Травмы.Ожоги.

Лекции Содержание Терминальные состояния. Правила проведения СЛР. 1 Оказание первой медицинской помощи при ранениях 10 Классификация травм 18 Травматический шок 23 Ожоги, ожоговая болезнь 27 Терминальные состояния. Правила проведения СЛР. Терминальные состояния Предагональное состояние: общая заторможенность, сознание спутанное, АД не определяется, пульс на периферических сосудах отсутству-ет, но пальпируется на сонных и бедренных артериях; дыхательные нару-шения проявляются выраженной одышкой, цианозом или бледностью кожных покровов. Некоторые авторы выделяют термин «терминальная пауза»  кратковременная остановка сердца и дыхания предположитель-но вагусного генеза. Затем происходит восстановление сердечного ритма. Агональное состояние диагностируют на основании следующего симптомокомплекса: отсутствие сознания и глазных рефлексов, неопре-деляемое АД, резкое ослабление пульса на крупных артериях; при аускультации определяются глухие сердечные тоны; на ЭКГ регистриру-ются выраженные признаки гипоксии и нарушения сердечного ритма. 7 Клиническая смерть  это состояние, при котором происходит полная остановка кровообращения и дыхания. Причины остановки крово-обращения принято объединять в две группы: кардиогенной и некардио-генной природы. К первой относятся инфаркт миокарда и тяжелое нару-шение сердечного ритма, эмболия коронарных сосудов и истинный разрыв сердца, в кардиохирургической клинике  грубое сдавление ор-гана, прямое препятствие кровотоку (тромб, турникет, палец хирурга). Ко второй группе относят первичную катастрофу во внесердечных систе-мах: дыхания, обмен, нейроэндокринная сфера. Клиническая смерть явля-ется главным показанием к реанимации. Сердечно-легочная реанимация  это система неотложных меропри-ятий, выполняемых с целью выведения из терминального состояния и по-следующего поддержания жизни. Стадии оживления организма Оживление организма складывается из ряда последовательных мероприятий, в которых выделяют 3 стадии: 1. Первичная реанимация (basic life support)  основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма, которые по своей логической последовательности сформулированы в правиле «АВС». Начав реанимационные мероприятия, следует позвать на помощь коллег или других лиц, находящихся рядом. 2. Восстановление витальных функций (ACLS — advanced cardiac life support)  мероприятия по восстановлению самостоятельного кровообращения и стабилизации деятельности сердечно-легочной системы, включающие введение фармакологических препаратов, инфузию растворов, электрокардиографию и при необходимости электрическую дефибрилляцию. 3. Интенсивная терапия постреанимационной болезни  пролонгированные мероприятия по сохранению и поддержанию адекватной функции мозга и других жизненно важных органов. Стадия элементароного поддержания жизни (BASIC LIFE SUPPORT  BLS) Первичная или элементарная реанимация включает три этапа: – «А» (air way open) — восстановление и контроль проходимости дыхательных путей; – «В» (breath for victim) — искусственная вентиляция легких (ИВЛ) пострадавшего; – «С» (circulation his blood) — искусственное поддержание кровообращения путем массажа сердца. 1-й этап. Сначала необходимо придать пациенту соответствующее положение: уложить на спину на твердую поверхность; голова, шея и грудная клетка должны находиться в одной плоскости, а ноги приподнять. Аккуратно запрокинуть голову (рис. 1), если нет подозрения на травму шейного отдела позвоночника, если такое есть, то лифтообразным движением нужно вывести нижнюю челюсть. Запрокидывание головы, выдвижение вперед нижней челюсти и открывание рта составляют «тройной прием на дыхательных путях» (Safar) (рис. 2). Неправильное положение головы или нижней челюсти  самая частая причина неэффективной ИВЛ. Также следует очистить рот и ротоглотку от слизи и инородных тел, если в этом есть необходимость. Проверка рта на наличие инородных тел проводится, если при ИВЛ нет 15 подъема грудной клетки. Нужно выполнить 2 медленных вдоха методом «рот в рот» или «рот в рот и нос». Рис. 1. Нарушение проходимости ВДП корнем языка у пациента в бессознательном состоянии (слева) и восстановление ее при разгибании головы (справа) Рис. 2. Тройной прием по восстановлению проходимости дыхательных путей 2-й этап  ИВЛ методом активного вдувания воздуха (кислорода) в легкие пострадавшего. ИВЛ проводят методом «рот в рот» или «рот в рот и нос». Лучше проводить ИВЛ через воздуховод с помощью лицевой маски и мешка «Амбу». При проведении ИВЛ необходимо контролировать проходимость дыхательных путей каждый дыхательный цикл, ориентируясь на наличие экскурсии грудной клетки. Важно обеспечивать продолжительные дыхательные циклы с длительностью вдоха не менее 1 с. Время между первым и вторым вдохом  не более 5 с. При проведении ИВЛ методом «рот в рот» или с помощью лицевой маски нельзя забывать о проблеме перерастяжения желудка воздухом или газовой смесью, которой производится ИВЛ и риске регургитации. ИВЛ через воздуховод, лицевую маску с помощью мешка Амбу или через интубационную трубку выполняется 100%-ным кислородом в течение всего периода времени до восстановления спонтанного ритма. Наличие эндотрахеальной трубки позволяет обеспечить безопасность дыхательных путей, управлять вентиляцией (объем, глубина, давление), а также обеспечить возможность эндотрахеального введения медикаментов. При ИВЛ желательно использовать капнографию для подтверждения интубации трахеи и профилактики гипервентиляции. Последовательность действий: 1. Укладываем пациента, запрокидываем голову (рис. 3). 