Диагностика бронхиальной астмы

Клинические признаки, которые учитываются в ходе диагностического процесса при подозрении на бронхиальную астму

Тактика обследования пациента, у которого подозревается наличие бронхиальной астмы, зависит от выраженности и специфичности клинических проявлений.

Клинические проявления, позволяющие заподозрить наличие у пациента бронхиальной астмы:

• наличие свистящих высокотональных хрипов на выдохе, особенно у детей;
• повторение эпизодов затрудненного дыхания со свистящими хрипами, чувства стеснения в грудной клетке;
• сухой или малопродуктивный кашель, усиливающийся ранним утром и в ночное время;
• наличие в анамнезе экземы и других аллергических заболеваний;
• отягощенный семейный анамнез (наличие у близких родственников атопических заболеваний и/или астмы);
• прослеживание сезонных закономерностей в возникновении ухудшений самочувствия, обусловленных нарушением функции органов дыхания;
• возникновение или ухудшение симптоматики при контакте с аллергенами, например, при приеме определенных лекарственных препаратов и их групп (чаще бета-блокаторов или аспирина), при резких перепадах температуры окружающей среды, при контакте с табачным дымом, ОРЗ, эмоциональных напряжениях и физических нагрузках;
• частые эпизоды простудных заболеваний, осложняющихся вовлечением в воспалительный процесс нижних отделов дыхательных путей;
• отмечается улучшение состояние после приема противоастматических и антигистаминных препаратов.

Также в пользу бронхиальной астмы будут свидетельствовать низкие показатели объема форсированного выдоха за превую секунду или пиковой скорости выдоха (в серии исследований или ретроспективно) и повышение в крови уровня эозинофилов, необъяснимые другими причинами.

Клиническими признаками, наоборот, уменьшающими вероятность наличия бронхиальной астмы, являются:

• потемнение в глазах, выраженные головокружения, парестезии;
• наличие симптоматики при постоянно нормальных результатах обследования грудной клетки;
• хронический продуктивный кашель;
• отсутствие удушья;
• отсутствие свистящих хрипов;
• изменение голоса;
• наличие большого стажа курения;
• появление симптомов исключительно при простудных заболеваниях;
• наличие заболеваний сердца, осложненных сердечной недостаточностью.

В пользу иной причины хронического кашля и других симптомов будут свидетельствовать также нормальные показатели спирометрии и пиковой скорости выдоха.

После первичной диагностики на основании тщательной оценки симптомов и степени обструкции дыхательных путей определяется тактика дальнейшего обследования пациента.

Так, если вероятность астмы у пациента высока, сразу приступают к пробному лечению. При этом обязательно предусматривается перечень дополнительных исследований на случай недостаточного эффекта проводимой терапии.

Если вероятность астмы у пациента низкая, то есть симптомы у них предположительно могут быть связаны с другим диагнозом, проводится обследование, и затем в соответствии с ситуацией назначается лечение. Кроме того, пересмотру подлежит диагноз у тех пациентов, у которых лечение не дает результатов.

Если вероятность астмы у пациента средняя, рекомендуется продолжить обследование, но параллельно до подтверждения диагноза назначается пробное лечение, затем определяется поддерживающее лечение или другая терапия (в случае установления иного диагноза).

Лабораторная и инструментальная диагностика бронхиальной астмы

Перед рассмотрением инструментальных методов диагностики следует сказать о характерных признаках астмы, получаемых ходе объективного обследования.

Так, при перкуссии легких во время приступа определяется коробочный звук, появление которого связано с гипервоздушностью легких. При этом границы легких смещены вниз, а подвижность их резко ограничена.

При аускультации над легочными полями прослушивается ослабленное везикулярное дыхание и большое количество сухих свистящих хрипов, выдох удлинен.

Следствием увеличения объема легких является уменьшение границ абсолютной тупости сердца, тоны сердца приглушены, отмечается акцент второго тона над легочной артерией.

Инструментальные и лабораторные методы исследований при бронхиальной астме:

1. Спирометрия. Данный метод позволяет провести оценку степени обструкции бронхов, выяснить обратимость и вариабельность обструкции, а также верифицировать диагноз. Признаком БА будет увеличение форсированного выдоха за 1 секунду после ингаляции бронхолитиком на 12% (200мл) и более.

2. Пикфлоуметрия. Увеличение пиковой скорости выдоха на 20% и более после ингаляции бронхолитика также свидетельствует в пользу бронхиальной астмы. Кроме того, измерение ПСВ позволяет оценивать состояние пациента в динамике и отслеживать эффективность лечения путем сравнения показателей с ранее полученными аналогичными данными.

3. Дополнительно по показаниям проводятся тесты с аллергенами, ЭКГ, бронхоскопия и рентгенография легких.

4. Лабораторным исследованиям крови большое значение придается в случаях, когда подозревается аллергическая природа бронхиальной астмы. При подтверждении диагноза они также используются для оценки эффективности лечения. К ним относятся:

   • общий анализ крови. В пользу аллергического генеза БА будут свидетельствовать определяемые в период обострения эозинофилия и повышение СОЭ (незначительное);
   • общий анализ мокроты. При микроскопическом исследовании мокроты обнаруживаются в большом количестве эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена (прозрачные блестящие кристаллы, имеющие форму октаэдров или ромбов и являющиеся продуктами разрушения эозинофилов), спирали Куршмана (слепки прозрачной слизи, имеющие форму спиралей и образующиеся в результате мелких спастических сокращений бронхов). В мокроте, собранной во время приступа, также могут обнаруживаться тельца Креола, представленные округлыми образованиями, состоящими из эпителиальных клеток;
   • исследование иммунного статуса. Признаком бронхиальной астмы будет резкое снижение в крови количества и активности Т-супрессоров и увеличение количества иммуноглобулинов. В случае аллергического генеза заболевания увеличивается количество иммуноглобулинов класса Е.