Тактика анестезиолога при наличии у пациента сахарного диабета
Эндокринная система совместно с ЦНС играет ведущую роль в формировании гомеостатических реакций организма. По этой причине нарушение работы какого-либо ее звена может привести к значительному снижению устойчивости организма, особенно по отношению к необычным по характеру и силе факторам.
Одним из таких антропогенных факторов является введение в организм сильнодействующих лекарственных препаратов, в частности, анестетиков, поэтому при наличии у пациента эндокринной патологии врач-анестезиолог должен учесть этот момент, рассчитав возможные риски, и выбрать наиболее безопасный в данном случае вариант анестезии, а также предпринять необходимые меры по профилактике возможных функциональных расстройств.
Если у пациента сахарный диабет, первоочередной задачей анестезиолога становится оценка риска периоперационных осложнений. Для этого перед операцией проводится тщательное обследование больного с целью выявления осложнений заболевания, особенно вегетативной нейропатии, в связи с которой реакция организма на введение анестетика может быть непредсказуемой.
Заподозрить вегетативную нейропатию можно по наличию гастропареза, нестабильной артериальной гипертонии, ортостатической гипотонии, тахикардии в покое, сниженной реакции ЧСС на введение пропранолола и атропина, отсутствию нормальных колебаний ЧСС во время глубокого дыхания, угнетению потоотделения, выявлению ЭКГ-признаков безболевой ишемии миокарда.
При подтверждении или наличии высокой вероятности вегетативной нейропатии у тучных пациентов, страдающих сахарным диабетом, в премедикацию включают метоклопрамид или Н2-блокаторы.
В связи с наличием у пациентов с сахарным диабетом повышенного риска инфекционных осложнений вследствие ослабления иммунной системы, необходимо особенно тщательно контролировать соблюдение правил асептики при катетеризации вен и проведении других инвазивных манипуляций.
При длительном плохо контролируемом течении сахарного диабета на фоне хронической гипергликемии происходит гликозилирование тканевых белков, следствием чего может стать тугоподвижность суставов, в частности шейного отдела позвоночника и височно-нижнечелюстных суставов. Это в свою очередь нередко становится причиной трудной интубации, которой осложняется анестезия у 30% пациентов с сахарным диабетом 1-го типа.
Во время проведения операции тщательно контролируется уровень глюкозы. Оперативное вмешательство само по себе является мощным стрессовым фактором, в связи с чем происходит активация контринсулярных гормонов и, как следствие, значительное повышение уровня глюкозы. К этому добавляется эмоциональный фактор - переживания больного перед операцией, для снижения влияния которого в качестве обязательного компонента в процесс премедикации добавляется седация.
В ходе вмешательства постоянно (ежечасно) контролируется уровень глюкозы и при необходимости проводится инсулинотерапия (через инфузомат). Иногда больным сахарным диабетом 2-го типа при проведении малых кратковременных операций даже не требуется введения инсулина.
Однако во время операции у пациента с сахарным диабетом может возникнуть и гипогликемия, которая является еще более грозным состоянием, чем гипергликемия. С целью ее профилактики уровень глюкозы крови не стремятся снизить до нормы, при этом наготове должен быть 40% раствор глюкозы. Если пациент находится на пероральной сахаропонижающей терапии, перед операцией проводится тщательный анализ фармакологических особенностей действия принимаемых препаратов, в частности продолжительности их действия. Также имеются сведения о возможности усугубления гипоксических состояний при приеме метформина, поэтому прием данного препарата рекомендуется отменить за несколько дней до и после операции.
Анестезия пациентов с тиреотоксикозом
Проведение оперативного вмешательства на щитовидной железе возможно только после достижения эутиреоидного состояния путем медикаментозного лечения или после радиойодтерапии. Значительно реже с этой целью прибегают к использованию различных методов экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации.
При выборе анестезиологического обеспечения следует учитывать, что при длительно существующем тиреотоксикозе практически всегда имеют место различные нарушения функций сердечно-сосудистой системы, обусловленные дистрофическими изменениями сердечной мышцы, нарушениями ритма сердечных сокращений (политопные экстрасистолии, синусовая тахикардия, мерцание предсердий) и расстройствами коронарного кровообращения, особенно у немолодых пациентов.
По этой причине компоненты анестезиологического обеспечения и премедикации должны быть минимально токсичными для миокарда.
Так как у больных с тиреотоксикозом отмечается высокая чувствительность к катехоламинам, из программы стандартной медикаментозной поддержки исключаются препараты, оказывающие симпатомиметическое действие, однако они могут быть оставлены в резерве на случай крайней необходимости.
В программу обезболивания при тиреотоксикозе включаются средства, оказывающие тормозное воздействие на избыточное выделение тиреодных гормонов и их влияние на органы и системы. Примерами таких препаратов являются: нейролептики (дроперидол); ганглиоблокаторы; b-блокаторы (эсмолол (бревиблок), талинол (корданум), пропранолол (индерал, обзидан), реже лабеталол); оксибутират лития.
Важно учитывать, что при тиреотоксикозе также велика вероятность трудной интубации трахеи вследствие ее смещения и сдавления увеличенной щитовидной железой, поэтому накануне операции больной должен быть осмотрен отоларингологом.
Предпочтительными препаратами для анестезии при вмешательствах на щитовидной железе являются короткодействующие внутривенные анестетики - этомидат и пропофол. Этомидат также используется у пожилых пациентов при изменениях в миокарде.