2. Наблюдаем 5 с (но не более 10 с), если пациент не дышит, делаем 2 глубоких вдоха с промежутком, чтобы реанимируемый имел возможность полностью выдохнуть воздух. Обязательно следим за грудной клеткой: при вдувании воздуха она должна подниматься; время каждого вдоха 1,5–2 с. 3. Если грудная клетка поднимается, раздувание прекращают и дают возможность осуществиться пассивному выдоху. 4. Когда выдох закончен, делают второе глубокое раздувание. После второго вдоха определяют наличие пульса. Пульс прощупывают в течение 10 с на сонной артерии. Рис. 3. Восстановление проходимости ВДП 5. При сохраненной сердечной деятельности (имеется пульсация на крупных артериях) и отсутствии спонтанного дыхания, независимо от возраста пациента искусственные дыхательные циклы легких повторяют 8–12 раз в минуту (через каждые 5–6 с). Если пульс отсутствует, начинают наружный массаж сердца и проводят все мероприятия СЛР. 6. Если первая попытка вдувания неудачна, проверяют, хорошо ли запрокинута голова, выдвигают нижнюю челюсть, приоткрывают рот и повторяют вдувание. Если оно не эффективно (подозревают обструкцию ВДП инородным телом), необходима санация верхних дыхательных путей. 7. Открывают рот пациента и одним или двумя пальцами (указательный и средний) очищают рот и глотку; жидкость выводят поворотом головы набок (не рекомендуется при травме позвоночника). Для удаления инородного тела можно использовать сжатие грудной клетки (эффективность считается спорной). Более эффективен и предпочтителен туалет ротоглотки с помощью отсоса. 8. Продолжаем СЛР. Отметим, что остановка кровообращения у взрослых чаще всего вызвана первичной сердечной патологией, поэтому у них СЛР начинают не с двух вдохов, а с компрессии грудной клетки. 3-й этап  непрямой (закрытый) массаж сердца делают с целью поддержания и восстановления кровообращения. Сущность закрытого массажа заключается в сдавлении сердца между грудиной и позвоночником, опорожнением камер сердца в магистральные (аорта и легочная артерия) сосуды и последующим заполнением камер сердца из венозного русла большого и малого круга кровообращения (рис. 4). Рис. 4. Непрямой массаж сердца Кровообращение обеспечивается не только сжатием сердца, но и, прежде всего, увеличением внутригрудного давления, которое способствует выбросу крови из легких через левые отделы сердца в большой круг кровообращения. Короткие, резкие сжатия грудной клетки обуславливают достаточно высокие подъемы АД, не сопровождающиеся, однако, адекватным искусственным кровотоком в сосудистом русле. Массаж должен быть плавным и ритмичным с одинаковой продолжительностью сдавления и расслабления, т. е. соотношение искусственной систолы к диастоле должно составлять 1:1. Максимальная компрессия должна приходиться на нижнюю треть грудины  на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка в центре грудины. Глубина давления на грудину должна составлять около 30 % переднезаднего размера грудной клетки. Оптимальной у взрослых считается глубина компрессии не менее 5, но и не более 6 см. Нужно следить за полным расправлением грудной клетки. Очень важно свести к минимуму перерывы между наружным массажем сердца и другими специфическими мероприятиями. Техника непрямого массажа сердца у взрослых: надавливание на грудную клетку двумя руками, пальцы прижимают друг к другу. Плечи должны находиться прямо над сомкнутыми руками, руки в локтях нужно держать прямыми (рис. 5). Рис. 5. Положение рук при выполнении непрямого массажа сердца Компрессия грудной клетки. Фундаментальной проблемой искусственного поддержания кровообращения является очень низкий уровень (менее 30 % от нормы) сердечного выброса (СВ), создаваемого при компрессии грудной клетки. Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 60–80 мм рт. ст., в то время как АД диастолическое редко превышает 40 мм рт. ст. и, как следствие, обусловливает низкий уровень мозгового (30–60 % от нормы) и коронарного (5–20 % от нормы) кровотока. При проведении компрессии грудной клетки коронарное перфузионное давление повышается только постепенно, и поэтому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания «изо рта в рот», оно быстро снижается. Однако проведение нескольких дополнительных компрессий приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии. В связи с этим было показано, что отношение числа компрессий к частоте дыхания, равное 30:2, является наиболее эффективным: а) соотношение числа компрессий к частоте дыхания без протекции дыхательных путей либо с протекцией ларингеальной маской или воздуховодом Combitube как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30:2 и осуществляться с паузой на проведение ИВЛ (риск развития аспирации!); б) с протекцией дыхательных путей (интубация трахеи)  компрессия грудной клетки должна проводиться с частотой 100/мин, вентиляция  с частотой 10/мин (в случае использования мешка Амбу  1 вдох каждые 5 секунд) без паузы при проведении ИВЛ (т. к. компрессия грудной клетки с одновременным раздуванием легких увеличивает коронарное перфузионное давление). Прекардиальный удар проводится в том случае, когда реаниматолог непосредственно наблюдает на кардиомониторе начало фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии (ФЖ/ЖТ) без пульса, а дефибриллятор в данный момент недоступен. Имеет смысл только в первые 10 секунд остановки кровообращения. Согласно результатам работ, прекар- диальный удар иногда устраняет ФЖ/ЖТ без пульса (главным образом ЖТ), но чаще всего неэффективен и, наоборот, может трансформировать ритм в асистолию. Поэтому, если в распоряжении врача имеется готовый к работе дефибриллятор, от прекардиального удара лучше воздержаться. При работе более чем одного спасателя руководство реанимационными мероприятиями (команды о введении медикаментов, частоте компрессий и т. д.) осуществляет тот, кто обеспечивает искусственное