Удаление мягких тканей: этапы и методика

Рассечение и удаление мягких тканей

Рассечение мягких тканей проводят при проведении оперативного вмешательства, а также в ситуациях, когда нужно тщательно осмотреть раневую поверхность, удалить погибшие, размозженные ткани, сгустки крови, инородные тела, устранить карманы, имеющиеся в ране, при необходимости создать сток выделений (при помощи дренирования).

Этапы рассечения мягких тканей:

• подготовка операционного поля, обработка поверхности 5 % спиртовым раствором йода;
• разрез кожи, подкожной жировой клетчатки делают в соответствии с необходимым размером и удлиняют по мере необходимости;
• при наличии раны обрезают обрывки фасций, клетчатки и апоневрозов, расширяют рану крючками, удаляют глубжележащие размозженные ткани;
• останавливают кровотечение при помощи торзирования или перевязкой кровоточащих сосудов кетгутом;
• если в полость раны выступают концы затромбированных вен, то они подлежат дотированию;
• после удаления мягких тканей операционную рану обрабатывают раствором йода в перекиси водорода, дренируют, накладывают редкие швы.

Рассечение и удаление мягких тканей проводят в сочетании друг с другом.

Инструментальное обеспечение для рассечения и удаления мягких тканей:

• скальпель брюшистый;
• кровоостанавливающие зажимы (зажим Бильрота, зажим Кохера, «москит»);
• пинцет хирургический;
• лопатки, зеркала;
• ранорасширители;
• шовный материал (для лигирования кровеносных сосудов);
• хирургические ножницы (прямые тупоконечные, изогнутые по оси Рихтера, изогнутые по плоскости Купера).

Методика работы с хирургическим инструментарием для удаления мягких тканей

Способы удержания скальпеля при рассечении и удалении мягких тканей: положение «смычка», «писчего пера», «столового ножа», «кухонного ножа».

Техника рассечения мягких тканей. Необходимо взять брюшистый скальпель, удерживая его одним из вышеперечисленных способов. Выбрать направление линии разреза. Проводить разрез по ходу линий натяжения кожи, параллельно ходу поверхностно расположенных кровеносных сосудов и нервов. Зафиксировав I и II пальцами левой руки кожу по обе стороны от линии предполагаемого разреза, вколоть скальпель в кожу. Держа скальпель под углом в 45° к коже, плавно сделать разрез кожи и подкожной жировой клетчатки. Разрез завершают, держа скальпель перпендикулярно.

Выполняется гемостаз наложением зажимов и последующим лигированием поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки. Отступив от каждого угла кожной раны по 1 см рассекают апоневроз, раздвигают мышечную ткань, захватывают двумя пинцетами брюшину и вытягивают ее в рану в виде конуса. Между пинцетами проводится разрез брюшины длиной 3-4 см.

Расширить разрез в брюшине тупоконечными ножницами, защищая органы брюшной полости от возможного повреждения пальцами руки, введенной в брюшную полость. Правильно нанесенная рана имеет форму конуса, обращенного к коже широкой частью.

После удаления мягких тканей используют следующий хирургический инструментарий: пинцет хирургический, иглодержатель (Матье, Гегара и микрохирургический) и иглы, хирургические ножницы и шовный материал (не рассасывающийся и рассасывающийся). Из игл используют круглые (для сшивания апоневрозов, мышц, брюшины и др.), трехгранные (для сшивания кожи), круглые и трехгранные атравматические (без игольного ушка). Для заготовки лигатур используются хирургические ножницы: изогнутые по оси Рихтера, изогнутые по плоскости Купера, прямые тупоконечные.

Для сшивания раны нужно взять иглодержатель Гагара и круглую, колющую иглу, зарядить ее рассасывающимся шовным материалом. На брюшину, начиная с нижнего угла раны, накладывают непрерывный шов. В иглодержатель Гегара берется колющая (круглая) игла и заряжается шовным материалом (рассасывающийся материал используется для наложения швов на мышцу, а не рассасывающийся используется для шва апоневроза). Узловыми швами зашивают мышцы и апоневроз.

Для сшивания раны используют не рассасывающийся шовный материал. Пинцетом захватывается один из краев раны, иглу вкалывают, отступая на 0,5 см от края раны в кожу и как можно ближе к брашнам пинцета. Чтобы края раны не вворачивались внутрь, в шов захватывают подкожную жировую клетчатку и соединительную ткань (чуть больше, чем кожи). Игла должна проходить под дном раны во избежание образования «мертвого пространства».

Второй край раны захватывается пинцетом и проводится через него так, чтобы ее острие вышло напротив места вкола, отступая на 0,5 см от края раны. Когда острие иглы покажется, с нее снимают иглодержатель. Для выведения иглы из кожи ее вновь захватывают иглодержателем, несколько отступая от острия. При завязывании шовного материала узел затягивают до соприкосновения краев раны. Узел должен располагаться над местом вкола или над местом выкола (но не над раной). Швы накладываются по всей длине раны. Расстояние между отдельными швами должно быть 1-2 см.

Удаление мягких тканей при травмировании (ранении)

Раздавленную и разорванную мышечную ткань удаляют при помощи хирургических ножниц. Мышечная ткань пропитана венозной кровью, при захватывании пинцетами в ней отсутствуют фибриллярные подергивания, при разрезе она не кровоточит. Основной признак, указывающий на необходимость иссечения нежизнеспособной мышечной ткани — появление кровоточащих сосудов на срезе.

Необходимо удалить размозженные ткани, обрывки тканей, лишенных кровоснабжения, утратившие способность сопротивляться инфекции. Кровяные сгустки, обнаруженные в ране, осторожно извлекают пинцетом. При наличии в ране небольших карманов или ниш делают дополнительные разрезы, если позволяют обстоятельства.

После оперативного вмешательства полость раны припудривают порошком стрептоцида, инъецируют пенициллин, вводят дренажи. Для дренирования применяют капиллярные или трубчатые антисептические дренажи, которые погружают на дно раны при помощи корнцанга, где может задерживаться раневой экссудат. Для удержания дренажей возможно наложение нескольких стежков узлового шва. Для того, чтобы избежать вторичного загрязнения раны, накладывают повязку.