГ и отличается для кошек и собак. Если АКТГ вводится в виде геля, проба крови на кортизол берется до и через два часа после внутримышечного введения 2,2 ЕД/кг веса у собак и до введения, через час и через два часа после введения у кошек. При использовании синтетического АКТГ пробы крови на кортизол берутся до и через час после его внутримышечного введения в дозе 0,25 мг (независимо от веса собаки), и до введения и через 30 и 60 минут после введения 0,125 мг независимо от веса кошки. Тест стимуляции АКТГ можно проводить в любое время суток. Интерпретация результатов теста у собак. Содержание кортизола после введения АКТГ: <5 мкг/мл - гипоадренокортицизм или ятрогенный гиперадренокортицизм; 6 – 12 мкг/мл ~ нормальная концентрация; 10—24 мкг/мл - возможен спонтанный гиперадренокортицизм, >16 мкг/мл - спонтанный гиперадренокортицизм Интерпретация результатов теста у кошек. Содержание кортизола после введения АКТГ <5 мкг/мл — гипоадренокортицизм пли ятрогенный гиперадренокортицизм; 6 - 12 мкг/мл — нормальная концентрация; 13 - 16 мкг/мл — возможен спонтанный гиперадренокортицизм; >16 мкг/мл спонтанный гиперадренокортицизм Для перевода из мг/мл в нмоль/л, умножьте на 27,59. ТЕСТ СУПРЕССИИ НИЗКИМИ ДОЗАМИ ДЕКСАМЕТАЗОНА Тест используется для определения спонтанного гиперадренокортицизма и для дифференцирования гипофизозависимого гиперадренокортицизма от опухоли корковой части надпочечника. С его помощью невозможно определить ятрогенный гиперадренокортицизм и провести оценку реакции на лечение митотаном или кетоконазолом. Проведение теста. Лучше всего начать проведение теста между восемью и девятью часами утра после содержания животного в течение ночи в клинике. Необходимо, чтобы животное постоянно находилось в клетке, за исключением выгула или взятия пробы крови. У собак проба крови берется сразу перед внутривенным введением дексаметазона в дозе 0,01 мг/кг веса и через четыре и восемь часов после введения. Такая же дозировка используется для кошек, а проба крови берется сразу перед введением и через четыре, шесть и восемь часов после введения. Можно использовать дексаметазон-фосфат в виде натриевой соли или дексаметазон в растворе полиэтиленгликоля. Артефакты и препараты, влияющие на результаты теста. Все факторы, вызывающие изменение концентрации плазменного кортизола, могут повлиять на результаты теста супрессии низкими дозами дексаметазона. На результаты одновременно могут повлиять применение противосудорожпых препаратов, стресс (например, купание, диагностические исследования), экзогенные глюкокортикоиды и заболевания, не связанные с надпочечниками; чем серьезнее заболевание, тем больше вероятность получения ложноположительных результатов теста. Интерпретация результатов. Для подтверждения гиперадренокортицизма оценивают концентрацию плазменного кортизола через восемь часов после введения дексаметазона. У здоровых собак концентрация плазменного кортизола не более 1,0 мкг/мл, а у собак с гипофизозависимым гиперадренокортицизмом и с опухолью корковой части надпочечника концентрация кортизола через восемь часов составляет 1,4 мкг/мл или выше. Концентрация кортизола в пределах от 1,0 до 1,4 мкг/мл не имеет диагностического значения и для диагностики гиперадренокортицизма необходимо учитывать другие данные. Если концентрация кортизола через восемь часов после введения дексаметазона подтверждает гиперадренокортицизм, то по концентрации кортизола в пробе, взятой через четыре часа после введения дексаметазона, можно отличить гипофизозависимый гиперадренокортицизм от опухоли корковой части надпочечника. Примерно у 60 % собак с гипофизозависимым гиперадернокортицизмом низкие дозы дексаметазона угнетают секрецию АКТГ гипофизом и снижают содержание кортизола в плазме в первые шесть часов после введения дексаметазона. Такая супрессия не отмечается у собак с опухолью корковой части надпочечника, а также у 40% собак с гипофизозависимым гиперадренокортицизмом. Супрессия есть, если, во-первых, через 4 часа после введения дексаметазона концентрация плазменного кортизола составляет менее 1,4 мкг/мл, во-вторых, концентрация кортизола через четыре часа после введения дексаметазона составляет менее 50-процентной концентрации кортизола до введения дексаметазона и, в-третьих, если концентрация кортизола через восемь часов после введения дексаметазона составляет менее 50-процентной концентрации кортизола до введения дексаметазона. Если у собаки с гиперфункцией надпочечников концентрация кортизола изменяется согласно одному из этих вариантов, то это практически всегда означает наличие гипофизозависимого гиперадренокортицизма. Если ни один из этих трех случаев не отмечается, то это говорит об отсутствии супрессивного действия. Отсутствие супрессии характерно для гиперадренокортицизма, но не позволяет отличить нарушения функции