ЭКГ при остром коронарном синдроме

Этиология острого коронарного синдрома

Непосредственной причиной развития острого коронарного синдрома является нарушение или прекращение поступления крови к миокарду, что, в свою очередь может быть связано со следующими патологическими изменениями коронарных артерий:

1. Сужение просвета сосуда, чаще всего вследствие атеросклероза с формированием бляшки.
2. Закупорка сосуда тромбом, что часто встречается при фибрилляции предсердий, в том числе вследствие тиреотоксикоза, или эмболом, например, оторвавшейся атеросклеротической бляшкой.
3. Воспалительные изменения стенки сосуда. Воспаление стенки коронарной артерии является довольно редким явлением, и чаще всего оно обусловлено опять же атеросклеротическим процессом. Но иногда встречаются и другие причины. Например, аутоиммунное или инфекционное воспаление.
4. Спазм сосуда. При спазме просвет сосуда сужается, что неизбежно ведет к снижению объема крови, поступающей к миокарду. Если спазм длится недолго, он не приводит к серьезным последствиям. Однако в случае уже имеющегося атеросклеротического поражения артерии спазм сосуда может привести к полному перекрытию его просвета, и кардиомиоциты погибнут от нехватки кислорода.
5. Повышение потребности в кислороде (при выполнении тяжелой физической работы или при сильных эмоциональных переживаниях). Такая причина развития ОКС также возможна только при одновременном атеросклеротическом поражении артерии, что приводит к снижению эластичности ее стенки и, соответственно, потере способности адекватно реагировать (растягиваться) в ответ на повышение потребности сердца в кислороде.
6. Недостаток кислорода в крови, например, при малярии или тяжелой анемии.

Электрокардиографические признаки ОКС

Основными проявлениями на ЭКГ, по которым можно заподозрить ОКС, являются признаки ишемии миокарда:

1. Изменения зубца Т. Если просвет коронарных артерий закупорен значительно или полностью, формируется широкий и высокий зубец Т. Он, как правило, отмечается спустя 30 минут от появления клинических признаков ОКС. При оценке ЭКГ пациента с проявлениями ОКС необходимо учитывать не только наличие инверсии и размер зубца Т, но и его форму. Так, в острейшей фазе ОИМ в соответствующих локализации поражения отведениях может отмечаться очень широкий и высокий зубец Т, по величине превышающий комплекс QRS. Или может зубец Т может быть широким и высоким с депрессией сегмента ST в точке j. Несколько реже встречается вариант с очень высоким остроконечным зубцом Т, по форме напоминающим таковой при гиперкалиемии. В случае острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST зубец Т становится отрицательным в среднем спустя 72 часа от начала заболевания, но его глубина не должна превышать 3-5 мм. Затем обычно через месяц происходит нормализация формы зубца Т, если это произошло раньше, необходимо исключить развитие повторного ОИМ, то есть так называемой «псевдонормализации» зубца Т. Если происходит неполная окклюзия коронарной артерии, отмечается инверсия зубца Т. Это значит, что в тех отведениях, в которых он должен быть положительным (или был таковым в предыдущей ЭКГ), он становится отрицательным.
2. Изменения зубца Q. При трансмуральном ОИМ формируется патологический зубец Q, начало его формирования приходится на второй час после возникновения окклюзии коронарной артерии, а окончательно он формируется спустя 8-12 ч от момента появления клинических признаков ОКС. Характеристики патологического зубца отличаются в зависимости от отведения, в котором он регистрируется. Так, для отведения V2 появление любого зубца Q будет считаться патологическим явлением. В отведении V3 свидетельствовать о наличии нарушений будет практически любой зубец Q. Для отведения V4 патологическим считается зубец Q, глубина которого более 1 мм и ширина более 0,02 сек, или если он шире (глубже), чем зубец Q в отведении V5. В III отведении допустимо появление зубца Q, не превышающего по ширине 0,04 с и составляющего не более 1/4 величины зубца R в том же отведении. Во всех остальных отведениях ширина зубца Q в норме не должна превышать 0,03 с. Исключением являются отведения V1, aVR и III, где вариантом нормы могут быть непатологические глубокие и широкие зубцы Q, а также отведение aVL, здесь зубец Q по ширине может превышать 0,04 с или быть глубже 1/2 величины зубца R, если в этом же отведении присутствует положительный зубец Р.
3. Подъем (элевация) сегмента ST. В случае полного перекрытия просвета коронарной артерии сегмент ST поднимается быстро, стабилизация происходит к 12 часу от начала появления симптомов. Помимо величины подъема сегмента ST также оценивается и динамика формы его элевации. Так, при формирующемся трансмуральном инфаркте миокарда сегмент ST. сначала становится вогнутым, затем выпрямляется (от верхушки Т до точки j прямая линия), далее он становится выпуклым, и затем элевация сегмента ST увеличивается. Если сегмент ST остается вогнутым, и на фоне продолжающейся ишемии формируется элевация, это может говорить о сравнительно небольшой площади поражения миокарда, чем в случае с выпуклой формой ST.
4. Депрессия сегмента ST. Величина депрессии оценивается в точке j по соотношению с нижним уровнем интервала Р-R. Депрессия считается патологической только в тех случаях, когда она регистрируется минимум в двух последовательных отведениях. Депрессия сегмента ST не является признаком субэндокардиального инфаркта, если она реципрокная. Депрессия сегмента ST является признаком субэндокардиального ОИМ, если она достигает 0,5 мм и более, регистрируется в отведениях V2–3 и/или составляет 1 мм и более в отведениях aVR, aVL, aVF, I, II, III, V1 и V4-6. Если депрессия сегмента ST наблюдается в восьми и более отведениях с одновременной элевацией в отведениях aVR/ V1, это признак поражения нескольких крупных коронарных артерий (если она составляет 1 мм) или основного ствола левой коронарной артерии.