Клинические критерии тяжелой асфиксии новорожденного (p 21.0)

Сущность и этиология асфиксии новорожденных

Распространенность асфиксии новорожденных составляет около 4-6% от общего количества родившихся детей.

Тяжесть асфиксии зависит от степени нарушения газообмена, определяемой количеством накопленной углекислоты и недостатком кислорода в крови и тканях новорожденного.

В зависимости от времени возникновения асфиксия новорожденных может быть первичной (начавшейся еще во внутриутробном периоде) и вторичной (внеутробной), которая развивается в первые сутки жизни.

Патогенез асфиксии новорожденных связан с острой или хронической недостаточностью кислорода, которая может быть вызвана нарушениями течения беременности, заболеваниями плода и матери.

Основные причины первичной асфиксии новорожденных:

• внутричерепные травмы;
• внутриутробные инфекции (цитомегаловирус, краснуха, сифилис, хламидиоз, токсоплазмоз, герпес и пр.);
• иммунологическая несовместимость крови плода и матери;
• пороки развития плода;
• полная или частичная обтурация слизью или околоплодными водами дыхательных путей ребенка (аспирационная асфиксия);
• экстрагенитальные заболевания беременной (пороки сердца, анемии, заболевания легких, сахарный диабет, тиреотоксикоз, инфекционные заболевания);
• отягощенный акушерский анамнез (поздний токсикоз, преждевременная отслойка плаценты, перенашивание беременности, осложненные роды);
• вредные привычки у матери.

Вторичная асфиксия новорожденного чаще всего возникает как следствие пневмопатий или нарушенного мозгового кровообращения.

Наиболее частыми пневмопатиями являются: ателектазы, отечно-геморрагический синдром, болезнь гиалиновых мембран.

Классификация форм асфиксии новорожденных

Самая распространенная классификация асфиксии новорожденных предполагает выделение следующих состояний в зависимости от степени тяжести по шкале Апгар: асфиксия умеренная, асфиксия тяжелая, асфиксия неуточненная.

Асфиксия средней степени (умеренная) определяется при сумме баллов по шкале Апгар, равной на первой минуте после рождения 4-6 баллов и 8-10 баллов - к пятой минуте.

Тяжелая асфиксия определяется при сумме баллов по шкале Апгар, равной на первой минуте после рождения 0-3 балла и менее 7 баллов - к пятой минуте.

Критерии оценки состояния новорожденного согласно шкале Апгар:

1. Частота сердечных сокращений. Если сердцебиение при рождении отсутствует – 0 баллов, если ЧСС менее 100 – 1 балл, если ЧСС равна 100 и выше – 2 балла.
2. Дыхание. Если дыхание при рождении отсутствует - 0 баллов, если оно нерегулярное и/или отмечается брадипноэ – 1 балл, если дыхание нормальное, ребенок громко кричит - 2 балла.
3. Мышечный тонус. Если конечности свисают – 0 баллов, если имеется некоторое сгибание конечностей -1 балл, если присутствуют активные движения – 2 балла.
4. Рефлекторная возбудимость (оценивается по реакции на раздражение подошв и носовой катетер). Если реакция отсутствует – 0 баллов, реакция в виде гримасы – 1 балл, реакция в виде кашля, чихания, крика – 2 балла.
5. Окраска кожных покровов. Генерализованный цианоз или бледность – 0 баллов, акроцианоз (окраска тела розовая, а конечностей - синюшная) – 1 балл, розовая окраска и тела, и конечностей – 2 балла.

Клинические критерии тяжелой асфиксии новорожденного и ее осложнения

Клинические критерии асфиксии новорожденного тяжелой степени:

1. При рождении общее состояние ребенка очень тяжелое или тяжелое.
2. Выраженный акроцианоз или синюшная окраска кожных покровов.
3. Путем активной оксигенации (обычно при помощи ИВЛ) цвет кожных покровов можно восстановить до розовой окраски.
4. Физиологические рефлексы очень слабые, практически не вызываются.
5. Мышечная атония.
6. Тоны сердца обычно глухие, может определяться систолический шум.
7. Частота сердечных сокращений равна или менее 60-100 в минуту.
8. Пульс устойчивый или замедляющийся.
9. Оценка по шкале Апгар в первую минуту после рождения составляет 0-3 балла и остается неизменной более 5 минут.
10. Концентрация кислорода в артериальной крови менее 86%.
11. Апноэ или периодическое дыхание (может быть затруднено).
12. Смешанный или метаболический ацидоз (рН
13. Сразу после родов, а также в раннем неонатальном периоде отмечается неврологическая симптоматика, в том числе могут быть: кома, эпилептиформные припадки, гипотония, ишемическая энцефалопатия вследствие гипоксии.
14. Сразу после родов, а также в раннем неонатальном периоде выявляются различные нарушения функций многих органов и систем.
15. В очень тяжелых случаях клинические проявления могут соответствовать состоянию гипоксического шока. К таким симптомам относятся: бледность кожных покровов, с землистым оттенком; низкое артериальное давление; симптом «белого пятна» - 3 и более секунд; отсутствие самостоятельного дыхания; отсутствие реакции на болевое раздражение и осмотр; мышечная атония; арефлексия; отсутствие или вялость реакции зрачков на свет; могут отмечаться мидриаз или миоз; закрытые глаза; нистагм; множественные нарушения функций других систем и органов.

Осложнения тяжелой асфиксии подразделяются на ранние (возникающие уже в первые часы и сутки после рождения) и поздние.

Из ранних осложнений чаще всего встречаются: шоковые состояния; легочная гипертензия; ишемия миокарда; тромбоз почечных сосудов; полицитемия; недостаточность синтеза сурфактанта; почечный острый тубулярный некроз; поражения головного мозга (внутричерепные кровоизлияния, отек, некрозы, перивентрикулярные поражения) и др.

Из поздних осложнений наиболее частыми являются: сепсис, менингит, пневмонии, бронхолегочная дисплазия, гидроцефальный синдром, энтероколиты.