дыхание. При проведении СЛР в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации команда спасателей должна меняться каждые 4–5 мин. Контроль за эффективностью СЛР делает человек, руководящий СЛР, сначала через 1 мин после начала реанимации, затем каждые 2–3 мин во время кратковременного прекращения массажа (5 с). При отсутствии спонтанного ритма и пульса на центральных артериях компрессии грудной клетки нельзя прекращать более чем на 5 с за исключением периода, когда производится интубация трахеи или дефибрилляция. Пауза для интубации трахеи не должна превышать 15 с, поэтому процедуру обычно выполняет самый опытный специалист. СЛР продолжают до восстановления пульса на крупных артериях и спонтанного сердечного ритма. Восстановление спонтанного дыхания не является задачей первых часов и даже суток после реанимации. Оказание первой медицинской помощи при ранениях Определение Среди травм, возникающих в очагах поражения, может быть большое количество ран. Раной называется любое нарушение целостности кожных и слизистых покровов организма. При этом часто повреждаются и глубокие ткани – мышцы, кости, внутренние органы. Местные проявления ранения – это наличие раны, имеющей раневой канал с характерными анатомическими и патофизиологическими изменениями. Регионарные нарушения (в пределах поврежденного сегмента) развиваются за пределами непосредственного воздействия травмирующего агента и связаны с рефлекторными реакциями, повреждениями нервных и сосудистых стволов. К общим нарушениям жизнедеятельности организма при ранениях относится шок (болевой и геморрагический), а также эндотоксикоз, который развивается вследствие всасывания токсических продуктов распада размозженных тканей. Классификация ран Раны различают: I. По количественному составу: • единичные раны; • множественные раны. II. По глубине повреждения: • поверхностные раны - характеризуются повреждением кожи и слизистых оболочек; • касательные раны - относятся к поверхностным; • глубокие раны - сопровождаются повреждением сосудов, нервов, костей, сухожилий, внутренних органов. III. По наличию входного и выходного отверстия: • слепые раны - раневой канал заканчивается в мягких тканях или полости; • сквозные - имеется входное и выходное отверстие. • проникающие раны - глубокие раны, при которых повреждаются внутренние оболочки полостей (черепа, грудной, брюшной, суставов). • непроникающие раны - остальные виды ран независимо от глубины. IV. По характеру ранящего предмета и повреждения тканей: • резаная рана - образуется при воздействии на мягкие ткани острым режущим предметом (нож, бритва, стекло). Такие раны имеют ровные, неповрежденные края, длина раны преобладает над глубиной. Характеризуется малым объемом погибших тканей и реактивно-воспалительных изменений вокруг раны. Резаные раны благоприятны для заживления и проведения хирургической обработки; • рубленая рана - возникает от воздействия тяжелого острого предмета. Внешне может напоминать резаную рану, однако рубленая рана всегда обширнее. При этом возможно повреждение подлежащих тканей и органов. Ткани, окружающие края такой раны значительно травмируются. Это часто приводит к гнойно-воспалительным осложнениям, что замедляет процесс заживления раны. • рваная рана - образуется при воздействии на мягкие ткани повреждающего фактора, превышающего физическую способность ее к растяжению. Края рваной раны неправильной формы, отмечается отслойка или отрыв тканей и разрушение тканевых элементов на значительном протяжении; • колотая рана - возникает при воздействии колющего предмета (нож, штык, шило, игла и т.д.). Данный вид раны характеризуется небольшим наружным отверстием и, как правило, большой глубиной. Раневой канал может заканчиваться слепо. Колотая рана очень опасна при нанесении в проекции паренхиматозных (печень, селезенка, поджелудочная железа) и полых органов (сердце, желудок, кишечник) из-за развития внутригрудного и внутрибрюшного кровотечений. Колотые раны часто осложняются гнойно-воспалительными процессами; • укушенная рана - возникает вследствие укуса животным или человеком. Отличается обильным микробным загрязнением и частыми гнойно-инфекционными осложнениями. Может включать в себя признаки, свойственные рваным, колотым, ушибленным и размозженным ранам.Чаще всего кусают домашние собаки, реже кошки и дикие животные. Большую опасность представляют укусы бешенных животных (заражение бешенством) и змей (отравление змеиным ядом). • скальпированная рана - характеризуется частичной или полной отслойкой кожи, а на волосистой части головы - почти всех мягких тканей без существенного их повреждения; • ушибленная рана – возникает в результате воздействия тупого предмета на ткани. Края ушибленной раны размозжены, неровные, пропитаны кровью, со значительной зоной первичного, и впоследствии, вторичного травматического некроза, с обильным микробным загрязнением; • угнестрельная рана – возникает вследствие повреждения тела снарядом из огнестрельного оружия. Характеризуется наличием омертвевших и омертвевающих тканей, образованием новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения, нередко в тканях присутствуют инородные тела (пуля, дробь, металлический осколок и т.д.). В зависимости от вида ранящего снаряда различают: 1. Пулевые ранения. 2. Осколочные ранения (осколками неправильной формы, стандартными осколочными элементами – стреловидными, шариковыми и др.). По характеру ранения подразделяют на: 1. Слепые - ранящий снаряд застревает в мягких тканях или кости. 2. Сквозные - рана имеет входное и выходное отверстие. 3. Касательные - ранящий снаряд не проникает в тело и образует открытый раневой канал в виде удлинённой раны или ссадины. По отношению к полостям: 1. Проникающие. 