Характеристика медицинской карты сестринского ухода
Карта сестринского ухода — это документ, позволяющий стандартизировать и унифицировать ведение стационарной медицинской документации медицинских сестер.
Весь сестринский процесс документируется, что позволяет оценить уровень профессиональной компетенции медицинской сестры, надежность и ответственность медицинской службы, помощи, качество предоставляемой информации.
Вся информация о пациенте собрана в одном документе — медицинской карте сестринского ухода. Ведение карты сестринского ухода позволяет:
- сократить количество медицинской документации;
- осуществить целостный подход к оценке состояния пациента и к мероприятиям по уходу за ним;
- следовать индивидуальному плану ухода за пациентами;
- иметь документальное подтверждение производимых медицинских манипуляций и процедур;
- фиксировать выполненные манипуляции по принципу: «сделал-отметил»;
- исключить разглашение информации;
- вести учет лекарственных средств и расходного материала;
- обеспечить преемственность информации между персоналом отделения и разными структурными подразделениями лечебного учреждения;
- осуществлять оценку деятельности (самоконтроль) медицинской сестры.
Карта сестринского ухода помогает: оценить каждый параметр по отдельности и во взаимосвязи с общей картиной состояния больного; проследить динамику состояния больного на протяжении всего периода госпитализации; наладить преемственность между врачами, средним и младшим медицинским персоналом; систематизировать процесс процесс контроля использования и списания лекарственных средств и расходных материалов; исключить дублирование информации о пациенте в документации врача и медицинской сестры.
Этапы создания и внедрения карты сестринского ухода
Этапы создания и внедрения карты сестринского ухода:
- Исследование и анализ сестринских процессов, документации в отделениях.
- Создание документа. Утверждение концепции и разработка бланков.
- Согласование с административно-управленческим аппаратом.
- Проведение пилотного проекта (очное обучение медицинского персонала, сбор обратной связи, оценка результатов, доработка бланков).
- Обучение и внедрение (очное обучение медицинского персонала всех структурных подразделений).
- Приказ и обучающий контроль.
- Работа сотрудников с документом и контроль качества.
В контроле качества карта сестринского ухода помогает оценить старшей медицинской сестре уровень компетенций медицинской сестры, проконтролировать качество осуществления мероприятий по систематизации процесса контроля и списания использованных расходных материалов. Карта сестринского ухода позволяет первому, второму и третьему уровням в контроле качества увидеть и проанализировать результат сестринских компетенций и вмешательств, позволяет определить и в дальнейшем управлять рисками в процессе ухода за пациентами.
Структура карты сестринского ухода
Карта сестринского ухода содержит:
- титульный лист (информация о пациенте на момент поступления в медицинское учреждение, исключение разглашения или потери информации, учет принципов индивидуального подхода);
- анкету предпочтений пациента (сбор личной информации о пациенте);
- лист оценки состояния больного в отделении;
- лист динамического наблюдения, выполнения манипуляций медсестрой в палате;
- лист оценки кожных покровов;
- лист выполнения манипуляций медсестрой манипуляционного (перевязочного) кабинета (зависит от профиля отделения, в котором находится пациент).
В карте сестринского ухода отражены этапы сестринского процесса. Сестринское обследование включает: данные расспроса (социологические данные, содержащие сведения о коммуникациях, финансовой статусе, источниках доходах, об окружающей среде пациента); данные о развитии (если карта составляется на ребенка); интеллектуальное развитие (память, речь, интеллект, уровень общения и др.); данные о культурных и этнических ценностях, о духовном развитии (привычки, вера, духовные ценности и др.); психологические данные (способность принимать решения, самооценка, поведение, настроение, индивидуальные особенности характера).
В карту сестринского ухода вносятся результаты физикального обследования — осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания. Вносятся результаты лабораторной и инструментальной диагностики.
Особенности работы с картой сестринского ухода
При обследовании больного необходимо разделять субъективное (на основе опроса пациента) и объективное (на основе данных обследования). Опрашиваются пациент, его родственники, медсестра знакомится с имеющейся документацией. Выясняются проблемы пациента (сестринские диагнозы): физические (боль, головокружение, кровотечение, кашель, рвота, потеря аппетита и др.); психосоматические (обилие несуществующих жалоб, страх смерти); эмоциональные (нервозность, плаксивость и др.); социально-духовные (общение, досуг, социальное окружение).
При планировании ухода медицинская сестра должна определить основные, потенциальные, сопутствующие, а также приоритетную проблемы. При постановке целей определяется, что является первостепенным, за какой временной период и как необходимо решить проблему (краткосрочные и долгосрочные цели). При выполнении ухода за пациентом учитывается деление на самостоятельное и независимое решение проблем (осуществление общего ухода, помощь при передвижении, психологическая поддержка, обеспечение палатного режима, обучение членов семьи особенностям правильного ухода за больным), зависимое (выполнение назначений лечащего врача, проведение обезболивания, физиотерапевтические процедуры), взаимозависимое (привлечение других структур и медицинского персонала к уходу за пациентом, оформление медицинской документации).
При оценке результатов указывается была ли достигнута цель полностью, частично или не достигнута.
