История болезни – это описание заболевания человека, которое выполнено по определенным критериям.
Разделы истории болезни по гинекологии
Что касается гинекологических заболеваний, то история болезни может содержать в себе следующие разделы:
- общий анамнез;
- гинекологический анамнез;
- данные объективного исследования;
- данные специализированного гинекологического исследования;
- перечень необходимых дополнительных методов исследования;
- дифференциальный диагноз, предварительный диагноз и его обоснование;
- лечение заболевания и дневник наблюдения за пациентом;
- заключительный клинический диагноз и профилактика заболевания;
- эпикриз.
Эпикриз – это комплекс суждений о состоянии больного, диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, прогнозе и профилактике осложнений.
История болезни – это документ, который имеет практическое и юридическое значение, при его помощи врач анализирует весь фактический материал, полученный в результате всестороннего обследования больной женщины и отслеживает динамику ее болезни, формулирует прогноз и определяетлечение. Написание истории болезни по гинекологии дает возможность полноценно освоить и закрепить конкретные навыки клинического мышления и его логической структуры, а также методологии диагностического процесса.
Благодаря истории болезни по гинекологии можно отразить многочисленные нозологические формы и определить возможный прогноз заболевания женщины в ближайшей перспективе.
Правила написания истории болезни по гинекологии
Для написания истории болезни по гинекологии необходимо:
- соблюдать правила медицинской этики и деонтологии;
- знать анатомию репродуктивных органов;
- разбираться в основных вопросах физиологии репродуктивной функции;
- уметь отслеживать этиологию и патогенез гинекологических заболеваний;
- разбираться в клинике и диагностике гинекологических заболеваний;
- уметь выделять ведущие принципы оказания медицинской помощи гинекологическим больным;
- уметь отражать показания к хирургическому лечению гинекологических заболеваний; *уметь обосновывать профилактику гинекологических заболеваний.
Написание истории болезни начинается со сбора жалоб и написания анамнеза.
Этиология болезней – это раздел медицины, изучающий причины и условия возникновения болезней.
Медицинская этика – это совокупность этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении ими своих профессиональных обязанностей.
Анамнез – это совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого и/или знающих его лиц.
В дальнейшем описываются все результаты объективного обследования больной и поэтапно анализируется план ее лечения. Если случай больной экстренный, то порядок действий гинеколога по составлению истории болезни может существенно меняться.
При сборе жалоб больной сперва необходимо дать высказаться, но в дальнейшем скорректировать опрос, сделав его целенаправленным. Все жалобы необходимо систематизировать и записать, подробно характеризуя каждую жалобу.
Раздел «Развитие заболевания» следует посвятить появлению первичных симптомов или синдромов болезни и в последствии отследить их в динамике в ходе лечения. В раздел «Анамнез жизни» вносят традиционные сведения о больной, а именно - перенесенные заболевания, операции, трудовой анамнез, вредные привычки. Также пристальное внимание следует уделить непереносимости лекарств, возможной наследственной отягощенности.
Обследование больной описывается в истории в строгой последовательности: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. В истории болезни также должны быть отражены состояние больной, течение болезни, оценка эффективности лечения и др.
Клинический диагноз
Очень важно в истории болезни отразить клинический диагноз.
Клинический диагноз – это медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, а также сущности его болезни, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента.
История болезни отражает процесс осмысливания информации, которая получена непосредственно от больной и в ходе объективного исследования. В истории болезни также отражается конкретная индивидуализированная терапия.
Медработникам необходимо понимать, что историю болезни по гинекологии нельзя копировать и выносить за пределы медицинского учреждения. Также запрещается выносить историю болезни за пределы отделения и разглашать персональные данные пациенток и сведения медицинского характера, которые получены во время курации.
Текст истории болезни обязательно заполняется аккуратно, для ее оформления можно пользоваться методической и фундаментальной литературой. Высокая доля ответственности ложиться на медика при обработки фактического материала.
Структура истории болезни
История болезни по гинекологии содержит следующие элементы:
- титульный лист;
- текст истории болезни по всем указанным выше разделам;
- список использованной литературы.
Каждый раздел имеет заголовки и заполняется систематически, а также дополняется по мере необходимости для того, чтобы оценить факторы риска заболевания. При составлении истории болезни целесообразно соблюдать этические и деонтологические нормы.
История болезни по гинекологии подлежит защите. Врач должен знать содержание этого документа, чтобы при необходимости восстановить основные направления лечения. Также необходимо сохранять историю болезни в электронном варианте, но использовать способы защиты информации и приемы ее актуализации.