2. Непроникающие. Огнестрельные ранения бывают одиночными, множественными и комбинированными. Множественными называются ранения, при которых ранящий снаряд проходит через ряд органов и полостей, приводя к нарушению функций нескольких органов.Комбинированным ранением называется поражение, когда имеет место одновременное или последовательное воздействие ранящего снаряда с одной стороны, и проникающей радиации (радиоактивного загрязнения), или химического, или термомеханического поражающего фактора с другой стороны (раздельно или вместе). При таких поражениях наиболее характерным является развитие синдрома взаимного отягощения, при котором патологический процесс, обусловленный каждым из них, протекает тяжелее, чем обычные, монофакторные поражения. При комбинированных поражениях чаще развиваются различные тяжелые осложнения (расхождение операционных швов, сухие некрозы тканей, остеомиелиты, пневмонии, кишечные свищи и т.д.). По локализации огнестрельные ранения подразделяют на: 1. Изолированные (головы, шеи, груди, живота, таза, позвоночника, конечностей). 2. Сочетанные (ранение двух анатомических областей или более). Все раны, кроме операционных, считаются инфицированными. Микробы, попадающие в рану вместе с ранящим предметом, землей, с одежды, из воздуха и при прикосновении к ране руками, могут вызвать гнойное воспаление, рожу, столбняк и газовую гангрену. Первая медицинская помощь при ранениях Первая медицинская помощь при ранениях заключается в наложении стерильной повязки на рану. При наличии выраженного кровотечения из раны, прежде всего, осуществляется его остановка. Затем, для обеспечения доступа к ране, с соответствующей области тела пострадавшего снимают одежду или обувь, при необходимости разрезают её. Свободно лежащие на раневой поверхности обрывки одежды или другие инородные тела осторожно удаляют, не касаясь при этом поверхности раны. Если же инородные тела глубоко внедрились в ткани, извлекать их не следует, так как это может усилить кровотечение, а также привести к дополнительному инфицированию раны. Не следует промывать рану водой, применять различные мази, кроме мазей на водорастворимой основе (левосин, левомеколь). При возможности кожу вокруг раны обрабатывают спиртом, 3% раствором йода или йодопирона. После этого приступают к наложению повязки. Повязка представляет собой перевязочный материал, как правило, стерильный, которым закрывают рану. Сам процесс наложения повязки называется перевязкой. Повязка состоит из двух частей: стерильная салфетка или ватномарлевая подушечка, которой непосредственно закрывают рану и материал, которым их закрепляют. Для наложения повязки удобно пользоваться индивидуальным перевязочным пакетом, который состоит из бинта и двух ватномарлевых подушечек, завернутых в вощеную бумагу и прорезиненную ткань. При наложении повязки пакет вскрывают, ватномарлевую подушечку накладывают на рану той поверхностью, которой не касались руками. Подушечку фиксируют бинтом, конец которого закрепляют булавкой или завязывают. При отсутствии индивидуального перевязочного пакета рану необходимо закрыть несколькими стерильными салфетками, накрыть салфетки стерильной ватой и прибинтовать. В качестве подручных средств используют чистые различные ткани, лучше хлопчатобумажные. При наложении повязок на раны необходимо придерживаться следующих основных правил: • оказывающий медицинскую помощь, как правило, находится лицом к пострадавшему, чтобы, ориентируясь по выражению его лица, не причинять ему дополнительной боли; • для предупреждения боли необходимо поддерживать поврежденную часть тела в том положении, в котором она будет находиться после перевязки; • бинтование конечности начинают снизу вверх, разматывая бинт правой рукой, а левой придерживая повязку и расправляя ходы (туры) бинта; • бинт надо раскатывать, не отрывая его от тела, обычно по ходу часовой стрелки, перекрывая каждый предыдущий тур на половину; • конечности необходимо бинтовать с периферии, оставляя свободными кончики неповрежденных пальцев; • если требуется наложить давящую повязку для временной остановки кровотечения, то накладывать её надо так туго, чтобы не нарушалось кровообращение в поврежденной части тела, но и не очень слабо, иначе она сползет. При наложении слишком тугой повязки на конечности вскоре появляются посинение и отек; • при закреплении конца повязки узлом, последний должен находиться на здоровой части, чтобы не беспокоить пострадавшего. В зависимости от места ранения при оказании первой медицинской помощи используют различные виды повязок. Могут выполняться следующие виды повязок: 1. Повязка на теменную и затылочную области выполняется в виде “уздечки”. 2. На волосистую часть головы накладывают повязку в виде чепца (“шапочка Гиппократа”). 3. Повязка на глаза. 4. На нос, губы, подбородок, а также на все лицо накладывается пращевидная повязка. 5. Спиральная повязка. При проникающих ранениях груди нарушается целость плевры, плевральная полость заполняется воздухом и развивается пневмоторакс. При некоторых ранениях, например ножевых и осколочных, может сохраняться постоянное сообщение плевральной полости с атмосферой. Такое состояние называют открытым пневмотораксом. В области раны слышны хлюпающие, чмокающие звуки, возникающие при вдохе и выдохе. На выдохе усиливается кровотечение из раны, кровь при этом пенится. При таком состоянии легкое на стороне ранения спадается. При оказании первой медицинской помощи пострадавшему с ранением груди (при пневмотораксе) необходимо как можно раньше прекратить доступ воздуха в плевральную полость. Для этого на рану накладывают непроницаемый для воздуха материал: прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета, полиэтиленовый пакет, лейкопластырь и т.