Классификация шоковых состояний
Шок (шоковое состояние) - это остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, характеризующийся тяжелыми нарушениями дыхания, кровообращения, деятельности ЦНС и обмена веществ, причиной которого является действие на организм какого-либо сильного патологического раздражителя.
Иначе говоря, шок является собирательным понятием, обозначающим состояния, сопровождающиеся тяжелыми нарушениями жизненно важных функций организма, возникшими вследствие воздействия на него экстремальных факторов.
Клиническая классификация шоковых состояний, предложенная в 1987 году G.Williams и E. Braunwald:
- Гиповолемический шок.
- Кардиогенный шок вследствие: инфаркта миокарда; нарушений сердечного ритма (пароксизмальной тахикардии, фибрилляции, тяжелой брадикардии); тяжелой застойной сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом; механических кардиальных факторов (острой митральной или аортальной недостаточности, разрыва межжелудочковой перегородки).
- Шок, возникший в связи с наличием препятствий кровотоку: эмболии легочной артерии; напряженного пневмоторакса; тампонады сердца; расслаивающей аневризмы аорты; внутрисердечных причин (миксомы предсердия, шаровидного тромб клапана).
- Нейропатический шок, возникший вследствие: медикаментозных нарушений (анестезии, терапии ганглиоблокаторами и другими лекарственными средствами, обладающими гипотензивным действием, интоксикации барбитуратами и пр.); повреждений спинного мозга; ортостатической гипотензии (первичной вегетативной недостаточности, периферических нарушений).
- Инфекционно-токсический шок, который может быть спровоцирован грамотрицательной септицемией, а может быть вызван и другими возбудителями.
- Шок на фоне эндокринной недостаточности (микседемы, аддисоновой болезни).
- Анафилактический шок.
- Шок как результат острой аноксии.
Лабораторные исследования при шоковых состояниях
В отношении всех больных, перенесших шоковое состояние, осуществляется мониторинг.
Мониторинг - это комплекс мероприятий и исследований, проводимых с целью контроля жизненно важных функций организма, позволяющих медицинскому персоналу оперативно реагировать в случае возникновения угрожающих ситуаций
Необходимость тщательного мониторинга основных лабораторных показателей в отделениях реанимации и интенсивной терапии обусловлена еще и тем, что, в отличие от хирургических и терапевтических отделений, в случае развития лекарственного отравления, его клинические признаки могут остаться незамеченными ввиду бессознательного состояния больных. Следует помнить, что тяжелая почечная и/или печеночная недостаточность могут привести к существенным изменениям фармакокинетики многих лекарственных препаратов. В связи с этим применение обычных схем назначения лекарственных препаратов может закончиться накоплением их в организме в токсических концентрациях.
Неотложные состояния могут возникнуть в любое время суток, поэтому лаборатория учреждений, принимающих пациентов, нуждающихся в оказании экстренной помощи, должна соответствовать следующим требованиям:
- круглосуточный режим работы;
- возможность достаточно быстрого предоставления клиницисту клинически значимых анализов;
- наличие непосредственной связи с клиническими проблемами, которые могут возникнуть при критических состояниях;
- оснащение соответствующей лабораторной техникой;
- выполнение в первую очередь исследований, необходимых больным, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации;
- отсутствие перегруженности персонала лаборатории рутинными исследованиями, что может идти в ущерб проведению специфических исследований, особенно в ночное время.
К основным (обязательным) диагностическим обследованиям при шоковых состояниях, проводимым на стационарном уровне относятся: общий анализ крови; общий анализ мочи; определение показателей КЩС (рО2, pСО2, рН); биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза, натрий, калий, кальций, фосфор, альбумин, общий белок); показатели коагулограммы; при анафилактическом шоке - определение в сыворотке крови IgE после элиминации ГКС, исследование проводится методом иммунохемилюминисценции.
Частота проведения тех или иных исследований определяется особенностями конкретной клинической ситуации.
При первичном поступлении больного проводится срочная диагностика, в зависимости от результатов которой медицинские работники принимают решение в отношении дальнейшей тактики лечения больного.
Обязательными для всех больных являются исследования в крови содержания осмолярности, электролитов, мочевины, параметров КОС, глюкозы, кислородного баланса, гематокрита, гемоглобина, показателей фибринолиза и гемокоагуляции, группы крови и резус-фактора; а в моче - осмолярности, содержания натрия, мочевины и кетоновых тел.
В дальнейшем с целью своевременного обнаружения возможных сдвигов рекомендуется определять показатели КОС через каждые 4 часа, однако конечное решение о необходимой частоте контроля этих и других показателей определяется наличием клинических показаний.
Рекомендуемая минимальная частота проведения исследований других лабораторных параметров у больных, находящихся в критических состояниях:
- ежедневно контролируются: в крови - уровень глюкозы, натрий, калий, креатинин, мочевина; в моче - натрий, калий, мочевина;
- не менее двух-трех раз в неделю: коагулограмма, ОАМ, ОАК, в крови – общий белок, альбумин, магний, кальций, печеночные пробы.
Это примерная схема, на практике все зависит от конкретной клинической ситуации.
Необходимость частого контроля основных гематологических и биохимических показателей у критических больных обусловлена не только их нестабильностью, но и важностью анализа их значений в динамике, что зачастую дает даже большую дополнительную информацию, чем знание их абсолютных значений на момент определения.
