Септический шок

Особенности септического шока

Клиническим проявлениями шока является тяжелый сепсис с артериальной гипотонией, органной и тканевой гипоперфузией, требующей применения вазопрессоров для поддержания и восстановления гемодинамики, инотропной поддержки.

Признаки септического шока:

• систолическое артериальное давления ниже 90 мм рт. ст.;
• среднее артериальное давление ниже 65 мм рт. ст.;
• сохранение артериальной гипотонии после введения инфузионных растворов;
• мраморность кожных покровов (в результате снижения наполнения капилляров);
• олигурия;
• нарастающая гиперлактатемия.

Рефрактерный септический шок характеризуется артериальной гипотонией, которая сохраняется при адекватной инфузии, вазопрессорной и инотропной поддержке. При неблагоприятном течении сепсиса и неэффективной терапии возможно развитие полиорганной недостаточности.

Признаки полиорганной недостаточности:

• артериальная гипоксемия в результате развития респираторного дистресс-синдрома;
• острая олигурия;
• увеличение времени коагуляции;
• тромбоцитопения;
• гипербилирубинемия;
• парез кишечника.

Воспалительная реакция, сепсис, тяжелый сепсис, полиорганная недостаточность являются звеньями одной цепи в общей реакции организма на внедрение микробной инфекции. Септический шок представляют значительную часть синдрома системной воспалительной реакции на инфекционный агент и являются результатом прогрессирования общего воспаления с развитием нарушения функций органов и систем.

Причины развития септического шока

Рост количества септических осложнений связан с рядом причин: пожилым возрастом, активным назначением антибактериальных средств, иммуносупрессорных препаратов, назначаемых при проведении химиотерапии, препаратов, применяемых при трансплантации для подавления отторжения тканей), при использовании методов инвазивной терапии (постановка катетеров, зондов, дренажных трубок), тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, СПИД).

Факторы, способствующие возникновению сепсиса:

1. Лучевая и агрессивная химиотерапия.
2. Широкое применение иммуносупрессивных препаратов и кортикостероидов у пациентов с воспалительными заболеваниями небактериальной природы и трансплантацией органов.
3. Демографические особенности (увеличение периода высокой вероятности возникновения сепсиса): выхаживание младенцев с высокой степенью недоношенности, увеличение продолжительности жизни и рост числа пожилых лиц, пациентов с нарушенной функцией жизненно важных органов, гранулоцитопенией, сахарным диабетом, онкологических больных.
4. Широкое использование инвазивных диагностических и терапевтических методов: парентерального питания, внутрисосудистых и мочевых катетеров, искусственной вентиляции легких.
5. Бессистемное использование антибиотиков, что создает условия для развития инфекции, обусловленной более резистентными к антибиотикам и агрессивными микроорганизмами.

Чаще всего развитие септического шока связано с послеоперационными осложнениями и раневыми инфекциями. Входными воротами для инфекционных агентов являются: места инъекций для инфузий нестерильными лекарственными препаратами; при длительном использовании внутривенных катетеров; рана; органы, защитные функции которых были утрачены в результате системных нарушений (желудочно-кишечных тракт, легкие, мочеполовая система). Среди гнойных патологий доминирует хирургический сепсис (послеоперационный или посттравматический). Наибольшая частота послеоперационного сепсиса происходит при операциях на органах брюшной полости (на поджелудочной железе, желудке, тощей кишке, при разлитом перитоните).

Диагностика септического шока

Минимальный объем исследований при подозрении на сепсис:

• общий анализ крови с тромбоцитами (снижение уровня тромбоцитов);
• определение группы крови и Rh-фактора;
• коагулограмма (удлинение протромбинового и тромбинового времени, АЧТВ, повышение уровня D-димеров, снижение содержания фибриногена);
• биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, билирубины, креатинин, мочевина, натрий, калий, хлор, кальций, глюкоза, трансминазы);
• кислотно-основное состояние (газы и рН артериальной крови);
• электрокардиограмма;
• рентгенография органов грудной клетки;
• микроскопия и посев материала из первичного очага;
• посев крови.

Бактериологическое исследование крови является «золотым стандартом» в диагностике сепсиса.

Клиническое значение регистрации бактериемии:

• определение этиологии инфекции и подтверждение диагноза;
• доказательство механизма развития;
• обоснование выбора режима антибиотикотерапии;
• в отдельных ситуациях — аргументация тяжести патологического процесса;
• оценка эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Лечение септического шока

Основные направления лечения септического шока:

• санация (контроль) инфекционного очага;
• антибактериальная, противовирусная и антифугальная терапия;
• стабилизация гемодинамики («вазопрессоры», «инотропы», нфузионная терапия);
• респираторная поддержка;
• дополнительные терапевтические методы, направленные на нормализацию функционирования систем и органов;
• экстракорпоральные методы гемокоррекции;
• адъювантная терапия;
• профилактика стрессовых язв;
• профилактика венозной тромбоэмболии;
• искусственное питание;
• контроль гликемии;
• седация и аналгезия.

Лечение септического шока должно начинаться как можно раньше от постановки диагноза и развития клинической картины. Основной сутью принципа «ранней целевой терапии» является стабилизация показателей витальных функций.

Отдельные диагностические и лечебные мероприятия, рекомендованные для выполнения на начальном этапе лечения, объединены в трех и шести часовые «септические комплексы», включающие: венозный доступ; мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, сатурацию крови, диурез; определение уровня лактата; инфузионную терапию; назначение вазопрессоров, эритроцитсодержащих сред; взятие крови и других сред на бактериологическое исследование до назначения антибиотиков; назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия; уточнение очага инфекции, возможность его санации (включая прикроватные методы исследования); инфузию гидрокортизона, ИВЛ.