Документы и медицинская документация
Документ – это материальный носитель, содержащий зафиксированную на нем информацию в любой форме (в виде текста, изображения, звукозаписи, видеозаписи или сочетания нескольких из них), имеющий конкретные реквизиты, которые позволяют его идентифицировать, и предназначенный для передачи в пространстве и во времени с целью общественного использования и хранения.
Медицинской документацией называется система учетно-отчетных медицинских документов установленной формы, которые ведутся работниками медицинских учреждений и организаций и предназначены для фиксирования и дальнейшего анализа данных, отражающих качество их профессиональной деятельности посредством описания мер, предпринятых медицинскими работниками при оказании населению медицинской помощи (содержание, качество, объем, обоснование проведенных мероприятий - диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических, санитарно-гигиенических и других- в отношении отдельных граждан или категорий населения).
Не следует путать медицинскую документацию с учредительными документами медицинской организации (уставом, свидетельством о регистрации учреждения в качестве юридического лица и т.д.), а также с документами, фиксирующими и регламентирующими трудовую деятельность медицинской организации (приказами по личному составу, личными делами медицинских работников, трудовыми договорами и т.п.).
Статус и виды медицинской документации
Значение медицинской документации:
- Медицинская документация имеет статус официального документа, обладающего в том числе и юридической силой, она может стать основанием для возникновения, прекращения или изменения правовых отношений, заключающихся между медицинской организацией и пациентом или его официальным представителем, между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями и т.д.
- Медицинская документация зачастую становится свидетельством и доказательством при судебных разбирательствах (например, касающихся претензий пациента к объему и качеству оказанной ему медицинской помощи, или при рассмотрении гражданских и уголовных дел, связанных с причинением вреда здоровью или смерти и возмещением нанесенного ущерба).
- На основании данных медицинских документов проводится судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью.
- На основании медицинской документации производятся расчеты за оказанные застрахованным лицам медицинские услуги.
Виды медицинской документации:
- Учетная (первичная) медицинская документация. К этой группе относятся документы, в которых медицинские работники описывают жалобы и состояние больного, диагноз (предварительный, клинический), лечебные назначения (лекарства и процедуры) в период наблюдения за пациентом в конкретной медицинской организации. Такими документами являются, например, медицинская карта амбулаторного пациента (форма 025/у), выписка из медицинской карты (форма 027/у), индивидуальная карта беременной и роженицы (форма 111/у), дневник работы врача (форма 039/у), различные медицинские справки и медицинские заключения. В свою очередь учетная (первичная) медицинская документация подразделяется на документацию, использующуюся в: стационарах, амбулаторных учреждениях, в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, в стоматологических клиниках, в учреждениях, занимающихся предоставлением услуг с применением методов репродуктивных вспомогательных технологий и др.
- Отчетная медицинская документация. Данные документы также имеют определенные фиксированные формы и должны представляться медицинскими организациями в органы исполнительной власти системы здравоохранения в установленные сроки. В них содержатся данные о показателях работы медицинского учреждения в области охраны здоровья граждан, медицинского обслуживания населения и др.
Оформление, учет и хранение медицинской документации
Оформление медицинской документации должно проводиться строго в соответствии с требованиями, утвержденными законодательством (в Российской Федерации основным таким регламентирующим документом является Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 834н от 15.12.2014 «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»).
Учет медицинской документации в медицинских организациях осуществляется в соответствии с п.12 ч. 1 ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Согласно данному документу хранение и учет медицинской документации, включая бланки строгой отчетности, является обязанностью медицинских организаций.
Отдельного нормативно-правового акта, который строго регламентировал бы осуществление учета медицинской документации в медицинских учреждениях, в настоящее время не принято.
В 2011 году было введено понятие единой информационной системы в системе здравоохранения, задачами которой стали сбор, обработка, хранение и предоставление информации, которая необходима для работы врачей и контроля и защиты персональных данных пациентов.
Хранение медицинской документации должно осуществляться исключительно в пределах медицинской организации, в которой она была оформлена.
Допустимо передавать медицинские документы за пределы медицинского учреждения только официальным лицам (правоохранительным органам, судам, судебно-медицинским организациям) в соответствии с должным образом оформленным запросом.
По запросу пациента или его официального представителя о предоставлении информации, содержащейся в оформленной на него медицинской документации, на руки им выдается копия или выписка из медицинского документа, оригинал остается в медицинском учреждении.
