Атопический дерматит, его ведение в педиатрии

Местное лечение атопического дерматита у детей

В типичных случаях атопический дерматит начинается в раннем детском возрасте, но также может рецидивировать или продолжаться и в зрелом возрасте, значительно нарушая качество жизни пациента и членов его семьи.

Атопический дерматит в большинстве случаев развивается у лиц, имеющих наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям, и часто сочетается с ними, например, с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, аллергическим конъюнктивитом, пищевой аллергией.

Основные группы местных препаратов для лечения атопического дерматита у детей:

1. Местные глюкокортикостероиды являются средствами первой линии при лечении обострений атопического дерматита, а также препаратами стартовой терапии в случае тяжелой и среднетяжелой формы заболевания. МГК при атопическом дерматите применяются с целью купирования зуда и воспаления. Могут применяться такие препараты, как мометазона фуроат и метилпреднизолона ацепонат (1 раз в сутки), преднизолон, гидрокортизона 17-бутират, бетаметазон (1-3 раза в сутки), флутиказон (1-2 раза в сутки), гидрокортизон (2-3 раза в сутки). Короткими курсами (3 дня) назначаются сильнодействующие МГК, причем это так же эффективно, как и более длительный (7 дней) курс слабых МГК. Также важно помнить, что при наружной терапии разводить официнальные топические МГК индифферентными мазями не следует. Это не снизит вероятность развития побочных реакций, но точно приведет к значимому снижению терапевтической эффективности препаратов. Для лечения инфицированных поражений, особенно если они локализуются на чувствительных участках кожи, предпочтительно использование комбинированных препаратов, содержащих слабый ГКС (гидрокортизон).
2. Ингибиторы кальциневрина (ИК). Для лечения атопического дерматита используются топические ингибиторы кальциневрина, являющиеся местными иммуномодуляторами. Например, пимекролимус (1% крем) и такролимус (0,03% и 0,1% мазь). Пимекролимус применяется при легкой и среднетяжелой форме заболевания у детей в возрасте от 3 месяцев. Такролимус в виде 0,03% мази применяется у детей старше 2 лет, а 0,1% мазь может использоваться у детей, начиная с 16 лет. Такролимус применяется при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания. Препараты этой группы обладают противовоспалительной активностью, важной их особенностью является низкая системная абсорбция. Кроме того, в отличие от МГК, они не влияют на работу гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и не вызывают атрофии кожи. При необходимости препараты этой группы могут применяться в комбинации с МГК, а после стихания тяжелых симптомов обострения МГК можно полностью заменить ингибитором кальциневрина. Такая тактика позволит избежать появления стероидных акне и атрофии кожи и развития синдрома отмены. Кроме того, у ингибиторов кальциневрина также имеется и фунгистатический эффект, распространяющийся на большинство штаммов Malassezia spp. Такролимус разрешен для длительного применения в качестве поддерживающей терапии при среднетяжелой и тяжелой формах дерматита для продления периода ремиссии и предупреждения новых обострений.
3. Активированный пиритион цинка. Это нестероидный препарат, обладающий широким спектром фармакологических эффектов. Его применение при атопическом дерматите сопровождается снижением количества расширенных сосудов, плотности периваскулярного инфильтрата, нормализацией структуры рогового слоя, снижением колонизации кожи S. aureus и грибами, в первую очередь Malassezia furfur. Выпускается в форме 0,2% аэрозоля, 0,2% крема и 1% шампуня. Разрешен к применению у детей, начиная с 1 года, без ограничений по площади, на всех участках тела. Крем наносится дважды в день, можно применять окклюзионные повязки. Аэрозоль используют 2–3 раза в день при выраженном мокнутии, распыляя с расстояния 15 см. Важно помнить, что длительное использование препарата может привести к снижению его эффективности.
4. Антисептики применяются в комплексной терапии атопического дерматита, но подтвержденных доказательств их эффективности нет.
5. Смягчающие и увлажняющие средства способствуют восстановлению целостности рогового и водно-липидного слоя эпидермиса, улучшению барьерной функции кожи (корнеотерапия), а также обладают МГК-сберегающим эффектом и позволяют достичь и поддерживать контроль над симптомами заболевания. Большей эффективностью в отношении восстановления поврежденного гидролипидного слоя эпидермиса обладают мази и кремы, чем лосьоны.
6. Препараты на основе нафталана, дегтя, дерматола, ихтиола. В настоящее время эти препараты не рекомендуются использовать для лечения атопического дерматита, так как помимо медленного развития противовоспалительного эффекта, они могут привести к выраженным косметическим дефектам. К тому же, по своей активности они уступают современным нестероидным и стероидным средствам для лечения данного заболевания. Применение препаратов дегтя также сопровождается возможным канцерогенным риском.

Системная терапия атопического дерматита у детей

Основные общие лечебные мероприятия при атопическом дерматите у детей:

1. Гипоаллергенная диета и режим, сводящий к минимуму взаимодействие с различными контактными аллергенами.
2. Ежедневное купание в целях очищения кожи лучше проводить в виде непродолжительных (10 мин) прохладных ванн с мягким моющим средством с рН 5,5. Кожу не следует растирать ни при купании, ни при удалении влаги после него. После купания поверхность кожи рекомендуется только промокнуть, не вытирая ее досуха.
3. Антигистаминные препараты. Предпочтение отдается препаратам первого поколения, так как они также обладают седативными свойствами, за счет которых нормализуется ночной сон и уменьшается интенсивность зуда. Однако они не могут применяться длительно и на постоянной основе из-за влияния на функции ЦНС. Поэтому к ним прибегают лишь при обострениях дерматита, назначая для уменьшения зуда на ночь короткими курсами. Препараты второго поколения могут применяться для устранения не только ночного, но и дневного зуда. У них отсутствует седативный эффект и влияние на когнитивные функции, но присутствует противовоспалительное действие. В то же время современные исследования говорят, что неседативные антигистаминные препараты при лечении атопического дерматита обладают очень слабым действием.
4. Антибактериальная терапия. Системно антибиотики назначаются только при подтвержденных тяжелых бактериальных инфекциях кожи, сопровождающихся интоксикацией, высокой температурой, плохим самочувствием и нарушением состояния больного.
5. Иммуносупрессивная терапия применяется только при особенно тяжелом течении заболевания или в случае недостаточной эффективности остальных методов лечения. Могут назначаться азатиоприн и циклоспорин, но их применение сильно ограничивается их токсичностью и наличием большого количества побочных эффектов.
6. Системные ГКС применяются короткими курсами для купирования тяжелых обострений заболевания.
7. Немедикаментозное лечение: фототерапия (УФ-облучение), психотерапия.