Особенности фармакотерапии в пожилом возрасте

Особенности организма лиц пожилого и старческого возраста, представляющие интерес с точки зрения фармакотерапии

При назначении лекарственной терапии пациентам старших возрастных групп необходимо учитывать следующие моменты.

У пожилых людей часто отмечается изменение чувствительности к лекарственным средствам, которое может проявляться как ее снижением, так и повышением. Это обусловлено возрастными нарушениями в организме, ведущими к изменению чувствительности и плотности рецепторов, пострецепторным нарушениям и ухудшению регуляции механизмов поддержания гомеостаза. Так, у пожилых часто отмечается повышенная чувствительность и, соответственно, усиление эффектов таких групп препаратов, как бензодиазепины, опиатные анальгетики, варфарин и гепарин натрия. Обратное явление, то есть ослабление терапевтических эффектов вследствие изменения чувствительности рецепторов в сторону снижения, обычно наблюдается у β-агонистов.

У многих пожилых людей имеются различного рода и разной степени выраженности когнитивные нарушения, что значительно снижает приверженность лечения и повышает риск пропуска приема препарата из-за снижения памяти или, наоборот, приема двойной дозы, или приема совсем другого лекарства.

У лиц пожилого возраста значительно повышен риск падений, в том числе из-за высокой вероятности развития ортостатической гипотонии. Поэтому при выборе лекарственного препарата желательно отдавать предпочтение тем из них, у которых в списке побочных эффектов отсутствует ортостатическая гипотония.

Чаще всего лица пожилого возраста являются полиморбидными пациентами, что, как правило, сопряжено с одновременным назначением большого количества лекарственных средств.

Вследствие заболеваний органов, в которых преимущественно происходит метаболизм лекарственных средств (почки, печень), и других возрастных изменений организма изменяется фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных препаратов, что влияет на их безопасность и терапевтическую эффективность.

Основные принципы фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте

Ключевые принципы фармакотерапии у пациентов старших возрастных групп:

1. Перед назначением любого лекарственного препарата пожилому пациенту независимо от наличия показаний желательно произвести взвешивание больного. Это позволит в дальнейшем, при возникновении такой необходимости, провести параллель между приемом препарата и изменением массы тела.
2. Перед назначением лекарственных препаратов следует провести тщательный опрос пациента с целью выявления наиболее уязвимых моментов приема ЛС. Если необходимо, уточняющие вопросы касательно приема ЛС можно уточнять у родственников (или опекунов).
3. Перед началом лекарственной терапии пожилым пациентам предварительно рекомендуется выполнить общий и биохимический анализ крови (обязательно определить креатинин сыворотки, АЛТ, АСТ, глюкозу и др. показатели), рассчитать СКФ и клиренс креатинина. Это позволит выявить возможные противопоказания для приема некоторых лекарственных веществ, а также позволит оценить динамику лечения и вовремя установить развитие побочных реакций. Одним из основных органов, в которых происходит превращение лекарственных средств, является печень. Поэтому следует помнить, что у пожилых пациентов имеет место уменьшение ее массы и физиологическое снижение ее функций, а также снижение печеночного кровотока на 35-45%. Такие изменения могут остаться не выявленными при использовании рутинных обследований, но их обязательно надо учитывать. То же относится и к оценке функции почек. Чаще всего она проводится путем расчета скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Голта, или CKD-EPI, или MDRD.
4. В пожилом возрасте, как уже было сказано ранее, меняется фармакокинетика лекарственных препаратов. Изменения эффективности в старческом возрасте строго индивидуальны для каждого лекарственного средства, с ними обязательно нужно ознакомиться до того, как пациент получит первую его дозу.
5. Для многих лекарственных препаратов при назначении их пожилым людям часто не подходит привычный режим дозирования. Разовая, суточная и курсовая доза препарата и кратность его приема также подбираются индивидуально в зависимости от физиологических особенностей и сопутствующих заболеваний каждого отдельно взятого пациента.
6. Основным принципом медикаментозного лечения пожилых пациентов при состояниях, не угрожающих жизни больного, является «start low and go slow», который предлагает начинать лечение с малых доз препарата, а в дальнейшем при отсутствии должного терапевтического эффекта медленно увеличивать дозу.
7. Прием некоторых ЛС у пожилых пациентов может привести к усугублению гериатрических синдромов и развитию состояний, потенциально опасных для здоровья и жизни. Поэтому иногда приходится использовать альтернативные препараты и схемы лечения, включая нефармакологические методы.
8. Прежде чем назначать новый лекарственный препарат или корректировать дозу уже принимаемого лекарственного средства следует исключить вероятность возможных «фармакологических каскадов» в назначении ЛС у пожилого человека. Предупредить назначение потенциально нерациональных комбинаций лекарственных препаратов можно помощью валидированных STOPP/ START критериев.
9. С целью минимизации рисков полипрагмазии у пожилых лиц при назначении им лекарственной терапии рекомендуется использовать стратегию «7 шагов».
10. Минимизация антихолинергической нагрузки, в том числе с помощью шкалы антихолинергической нагрузки AСВ. Эта шкала должна быть применена до назначения лекарственных средств. Она позволит, где это возможно, подобрать комбинацию препаратов, у которых наименее выражены холинергические побочные эффекты.
11. Необходимость регулярного мониторинга рациональности проводимой лекарственной терапии (оценки показаний, противопоказаний, дозирования ЛС, потенциальных межлекарственных взаимодействий, психического и соматического состояния пациента).
12. Необходимость регулярного контроля выполнения пациентом назначений врача, появления новых и/или прогрессирования уже имевшихся соматических заболеваний и гериатрических синдромов.
13. Необходимость регулярного контроля функций органов и систем органов, а также показателей биохимического анализа крови.
14. Контроль развития побочных реакций. Часть из них можно предупредить на этапе первоначального подбора и назначения препарата. При развитии нежелательной реакции верификации причинно-следственной связи между ней и приемом ЛС проводится с помощью алгоритма Наранжо. Нежелательные реакции, которые неадекватны степени тяжести состояния больного, должны быть купированы. Если нежелательные реакции создают угрозу жизни, риск развития выраженной или стойкой нетрудоспособности, инвалидности и других клинически значимых событий, ведут к необходимости госпитализации или ее продлению, препарат, который их вызвал, необходимо отменить и провести его замену или снизить его дозу до безопасной (в случаях, когда отмена лекарства нецелесообразна или невозможна).