Анестезия и интенсивная терапия в гериатрической практике

Физиологические особенности организма человека в преклонном возрасте

Гериатрическая помощь оказывается чаще всего лицам старше 65 лет. Цель современной гериатрии — продление и повышение качества жизни лиц преклонного возраста, сохранение и поддержание максимальной самостоятельности и функциональной способности человека.

Системы органов стареющего организма претерпевает ряд морфологических и физиологических изменений. В процессе старения наблюдается постепенное снижение функций органов и систем, снижение и изменения обменных процессов, уменьшение реактивности организма.

Изменения со стороны отдельных систем и органов организма:

• нервная система — низкая толерантность к стрессам, эмоциональная лабильность, разной выраженности дисциркуляторная энцефалопатия, обусловленная хронической недостаточностью коллатерального кровообращения и церебрального кровотока; недостаточность мозгового кровообращения, атеросклеротическая энцефалопатия; цереброваскулярная недостаточность;
• кровеносная система — атеросклероз практически всех кровеносных сосудов, функциональная недостаточность кровообращения, сердечно-сосудистая недостаточность, гипертоническая болезнь, коронарная недостаточность, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия;
• дыхательная система — увеличение количества желез слизистой оболочки, нарушение мукоцилиарного клиренса, уменьшение эластических волокон и реснитчатых клеток, увеличение остаточного объема, снижение активности сурфактанта, уменьшение альвеолярно-капиллярной поверхности; снижается физиологический ответ на гиперкапнию и гипоксию; снижение жизненной емкости легких, дыхательного объема, объема форсированного выдоха, максимального объема, пиковой скорости выдоха;
• печень — снижение общего кровотока органа, снижение удельной перфузии тканей, дегенеративно-дистрофические процессы, жировая дистрофия гепатоцитов, гипо- и атрофия печеночных долек, гипопротеинемия, портальная гипертензия со склонностью к кровотечениям; снижается детоксикационная функция, активность холинэстеразы;
• почки — уменьшение кровотока в органе, снижаются концентрационная и фильтрационная функции почек, теряется до половины нефронов, уменьшается общая экскреторная способность органа. Нарушения сократительной способности мочеточников приводит к уростазу и ослаблению уродинамики. Дисфункция мочевого пузыря, гиперплазия предстательной железы, неполное опорожнение мочевого пузыря, мочекаменная болезнь, двигательные расстройства способствуют инфицированию мочевых путей лиц преклонного возраста.

Особенности анестезии и интенсивной терапии в гериатрии

Особенности интенсивной терапии в гериатрии основаны на знаниях патофизиологических изменений стареющего организма. Пациенты пожилого и старческого возраста обладают повышенной чувствительностью к действию опиоидных анальгетиков и гипнотиков, что требует возрастной коррекции используемых доз.

Важная составляющая интенсивной терапии в гериатрии — продленная комбинированная анестезия. Использование методики одновременного применения эпидуральной аналгезии опиоидом и местным анестетиком на регионарном уровне позволяет значительно снизить потребность в наркотических обезболивающих препаратах и способствует раннему пробуждению и восстановлению самостоятельного дыхания. Благодаря умеренной симпатической блокаде метод позволяет поддерживать хороший кровоток в органах, которые наиболее уязвимы при травматичных полостных операциях (на поджелудочной железе, почках, кишечнике).

Эффект от применения в раннем послеоперационном периоде эпидуральной аналгезии намного превосходит методику парентерального введения наркотических препаратов, позволяет в короткий срок максимально активизировать пациента, намного уменьшая количество послеоперационных осложнений. При травматических вмешательствах (в частности, расширенно-комбинированных), когда хирургическое вмешательство проводится доступами с одновременным вскрытием нескольких полостей, для полной блокады зоны повреждения эпидуральной анальгезии недостаточно.

Осложненное течение операционного и послеоперационного периодов (кровопотеря, септический или геморрагический шок) у лиц старше 70 лет требует отмены одного из компонентов эпидурального обезболивания или местного анестетика. Отдельные наркотические анальгетики, применяемые в гериатрии даже в сниженных дозах, могут вызывать серьезные побочные эффекты, наиболее опасным из которых является угнетение дыхания и сознания.

Наиболее распространенные послеоперационные осложнения в гериатрии:

• кровопотеря;
• геморрагический шок;
• септический шок;
• нарушение дыхательной функции;
• потеря сознания.

Повысить эффективность послеоперационной анальгезии, в значительной степени нивелировать побочные эффекты от препаратов для обезболивания могут принципы мультимодальности обезболивания. Для потенцирования обезболивания используют ненаркотические анальгетики — нестероидные противовоспалительные средства, которые позволяют избежать неблагоприятного воздействия наркотических анальгетиков на пациентов, входящих в группу риска.

У пожилых лиц наблюдается прогрессивное ухудшение функции вегетативных рефлексогенных механизмов, принимающих непосредственное участие в поддержании сердечно-сосудистого гомеостаза. Это ведет к частому развитию артериальной гипотензии после вводного наркоза.

У некоторых пожилых пациентов важно контролировать глубину хирургического наркоза для того, чтобы уменьшить количество анестезирующего препарата, необходимого для выключения сознания. Важно добиться полного и быстрого восстановления ментальной функции.

Свести к минимуму зависимость от органной элиминации помогает использование современных внутривенных средств (цисатракурий, ремифентанил). Десфлуран и севофлуран обеспечивают быстрое восстановление сознание. Полное восстановление психомоторной функции является замедленным даже после короткого наркоза. При проведении регионарной анестезии часто развивается паралич нервов.