Кардиогенный шок: клиника, диагностика, интенсивная терапия и реанимация

Клиническая картина кардиогенного шока

Клинические проявления кардиогенного шока:

1. Резко возникающая выраженная общая слабость.
2. Вынужденное положение: сидя, наклоняясь вперед и упираясь руками в кровать или стул.
3. Начальный этап развития кардиогенного шока характеризуется кардиогенным болевым синдромом. По локализации и характеру ощущений боли сходны с инфарктом миокарда. Резко возникает сжимающая боль за грудиной, которая распространяется на левую руку, лопатку, левую половину нижней челюсти, левый бок. По правой стороне тела иррадиации не отмечается.
4. Развивается дыхательная недостаточность, которая проявляется частичной или полной утратой возможности самостоятельного дыхания. Внешними признаками дыхательной недостаточности являются: цианоз, страх смерти, беспокойство, частота дыхательных движений менее 12-15 в минуту, в процесс дыхания включается вспомогательная мускулатура, отмечается втягивание крыльев носа.
5. Если развивается альвеолярный отек легких, отмечается выделение изо рта больного белой или розоватой пены.
6. Значительное падение систолического артериального давления - ниже 90 мм рт. ст. и низкое пульсовое давление (небольшая разница между систолическим и диастолическим давлением), которое падает до 20 мм рт. ст. и менее. Это ведет к резкому ухудшению перфузии тканей и органов.
7. Пульс характеризуется слабым наполнением и напряжением, нитевидный.
8. Учащенное сердцебиение - тахикардия 100-110 уд/мин. В некоторых случаях отмечается падение ЧСС до 40-50 уд/мин.
9. Сознание нарушено, может быть как легкая заторможенность, так и психоз, сопор или кома, может отмечаться очаговая неврологическая симптоматика.
10. Резкое снижение диуреза менее 20 мл/ч вплоть до полного прекращения отхождения мочи.
11. Вследствие ухудшения периферического кровообращения наблюдаются изменения кожных покровов, они могут быть бледно-цианотичными, мраморными, кирпичными. Кожа влажная.
12. Периферические вены спадаются, резко снижается температура кожи стоп и кистей, снижается пульсация артерий.
13. Значение ЦВД может быть различным. В норме показатели ЦВД составляют 5-8 см вод. ст. Если развивается гиповолемия и, соответственно, снижается артериальное давление показатель ЦВД опускается ниже 5 см вод. ст. Однако при развитии недостаточности правого желудочка ЦВД повышается до значений выше 8 см вод. ст.

Диагностика кардиогенного шока

Главными диагностическими методами при кардиогенном шоке являются:

1. Физикальное обследование. Характерная клиническая картина позволяет быстро заподозрить кардиогенный шок и своевременно начать оказывать неотложную помощь и лечение еще до получения данных лабораторных и инструментальных исследований, что очень важно в случае такого угрожающего жизни состояния. Измеряется артериальное давление, рассчитывается пульсовый показатель. При этом следует помнить, что вследствие включения компенсаторных механизмов на начальной стадии гипотония может отсутствовать. Тоны сердца глухие, в легких могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы. Тахикардия, пульс слабый. Обращает на себя внимание состояние кожных покровов (потливость, бледность, мраморность), а также нарушение сознания.
2. Инструментальные методы исследования. В экстренном порядке выполняется электрокардиография. ЭКГ проводится в 12 отведениях, для кардиогенного шока на ЭКГ характерны признаки инфаркта миокарда: смещение сегмента S-T, снижение амплитуды зубца R, отрицательный зубец T. Также могут наблюдаться признаки атриовентрикулярной блокады и экстрасистолии.
3. Лабораторные методы исследования. Оцениваются следующие основные показатели: концентрация тропонинов, креатинина и мочевины, электролитов, печеночных ферментов, глюкозы. Тропонины I и T повышаются уже в первые часы после инфаркта миокарда. Увеличение концентрации креатинина, мочевины и натрия в плазме является признаком развивающейся почечной недостаточности. При реакции гепатобилиарной системы увеличивается активность печеночных ферментов.

Реанимационные мероприятия и лечение кардиогенного шока

Реанимационные мероприятия при кардиогенном шоке аналогичны таковым при иных терминальных состояниях, сопровождающихся остановкой дыхания и кровообращения. Если человек перестал самостоятельно дышать, выполняется искусственное дыхание «рот в рот». Если перестает ощущаться пульс и если не прослушиваются сердечные удары, срочно приступают к выполнению непрямого массажа сердца.

На догоспитальном этапе начинают проводить оксигенотерапию, обеспечивают периферический или центральный венозный доступ, по показаниям проводится тромболизис.

Интенсивная терапия кардиогенного шока в стационаре включает:

1. Оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовые катетеры или маску.
2. При наличии отека легких вводятся петлевые диуретики.
3. Для уменьшения преднагрузки на сердце используется нитроглицерин.
4. Проведение инфузионной терапии возможно при отсутствии отека легких, а также показателе ЦВД менее 5 мм рт. ст. Достаточным объем инфузии считается, если ЦВД достигает 15 единиц.
5. Антикоагулянты болюсно в дозе 10 000 ЕД с дальнейшим переводом на внутривенное введение через инфузомат по 1000 ЕД в час.
6. Анальгетики: морфин внутривенно струйно или подкожно, анальгин внутривенно или внутримышечно.
7. Кардиотоники: кордиамин, мезатон, норадреналин, строфантин, коргликон.
8. Нормализация АД: норадреналин, мезатон, дофамин. При недостаточном эффекте - преднизолон 90-120 мг, гидрокортизон 200 мг.
9. Восстановление реологических свойств крови: полиглюкин, реополиглюкин.
10. Борьба с ацидозом (коррекция кислотно-щелочного баланса): 5 % бикарбонат натрия.
11. Если возникают стойкие нарушения сердечного ритма, проводится кардиоверсия.
12. При развитии тяжелой дыхательной недостаточности применяется ИВЛ.