Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

Сущность, предназначение и классификация экспертизы качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи – это комиссионная медицинская экспертиза, целью которой является определение:

• правильности и своевременности постановки диагноза;
• своевременности, полноты и эффективности назначенной терапии;
• нуждаемости пациента в оперативном лечении и конкретных лечебно-диагностических процедурах и мероприятиях;
• показаний и противопоказаний к назначенному лечению;
• порядка получения пациентами медицинской высокотехнологичной помощи;
• объемов и видов восстановительного и реабилитационного лечения;
• правильности действий врачей при оказании пациенту медицинской помощи;
• причинно-следственной связи между наступившими для пациента неблагоприятными последствиями и проведенным лечением;
• дефектов оказания медицинской помощи и разрешение иных вопросов, в которых требуются специальные знания в области медицины.

Существует несколько классификаций экспертизы КМП:

1. По кратности поведения ЭКМП подразделяется на первичную и повторную. Первичная ЭКМП является первым исследованием состояния КМП для определения соответствия медицинской помощи, оказанной гражданину, гарантиям ОМС. Повторная ЭКМП проводится при возникновении ситуаций, когда рекомендации, выводы и заключения эксперта вызывают сомнения или признаются необоснованными.
2. По цели проведения экспертиза КМП может быть текущей, целевой и аналитической. Текущая экспертиза проводится в отношении определенной доли документов лиц, которые закончили лечение или еще находятся в процессе оказания медицинской помощи. Целевая экспертиза проводится в отношении единичных случаев оказания медицинской помощи, поводом для нее становятся какие-либо действия пациентов. Аналитическая экспертиза исследует совокупность случаев оказания медицинской помощи, объединенных каким-либо общим признаком (например, видом осложнений, особенностями течения заболевания).
3. В зависимости от времени поведения экспертиза бывает проспективной и ретроспективной. Проспективная экспертиза поводится с целью контроля обеспечения гарантий КМП в ходе оказания медицинской помощи и, в случаях возникновения такой необходимости, ограничения влияния врачебной ошибки на КМП еще до завершения конкретным больным оказания медицинской помощи. Ретроспективная экспертиза оценивает полноту использования учреждением своих возможностей для оказания медицинской помощи требуемого качества и определяет условия, необходимые для предотвращения возникновения в будущем типичных врачебных ошибок.
4. По составу и численности исполнителей ЭКМП бывает единоличной, комиссионной и комплексной. Единоличная экспертиза проводится одним экспертом КМП. Комиссионную экспертизу проводит группа врачей одной или нескольких специальностей, анализирующих один случай оказания медицинской помощи. При комплексной экспертизе для дачи обоснованного заключения требуется также мнение специалистов немедицинских специальностей.

Сущность обязательного медицинского страхования, виды медицинской помощи, которая оказывается в рамках ОМС, и задачи экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС

Благодаря ОМС гражданам предоставляются равные возможности для получения медицинской бесплатной помощи требуемого качества в муниципальных (государственных) лечебно-профилактических учреждениях при возникновении необходимости врачебного вмешательства.

Такая помощь гарантируется каждому гражданину статьей 41 Конституции РФ и осуществляется за счет средств, полученных от уплаты страховых взносов, бюджетных средств и иных поступлений.

Основные виды медицинских услуг, гарантированные участникам системы ОМС:

1. Оказание скорой медицинской помощи (исключая оказание санитарно-авиационных услуг).
2. Предоставление первичной медицинской помощи.
3. Проведение лечебно-профилактических мероприятий.
4. Оказание специализированной помощи.
5. Оказание других услуг, закрепленных рамками действующего ОМС.

Основные организационные моменты экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС:

1. Главная задача экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС – контролировать качество, сроки, условия объемы предоставления медицинских услуг медицинскими организациями на условиях и в объемах, которые устанавливают территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также договоры на оказание и оплату медицинских услуг по ОМС.
2. Данный контроль осуществляется путем проведения различного вида экспертиз (экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизы, медико-экономического контроля).
3. Задача медико-экономического контроля заключается в установлении соответствия сведений, касающихся объемов оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, на основании реестров счетов, предоставленных к оплате медицинской организацией, условиям договора на оплату и оказание медицинской помощи по ОМС, условиям территориальной программы ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на ее оплату.
4. Медико-экономическая экспертиза устанавливает соответствие между фактическими сроками оказания медицинской помощи, ее объемами, предъявленными к оплате медицинских услуг, и записями в медицинской документации (учетно-отчетной и первичной) медицинской организации.
5. Медико-экономическую экспертизу имеет право проводить специалист-эксперт, который является врачом, имеет стаж врачебной работы по специальности от пяти лет и прошел соответствующую подготовку для квалифицированного решения вопросов экспертной деятельности в сфере ОМС.
6. Задачей экспертизы качества медицинской помощи является выявление нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи, включая оценку своевременности ее оказания, рациональности и правильности выбора методов лечения, диагностики, реабилитации и профилактики, степени достижения запланированного результата.
7. Экспертизой качества медицинской помощи занимается эксперт качества медицинской помощи, который включен в территориальный реестр соответствующих специалистов. Эксперт качества медицинской помощи является врачом - специалистом, имеющим сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации специалиста, стаж врачебной работы по соответствующей специальности от 10 лет и прошедшим подготовку, позволяющую решать вопросы экспертной деятельности в сфере ОМС.
8. Медицинские организации не имеют права оказывать препятствие для доступа экспертов к материалам, которые необходимы для проведения как экспертизы качества медицинской помощи, так и медико-экономической экспертизы, и обязаны предоставлять экспертам всю запрашиваемую ими информацию.