гипофиза от нарушения функции надпочечников. Этот тест трудно интепретировать у кошек. Обычно у здоровых кошек не отмечается супрессии после внутривенного введения дексаметазона в дозе 0,01 мг/кг и концентрация кортизола через восемь часов после введения дексаметазона не более 1,4 мкг/мл. Если концентрация кортизола через четыре, шесть и восемь часов превышает 1,4 мкг/мл, то это подтверждает гиперадренокортицизм. Если через четыре или шесть часов после введения дексаметазона концентрация кортизола меньше 1,4 мкг/мл, а через восемь часов больше 1,4 мкг/мл, то такие данные теста не применимы для диагностики. В этом случае можно предположить гиперадренокортицизм, но такие результаты могут быть и у здоровых животных, у которых не проявился супрессивный эффект дексаметазона. В таком случае тест необходимо повторить с дексаметазоном в дозе 0,1 мг/кг «Тест супрессии высокими дозами дексаметазона» Так как у кошек часто не проявляется супрессивный эффект, для диагностики гиперадренокортицизма нельзя применять только тест супрессии низкими дозами дексаметазона. ТЕСТ СУПРЕССИИ ВЫСОКИМИ ДОЗАМИ ДЕКСАМЕТАЗОНА Он используется для дифференциации гипофизозависимого гиперадренокортицизма от опухоли корковой части надпочечника у собак со спонтанным гиперадренокортицизмом и для подтверждения гиперадренокортицизма у кошек. Сейчас этот тест применяется реже из-за все более доступного ультрасонографического исследования брюшной полости для оценки состояния надпочечников. Проведение теста. Лучше всего начинать его между восемью и девятью часами утра, после того как животное на ночь оставалось в клинике. Животное должно находиться в клетке, его выводят только на прогулку или для получения проб крови. У собак проба крови на кортизол берется сразу до и через восемь часов после внутривенного введения дексаметазона в дозе 0,1 мг/кг веса. Можно также взять пробу через четыре часа после введения дексаметазона, но это не обязательно. Та же дозировка используется и для кошек, только пробы крови берутся сразу до и через четыре, шесть и восемь часов после введения дексаметазона. Для проведения теста можно использовать дексаметазон-фосфат в виде натриевой соли или в растворе полиэтиленгликоля. Интерпретация результатов. Более высокие дозы дексаметазона используются для супрессии секреции АКТГ гипофизом у собак с гипофизозависимым гиперадренокортицизмом. Супрессия отмечается если концентрация кортизола через четыре или через восемь часов после введения дексаметазона меньше 1,4 мкг/мл и если концентрация кортизола через четыре или через восемь часов составляет менее 50-процентной концентрации кортизола до введения дексаметазона. Если у собак с гиперадренокортицизмом концентрация кортизола соответствует одному или более из этих четырех вариантов, то скорее всего у животного гипофизозависимый гиперадренокортицизм. Примерно у 75 % собак с гипофизозависимым гиперадренокортицизмом проявляется как минимум один из этих четырех признаков супрессии. Если ни один из признаков не проявляется, это свидетельствует об отсутствии супрессии. Она не отмечается примерно у 25 % собак с гипофизозависимым гиперадренокортицнзмом и практически у 100% собак с опухолью корковой части надпочечника. Более высокие дозы дексаметазона (т. е. 1.0 мг/ кг) можно использовать, чтобы попытаться вызвать супрессию секреции АКТГ гипофизом у собак с дексаметазонустойчивым гипофизозависимым гиперадренокортицизмом. Однако процент собак с супрессией при более высоких дозах дексаметазона тот же, что и с супрессией дозой 0,1 мг/кг. Тест супрессии высокими дозами дексаметазона также используется и для диагностики гиперадренокортицизма у кошек. У здоровых кошек концентрация кортизола в пробах, взятых через четыре, шесть и восемь часов после введения дексаметазона, должна быть меньше 1.4 мкг/мл. Такие же значения концентрации могут быть и у некоторых кошек с гипофизозависимым гиперадренокортицизмом. Если в восьмичасовой пробе концентрация кортизола выше 1,4 мкг/мл, то это свидетельствует о возможном гиперадренокортицизме. Его вероятность повышается, если в пробах через четыре и шесть часов концентрация кортизола также выше 1,4 мкг/мл. Гипофизозависимый гиперадренокортицизм диагностируется, если у животных с гиперадренокортицизмом концентрация кортизола после введения дексаметазона составляет менее 50% исходного содержания кортизола. ОТНОШЕНИЕ КОРТИЗОЛ МОЧИ/КРЕАТИНИН Отношение определяется в качестве показателя гиперадренокортицизма. У собак с гиперадренокортицизмом за сутки с мочой выделяется больше свободного кортизола, чем у здоровых животных. Содержание кортизола определяется стандартным радиоиммуноанализом в неэкстрагированной моче. У собак со спонтанным гиперадренокортицизмом отношение кортизол мочи/креатинин значительно выше, чем у здоровых собак. К сожалению, это отношение