Значение оценки качества антимикробной терапии и ее критерии
Одним из главных неблагоприятных последствий нерационального использования антибиотиков является широкое распространение штаммов бактерий, резистентных к воздействию популярных антимикробных препаратов. Поэтому совершенствованию оценки качества назначения именно этой группы фармакологических средств в настоящее время уделяется большое внимание.
Качество лечения, в том числе и антибактериальными препаратами, традиционно оценивается путем проведения аудиторских проверок или тщательного изучения медицинской документации. Аудит антимикробной терапии направлен на всестороннюю оценку ее адекватности в конкретном клиническом случае.
Такой подход к оценке качества является весьма трудоемким, однако на данный момент он является и наиболее полноценным, позволяющим оценить все аспекты лечения. Кроме того, полученные в ходе аудита результаты в дальнейшем могут служить основой предложений по оптимизации применения антибиотиков.
Основные аспекты антибактериальной терапии, оцениваемые в ходе соответствующих проверок:
- Сначала проверяющий должен убедиться, что в его распоряжении имеется достаточное количество данных (медицинских записей) для адекватной оценки.
- Наличие у пациента показаний к проведению антибиотикотерапии или антибиотикопрофилактики.
- Оценка адекватности выбора антибиотика, которая проводится с учетом эффективности (антимикробной активности, спектра действия, чувствительности), стоимости, токсичности, частоты возникновения нежелательных побочных реакций примененного препарата (препаратов) и сравнительного анализа его (их) по этим критериям с альтернативными антибиотиками.
- Оценка рациональности продолжительности лечения (адекватная, слишком короткая или слишком длинная).
- Оценка адекватности выбора препарата в конкретном случае относительно его фармакокинетических характеристик (оценивается назначенная дозировка, путь и кратность введения).
- Оценка адекватности срока назначения препарата. Она может быть слишком поздней, например, при назначении в качестве профилактики уже после оперативного вмешательства, или слишком ранней, например, при назначении до момента забора биологического материала для бактериологического исследования.
К сожалению, в настоящее время отмечается высокая частота дефектов в назначении антибактериальных препаратов. В условиях стационара чаще всего выявляются следующие ошибки: избыточное использование антибиотиков; нерациональный выбор препаратов; нерациональный выбор схем введения препаратов; чрезмерная длительность периоперационной антибиотикопрофилактики или отказ от нее.
Оценка распространенности антибиотикорезистентных штаммов
Показатели, по которым оценивается уровень антибиотикорезистентности, рассчитываются на основании структуры возбудителей инфекции отдельных локализаций, а также общей структуры возбудителей. В дальнейшем они используются при назначении эмпирической антимикробной терапии.
При оценке распространенности антибиотикорезистентных штаммов особое внимание обращается на следующих возбудителей:
- Enterococcus faecium VR (штамм Enterococcus faecium, резистентный к ванкомицину);
- Staphylococcus aureus MR (метициллин-резистентный штамм золотистого стафилококка);
- Klebsiella pneumoniae KPC (штамм Kl. pneumoniae, продуцирующий карбапенемазы);
- Acinetobacter baumannii MDR (полирезистентный штамм Ac. baumannii);
- Pseudomonas aeruginosa MDR (полирезистентный штамм Ps. Aeruginosa);
- Enterobacteriaceae ESBL (грамотрицательные энтеробактерии, продуцирующие бета-лактамазы).
Эти представители распространенных возбудителей инфекционных заболеваний человека несут гены устойчивости к антимикробным препаратам и объединены в группу ESKAPE (название является аббревиатурой, сложенной из первых букв латинских названий возбудителей).
При выявлении какого-либо из этих штаммов микроорганизмов следует избегать назначения популярных схем антибиотикотерапии, а при выборе эмпирического лечения они по-прежнему создают максимальные трудности.
Комплексная оценка качества антимикробной терапии
Комплексная оценка качества антимикробной терапии проводится по нескольким показателям различной направленности:
- продолжительность пребывания пациентов с инфекцией в стационаре и ОРИТ;
- частота кандидемий;
- частота бактериемий, вызванных полирезистентными штаммами;
- уровень летальности в группе пациентов с инфекцией;
- индекс лекарственной устойчивости (ИЛУ). Этот показатель отражает информацию об общем уровне потребления антибиотиков и устойчивости микроорганизма к антимикробным препаратам. Его можно рассчитать для конкретного отделения или для стационара в целом;
- показатели фармакоэкономической эффективности применения антибиотиков (уровень общего потребления антибиотиков, средняя продолжительность курса антимикробной терапии, количество курсов антимикробной терапии на одного больного, количество дней антимикробной терапии, частота деэскалации антимикробной терапии);
- оценка уровня антибиотикорезистентности;
- частота возникновения нежелательных побочных реакций при применении антибиотиков (оценка рациональности назначения).
Большое внимание помимо проблемы устойчивости бактерий к антибиотикам в настоящее время уделяется и проблеме широкой распространенности нежелательных лекарственных реакций при применении антибактериальных средств, причиной которых также является их нерациональное назначение.
Нежелательные реакции подразделяются на несколько групп: токсические; аллергические; экологические; индукция антибиотикорезистентности; неблагоприятные лекарственные взаимодействия.
Согласно данным ВОЗ, нарушения указаний инструкций по применению встречаются при назначении порядка 75% антибактериальных препаратов, в результате чего повышается частота случаев развития токсических и побочных реакций, отмечается рост бактериальной резистентности, увеличивается продолжительность госпитализации, а также возникает необходимость назначения лекарственных препаратов других групп с целью устранения ятрогенных последствий неадекватного выбора антибактериальных препаратов и их нерационального применения.
