Медицинская документация – это совокупность документов установленных форм, которые содержат информацию о работе самой организации и процессе медицинского обслуживания пациентов.
Суть медицинской документации
По сути, документация является информацией, закрепленной на материальном носителе и имеющей следующие признаки:
- сохраняется во времени и пространстве;
- некоторая часть может быть передана в общественное пользование;
- представлена в виде текста, изображений, звукозаписей.
Медицинские документы всегда снабжаются рядом обязательных реквизитов, которые позволяют отличать их друг от друга.
Медицинская организация осуществляет деятельность, которая касается обеспечения здоровья и сохранения жизни человека, поэтому, в первую очередь важно, чтобы при составлении документации соблюдались законодательные основы этого процесса.
Разновидности медицинской документации
Вся медицинская документация может быть разделена на следующие группы:
- организационно-правовая документация (устав, штатное расписание, должностные инструкции);
- распорядительная документация (приказы, решения, указания, постановления);
- учтено-отчетная документация (различные формы отчетов);
- учтено-расчетная документация (платежные поручения; накладные и акты);
- информационно-справочная документация (объяснительные, докладные и пр.).
В перечень обязательных включены документы, которые регулируют правовое обеспечение:
- регионального, локального, муниципального финансирования медицинской организации;
- лечебного, диагностического, реабилитационного процесса;
- профилактики заболеваемости и формирования здорового образа жизни.
Организационно-правовые документы определяют границы правового поля, в рамках которого администрация и сотрудники медицинской организации могут реализовать собственные полномочия.
Эти документы вступают в силу после утверждения соответствующим руководителем и не имеют срока действия, поскольку сохраняют собственную юридическую силу до момента отмены. Внесение изменений и дополнений в соответствующие документы вносится также руководителем.
Устав медицинской организации – это основной организационно-правовой документ, регламентирующий важнейшие вопросы функционирования организации и ее структурных подразделений (в том числе ФАП), включая порядок ее образования и реорганизации (ликвидации), а также компетенцию, структуру, функции, права и задачи.
Информационно-справочные документы медицинской организации
Информационно-справочные документы – это документы, содержащие констатирующие факты, которые являются основанием для принятия решений и издания распорядительных документов.
В состав таких документов входят:
- докладная записка;
- служебная записка;
- объяснительная записка;
- предложение и протоколы;
- представление;
- заявление и акт;
- переписки, перечни.
Следует отметить тот факт, что в конкретном медицинском учреждении могут быть представлены не все информационно-справочные документы. Чаще всего в нем присутствуют справки, акты, докладные записки.
Справка – это документ, который содержит описание или подтверждение фактов, событий.
Справки могут быть внешними, а также внутренними. Внешние составляются для того, чтобы быть представлены в другую организацию, внутренние справки необходимы для представления руководству или для рассмотрения коллегиальным органом. Чтобы получить справку в медицинской организации, как и в любой другой, требуется написать заявление.
Обычно в справке указываются наименование медицинской организации, вид документа, дату и регистрационный номер, адресат, место составления справки, подпись генерального директора и оттиск печати.
Что касается актов, то они представляют собой документы, составленные несколькими лицами и подтверждающие факт или событие. Акты составляются комиссиями, которые выбираются в соответствии с распорядительными документами. Такие комиссии могут действовать постоянно, на регулярной основе. Например, акт в медицинской организации может быть составлен по вопросам нарушения правил порядка, выделения к утилизации тех или иных приборов, увольнения медицинских работников и фиксации нарушений ими внутреннего распорядка.
Также составлением актов сопровождаются различные кадровые процедуры в организации:
- отказ ознакомления с приказом;
- отказ ознакомления с материалами проверки и пр.
Акты составляются на утвержденных бланках организаций с обязательным указанием количества экземпляров.
Также в состав информационно-справочных документов медицинской организации входят также и докладные записки.
Докладная записка – это документ, адресованный руководителю вышестоящей организации, подразделения или организации и излагающий какой-либо вопрос с выводами и предложениями его составителя.
Докладные записки посвящаются таким вопросам, как отсутствие работника на месте, проверке документов и несоблюдение сотрудниками правил техники безопасности при работе с медицинским оборудованием и лекарственными препаратами, выполнении медицинских манипуляций.
На докладной записке обязательно указывать наименование организации, вид документа, дату его составления, регистрационный номер и место составления докладной записки, адресат и подпись.
При анализе всех документов справочно-информационного характера любого медицинского учреждения можно сделать вывод о том, что они помогают осуществлять всевозможные запросы с целью получения официальных документов, в которых содержатся необходимые сведения и материалы, и ответы на представленные запросы.
Кроме того, информационно-справочные документы позволяют облегчить механизм обмена сведений между сотрудниками медицинской организации, в том числе и по вопросам выражения взаимных претензий, регламентации межличностных отношений, фиксации нарушений.
