Пневмония в правой нижней доле

Причины развития внебольничных пневмоний

Пневмония — это неспецифическое воспаление легочной ткани, ведущее к образованию легочного инфильтрата.

В нижних долях легких чаще всего развивается внебольничная пневмония. В зависимости от локализации очага воспаления выделяют правостороннюю и левостороннюю нижнедолевые пневмонии.

Чаще всего возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококки Френкеля-Вексельбаума. Однако развитие пневмонии правой нижней доли могут также вызвать:

• дипломацилла Фридлендера;
• стрептококки;
• эшерихии;
• хламидии;
• микоплазма;
• легионелла;
• золотистый стафилококк;
• гемофильная палочка;
• смешанная флора.

Развитию внебольничной пневмонии способствуют общая слабость организма и снижение функциональной активности иммунной системы.

Факторы риска внебольничной пневмонии:

• сильное переохлаждение организма;
• заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем;
• продолжительное нахождение в лежачем состоянии, в результате чего в легких развиваются «застойные» процессы;
• недавно перенесенные полостные вмешательства;
• пожилой возраст;
• злоупотребление курением, алкоголизм, токсикомания и наркомания.

Клиническая картина и критерии оценивания правосторонней нижнедолевой пневмонии

В развитии долевой пневмонии выделяют несколько стадий, которые могут «перекрывать» друг друга:

1. Стадия прилива (1-3 дня). Покраснение и «утяжеление» доли легкого, ткани становятся более плотными. Появляется альвеолярный выпот.
2. Стадия красного опеченения (3-5 дней). Воспаленная доля легкого плотная, ярко-красного цвета. Просвет альвеол заполнен форменными элементами крови, фибрином.
3. Стадия серого опеченения (3-5 дней). Доля легкого сухая, серовато-коричневого цвета. Появляется гнойно-фиброзный экссудат. Выделяют несколько подстадий: с равным соотношением лейкоцитов и фибрина; с преобладанием лейкоцитов; с преобладанием фибрина; с преобладанием фибрина и альвеолярных макрофагов.
4. Стадия разрешения (7-11 дней). Экссудат расплавляется до полужидкого детрита, который частично всасывается в кровь, частично поглощается макрофагами, частично откашливается.

Клиническая картина пневмонии включает несколько характерных синдромов:

• воспаление — повышение температуры тела;
• интоксикация — возбуждение, бред, головная боль, гипотония, аритмии, тахикардия, диспепсические симптомы (тошнота, рвота, расстройство стула), анорексия, олигурия;
• неспецифический бронхолегочный синдром — одышка, кашель, плевритические боли;
• синдром легочного инфильтрата — укорочение перкуторного звука, аускультативные изменения на участке легкого.

Диагноз правосторонней нижнедолевой пневмонии считается обоснованным, если у пациента рентгенологически подтверждено инфильтративное затемнение в нижних отделах правого легкого и наблюдается не менее двух из перечисленных критериев:

• лихорадка в начале заболевания выше 38 °С;
• кашель с мокротой;
• физикальные признаки инфильтрата;
• лейкоцитоз;
• палочкоядерный сдвиг более 10%.

Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии:

• клинические — одышка с частотой дыхательных движений более 30 в минуту, нарушение сознания, артериальное давление ниже 90/ 60 мм рт. ст., анурия, внелегочные отсевы (перикардит, менингит);
• лабораторные — лейкоцитоз, лейкопения, низкий гемоглобин, высокий креатинин;
• рентгенологическое — массивный плевральный выпот, поражение двух и более долей, деструкция легочной ткани.

Диагноз пневмонии можно считать установленным после эффективного проведения антибиотикотерапии и выздоровления пациента. Результаты противомикробного лечения указывают, что инфильтративные изменения в легких были вызваны неспецифическим инфекционным воспалением. Неэффективность антибиотикотерапии позволяет рассмотреть альтернативные причины развития инфильтрата в легких (инфильтративный туберкулез, аутоиммунные и аллергические поражения легких).

Лечение правосторонней нижнедолевой пневмонии

Тяжелое течение внебольничной пневмонии является показанием для госпитализации. При среднетяжелом течении заболевания госпитализация показана только лицам старше 65 лет. Больные моложе 65 лет с нетяжелым течением пневмонии могут лечиться амбулаторно.

При амбулаторном лечении внебольничной пневмонии выбор антибактериального препарата зависит от возраста пациента, наличия сопутствующей патологии, при лечении в стационаре — от тяжести заболевания. При лечении пневмонии средней тяжести в условиях стационара антибиотики вводят внутримышечно или внутривенно, при лечении тяжелой пневмонии — только внутривенно.

К антибактериальным препаратам выбора относятся аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин, амоксициллин/ клавуналат) и цефалоспорины (цефотаксим и цефтриаксон), к альтернативным препаратам — макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) и респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Для уменьшения интоксикации лицам с нетяжелой внебольничной пневмонией достаточно увеличить объем потребляемой жидкости: при отсутствии противопоказаний — до одного литра дополнительно на каждый градус повышения температуры тела. Применение отхаркивающих и муколитических препаратов достигается за счет улучшения бронхиального дренажа. Жаропонижающие средства назначают при повышении температуры выше 39,0-39,5 °С (пожилым людям и лицам с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы жаропонижающие назначают при температуре 38,0-38,5 °С).

Лечение внебольничной пневмонии тяжелого течения проводят в палатах интенсивной терапии или в реанимации с использованием кардиореспираторной поддержки и применением экстракорпоральных методов детоксикации.