д. Затем накладывают ватно-марлевую подушечку из индивидуального перевязочного пакета, салфетки или несколько слоев чистой ткани в виде небольших квадратов. Края воздухонепроницаемого материала должны выходить за края ватно-марлевой подушечки или салфеток, накрывающих рану. Герметизирующий материал укрепляют бинтовой повязкой. Транспортировать такого пострадавшего необходимо в положении полусидя. При небольших ранах, ссадинах быстро и удобно накладывать пластырные повязки. Салфетку накладывают на рану и закрепляют её полосками лейкопластыря. При использовании бактерицидного лейкопластыря имеющийся на нем антисептический тампон (после снятия защитного покрытия) прикладывают к ране и наклеивают пластырь к окружающей коже. Для удержания перевязочного материала или для подвешивания поврежденной верхней конечности используют косыночные повязки. Такая повязка является надежной, несмотря на простоту её наложения. Раневую поверхность закрывают стерильной салфеткой или чистой тканью, которые затем фиксируют косынкой. Косыночную повязку удобно накладывать при ранении головы, груди, промежности, локтевого, коленного и голеностопного суставов, кисти и стопы. При наложении косыночной повязки на кисть, раскладывают косынку, кладут на неё поврежденную кисть, один из концов косынки завертывают на тыльную поверхность, а два других конца завязывают. При обширных ранениях используют контурные повязки. Их изготавливают в виде корсета или трусов из специальных ватно-марлевых заготовок. Подобную повязку можно сделать и из хлопчатобумажных тканей, простыней и других подручных средств. Кусок ткани разрезают с двух противоположных сторон в продольном направлении, получая, таким образом, тесемки для закрепления повязки. Размер повязки подбирают с учетом области ранения. Рана закрывается салфетками, затем подготовленным куском ткани, который фиксируется тесемками. Сетчатые повязки легко и надежно удерживаются на любом участке тела: на голове, суставах, туловище. Сетчатые бинты бывают различных размеров и важно при оказании помощи правильно его выбрать. Это связано с тем, что бинт очень маленького размера сильно сдавливает ткани, а чрезмерно большой - сползает. По показаниям вводят обезболивающие средства, используя шприц-тюбик (2% раствор промедола - 1,0 мл). При тяжелых ранениях целесообразно инъекцию наркотических анальгетиков сочетать с введением сердечных средств и дыхательных аналептиков (раствора морфина 1%- 1,0 мл или раствор промедола 2%-1,0 мл и 1-2 мл кордиамина; 2-5 мл 50% раствора анальгина и 10,0 мл седуксена). Первая врачебная помощь включает следующие мероприятия: • проверяется надежность временной остановки кровотечения; • исправляется или только по показаниям (промокла) меняется ранее наложенная повязка. Всем раненым вводят столбнячный анатоксин, антибиотики, повторно вводят анальгетики, седативные и транквилизирующие средства, и осуществляется подготовка их к эвакуации на следующий этап медицинской эвакуации. Классификация травм Определение Травма  это нарушение целостности и функций органов и тканей. Их классифицируют по времени происшествия: острые травмы возникают от моментального воздействия внешних факторов, а для образования хронического повреждения необходимо систематическое воздействие одного и того же разрушительного фактора. В быту мы преимущественно имеем дело с острыми травмами, хронические чаще всего относят к профессиональным. По типу повреждающего фактора травмы делятся на: • механические (резкое физическое влияние на организм; также в эту категорию засчитывают повреждения после операций и родов); • химические (фактором-агрессором является химическое вещество, любым путем контактирующее с человеком); • электрические (последствие воздействия на организм природного или бытового электрического тока); • биологические (возникают вследствие воздействия на человека ядов, микроорганизмов, бактерий); • термические (реакция на чрезмерно низкие или высокие температурные режимы); • лучевые (развиваются под действием радиации). По объему пораженного участка травмы разделяют на три группы: • изолированные  повреждение отдельного органа, участка, сегмента; • множественные  травмирование одновременно нескольких частей или сегментов; например, перелом руки одновременно в двух местах; • сочетанные  множественное нарушение деятельности органов или отделов опорно-двигательного аппарата. По тяжести травмы бывают: • легкие  пострадавший испытывает незначительное неудобство, может самостоятельно передвигаться и жить привычной жизнью, и ограничиться самолечением; • средние  нарушают привычный образ функционирования внутренних органов и/или систем, требуют стационарного или домашнего лечения; • тяжелые  имеют ярко выраженные признаки нарушения функций органов и систем, человек нуждается в незамедлительной медицинской помощи и профессиональном лечении; • крайне тяжелые  необратимые процессы в организме запущены настолько быстро, что полученное повреждение заканчивается летальным исходом в более чем 80-90 % случаев. Кроме того, травмы делятся на открытые и закрытые в зависимости от того, повреждена ли целостность кожного покрова. Виды травм Сотрясение может быть любого органа, но чаще всего встречается сотрясение головного мозга. Причина: быстрое воздействие на ткани и органы. Клиника: боль, нарушение функции органа. Вывих – это полное стойкое смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга, сопровождающееся разрывом капсулы и связок. Частичное смещение называется подвывихом. Причины: падение на вытянутую или отведенную конечность, удар при фиксированной конечности. Вывихнутой считается кость, которая расположена дистальнее. Вывихи в суставах верхней конечности встречаются в 7-8 раз чаще, чем в нижней. Классификация вывихов: 1. Врожденные (в процессе внутриутробного развития, вывих бедра, чаще у девочек). 