Этиология перитонита
Перитонит – это воспаление брюшины (серозного покрова брюшной полости), которое может быть бактериальным или асептическим и диффузным или локальным.
Основной причиной развития перитонита является проникновение инфекционного агента в брюшную полость, первичное (с током лимфы или крови) или вторичное (в результате нарушения целостности тканей и органов малого таза или брюшной полости).
Основные причины развития бактериального вторичного перитонита:
- Аппендицит (воспаление червеобразного отростка), чаще перфоративный, но также к перитониту может привести и флегмонозная или гангренозная форма аппендицита.
- Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Через сквозной дефект стенки желудка или ДПК содержимое этих органов попадает в полость брюшины. Действие его на брюшину подобно ожогу, оно воздействует на нее как физический, химический и бактериальный раздражитель.
- Воспалительные процессы женских половых органов (сальпингит, пиосальпинкс, сальпингоофорит, разрыв маточной трубы, разрыв кисты яичника).
- Патология желчных путей и кишечника (желчекаменная болезнь, холециститы, дивертикулы кишечника, непроходимость кишечника, перфорация язв при колитах, прободение язв при болезни Крона).
- Травмы живота, открытые и закрытые (посттравматический перитонит). При закрытых травмах развитие перитонита связано с повреждением внутренних органов.
Также перитонит может быть асептическим (токсико-химическим), он связан с раздражающим действием на брюшину асептических агрессивных агентов (моча, кровь, панкреатический и желудочный соки, а также бариевая взвесь, использующаяся, например, при ирригоскопии).
Сам по себе асептический перитонит не может существовать долго, уже спустя 6-8 часов присоединяется бактериальная флора, то есть он становится бактериальным.
Лечение перитонита
Лечение перитонита хирургическое, медикаментозная терапия назначается строго индивидуально с учетом особенностей течения заболевания, формы перитонита (влажный или сухой) и этиологического фактора.
Общим моментом в медикаментозном лечении всех форм перитонита, как и любой другой патологии, относящейся к группе «острого живота» в хирургии, является строгий запрет назначения обезболивающих препаратов.
Это обусловлено смазыванием клинической картины болеутоляющими средствами, что особенно нежелательно в остром периоде заболевания, так как это может создать трудности для диагностики и, соответственно, своевременного оказания экстренной помощи.
Кроме того, под действием большинства обезболивающих средств ослабляется двигательная активность кишечника, что приводит к ускорению развития пареза кишечника.
Другой запрещенной группой препаратов являются слабительные средства, их применение при перитоните способствует дальнейшему распространению патологического процесса.
Из медикаментозных средств при перитоните по показаниям могут назначаться:
- Антибактериальные препараты. В связи с тем, что перитонит чаще всего развивается в условиях микробной ассоциации из 2-3 микроорганизмов, целесообразно назначение антибиотиков, характеризующихся широким спектром действия. Например, пенициллины (ампициллин, бензилпенициллин, метициллин), аминогликозиды (гентамицин, канамицин), макролиды (азитромицин).
- В случае туберкулезной этиологии перитонита назначаются противотуберкулезные препараты (рифампицин, изониазид, этамбутол).
- Если есть подозрения на анаэробную флору, назначаются такие препараты, как трихопол, линкомицин, гентамицин, а также проводится гипербарическая оксигенация.
- В случае асептического перитонита, вызванного острым панкреатитом, назначают антиферменты – контрикал.
- Инфузионная терапия позволяет восстановить потерянную жидкость, а также предотвратить развитие гипертермии и обезвоживания. С этой целью применяются растворы глюкозы (5% и 25%), перфторан, рефортан.
- Дезитоксикационная терапия назначается всем больным для выведения бактерий и токсинов из организма, то есть для профилактики развития токсического шока и других грозных осложнений. Применяется 10%-ый раствор хлорида кальция, гемодез.
- Диуретики. Мочегонные применяются после адекватного восполнения водного баланса. Используется методика форсированного диуреза, позволяющая быстро вывести токсины из организма. Для этого назначают петлевые мочегонные (фуросемид) вместе с гипертоническими растворами и дезитоксикационными препаратами. Фуросемид следует назначать осторожно, особенно при наличии выраженных нарушений водно-электролитного баланса.
- При фебрильной лихорадке назначают жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен).
- Для устранения тошноты и предотвращения рвоты используются противорвотные средства, например, метоклопрамид.
- Для предупреждения пареза кишечника и восстановления его моторной активности назначают антихолинэстеразные средства (убретид, прозерин).
- При гнойном перитоните с целью профилактики тромбозов целесообразно назначение антикоагулянтов (при отсутствии противопоказаний), например, гепарина.
- При перитоните отмечается максимальное повышение скорости катаболических процессов (распада), для их торможения назначаются анаболические препараты (поляризующая смесь, ретаболил).
- При разлитых формах перитонита используется методика перитонеального диализа (промывания брюшины).
Перитонит является абсолютным показанием для проведения экстренного хирургического вмешательства.
Ход операции определяется причиной, которая спровоцировала воспаление брюшины, и особенностями распространения патологического процесса, но при любом раскладе операция проводится по определенному алгоритму, так как конечные цели всегда одинаковы.
Цели оперативного лечения при перитоните:
- устранить из брюшной полости экссудат и инфицированные ткани;
- резецировать или изолировать источник инфекции;
- произвести декомпрессию желудочно-кишечного тракта (освободить его от газов и жидкости);
- провести санацию брюшной полости.
Этапы оперативного вмешательства при перитоните: проведение предоперационной подготовки; обеспечение оперативного доступа; отграничение или устранение инфекционного очага; промывание брюшной полости; проведение декомпрессии кишечника; дренирование брюшной полости (создание условий для постоянного оттока отделяемого); ушивание раны.
