Повреждения таза и тазовых органов

Особенности повреждений таза и тазовых органов

Наиболее распространенными повреждениями таза и тазовых органов являются переломы тазовых костей, нарушения целостности и травмы внутренних репродуктивных органов, мочевого пузыря, повреждения вен и венозных сплетений, сочетанные повреждения. Тяжесть состояния зависит от сопутствующих повреждений костей скелета и органов брюшной полости.

Комплексная травма таза — это повреждение тазовых костей, мягких тканей снаружи и внутри тазового кольца, чаще со стороны промежности (кожа, связки, фасция, органы брюшной полости, малого таза, магистральные сосуды и нервы. Одной из форм комплексной травмы таза является открытое повреждение таза типа «посаженный на кол».

«Блуждающий таз», или «плавающий тазобедренный сустав» — это травма, при которой повреждена одна половина таза (вывих половины таза или нестабильный вертикальный перелом таза) с одновременным переломом бедра. В результате бедро и половина таза выпадают из стабильной связки и остальной части нижней конечности. Обширные повреждения мягких тканей могут сопровождаться отслойкой мягких тканей, образованием глубоко расположенных гематом, обильным массивным кровотечением (при повреждении ягодичной артерии), травматическим шоком.

В первые сутки после тяжелой травмы смерть наступает от не восполненной кровопотери и травматического шока. Поздней причиной летального исхода может стать тромбоэмболия и острая почечная недостаточность. В результате ослабления иммунобиологической резистентности организма смерть может наступить от развития гнойных процессов в тазовой клетчатке.

Основные причины перелома костей таза:

• дорожно-транспортные происшествия;
• падения с большой высоты;
• форсированное сдавление костей таза;
• внезапное чрезмерное сокращение мышц и отрыв у места своего прикрепления ости подвздошной кости, гребня крыла подвздошной кости, седалищного бугра (отрывные переломы у спортсменов).

При непосредственном ударе на ограниченную поверхность части таза возникает изолированный краевой перелом гребня, крыла подвздошной кости, крестца, копчика, лонной или седалищной кости. При сдавлении таза во фронтальной или сагиттальной области возникают повреждения переднего или заднего полукольца таза. Если тазовое кольцо сжимается сверх пределов его эластичности, то переломы возникают в наиболее слабых и тонких местах — верхней и нижней ветвях лобковой и седалищной костей.

Характер и тяжесть повреждений таза оцениваются по степени стабильности тазового кольца. Стабильность тазового кольца — это способностей костей таза и его соединений выдерживать повседневные физические нагрузки без патологических смещений и болевых ощущений.

Диагностика повреждений таза

Диагностика повреждений таза включает:

• сбор анамнеза с выяснением обстоятельств и механизма травмы, общее состояние, позу больного;
• осмотр больного, анализ клинических проявлений;
• осторожная пальпация с целью выявления признаков асимметрии половин таза и локальной болезненности;
• вагинальное и ректальное обследование;
• лабораторный мониторинг показателей крови и мочи;
• рентгенография костей таза;
• ангиография;
• ультразвуковое обследование;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография.

Ультразвуковое исследование показано при сложных повреждениях таза с подозрением на наличие в брюшной полости свободной жидкости (крови, мочи), наличие в забрюшинном пространстве гематомы, для оценки состояния глубоких вен таза. УЗ-исследование показано в динамике после острого периода травмы для оценки состояния глубоких вен таза и бедер, подтверждения (исключения) бессимптомно протекающего тромбофлебита.

Показания для проведения компьютерной томографии:

• подозрение на перелом таза, не диагностированное рентгенографически;
• повреждения вертлужной впадины;
• подготовка к остеосинтезу при одновременном повреждении в 3 отделах таза;
• нарушение родовых путей;
• планируемый чрескостный остеосинтез;
• стабильная гемодинамика.

К дополнительным методам диагностики относятся ретроградная цистография (позволяет оценить характер повреждения мочевого пузыря), уретрография (показывает повреждения мочеиспускательного канала), КТ-ангиография (позволяет диагностировать незначительные повреждения артерий, оценить риск их вторичных повреждений).

Клиническая картина повреждений таза очень вариабельна, может колебаться от удовлетворительного общего состояния пострадавшего до терминального инкурабельного состояния, сопровождающего тяжелые множественные повреждения костей таза, органов малого таза и характеризующегося сильным кровотечением. У большинства больных отмечается состояние коагулопатии. Степень тяжести шокового состояния зависит от скорости и объема кровотечения.

Утяжелить общее состояние пострадавшего и вызвать развитие травматического шока могут повреждения мочевого пузыря, прямой кишки, уретры, реже — матки, влагалища, придатков.

Основные признаки повреждений таза:

• пассивное положение пострадавшего;
• увеличение объема в области таза;
• необычное положение ноги в наружной или внутренней ротации;
• нарушение оси сегмента конечности;
• асимметрия таза.

Лечение повреждений таза

Задачи первой медицинской и доврачебной помощи на догоспитальном этапе:

• освобождение пострадавшего от действия травмирующего агента;
• временная остановка наружного кровотечения, при внутреннем кровотечении, угрожающем жизни, необходимо пережать бедренную артерию ниже почечных артерий;
• введение обезболивающих препаратов;
• наложение асептической повязки на рану (при необходимости);
• транспортная иммобилизация и транспортировка в лечебное учреждение для оказания специализированной медицинской помощи.

Транспортную иммобилизацию пострадавшего осуществляют на жестких носилках в положении Волковича — ноги согнуты в коленных суставах и разведены, под колени подкладывается валик. Возможно использование противошокового и гемостатического средства — костюма «Каштан» и PASG.

Неаккуратная транспортировка и неосторожное перекладывание пострадавшего могут привести к вторичному смещению отломков, усилению кровотечения и усугублению тяжести шока.

В приемном отделении лечебного учреждения принимают меры для остановки кровотечения, начинают инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов, определяют группу крови и резус-фактор. Пострадавшим с тяжелыми повреждениями переливают плазмозаменители и эритроцитарную массу, проводят комплексное обследование и мероприятия по обезболиванию.