Лечение отека легких

Классификация отеков легких

Этиологическая классификация отека легких:

1. Кардиогенный отек. Такой вариант является осложнением различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, например, атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза, острого инфаркта миокарда, инфекционного эндокардита, аритмий, гипертонической болезни, сердечной недостаточности, аортита, кардиомиопатий, миокардитов, миксомы предсердия. Также к отеку легких могут привести декомпенсированные врожденные и приобретенные пороки сердца.
2. Некардиогенный отек. Такой отек сопровождает тяжелое течение пульмонологических заболеваний, например, хронического бронхита, пневмосклероза, крупозной пневмонии, эмфиземы, туберкулеза, бронхиальной астмы, актиномикоза, ТЭЛА, опухолей, синдрома легочного сердца. Кроме того, отек легких может развиться при травмах грудной клетки, которые сопровождаются плевритом, синдромом длительного раздавливания, пневмотораксом. Также отек легких может стать осложнением инфекционных болезней в случае тяжелой интоксикации, например, при ОРВИ, гриппе, кори, скарлатине, дифтерии, коклюше, брюшном тифе, столбняке и др.

Лечебные мероприятия при отеке легких

Первая медицинская помощь при отеке легких оказывается работниками «скорой помощи».

Пациент должен быть незамедлительно транспортирован в лечебное учреждение. При этом он должен находиться в положении полусидя, по пути в ЛПУ начинает проводиться оксигенотерапия (через кислородную маску), по показаниям проводится интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

Если больной в сознании, под язык ему дают нитроглицерин; при сильной боли внутривенно делается морфин; во всех случаях внутривенно делается диуретик (как правило, фуросемид).

В лечебном учреждении дальнейшие терапевтические мероприятия поводятся в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, так как таким пациентам требуется постоянный контроль состояния (пульса, артериального давления и дыхания).

Лечение кардиогенного отека легких:

1. Цели патогенетического лечения при кардиогенном отеке легких (интерстициальной или альвеолярной форме): уменьшить возврат к сердцу венозной крови, нормализовать функцию левого желудочка, снизить пост нагрузку и гидростатическое давление в сосудах малого круга кровообращения. В случае альвеолярного отека также необходимо разрушить пенообразование и максимально быстро скорректировать нарастающие вторичные расстройства.
2. Нормализация давления в малом круге кровообращения достигается за счет снижения венозного возврата к сердцу, дегидратации легких, уменьшения ОЦК и обезболивания. Эти цели достигаются путем придания больному приподнятого положения с опущенными ногами, наложения венных жгутов на конечности, кровопускания в объеме 250-500 мл. Такие механические мероприятия эффективно уменьшают застой в легких за счет снижения венозного возврата к сердцу, но имеют кратковременный характер.
3. Внутривенное введение морфина (2-5 мг), при необходимости введение повторяется через 10-25 минут. Помимо мощного обезболивающего действия и снятия психоэмоционального возбуждения морфин также способствует расширению сосудов, приводит к снижению давления в легочной артерии и уменьшает одышку. Если после введения морфина появляются симптомы угнетения дыхания, внутривенно вводят антагонист опиатов (налоксон). При начальных признаках расстройства дыхания введение морфина запрещено.
4. Нитроглицерин. В зависимости от тяжести пациента при высоком АД препарат дается под язык в дозе 0,5 мг или вводится внутривенно в виде 1% раствора до снижения систолического АД на 10-15% от исходного. Нитроглицерин снижает периферическое сосудистое сопротивление, способствует нормализации насосной функции сердца и ограничивает венозный возврат к нему.
5. Фуросемид. Вводится внутривенно (40-60 мг). Препарат обладает выраженным венодилатирующим эффектом, за счет форсированного диуреза уменьшает выраженность застойных явлений в легких.
6. Если САД менее 90 мм рт. ст. и имеются симптомы гипоперфузии, с целью увеличения сердечного выброса и улучшения внутриорганной гемодинамики под контролем АД и ЭКГ вводят инотропные препараты (левосимендан, допамин, добутамин).
7. Если симптомы кардиогенного шока сохраняются, в/в капельно вводится норадреналин со скоростью 0,2–1,0 мг/кг/мин. При артериальная гипотония выражена значительно, вводится адреналин.
8. Если на фоне гипотонии отмечается брадикардия, внутривенно вводится атропин.
9. Если причиной кардиогенного стала аритмия, вводятся соответствующие антиаритмические средства.
10. При наличии бронхоспазма внутривенно вводится эуфиллин, но он не рекомендуется при остром инфаркте миокарда, в таких случаях вводятся стероидные гормоны.
11. Нормализация кислотно-щелочного баланса и газового состава крови достигается за счет оксигенотерапии (при гипоксии). Для этого через маску или специальные носовые канюли подается 60% кислород со скоростью 2-4 л/мин до тех пор, пока не будет достигнута сатурация O2 более 90%. При наличии пены при ингаляции к кислороду добавляется пеногаситель (антифомсилан аэрозоль).
12. Как можно раньше назначается энтеральное питание с целью снижения риска бактериальной транслокации (перехода бактерий в кровоток из кишечника).
13. Обязательным компонентом лечения отека легких является назначение антикоагулянтов (эноксапарина, нефракционированного гепарина) и дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) для профилактики тромбоза вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.

Лечение некардиогенного отека легких проводится по тем же принципам, но главной будет терапия основного заболевания. Так, если отек легких связан с системной воспалительной реакцией (тяжелым сепсисом, бактериемией), ведущим компонентом терапии становится адекватная антибиотикотерапия, инфузионная терапия с достижением устойчивого отрицательного водного баланса.

Предпочтительным методом респираторной поддержки организма при некардиогенном отеке является ИВЛ. Это связано с длительной продолжительностью течения заболевания и особой потребностью в адекватной оксигенотерапии.