2. Приобретенные (травматические – воздействие силы, патологические  в результате заболевания остеомиелита, опухоли). Относительно смещения суставных поверхностей: полные, неполные. Относительно кожи: открытые, закрытые. В зависимости от времени возникновения: свежие (до 2-х суток), несвежие (до 3-4 недель), застарелые (более 4 недель). Вывихи могут быть: невправимыми; самовправимыми (привычные); повторные вывихи, чаще в плечевом суставе. Различают: осложненные вывихи (сопровождаются переломами костей, повреждения крупных сосудов, нервов); неосложненные вывихи. Клиника. Абсолютные признаки вывиха: • постоянная сильная боль в покое, резко усиливающаяся при попытке движения; • вынужденное положение конечности; • деформация области сустава (с изменение оси конечности); • полное отсутствие активных движений в суставе, резкое ограничение пассивных движений; • изменение длины конечности (относительное укорочение конечности); • «пружинящая фиксация» конечности. Окончательный диагноз ставится по рентгенограмме. Первая помощь:: • обезболивание (анальгин, баралгин); • транспортная иммобилизация в вынужденном положении; • простейшие противошоковые мероприятия (тепло укрыть, горячий чай, кофе, содово- солевой раствор); • бережная транспортировка в ЛПУ. Лечение: • вправление вывиха; • фиксация (на плечевой сустав - гипсовая лонгета или повязка Дезо на 10-12 дней), на тазобедренный сустав – лонгета на 4-6 недель); • физиопроцедуры, массаж, ЛФК. Перелом – это нарушение целостности кости на протяжении. Причины: прямая травма и непрямая травма. Классификация переломов: • врожденные  • приобретенные  патологические (остеомиелит, киста, опухоль) • травматические • Переломы бывают: открытые, закрытые. Переломы бывают: • полные (нарушена непрерывность костной ткани по всей толщине); • неполные (поднадкостничные переломы, трещины). По механизму происхождения переломы делят на: а) переломы от сдавления: вколоченные – диафиз внедряется в эпифиз кости, сколоченные – сцепливание отломков, компрессионные – расплющивание. б) от сгибания: под углом (в поперечном направлении  костный треугольник) в) от скручивания:  торсионные, винтообразные, спиральные (один конец кости фиксирован). По видам смещения костных отломков: • под углом (от сгибания); • по ширине (прямое воздействие); • по периферии (от скручивания); • по длине (оскольчатый, вколоченный). В зависимости от числа повреждения кости: • одиночные; • множественные. Переломы делятся на: - осложненные, - неосложненные. Переломы бывают: • первичные (смещение произошло от действия травмирующего фактора); • вторичные (возникают из-за тяги мышц). Переломы: со смещением; без смещения. Клиника: 1. Относительные признаки (боль, гематома, отек, нарушение функции). 2. Абсолютные признаки: • деформация конечности в зоне перелома; • крепитация костных отломков при трении друг о друга; • абсолютное укорочение конечности (за счет смещения по длине); • патологическая подвижность в месте перелома. Следует отметить, что при наличии хотя бы одного абсолютного признака, можно говорить о переломе. Первая помощь: • остановка кровотечения (при открытом переломе); • создание неподвижности костей в области перелома (что предупреждает смещение отломков и повреждение их краями сосудов, нервов и мышц); • профилактику шока; • быстрая доставкапострадавшего в медицинское учреждение. Травматический шок Определение Травматический шок  угрожающее жизни человека тяжёлое состояние, возникающее как реакция на острую травму, которое сопровождается большой кровопотерей и интенсивным болевым ощущением. Проявляется шок в момент получения травмирующего действия при переломах таза, огнестрельных, черепно-мозговых травмах, сильных повреждениях внутренних органов, во всех случаях, связанных с большой потерей крови. Травматический шок считается спутником всех тяжёлых травм независимо от их причин. Иногда он может возникнуть спустя некоторое время при получении дополнительной травмы. В любом случае травматической шок  явление очень опасное, представляющее угрозу жизни человека, требующее немедленного восстановления в реанимации. Классификация В зависимости от причины возникновения травмы виды травматического шока классифицируются как: • хирургический; • эндотоксиновый; • шок, полученный в результате ожога; • шок, ставший следствием раздробления; • шок от воздействия ударной волны; • шок, полученный при наложении жгута. По классификации В.К. Кулагина есть такие виды травматического шока: операционный; • раневой (появляется в результате механического воздействия, бывает висцеральным, церебральным, пульмональным, возникает при множественных травмах, резком сдавливании мягких тканей); • смешанный травматический; • геморрагический (развивается вследствие кровотечений любого характера). Независимо от причин возникновения шок проходит две фазы  эриктильную (возбуждение) и торпидную (торможение). Эриктильная фаза. Эта фаза возникает в момент травматического воздействия на человека при одномоментно резком возбуждении нервной системы, проявляющемся в возбуждении, беспокойстве, страхе. Пострадавший сохраняет сознание, но недооценивает сложности своего положения. Он может адекватно отвечать на вопросы, но имеет нарушенную ориентацию в пространстве и во времени. Характеризуется фаза бледным покровом кожи человека, учащённым дыханием, выраженной тахикардией. Мобилизационный стресс в этой фазе имеет разную длительность, шок может продолжаться от нескольких минут до часов. Причем при тяжёлой травме он