Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Причины развития острого аппендицита

Основные причины развития аппендицита:

• наличие инфекционного агента, сопровождающегося с образованием в слизистой первичного очага воспаления;
• аллергическая реакция на белковосодержащие продукты;
• неблагоприятное воздействие факторов внешней и внутренней среды и поток нервных импульсов в ЦНС.

Основные симптомы острого аппендицита:

• симптом Ровзинга — возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при надавливании на стенку живота в левой подвздошной области в месте расположения сигмовидной кишки и надавливании на вышенаходящийся участок нисходящей ободочной кишки;
• симптом Ситковского — появление (усиление) боли в правой подвздошной области при повороте больного со спины на левый бок;
• симптом Образцова — больной находится на спине, при одновременной пальпации и поднимании правой ноги возникает резкая болезненность в правой подвздошной области;
• симптом Щеткина-Блюмберга — появление (усиление) болей при надавливании сложенными вместе пальцами на переднюю брюшную стенку (при положении больного на левом боку) с последующим их быстрым отнятием;
• симптом Бартомье-Михельсона — выраженная болезненность при пальпации правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку;
• симптом Думбадзе — при пальцевом исследовании пупочного кольца наблюдается болезненность по направлению пальца к правой подвздошной области.

Диагностика острого аппендицита

Диагноз «острый аппендицит» ставится на основании клинической картины, физикального обследования, лабораторной и инструментальной диагностик. Для острого аппендицита характерно острое начало, воспалительный, болевой, перитонеальный и диспептический синдромы, наличие аппендикулярных симптомов. Последовательная пальпация живота позволяет определить локализацию наибольшей болезненности, напряжение мышц передней брюшной стенки.

Методы диагностики острого аппендицита:

• сбор анамнеза;
• исключение соматической патологии органов брюшной полости;
• исследование состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
• обзорный снимок почек, урография (при подозрении на урологическую патологию);
• перкуссия и пальпация живота для выявления аппендикулярных симптомов;
• измерение подмышечной и ректальной температуры;
• вагинальное и ректальное обследование (при необходимости);
• лабораторная диагностика (клинический анализ крови, общий анализ мочи).

В сомнительных случаях проводится лапароскопия, позволяющая выявить прямые признаки аппендицита (воспалительные и деструктивные изменения червеобразного отростка, ригидность стенок, наложения фибрина, мелкоточечные кровоизлияния, инфильтрация брыжейки) и косвенные признаки (признаки местного перитонита в правой подвздошной ямке, мутный выпот в брюшной полости, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки).

Ультразвуковая диагностика позволяет выявить увеличение диаметра червеобразного отростка, слоистость его стенок, наличие инфильтрата и абсцессов. При гангренозно-перфоративном аппендиците содержимое червеобразного отростка изливается в брюшную полость, отросток при этом может не определяться. УЗИ показывает наличие свободной жидкости в брюшной полости, «свободного газа» в брюшной полости.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Острый аппендицит дифференцируют с заболеваниями желудка (гастритом, язвой, пищевым отравлением), патологиями внепеченочных желчных путей (желчнокаменной болезнью, острым холециститом), острым энтеритом, острым панкреатитом, энтероколитом, острой кишечной непроходимостью, воспалением и перфорацией дивертикула Меккеля, заболеваниями женской репродуктивной сферы (острым воспалением придатков, острым эндометритом, разрывами яичника, внематочной беременностью), правосторонней почечной коликой, почечнокаменной болезнью и другими заболеваниями.

Наиболее часто встречающиеся заболевания органов брюшной полости, имеющие схожие с острым аппендицитом симптомы:

1. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки. Симптом Кервена — боль смещена в правую подвздошную область. От острого аппендицита отличается внезапным появлением резких, кинжальных болей, сильным напряжением мышц передней брюшной стенки. Больной с прободной язвой занимает вынужденное положение: лежа на спине с приведенными к животу ногами.
2. Острый холецистит. Боли локализованы в правом подреберье, иррадиируют в ключицу или правое плечо, наблюдается многократная рвота. Боль появляется чаще всего вечером после ужина или ночью. Желчный пузырь увеличен в размерах и напряжен. Положительны симптомы Лепена, Ортнера, Караванова («кашлевой толчок»), Мерфи.
3. Острый панкреатит. Боли носят опоясывающий характер, симптом Блисса. Возможно постепенное повышение температуры. Отмечается многократная рвота, умеренное напряжение верхних отделов живота, вздутие живота вследствие пареза кишечника. Симптом Воскресенского — при пальпации области живота выше пупка пульсация аорты не определяется (из-за отека поджелудочной железы).

Методы дифференциальной диагностики острого аппендицита:

• обзорная рентгенография живота;
• сонография;
• ультразвуковая диагностика брюшной полости;
• компьютерная томография.

Достоверных изменений биологических жидкостей (крови, мочи и др.) при диагностике острого аппендицита в настоящее время не существует. Гематологические изменения не относятся к специфическим, но позволяют выявить острый воспалительный процесс и в сочетании с другими результатами исследований, позволяют поставить верный диагноз. При остром аппендиците определяется: сдвиг влево лейкоцитарной формулы, лейкоцитоз, повышение СОЭ, увеличение С-реактивного белка. При деструктивных формах аппендицита наблюдается повышение общего билирубина крови. В анализе мочи выявляют небольшое количество лейкоцитов и эритроцитов («токсические изменения мочи»).