Повреждения грудной клетки

Классификация повреждений грудной клетки

Все повреждения грудной клетки делят на закрытые и открытые. Закрытые повреждения грудной клетки (ушибы, переломы ребер, грудины, ключиц, сдавления органов грудной полости) встречаются чаще, чем открытые повреждения. Открытые травмы могут сопровождаться повреждением внутренних органов.

Закрытые повреждения чаще всего обусловлены сильным внешним воздействием на грудную клетку — удар, падение с высоты, авария. При этом нарушается костный остов грудной клетки. Повреждения внутренних органов сильно варьируют — от кровоподтеков до надрывов и разрывов органов, их размозжения или полного отрыва.

Виды открытых повреждений грудной клетки:

• проникающие повреждения — возникают в результате воздействия колющими или режущими предметами, огнестрельным оружием; отмечается нарушение целостности париетальной плевры;
• непроникающие повреждения — нарушение целостности париетальной плевры отсутствует.

Проникающие повреждения грудной клетки подразделяются на колюще-режущие, огнестрельные, сквозные и слепые, односторонние, многосторонние, сочетанные множественные, с открытым или закрытым пневмотораксом, гемотораксом, пневмогемотораксом, хилотораксом. Торако-абдоминальные повреждения — это повреждения, захватывающие грудную и брюшную полости.

О характере и объеме повреждений грудной клетки нельзя судить по размерам наружных ран.

Сочетанные травмы обусловлены воздействием одного вида энергии и повреждением более двух анатомических областей тела. Для сочетанных травм характерны трудность диагностики, многообразие клинических проявлений, сложность определения характера и объема помощи, продолжительное лечение и реабилитация.

Комбинированные травмы обусловлены воздействием разнонаправленной энергии (механическая травма и ожог и т.д.).

Диагностика повреждений грудной клетки

Алгоритм диагностических мероприятий при повреждениях грудной клетки:

1. Анамнез и физикальное обследование. Установление состояний, угрожающих жизни: массивный гемоторакс, тампонада сердца, открытый пневмоторакс, напряженный пневмоторакс, разрыв диафрагмы, наличие реберного клапана.
2. Контроль артериального давления, частоты дыхания и пульса. При ушибе сердца, дисфункации миокарда возможны аритмии, альтернирующий пульс. Слабый и частый пульс — признак гиповолемии и тампонады сердца. При повреждении аортального клапана фиксируется скачущий пульс.
3. Измерение газов артериальной крови (для оценки легочной вентиляции).
4. Пальпация. Пальпируют шею, грудь (последовательно грудину и ребра, слегка сдавливают грудную клетку в разных направлениях), руки, живот.
5. Аускультация и перкуссия. При аускультации сравнивают дыхательные шумы в обоих легких, при их отличии проводят перкуссию. Притупление перкуторного звука указывает на гемоторакс, ателектаз, громкий звук — признак пневмоторакса. Сердечные шумы возникают при повреждении клапанов, что возможно при тупых травмах грудной клетки, разрыве межжелудочковой перегородки и папиллярных мышц. Если выслушивается шум, напоминающий хруст снега, в полости перикарда может находиться воздух.
6. Первичное рентгенологическое обследование (обзорная рентгенография грудной клетки).

Дополнительные инструментальные методы диагностики: ЭКГ, ЭхоКГ (при подозрении на повреждения сердца и крупных сосудов); рентгенологическое исследование пищевода (при ранениях сердца, средостения, при колотых ранах спины); прицельная рентгенография ребер; рентгенография груди в боковой проекции; аортография (при подозрении на разрыв аорты); бронхоскопия (при подозрении на повреждения бронхов — кровохарканье, ранение шеи, стридор, ранение средостения, выделение большого количества воздуха из плевральной полости); торакоскопия (позволяет выявить гемоперикард, кровотечение из межреберных артерий, повреждения диафрагмы, сопровождающиеся выпадением органов брюшной полости, повреждения легких).

При осмотре особо фиксируются:

• цианоз (признак дыхательной недостаточности);
• точечные кровоизлияния под конъюнктиву, в кожу и слизистые оболочки, цианоз (признак травматической асфиксии);
• самостоятельность дыхания — западение во время вдоха межреберий (признак обструкции дыхательных путей и дыхательной недостаточности), парадоксальное дыхание (признак окончатого перелома), односторонние дыхательные движения (признак пневмоторакса и гемоторакса, разрыва бронхов), стридор (признак повреждения верхних дыхательных путей), симптом Пайра, симптом «прерванного вдоха»;
• набухание мягких тканей (подкожная эмфизема) — повреждение главного бронха или легкого;
• наличие входного и выходного раневого отверстия.

Лечение повреждений грудной клетки

В соответствии с тяжестью повреждений грудной клетки и клиническими проявлениями лечение должно быть начато как можно раньше. При тяжелых повреждениях лечение проводится в соответствии с общими принципами реанимации (обеспечение проходимости дыхательных путей, инфузионная терапия, стабилизация гемодинамики).

Возможные тактики лечения:

• дренирование плевральной полости — проводится при пневмотораксе любой степени, «сосущей» ране грудной стенки, остром гемотораксе, подостром среднем или тотальном гемотораксе;
• оперативное вмешательство — проводится при тампонаде сердца, обширных зияющих ранах грудной стенки, проникающих ранениях средостения с возможным повреждением внутренних органов, продолжающемся или профузном кровотечении в плевральную полость, разрыве диафрагмы, аорты и т.д.; диагностическая операция проводится при подозрении на повреждение сердца;
• выжидательная консервативная терапия — проводится при проникающих ранениях груди и тупых травмах, включает антибиотикотерапию, обезболивание, симптоматическое лечение.