иногда не проявляется никаким образом. А слишком короткая эриктильная фаза часто предшествует более тяжёлому течению шока в дальнейшем. Торпидная фаза. Сопровождается некой заторможенностью за счёт угнетения деятельности основных органов (нервная система, сердце, почки, лёгкие, печень). Возрастает недостаточность кровообращения. Пострадавший приобретает бледный вид. Его кожа имеет серый оттенок, иногда мраморный рисунок, свидетельствующий о плохом кровенаполнении, застое в сосудах, он покрывается холодным потом. Конечности в торпидной фазе становятся холодными, а дыхание учащённым, поверхностным. Торпидная фаза характеризуется 4-мя степенями, которые обозначают тяжесть состояния. Первая степень. Считается лёгкой. При этом состоянии пострадавший имеет ясное сознание, бледную кожу, одышку, небольшую заторможенность, биение пульса доходит до 100 уд./мин., давление в артериях составляет 90-100 мм рт. ст. Вторая степень. Это шок средней тяжести. Для него характерны снижение давления до 80 мм рт. ст., пульс доходит до 140 уд./мин. Человек имеет сильно выраженную заторможенность, вялость, поверхностное дыхание. Третья степень. Крайне тяжёлое состояние человека в шоке, который находится в спутанном сознании или совсем утратил его. Кожа становится землисто-серого цвета, а кончики пальцев, нос и губы  синюшными. Пульс становится нитевидным и учащается до 160 уд./мин. Человек покрыт липким потом. Четвёртая степень. Пострадавший пребывает в агонии. Шок этой степени характеризуется полным отсутствием пульса и сознания. Пульс едва прощупывается или совсем неощутим. Кожные покровы имеют серый цвет, а губы приобретают синюшный оттенок, не реагирует на боль. Прогноз чаще всего неблагоприятный. Давление становится меньше 50 мм рт. ст. Мероприятия по оказанию помощи Срочно остановить кровотечение с помощью жгута, повязки или проведением тампонады раны. Главным мероприятием при травматическом шоке считается остановка кровотечения, а также устранение причин, спровоцировавших шоковое состояние. Обеспечить усиленный доступ воздуха в лёгкие пострадавшего, для чего освободить его от тесной одежды, уложить его так, чтобы исключить попадание инородных тел и жидкостей в дыхательные пути. Если на теле травмированного есть повреждения, способные осложнить течение шока, то следует провести мероприятия по закрытию ран с помощью повязки или воспользоваться средствами по транспортной иммобилизации при переломах. Завернуть пострадавшего в тёплые вещи, чтобы избежать переохлаждения, которое усиливает шоковое состояние. Особенно это касается детей и холодного времени года. Больному можно дать немного водки или коньяка, обильно поить водой с растворённой в ней солью и питьевой содой. Даже если человек не чувствует сильной боли, а это бывает при шоке, следует применить обезболивающие препараты, например, анальгин, максиган, баралгин. Транспортировать на носилках в максимальном покое. При продолжающейся потере крови уложить человека с приподнятыми ногами и опущенным концом носилок в районе головы. Если пострадавший в бессознательном состоянии или его мучает рвота, то следует уложить его набок. В преодолении шокового состояния важно не оставлять пострадавшего без внимания, внушать ему уверенность в положительном исходе. Важно соблюсти при оказании неотложной помощи 5 основных правил: • снижение болевых ощущений; • наличие обильного питья для пострадавшего; • согревание больного; • обеспечение пострадавшему тишины и покоя; • срочная доставка в лечебное учреждение. При травматическом шоке запрещено: • оставлять пострадавшего без присмотра; • переносить пострадавшего без большой необходимости. • если без переноса не обойтись, то делать это необходимо осторожно, чтобы избежать нанесения дополнительных травм; • не производить наложение шин на повреждённые конечности, не добившись уменьшения кровопотерь. Это может углубить шоковое состояние больного и даже стать причиной его смерти. Ожоги, ожоговая болезнь Ожог (combustio) - повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры (термические ожоги), химических веществ (химические ожоги) или радиоактивных излучений (лучевые ожоги). Механизм термических поражений кожи. В зависимости от природы источника тепла и особенностей его воздействия на ткани принято различать: 1) конвекцию – воздействие на ткани горячего пара или газа; 2) проведение – прямой контакт твердого тела или горячей жидкости с тканями; 3) радиацию – воздействие на ткани теплового излучения, главным образом инфракрасной части спектра. Быстрее всего нагревание тканей происходит при их прямом контакте с источником тепла. Классификация ожогов. В клинической практике более часто применяется классификация C. Kreibich (1927). По этой классификации ожоги подразделяют на пять степеней: I степень – краснота, II степень – образование пузырей, III степень – некроз кожи до сосочкового слоя, IV степень – некроз всей толщи кожи, V степень – некроз кожи и подле подлежащих тканей. Каждой степени ожога присущи свои клинические проявления. Местные клинические проявления ожогов. Тяжелым и мучительным последствием ожога является боль. В некоторых случаях она бывает столь сильной, что пострадавшие, по образному выражению Dupuytren (1839), «истекают болью». Жгучая боль обычно локализуется в области поврежденных тканей и усиливается даже при легком прикосновении. При ожоге I степени местные клинические проявления характеризуются разлитой краснотой и небольшой припухлостью тканей обожженной области. Эти симптомы могут появиться в различные сроки после травмы – от нескольких секунд или минут (термический ожог) до нескольких часов (ожог солнечными лучами). Гиперемия и отек кожи обусловлены расширением кожных капилляров