Ситуационные задачи по реаниматологии

Реаниматология как наука и роль ситуационных задач в подготовке медицинских кадров

Задачи, стоящие перед реаниматологией:

• изучать механизмы смерти и переходных состояний от жизни к смерти;
• разрабатывать методы оживления и борьбы со смертью, а также осуществлять их реализацию;
• изучать особенности состояний организма после мероприятий по оживлению.

Одна из главных задач медицинских ВУЗов в сфере подготовки кадров заключается в обеспечении должного качества теоретических знаний и практически умений специалистов.

Для решения данной задачи широко применяются различные методы объективного контроля качества знаний и умений обучающихся:

• устные собеседования;
• тестирование;
• письменные проверочные работы;
• ситуационные клинические задачи.

Именно с помощью решения студентами ситуационных задач преподаватель имеет возможность оценить способности обучающихся к оказанию лечебно-диагностической помощи надлежащего качества и в зависимости от результатов корректировать учебный процесс с целью развития у студентов клинического мышления.

Ситуационные задачи по реаниматологии

Задача №1.

У поступившего больного наблюдаются симптомы острого живота, живот напряженный, при пальпации резко болезненный, при перкуссии по всему животу отмечается тупой звук. Значительно выражены признаки централизации кровообращения: одышка, акроцианоз, АД - 70/40 мм рт. ст., язык сухой, жажда. По КЩС: ВЕ (-7,5).

Вопросы: 1) назовите диагноз, с которым связано тяжелое состояние пациента; 2) назовите причины, вызвавшие нарушения дыхания и кровообращения; 3)назовите метод подтверждения данного диагноза; 4) определите последовательность лечебных действий.

Ответы: 1) гиповолемический шок; 2) гиповолемия как результат образования третьего водного пространства; 3) определение периферического кровотока с помощью плетизмограммы; 4) проведение интенсивной инфузионной терапии, затем обезболивание и хирургическое вмешательство.

Задача №2.

Женщина, 40 лет, поступила в стационар после ДТП в тяжелом состоянии, находится без сознания. Визуально при осмотре травмы и повреждения отсутствуют. АД-60/20 мм рт. ст., гематокрит -20%, гемоглобин -50 г/л, пульс нитевидный. Проведение активной инфузионной терапии без эффекта. При аускультации выслушивается резко ослабленное дыхание. Спустя 2 минуты наступила клиническая смерть.

Вопросы: 1) причина возникшего состояния; 2) назовите мероприятия первоочередной важности; 3) какие дополнительные методы исследования необходимо провести; 4) назовите весь комплекс лечебных мероприятий; 5) методы дальнейшего наблюдения за больной.

Ответы: 1) необратимый гиповолемический шок; 2) проведение сердечно-легочной реанимации; 3) плевральная пункция, рентгенография грудной клетки; 4) дренирование на поврежденной стороне плевральной полости, восполнение объема циркулирующей крови; 5) проведение кардиомониторного наблюдения (ЦВД, АД, ЭКГ, насыщение гемоглобина кислородом плетизмография).

Задача №3.

Больной, мужчина, 45 лет, находится в отделении с диагнозом «двухсторонняя пневмония». С лечебной целью введено 1000000 ед. пенициллина в/в. Спустя 5 мин у больной пожаловался на резкую слабость, холодный липкий пот, головокружение. Объективно: АД – 40/0 мм рт. ст., пульс нитевидный, ЧСС – 145 в мин, сознание спутанное.

Вопросы: 1) определите причину возникшего состояния; 2) какие клинические синдромы имеются у данного больного; 3) назовите мероприятия первоочередной важности; 4) назовите остальные меры интенсивной терапии; 5) назовите возможные осложнения.

Ответы: 1) анафилактический шок; 2) гипоксическая энцефалопатия, острая сердечно-сосудистая недостаточность; 3) введение мезатона, адреналина, десенсибилизирующих и гормональных препаратов; 4) дезинтоксикационная инфузионная терапия, меры респираторной поддержки; 5) острая почечная недостаточность; отек головного мозга.

Задача №4.

Женщина, 56лет, доставлена в отделение реанимации скорой помощью с астматическим статусом. Объективно при поступлении: в сознании, состояние тяжелое, стридорозное дыхание, выраженная одышка. Цианоз не отмечается. ЧД 31 в 1 мин. При аускультации по всем легочным полям отмечается резко ослабленное дыхание. ЧСС - 124 в мин., АД 160/100 мм рт. ст. Бронхиальная астма в течение 10 лет в анамнезе. При экстренном анализе КЩС и газов крови: рН - 7,27, РаСО2 - 60 мм рт. ст., РаО2 - 50 мм рт. ст.

Вопросы: 1) назовите причину, которой обусловлено тяжелое состояние больной; 2) определите вид нарушения газового состава крови; 3) определите вид нарушения КЩС; 4) определите вид дыхательной недостаточности; 5) определите тактику лечебных мероприятий.

Ответы: 1) развитие гипоксии на фоне острой дыхательной недостаточности; 2) гиперкапния и гипоксемия; 3) газовый ацидоз; 4) вентиляционная острая дыхательная недостаточность; 5) проведение искусственной вентиляции легких, мероприятия по выведению из астматического статуса (десенсибилизирующие и гормональные препараты, эуфиллин, дроперидол, если медикаментозная терапия неэффективна - наркоз с фторотаном).

Задача №5.

Больной, 30 лет, поступил в отделение реанимации с изолированной ЧМТ после проведенного оперативного вмешательства по удалению субдуральной гематомы (120 мл). На момент поступления находился в крайне тяжелом состоянии: кома 3, на продленной ИВЛ в режиме нормовентиляции, отмечалась артериальная гипотония, диурез составлял 30 мл/час. По результатам контроля эффективности ИВЛ определялась гипоксемия (РаО2 -70 мм рт. ст.). Больной получал лазикс 60 мг с целью стимуляции диуреза и лечения отека головного мозга, также получал инфузионную терапию 2 л/сутки. На вторые сутки после поступления кома углубилась до 4 ст., а диурез снизился до 10 мл/час. Отмечается тахикардия 130 уд/мин, артериальная гипотония.

Вопросы: 1) что в данном случае является основным патогенетическим фактором, поддерживающим отек головного мозга; 2) назовите методы обследования, необходимые для диагностики отека мозга; 3) назовите причины развития гипоксемии; 4) назовите ошибку, допущенную при лечении ЧМТ; 5) назовите лечебные мероприятия, которые при поступлении больного в реанимацию необходимо провести в первую очередь.

Ответы: 1) ишемия головного мозга как следствие артериальной гипотонии; 2) компьютерная томография головного мозга; 3) вероятнее всего, у больного произошла аспирация, следствием чего явилось развитие обтурационной дыхательной недостаточности; 4) диуретики были использованы прежде, чем был восстановлен объем циркулирующей крови; 5) мероприятия по восстановлению нормоволемии.