Права и обязанности лиц, застрахованных в системе ОМС

Что такое ОМС?

В рамках ОМС страхователь может пройти профилактический осмотр, получить консультацию у врача, который осуществляет деятельность в учреждении, входящем в систему ОМС. Незастрахованное же лицо имеет право исключительно на экстренную медпомощь.

Получить полис ОМС могут как граждане страны, так и иностранные граждане, на постоянной основе проживающие на территории РФ.

На сегодняшний день система ОМС базируется на следующих принципах:

• Предоставление помощи финансируется за счет средств фонда ОМС в объеме, предусмотренном программой. При этом существует два вида программ – базовая и территориальная;
• От лица государства гарантируется соблюдение прав застрахованного;
• Застрахованные лица обязаны вносить своевременно и полном объеме установленные взносы на ОМС;
• Организации, входящие в систему ОМС, должны работать над создание условий для того, чтобы предоставляемая помощь стала более качественной и доступной.

В рамках базовой программы ОМС предусмотрено оказание помощи при:

• Беременности и родах;
• Различных пороках развития;
• Инфекционных болезнях (кроме ИПП, туберкулеза, ВИЧ);
• Обнаружении новообразований;
• Различных болезнях нервной, а также эндокринной системы, болезней уха, глаза, органов дыхания, пищеварения и т.д.;
• Получении травм и отравлениях.

С недавнего времени в базовую программу также включена высокотехнологическая помощь, например, ЭКО, аудиологический скрининг и т. д. Также в список услуг системы ОМС входит вакцинация, скорая и первичная помощь, физиотерапия, а также массаж и операции при наличии соответствующих показаний.

Также в рамках системы ОМС предусматривается прохождение диспансеризации, под которой понимают обследование, в ходе которого можно определить состояние здоровья и выявить проблему на ранней стадии. На сегодняшний день гражданам 18–39 лет рекомендуется проходить диспансеризацию один раз в 3 года. А после достижения 40-летного возраста к врачу следует ходить 1 раз в год.

Также в рамках полиса ОМС предполагается и получение медикаментов и лекарств на безвозмездной основе. Однако, действие системы ОМС распространяется исключительно на препараты, которые указаны в списке жизненно необходимых.

Права и обязанности людей, застрахованных в системе ОМС

На сегодняшний день в соответствии с действующим законодательством застрахованные лица имеют следующие права:

• Безвозмездно получать медицинскую помощь от медицинских учреждений при наступлении страхового случая на всей территории РФ и в объеме, который установлен в рамках базовой и территориальной программы медицинского страхования;
• Осуществлять выбор страховой медицинской организации посредством подачи заявления в порядке, который установлен правилами ОМС;
• Менять страховую медицинскую организации, в которой ранее был застрахован гражданин, на другую один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября посредством подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
• Осуществлять выбор медицинской организации из перечня таких организаций, которые участвую в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с действующим законодательством РФ;
• Осуществлять выбор врача посредством подачи заявления лично или через своего представителя в соответствии с действующим законодательством РФ.
• Получать от территориального фонда, страхового медицинского учреждения и медицинских организаций корректную и своевременную информацию о видах, качестве, а также условиях предоставления помощи;
• Получать гарантии защиты персональных данных, которые необходимы для ведения персонифицированного учета в системе ОМС.
• Получать возмещение страховой организацией ущерба, который был причинен в связи с неисполнением или исполнением ненадлежащим образом ею обязанностей по организации оказания помощи медицинского характера в порядке, который установлен действующим законодательством РФ;
• Получать возмещение от медицинского учреждения ущерба, который был причинен в связи с неисполнением или исполнением ненадлежащим образом им обязанностей по организации оказания помощи медицинского характера в порядке, который установлен действующим законодательством РФ;
• Защищать собственные права и законные интересы прав и законных интересов в системе ОМС.

Среди наиболее частых нарушений прав застрахованных лиц можно выделить:

• Отказ в оказании медицинской помощи в рамках программы ОМС, при отсутствии полиса ОМС;
• Взимание оплаты за оказание медицинской помощи по программе ОМС, выдачу направлений на лечение и рецептов.

В соответствии с действующим законодательством застрахованные лица обязуются:

• Предъявлять полис ОМС в случае необходимости при обращении за медицинской помощью, кроме случаев оказания застрахованному лицу помощи в экстренном порядке;
• Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации согласно принятых правил в рамках системы ОМС;
• В обязательном порядке уведомлять медицинскую организацию об изменении персональных данных, а также месте жительства, прочих данных документа, удостоверяющего личность в течение 30 дней с момента внесения изменений;
• Выбирать страховую организацию по новому месту жительства в течение 30 дней в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
• В случае призыва (поступления) на военную службу или приравненную к ней службу сдать полис обязательного медицинского страхования или сообщить о его утрате, в случае утраты документа.