Преждевременное излитие околоплодных вод при незрелой и созревающей шейке матки

Понятие термина и факторы риска преждевременного излития околоплодных вод

Данную патологию не следует путать с ранним излитием околоплодных вод, связанным с разрывом плодных оболочек уже после начала родовой деятельности, но при раскрытии зева шейки матки менее 4 см.

Разрыв плодных оболочек во всех случаях является фактором, стимулирующим родовую деятельность. При этом следует понимать значение терминов «латентный период» и «безводный промежуток».

К факторам риска преждевременного разрыва плодных оболочек и, соответственно, преждевременного излития околоплодных вод, относятся:

• наличие аналогичных эпизодов при предшествующих беременностях, недоношенных до срока (увеличение риска оценивается в 16-32%);
• предшествующая длительная терапия глюкокортикоидными препаратами;
• возникновение маточного кровотечения в ходе настоящей беременности;
• наличие у беременной системных заболеваний соединительной ткани;
• преждевременная отслойка плаценты (увеличение риска оценивается в 10-15%);
• развитие хориоамнионита, причем риск тем выше, чем меньше срок беременности;
• различные аномалии развития матки;
• многоплодная беременность (увеличение риска оценивается в 7-10%).

Клинические проявления преждевременного излития околоплодных вод

Выраженность клинической картины данной патологии определяется степенью повреждения оболочек.

В случае обширного их повреждения и, соответственно, массивного излития амниотической жидкости, что отмечается при разрыве плодного пузыря, беременная женщина жалуется на не связанное с мочеиспусканием выделение из половых путей большого количества жидкости, может отмечаться уменьшение высоты стояния дна матки, что связано со значительными потерями околоплодных вод. Кроме того, очень быстро появляются признаки, сигнализирующие о начале родовой деятельности.

Большую сложность представляет диагностика преждевременного излития околоплодных вод при боковых высоких разрывах плодных оболочек.

Основные клинические признаки преждевременного отхождения околоплодных вод при боковых высоких разрывах оболочек плода:

1. Изменение количества и характера выделений. Они становятся водянистыми и более обильными. При микроскопических трещинах плодных оболочек околоплодные воды могут подтекать в буквальном смысле по каплям. В связи с повышенной влагалищной секрецией во время беременности такое незначительное количество лишней жидкости зачастую и вовсе остается незамеченным. Иногда внимательные женщины могут замечать, что увеличение количества выделений происходит в положении лежа.
2. Появление болей в нижней части живота, а иногда и кровянистых выделений. Эти признаки являются весьма характерными, но непостоянными, они вполне могут и отсутствовать. Особенно следует насторожиться, если данные симптомы возникли после падения, какой-либо травмы или на фоне инфекционного процесса у женщины и/или многоплодной беременности.
3. Большинство случаев таких разрывов оболочек плода происходит при отсутствии ярко выраженных факторов риска. Сложностей в диагностике прибавляет еще и то, что уже спустя час от возникновения разрыва происходит значительное уменьшение выраженности клинических проявлений. А запоздалая диагностика и отсутствие своевременно начатого лечения в течение 24 часов во много раз увеличивает вероятность перинатальной смертности и заболеваемости.
4. Так, уже спустя сутки, а иногда и раньше, развивается хориоамнионит, являющийся одним из самых серьезных осложнений преждевременного разрыва оболочек плода. По его признакам также можно косвенно говорить о том, что в данном случае имеется разрыв плодных оболочек. При хориоамнионите повышается температура тела (свыше 38 градусов), появляется выраженный озноб, отмечается тахикардия у беременной (более 100уд/мин) и у плода (более 160 уд/мин). Матка становится болезненной при пальпации, а при гинекологическом обследовании отмечается наличие гнойных выделений из шейки матки. При этом следует помнить, что лейкоцитоз свыше18 и сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону нейтрофилов не имеет прогностической ценности для подтверждения факта инфекции, за этими показателями необходимо понаблюдать в течение 1-2 суток. Установленный диагноз хориоамнионита является абсолютным показанием к родоразрешению, при этом, несмотря на то, что это воспалительный процесс, он не является противопоказанием к родоразрешению путем кесарева сечения.

Осложнения преждевременного разрыва оболочек плода

К наиболее частым последствиям и осложнениям преждевременного разрыва оболочек плода относятся:

• в случаях недоношенной (менее 36 недель 6 дней) беременности - преждевременные роды, а также ассоциированные с ними состояния (сепсис, недоношенность, гипоплазия легких);
• в случаях недоношенной беременности перинатальная смертность повышается в 4 раза, а неонатальная заболеваемость – в 3 раза;
• структура неонатальной заболеваемости при преждевременном разрыве оболочек плода следующая: 10-40% - респираторный дистресс-синдром; 15-30% - интраамниальная инфекция; оставшуюся долю составляют неврологические нарушения, внутрижелудочковые кровоизлияния, персистирующий артериальный проток, ретинопатия, некротизирующий энтероколит;
• большую часть случаев (40-70%) неонатальной смертности составляет респираторный дистресс-синдром, а на долю интраамниальной инфекции в этой структуре приходится по разным данным 3-20%;
• при преждевременных родах в 8-13 раз чаще наблюдается мертворождение (по сравнению со своевременными родами);
• при недоношенной беременности в 13-60% у женщин развивается внутриматочная инфекция, а в 2-13% - послеродовой эндометрит;
• увеличивается риск и частота развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, послеродовых кровотечений и оперативного родоразрешения.