может быть повышено у собак с заболеваниями, не связанными с надпочечниками, и у собак с клиническими признаками гиперадренокортицизма, но с нормальной функцией гипофнзарнонадпочечниковой системы. Проведение анализа. Свободно взятая проба мочи передается в лабораторию для определения концентрации кортизола и креатинина. Желательно, чтобы проба мочи была взята хозяином в домашних условиях до приезда в клинику, а не после стрессового воздействия на животное перевозки в клинику, первичного осмотра, так как эти факторы могут повлиять на результаты анализа. Отношение кортизол мочи/креатинин определяется путем деления значения концентрации кортизола в моче на значение концентрации креатинина Интерпретация результатов. У здоровых животных отношение кортизол мочи/креатинин составляет менее 1.35х10-5. Если значение отношения находится в пределах нормы, то это исключает возможность гиперадренокорти цизма. Отношение кортизол мочи/креатинин более 1.35х10-5 указывает на возможность гиперадренокортицизма, и в таком случае необходимо провести дополнительную диагностику (т.е. тест супрессии низкими дозами дексаметазона) для подтверждения диагноза с учетом истории болезни, данных осмотра животного и стандартных анализов крови. Хотя нормальные значения отношения кортизол мочи/креатинин исключают гиперадренокортицизм и являются показателями нормального состояния, повышенное отношение кортизол мочи/креатинин не является диагностическим признаком спонтанного гиперадренокортицизма. Само по себе повышение отношения кортизол мочи/креатинин не подтверждает гиперадренокортицизм. У большинства собак с другими заболеваниями или в состоянии стресса это отношение повышено, как и у собак с гиперадренокортицизмом. У кошек нормальные значения отношения кортизол мочи/креатинина находятся в пределах от 0.2 до 3.6x10-5 (в среднем 1.3x10-5). Значения отношения кортизол мочи/креатинин интерпретируются так же, как и у собак (т.е. при нормальном значении отношения гиперадренокортицизм исключается, а повышенные значения могут свидетельствовать о возможности гиперадренокортицизма, но не подтверждают этот диагноз). ПЛАЗМЕННЫЙ АЛЬДОСТЕРОН Концентрация альдостерона редко определяется для выявления избирательной недостаточности альдостерона у пациентов с гипонатриемией, гиперкалиемией и нормальным изменением концентрации кортизола в ответ на введение АКТГ; для дифференциации первичного заболевания надпочечников от вторичной атрофии надпочечников по причине недостаточности гипофиза или гипоталамуса у собак с нормальным содержанием электролитов в сыворотке и результатами теста стимуляции АКТГ, указывающими на гипофункцию надпочечников; для выявления гиперальдостеронизма и для оценки гормональной функции надпочечников. Прн гиперальдостеронизме отмечается сонливость, слабость, гипокалиемия, гипернатриемия, гипертензия и адреномегалия. Содержание альдостерона оценивается в гепаринизированной плазме или сыворотке или в плазме или сыворотке с этилендиаминтетрауксусной кислотой радиоиммуноанализом. Концентрация альдостерона в плазме сама по себе практически не имеет диагностической ценности. Содержание альдостерона интерпретируется только после стимуляции АКТГ. Взятие проб и транспортировка производится так же как и на плазменный кортизол. Нормальный уровень содержания в сыворотке у собак. Исходная концентрация: среднее значение 49 пг/мл: пределы: от 2 до 96 пг/мл. Через час после введения синтетического АКТГ: среднее значение 306 пг/мл; пределы: от 146 до 519 пг/мл. Для перевода из пг/мл в нг/мл поделите результат на 10. Для перевода из пг/мл в пмоль/л умножьте на 2.775. Хранение пробы при 22 °С 3 дня и более и при 37“С один день приведет к снижению концентрации альдостерона. Повышенное поступление натрия может снизить, а пониженное — повысить концентрацию альдостерона в сыворотке. Интерпретация. Диагноз на гипоальдостеронизм ставится в случае, если исходная концентрация альдостерона в сыворотке понижена и после введения АКТГ отмечается минимальное увеличение или отсутствие изменения концентрации альдостерона в плазме. Теоретически, оценка содержания альдостерона может иметь диагностическое значение для дифференциации первичного заболевания надпочечников от вторичной атрофии надпочечников из-за недостаточности гипофиза или гипоталамуса. Но, к сожалению, нет четкого разграничения концентрации альдостерона при этих заболеваниях. Исходная значительно повышенная концентрация альдостерона и значительное повышение концентрации после введения АКТГ предполагает гиперальдостеронизм у собак, у которых никакими другими причинами нельзя объяснить гипокалиемию, гиперкалиурию, гипер- натриемию, пониженное содержание натрия в моче и системную гипертензию. Если при абдоминальной ультрасонографии обнаружится односторонняя адреномегалия, то это подтвердит диагноз.