Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности

Критерии хронической сердечной недостаточности

ХСН сопровождается такими структурными и функциональными изменениями сердца как: снижение фракции выброса более чем на 50%, гипертрофия миокарда, патологическое увеличение камер сердца, гемодинамически значимое изменение сердечных клапанов. Наблюдается увеличение уровня натрийуретических пептидов, признаки застоя крови по малому или большому кругу кровообращения, диагностируемые при проведении эхокардиографии.

Тактика лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Цели лечения хронической сердечной недостаточности:

• предупреждение или устранение развития симптомов заболевания;
• замедление прогрессирования патологического процесса путем защиты сердца и других органов-мишеней (сосудов, почек, мозга);
• улучшение качества и продолжительности жизни;
• уменьшение госпитализаций.

Принципы лечения хронической сердечной недостаточности:

• консервативное или медикаментозное лечение основного заболевания (ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, артериальная гипертензия);
• воздействие на модифицируемые факторы развития и прогрессирования ХСН;
• медикаментозная терапия;
• режим физической активности;
• электрофизиологические методы лечение;
• хирургические методы лечения.
• соблюдение диеты;
• организация школ для больных ХСН;
• психологическая реабилитация.

Медикаментозная терапия хронической сердечной недостаточности

Ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) — это препараты, широко применяемые в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Механизм действия основан на способности подавлять активность фермента, превращающего АТ I в AT II (киназы 2, или АПФ) и оказывать влияние на их функционирование. К ингибиторам АПФ относятся: Эналаприл, Зофеноприл, Каптоприл, Лизиноприл, Периндоприл, Рамиприл, Спираприл, Трандолаприл, Фозиноприл, Хинаприл, Цилазаприл.

При длительном применении иАПФ наблюдается снижение общего периферического сопротивления сосудов, нагрузки на миокард, снижение систолического и диастолического АД, уменьшение частоты возникновения аритмий, уменьшение давления наполнения левого желудочка, улучшение регионарного (коронарного, почечного, церебрального, мышечного) кровообращения.

Основные фармакодинамические эффекты иАПФ:

• антигипертензивный;
• кардиопротективный — предупреждение и обратное развитие гипертрофии левого желудочка, его дилатации, улучшение диастолической функции сердца, ослабление процессов фиброза миокарда, ремоделирование сердца;
• ангиопротективный — предотвращение гиперплазии и пролиферации гладкомышечных клеток, обратным развитием гипертрофии гладкой мускулатуры сосудистой стенки артерий;
• антиатеросклеротический — торможение образования на поверхности эндотелиальных клеток АТ2 и увеличение образования оксида азота;
• метаболический — повышение чувствительности периферических тканей к действию инсулина, улучшение метаболизма глюкозы (обусловлен улучшением микроциркуляции и увеличением уровня брадикинина);
• нефропротективный — уменьшение продукции и высвобождение альдостерона из надпочечников, усиление диуреза и натрий-уреза, повышение уровня калия, нормализация водного обмена.

Антагонисты рецепторов АТ2 (АРА) — это препараты, оказывающие действие через специфические рецепторы. Основными фармакодинамическими эффектами АРА являются: системная вазодилатация; натрийуретический эффект; снижение ОПСС; органопротективный эффект; антипролиферативное действие. К АПА относятся: валсартан, кандесартан, лозартан.

Противопоказания к применению АРА:

• двусторонний стеноз почечных артерий;
• индивидуальная гиперчувствительность;
• беременность и кормление грудью.

Ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ) (валсартан и сакубитрил). Неприлизин — это фермент, вырабатываемый эндотелием сосудов и участвующий в деградации натрийуретического пептида и брадикинина. При хронической сердечной недостаточности наблюдается аномалия функционирования НУП. Ингибирование неприлизина оказывает натрийуретический, вазодилатирующий, диуретический эффекты.

Противопоказания к применению:

• повышенная чувствительность к валсартану или сакубитрилу;
• наличие ангионевротического отека на фоне предшествующей терапии иАПФ или АРА;
• одновременное применение с ингибиторами АПФ и другими лекарственными средствами, содержащими АРА;
• период 36 часов после отмены иАПФ;
• билиарный цирроз или холестаз;
• нарушение функции печени тяжелой степени;
• возраст до 18 лет;
• беременность и период грудного вскармливания.

β-АБ (бисопролол, карведилол, небиволол, метопролол) — это группа лекарственных веществ, связывающих β-адренорецепторы и препятствующих действию на них катехоламинов. β-АБ оказывают антиишемическое действие за счет уменьшения потребности сердечной мышцы в кислороде на фоне снижения систолического артериального давления, сократимости миокарда, частоты сердечных сокращений, улучшения функции желудочков.

Противопоказания применения β-АБ:

• брадикардия;
• гипотония;
• бронхиальная астма;
• облитерирующий атеросклероз;
• атрио-вентрикулярная блокада.

Антагонисты альдостерона, антагонисты минералкортикоидных рецепторов (АМР). Спиронолактон действует как агонист прогестероновых рецепторов и антагонист андрогеновых рецепторов. Эплеренон — это производное спиронолактона, селективный АМР с перекрестной реактивностью для прогестероновых и андрогеновых рецепторов.

Противопоказания к применению АМР:

• болезнь Аддисона;
• повышенная чувствительность;
• гипонатриемия;
• гиперкалиемия;
• тяжелая почечная недостаточность;
• анурия;
• беременность и грудное вскармливание.