AL-амилоидоз

Сущность и причины амилоидоза

Существует 27 белков-предшественников амилоида. AL-амилоидоз («первичный» амилоидоз) является самой тяжелой и распространенной формой амилоидоза, при которой формирование амилоидных фибрилл происходит из моноклональных легких цепей иммуноглобулинов (Ig).

Амилоидоз протекает как системный патологический процесс, поражающий разные органы и ткани. Иногда амилоидоз является локализованным с вовлечением в патологический процесс одного органа, что обусловлено наличием в нем совокупности плазматических клеток, формирующих легкие цепи. Спектр поражений при AL-амилоидозе широк: от малосимптомных локализованных форм (при которых нужна только местная терапия), до системного процесса с наличием жизнеугрожающих симптомов и признаков, когда для продления жизни необходима агрессивная терапия.

AL-амилоидоз развивается вследствие внеклеточного отложения фибрилл, образованных моноклональными легкими цепями иммуноглобулинов Ig, при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема.

Клиническая картина AL-амилоидоза

AL-амилоидоз поражает значительное количество органов и систем в организме (исключение центральная нервная система), в наиболее тяжелых случаях в патологический процесс могут быть вовлечены все органы. Первыми и наиболее распространенными симптомами амилоидоза являются одышка и слабость, но эти симптомы не являются специфичными. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются почки.

Органы и системы органов, вовлекаемые в AL-амилоидоз:

• сердце;
• почки;
• селезенка;
• легкие;
• кожа;
• нервная система;
• желудочно-кишечный тракт;
• опорно-двигательный аппарат.

Характерным клиническим проявлением амилоидоза является выраженная протеинурия (главным образом альбуминурия) с развитием нефротического синдрома и снижением скорости клубочковой фильтрации.

У подавляющего большинства больных отмечается поражение сердца в виде диастолической сердечной недостаточности. Наличие амилоидоза сердца — это основной прогностический критерий заболевания, так как треть летальных случаев вызвана прогрессирующей сердечной недостаточностью или нарушениями сердечного ритма. Отложение амилоида провоцирует утолщение стенок предсердий и желудочков, что, в свою очередь, нарушает проводимость, ведет к развитию желудочковых или наджелудочковых аритмийй. Амилоидоз приводит к развитию рестриктивной кардиомиопатии, характеризующейся развитием одышки, общей слабостью, появлением отеков нижних конечностей. Поражение коронарных артерий ведет к развитию ишемической болезни сердца или острому инфаркту миокарда.

Вовлечение в патологический процесс периферических нервов ведет к развитию медленно прогрессирующей, болезненной, сенсомоторной периферической полинейропатии, синдрома карпального канала. Особенно тяжелым осложнением автономной и периферической нейропатий является развитие гастропареза, обстипации, импотензии, тяжелой ортостатической гипотензии. Ортостатическая гипотензия может привести к постельному режиму, утрате трудоспособности, в отдельных случаях к смертельному исходу.

Со стороны пищеварительного тракта амилоидоз наблюдается в виде нарушения кишечного пассажа пищевых масс или скрытого кровотечения. К тяжелым осложнениям относятся: перфорация, мальабсорбция, кровоизлияния, острая кишечная непроходимость.

Макроглоссия (очень большой с физиологической точки зрения язык) является высоко-специфический симптомом AL-амилоидоза. В тяжелых случаях макроглоссия может привести к проблемам с питанием или обструкции дыхательных путей.

Поражение печени проявляется ростом концентрации щелочной фосфатазы без признаков печеночной недостаточности. Иногда проявлением амилоидоза печени становится тяжелый холестатический гепатит, который при отсутствии эффективного лечения быстро приводит к смерти.

При AL-амилоидозе практически всегда происходит поражение селезенки, которое никак себя не проявляет. При массивном отслоении амилоида в клиническом анализе крови может проявляться гипоспленизм в виде наличия эритроцитов с тельцами Жолли и тромбоцитозом. В отдельных случаях происходит спонтанный разрыв селезенки.

Поражение легких характеризуется наличием амилоидной инфильтрации. Симптомы зависят от локализации депозитов. При вовлечении в патологический процесс бронхиол и альвеол быстро прогрессирует дыхательная недостаточность. Изолированные легочные инфильтраты чаще всего развиваются у пациентов с локальными формами AL-амилоидоза.

На коже развиваются папулы, узелки, периорбительная гематома, волдыри.

Со стороны опорно-двигательного аппарата наблюдается развитие прогрессирующей симметричной полиартропатии в вовлечением суставов кисти, плечевых, локтевых и лучезапястных суставов. Накопление амилоида в сухожилиях приводит к развитию сгибательных контрактур, а в мышечной ткани к развитию псевдогипертрофии (больные имеют «псевдоатлетическую» внешность).

Инфильтрация амилоидом желез приводит к недостаточной выработке соответствующих гормонов. AL-амилоидоз может привести к развитию геморрагических осложнений, что связано с отложением амилоида в стенках сосудов.

Диагностика AL-амилоидоза

Современная диагностика AL-амилоидоза включает:

1. Типирование амилоида. Для типирования применяют пробу с перманганатом калия, реакцию с щелочным гуанидином, иммуногистохимическое исследование с применением антисывороток.
2. Высокочувствительные методы определения моноклональных иммуноглобулинов. Проводят неинвазивную биопсию подкожной жировой клетчатки, малых слюнных желез. При отсутствии в этих биопсиях отложений амилоида, невозможности провести его типирование, проводят биопсию пораженного органа (печени, почек, эндомиокарда, органов пищеварительной системы).
3. Электронная микроскопия позволяет подтвердить отложение амилоида, представляющего собой беспорядочно расположенные фибриллы.