Полисы обязательного и дополнительного медицинского страхования
Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) — это документ, подтверждающий право застрахованного лица получить бесплатную медицинскую помощь на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования (ст. 45 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ).
Полис дополнительного медицинского страхования (ДМС) — это расширенная медицинская страховка, включающая заранее выбранные категории услуг в конкретном медицинском учреждении. Владелец полиса имеет право самостоятельно выбрать специалистов, виды анализов и лекарств, которые вписываются в ДМС. Список лечебных учреждений и объем услуг может быть расширен по выбору заявителя.
Полис ДМС позволяет сэкономить время, избежать дополнительных финансовых трат, получить владельцу полиса необходимые медицинские услуги вне очереди. Полис оформляется за счет средств владельца, работодателя, страхователя (если организация сотрудничает со страховой компанией). ДМС оформляется в соответствии с Гражданским кодексом, условия медицинских услуг регламентированы законодательством РФ.
Порядок получения необходимых медицинских услуг регулируется законодательством РФ. Лечение больных оплачивается из федерального бюджета за счет фонда ОМС. Полис ОМС не включает в себя предоставление лекарственных препаратов и транспортировку больного.
Страховка по ОМС позволяет покрыть расходы почти на все обследования и анализы. Такие же анализы проходят по ДМС, но могут действовать отдельные ограничения на количество однотипных исследований. Сложные исследования и анализы при ОМС оплачиваются отдельно. При оформлении полюса ДМС их можно вписать в договор предварительно.
Гражданин, имеющий ОМС, не может выбрать поликлинику, где ему окажут медицинскую помощь. Он должен посещать бесплатную клинику по месту жительства, или обратиться в платное лечебное учреждение. Лицо, застрахованное по ДМС, имеют право получить медицинскую помощь в любой выбранной клинике, может пользоваться ресурсами нескольких медицинских учреждений одновременно. При наличии ДМС гражданин может пройти лечение за рубежом.
Правила и принципы назначения лабораторных исследований в условиях ОМС
Любой гражданин, имеющий полис общего медицинского страхования имеет право получить помощь по базовой и территориальной программам медстрахования. В медицинскую помощь входят анализы.
Для того, чтобы сдать анализы в условиях ОМС необходимо:
- получить в страховой медицинской компании полис ОМС;
- прикрепиться к поликлинике (желательно по месту проживания);
- на приеме у врача взять направление на анализы.
Если лечащий врач утверждает, что данный вид анализов относится к платным, можно позвонить в свою страховую компанию и уточнить, должны ли делать эти анализы по ОМС. Страховая компания должна помочь сдать анализы бесплатно (если они входят в перечень анализов полиса). Если страховая компания отказывается помочь, необходимо поочередно обратиться к главному врачу поликлиники, предоставить письменное заявление в Росздравнадзор и ФОМС.
Если в региональном медицинском учреждении нет технической возможности провести исследование, врач дает направление на обследование в другом медицинском учреждении, входящем в систему ОМС в данном регионе. Гражданин может сдать анализы в частной клинике, участвующей в ОМС. Список коммерческих медицинских учреждений, предоставляющих бесплатные медицинские услуги находится на сайте территориального фонда или на сайте ФОМС (ч. 1 ст.15 Закона об ОМС).
Законодательством не предусмотрен конкретный список бесплатных анализов.
Общий список анализов и методов диагностики, входящих в диспансеризацию:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови;
- сахар в крови;
- электрокардиография;
- флюорография;
- ультразвуковые исследования;
- маммография.
С 1 июля 2021 года граждане, переболевшие Covid, имеют право пройти углубленную диспансеризацию и кроме основных анализов, пройти дополнительные обследования.
Для того, чтобы проверить доступность анализа или обследования по полису ОМС необходимо проверить, входит ли конкретное заболевание в базовую программу бесплатной медпомощи. Базовая программа действует на всей территории страны. Если заболевание входит в базовую программу, нужно проверить, указан ли данный анализ в стандарте медпомощи по этому заболеванию.
Правила и принципы назначения лабораторных исследований в условиях ДМС
Обследование и сдача анализов граждан, имеющих полис ДМС, проводится в клинике, где был заключен договор о медицинском страховании. Лабораторные анализы не требуют оплаты и производятся на основе действующего страхового договора.
Анализы ДМС, выбранные по полису проводятся оперативно. Граждане не тратят время на ожидание в очередях, отсутствует необходимость в записи к узкоспециализированному врачу. При любой экстренной ситуации пациент может обратиться к специалистам за помощью.
По ДМС проводится забор как плановых, так и срочных медицинских обследований.
Лабораторные анализы, чаще всего включенные в полис ДМС:
- анализы крови и разных биологических сред организма (общеклинические, биохимические, бактериологические (диагностика дифтерии и кишечных инфекций, бактериоскопические исследования мазков из мочеполовых органов), серологические, гистологические, цитологические исследования;
- гормоны щитовидной железы (Т4, ТТГ, Ат к ТГ и ТПО);
- ПЦР — первичная диагностика урогенитальных инфекций;
- общий IgE.
Инструментальные методы исследования:
- исследование функции внешнего дыхания;
- электрокардиография;
- ультразвуковые исследования;
- рентгенологическая диагностика;
- эзофагогастродуоденоскопия;
- суточное мониторирование АД;
- холтер-мониторинг ЭКГ.
Как правило, полис ДМС не включает: аллергологические и иммунологические исследования; определение маркеров остеопороза, онкомаркеров; компьютерную томографию; позитронно-эмиссионную томографию; магнитно-резонансную томографию; денситометрию, сцинтиграфию, колоноскопию; рентгенологические исследования с введением контраста и функциональными пробами; капсульную эндоскопию.
