Диагностика сахарного диабета у детей на этапе ФАП
Сахарный диабет - это группа обменных заболеваний, сопровождающихся хронической гипергликемией, возникающей вследствие абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности.
У детей чаще всего встречается аутоиммунный сахарный диабет 1 типа, но в последнее время отмечается стойкая тенденция к увеличению распространенности среди детского населения и СД 2 типа.
Заподозрить сахарный диабет у ребенка фельдшер может на основании характерных клинических проявлений (полиурии, жажды, беспричинного резкого похудания, вялости, у грудных детей - вялого сосательного рефлекса или отказа от груди) и данных глюкометрии и лабораторных исследований (уровня глюкозы в венозной плазме, уровня инсулина в крови, содержания глюкозы (иногда и ацетона) в моче.
При наличии классических проявлений заболевания основанием для постановки диагноза "сахарный диабет" у детей является повышение уровня глюкозы крови (капиллярной или в венозной плазме) выше 11,1 ммоль/л в любое время суток вне зависимости от приема пищи.
Если типичные симптомы заболевания отсутствуют, диагноз устанавливается при повышении уровня глюкозы в капиллярной крови до 6,7 ммоль/л и выше.
Как правило, у детей заболевание манифестирует ярко выраженной симптоматикой, обусловленной значительным повышением уровня глюкозы, превышающим так называемый “почечный порог” (примерно 10 ммоль/л), когда глюкоза перестает полностью реабсорбироваться в канальцах и остается в первичной моче, увлекая за собой по закону осмоса жидкость. В связи с этим возникает полиурия, а уже ее следствием становится полидипсия, как компенсация обезвоживания организма. Но бывают случаи, когда заболевание у детей удается заподозрить еще на доклинической стадии, при уровне глюкозы в капиллярной крови натощак более 5,6 ммоль/л, но менее 6,7 ммоль/л. В таких случаях для подтверждения или опровержения диагноза проводится тест на толерантность к глюкозе.
Глюкозотолерантный тест проводится натощак после 10-14 часового ночного голодания. Перед нагрузкой производится забор крови натощак. Затем ребенку дают медленно выпить раствор глюкозы из расчета 1,75 г/кг идеальной массы тела, но не более 50 г. Затем производится забор крови и измерение уровня глюкозы через 60 и 120 минут после приема глюкозы (иногда через 30, 60, 90 и 120 минут). Если хотя бы в одном измерении было отмечено достоверное повышение глюкозы до 11,1 ммоль/л и выше, диагноз подтверждается, а последующие измерения не проводятся. Если при измерении глюкозы в порции крови, взятой натощак, был получен результат 6,7 ммоль/л и выше, тест не проводится, диагноз “сахарный диабет” подтверждается.
В типичных случаях постановка диагноза не вызывает затруднений, но иногда требуется проведение дифференциальной диагностики с несахарным диабетом.
При этом важно помнить, что наличие незначительной глюкозурии не является абсолютным и специфическим признаком сахарного диабета, так как у детей иногда эпизодически может наблюдаться доброкачественная почечная глюкозурия.
Лечение сахарного диабета у детей на этапе ФАП
Фельдшерская тактика ведения детей с сахарным диабетом:
При подозрении на сахарный диабет, при впервые установленном сахарном диабете, а также при декомпенсации заболевания, фельдшер вызывает “на себя” бригаду скорой медицинской (в том числе, если необходимо, реанимационной) помощи для экстренной госпитализации пациента.
После выписки ребенка из стационара фельдшер дополнительно разъясняет ребенку и его родителям основные принципы питания и поведения при сахарном диабете и правила инсулинотерапии:
- исключение легкоусвояемых углеводов, в первую очередь простых сахаров, из рациона питания во избежание резких колебаний гликемии;
- запрещается голодание, питание должно быть полноценным, обеспечивающим организм ребенка всем необходимым для нормального развития. 50% энергетической ценности суточного рациона должно приходиться на углеводы, 15% - на белки, 35% - на жиры;
- обучение ребенка и родителей правилам подсчета хлебных единиц и расчета в соответствии с ними дозы инсулина с обязательным последующим контролем усвоения знаний;
- правила пользования глюкометром, принципы измерения глюкозы крови и правила ведения дневника самоконтроля;
- разъяснение принципов инсулинотерапии (какие бывают виды инсулинов, для чего они применяются, время, связь с приемом пищи и локализация инъекций того или иного инсулина и др.);
- особое внимание уделяется правилам самостоятельного регулирования дозы инсулина в зависимости от текущего уровня гликемии, характера предстоящего приема пищи, предшествующей и предстоящей физической активности и других моментов, влияющих на уровень гликемии (стрессы, обострения сопутствующих заболеваний и т.д.);
- принципы профилактики гипогликемии;
- правила пользования инсулиновыми шприцами и шприц-ручками, разъяснение техники выполнений инъекций инсулина в различные участки тела;
- алгоритм оказания первой помощи (само- и взаимопомощи) при возникновении неотложных состояний;
- разъяснение признаков декомпенсации и условий, при которых нужно немедленно обращаться за медицинской помощью, в том числе скорой МП.
Роль фельдшера в профилактике сахарного диабета у детей
Первичная профилактика направлена на предупреждение возникновения заболевания, ее мероприятия, в том числе, касаются здоровья и образа жизни родителей будущего ребенка.
Для предотвращения развития у детей в будущем сахарного диабета фельдшер проводит просветительские беседы с молодыми родителями и людьми, планирующими семью, освещая следующие моменты:
- изменение образа жизни (нормализация питания, режима труда и отдыха, сна и бодрствования, избегание стресса, отказ от вредных привычек и т.д.). Эти мероприятия касаются поведения и будущих родителей, и самого ребенка;
- предупреждение внутриутробных вирусных инфекций во время беременности (например, краснухи);
- предупреждение вирусных инфекций у детей и подростков (кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы);
- исключение из рациона питания грудных детей молочных смесей, содержащих глиадин (белок ячменя) или белки коровьего молока, так как при наличии у детей генетической предрасположенности к СД 1 типа они способны спровоцировать развитие аутоиммунной реакции против бета-клеток;
- исключение из рациона ребенка и беременной женщины продуктов, содержащих нитросоединения и красители;
- специфические профилактические мероприятия проводятся только у отдельных лиц, имеющих высокий риск развития СД (например, индукция толерантности к антигенам бета-клеток, назначение малых доз короткого инсулина в раннем доклиническом периоде, защита бета-клеток от аутоиммунной реакции (никотинамид), функциональная разгрузка бета-клеток (назначение малых доз продленного инсулина в в позднем доклиническом периоде)).
