Этиология и патогенез
Данный вид анемии обусловлен нарушением формирования эритроцитов в красном костном мозге из-за недостаточности витамина В$12$ (цианокобаламин), необходимого для синтеза ДНК. В следствие нарушения синтеза ДНК нарушаются и процессы деления и дифференцировки клеток, в том числе клеток крови. В результате вместо формирования эритроцитов процесс дифференцировки останавливается на стадии мегалобластов – больших по размеру ($10-20$ мкм) клеток, содержащих остатки разрушенного ядра и избыток гемоглобина. Мегалобласты не способны переносить кислород, они разрушаются в костном мозге либо выходят в кровоток и при первом попадании в селезенку, погибают в ней.
В связи с тем, что синтез ДНК страдает не только в эритроцитах, снижается также уровень лейкоцитов и тромбоцитов, но в меньшей степени.
Этиология
Развитие дефицита витамина В$12$ может происходить как на этапе поступления его в организм, так и на этапе использования.
- Недостаточное поступление кобаламина с пищей при вегетарианской диете или нерациональном питании может быть критическим в развитии анемии, так как организм человека не способен самостоятельно его синтезировать. Кроме того, кобаламин не поступает в достаточном количестве у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, так как этанол препятствует взаимодействию кобаламина с фактором Касла в желудке и, таким образом, предотвращает его всасывание.
- Нарушение всасывания кобаламина в кишечнике может быть вызвано несколькими причинами:
- Нарушением образования внутреннего фактора Касла в стенке желудка, который является необходимой субстанцией для всасывания кобаламина в кровь. Недостаток фактора Касла наблюдается при различных заболеваниях желудка: атрофический и аутоиммунный гастрит, рак желудка, резекция желудка, наконец врожденный дефицит.
- Нарушением непосредственно всасывания витамина через стенку тощей кишки в следствие ее поражения при энтеритах, опухолевых заболеваниях, после резекции.
- Паразитарными заболеваниями кишечника.
- Повышенное использование витамина при беременности, гипертиреозе, злокачественных опухолях.
- Нарушение обмена В$12$ в следствие таких наследственных патологий, как синдром Имерслунд-Гресбека, наследственный дефицит транскобаламина II и пр.
Клиническая картина
Как правило, развитие болезни происходит медленно, и первые симптомы могут быть неспецифичными, например, слабость, повышенная утомляемость.
Со временем проявляется картина кислородного голодания тканей, вызванного снижением количества эритроцитов в крови: бледность и желтушность (из-за разрушения гемоглобина мегалобластов в селезенке до билирубина) кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, кардиалгии, одышка при физической нагрузке, головокружение и синкопальные состояния, «мушки» перед глазами.
Из-за накопления в селезенке мегалобластов происходит ее увеличение.
Так как нарушается синтез ДНК не только эритроцитов, то можно отметить изменения в слизистых оболочках органов – в тканях, где деление клеток и дифференцировка в норме происходит наиболее быстро. Так, возникают признаки мальдигестии: метеоризм, изжога, констипация или диарея, недостаточность микроэлементов, снижение массы тела. Атрофия слизистой оболочки языка приводит к тому, что он становится гладким и ярко-малиновым, а вкусовым ощущения притупляются. Часто сопутствуют инфекции ротовой полости, боль и жжение в полости рта.
Важнейшей функцией кобаламина является также участие в образование миелиновых оболочек. При нарушении формирования миелина возникают нарушения со стороны нервной системы. Они могут проявляться нарушением чувствительности в различных участках тела, атаксией, снижением мышечной силы, а позднее нарушениями процессов мочеиспускания и дефекации и даже психических процессов.
Диагностика
В общем анализе крови у больных В$12$-дефицитной анемией отмечается пойкилоцитоз, анизоцитоз, макроцитоз, гиперхромия, увеличение СОЭ и др. При этом уровень гемоглобина может сохраняться, что отличает данный вид анемии от железодефицитной, а количество ретикулоцитов снижается.
Биохимический анализ крови поможет выявить причину анемии. Снижение содержания кобаламина в крови говорит о проблемах с его поступлением в организм. Если при наличии клиники В12-дефицитной анемии, кобаламин в крови содержится в достаточном количестве стоит думать о нарушении его обмена.
В некоторых случаях выполняется пункция костного мозга для подтверждения диагноза.
Для поиска причины выполняются также ЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка и кишечника, анализ кала на яйца гельминтов, анализ крови на антитела к фактору Касла.
Лечение
Терапия В12-дефицитной анемии основана на внутримышечном введении препаратов цианокобаламина в дозировке от $500$ до $1000$ мкг один раз в сутки в течение шести недель. Далее назначается поддерживающая доза $200 – 400$ мкг $2-4$ раза в месяц.
При тяжелых анемиях и анемической коме показано переливание крови.
Немаловажна в лечении анемии диета пациента, особенно при беременности или заболеваниях печени. Следует употреблять больше печени и мяса животных и птицы, морской рыбы.