и пропотеванием через их стенки плазмы крови. Оба признака через несколько часов или дней постепенно уменьшаются в своей интенсивности, серозный выпот всасывается тканями, а эпидермис слущивается мелкими чешуйками. В редких случаях на месте ожога остается небольшая пигментация кожи. Ожоги II степени характеризуются проявлениями, характерными для ожогов I степени, но более выраженными, и образованием пузырей, которые возникают сразу или через небольшой промежуток времени после травмы, имеют разную величину и форму. Пузыри больших размеров чаще появляются в областях, где кожа более тонкая. Содержимое небольших пузырей, если оно не инфицируется, постепенно обратно поступает в ткани или испаряется. Если содержимое пузырей инфицируется, возникает гнойный воспалительный процесс, который может длиться до 3-4 нед. При ожоге III степени обожженная кожа сразу после травмы принимает белый, иногда с сероватым оттенком цвет. На ней появляются участки обгоревшего и отслоившегося эпидермиса. В дальнейшем при прогрессировании гибели тканей появляются участки некроза кожи, имеющие черный цвет. Распознавание ожогов III степени вскоре после травмы представляет довольно трудную задачу. Иногда поражения, первоначально расцененные как ожог III степени, в дальнейшем приобретают черты ожога II степени, и наоборот. Бледность отдельных зон обожженной поверхности, наблюдаемая в первые часы после травмы, не всегда обусловлена глубокими деструктивными изменениями тканей, а связана со спазмом периферических сосудов. Вокруг ожога III степени имеются участки кожи с ожогами I-II степени. Ожоги III степени часто осложняются развитием инфекции и протекают с явлениями нагноения. На границе омертвевшего участка образуется демаркационная линия, постепенно отделяющая мертвые ткани от здоровых. Отторжение некротических участков наступает на 2-3-й неделе после ожога. Остатки некротизированной ткани отторгаются или расплавляются и всасываются. Раневая поверхность покрывается фибрином. Она весьма чувствительна к внешним раздражителям. Незначительное прикосновение к раневой поверхности вызывает сильную боль. Ожоги IV степени - очень тяжелая термическая травма, характеризующаяся обугливанием тканей. При обширных поражениях пострадавшие обычно погибают на месте происшествия или в первые часы. В хирургической практике ожоги IV степени приходится видеть на ограниченных участках тела (чаще на конечностях) и, как правило, в сочетании с ожогами II-III степени. Небольшие по площади ожоговые повреждения кожи любой степени при отсутствии микробного фактора, как правило, протекают без выраженных общих явлений. В некоторых случаях отмечаются незначительное повышение температуры и кратковременное появление в моче белка. В тех случаях, когда при ожоге поражается большая поверхность кожи, у пострадавшего появляются общие клинические симптомы, тяжесть которых пропорциональна площади поражения кожи. Это особенно выражено при ожогах II и III степени. Как показывает клиническая практика, тяжесть состояния пострадавшего с ожогом зависит от ряда факторов. Главным среди них является площадь пораженных тканей, которая во многом определяет течение и исход патологического процесса при обширных ожогах. Поэтому определение площади ожоговой поверхности имеет большое практическое значение. Измерение площади ожога. Для измерения площади ожогов предложено много методов, которые можно разделить на две группы - простые и сложные. К простым, применяемым в амбулаторных условиях, в военно-полевой обстановке, относятся ориентировочные способы: измерение при помощи ладони и по правилу «девяток». Измерение ладонью. Площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1,0-1,2% общей поверхности кожного покрова. Измерение ладонью удобно применять при необширных ожогах или субтотальных поражениях (в последнем случае определяют размеры площади непораженных участков кожи). Правило «девяток». Согласно этому правилу поверхность головы и шеи составляет около 9% поверхности всего тела, поверхность одной верхней конечности - 9%, передняя поверхность туловища (груди и живота) - 18% (9х2), задняя поверхность туловища - 18%, поверхность одной нижней конечности - 18%, поверхность промежности и наружных половых органов - 1 %. Из сложных вариантов измерения площади ожога, применяемых в стационарных условиях и характеризующихся достаточной точностью, используются способы Г.Д. Вилявина и Б.Н. Постникова. По способу Г.Д. Вилявина площадь ожога измеряется графическим методом по специальной карте. На этой карте на фоне миллиметровой сетки нарисованы два силуэта человека (передняя и задняя поверхности тела) длиной 17 см, т. е. в 10 раз меньше среднего роста человека. На этих силуэтах заштриховывают цветными карандашами участки поверхности тела, соответственно тем участкам, которые поражены у больного (для разных степеней поражения свой карандаш). Затем подсчитывают общее число заштрихованных квадратов. Полученные данные соответствуют площади поражения, выраженной в квадратных сантиметрах (см2). При поражении боковых поверхностей туловища к числу заштрихованных квадратов добавляют цифру, являющуюся произведением, полученным от умножения 5 мм (условная средняя ширина боковой поверхности тела в графическом изображении) на число квадратов, соответствующее протяженности поражения боковых отделов туловища в длину. По способу Б.Н. Постникова определение площади ожога у взрослых больных производится при помощи листа целлофана или отмытой от эмульсии рентгеновской пленки. Эти листы размером 18х24, 24х30 и 30х40 см хранятся в парах формалина, в стеклянных цилиндрах с притертыми пробками. Наложив лист на ожоговую поверхность больного, палочкой, смоченной 1% водным или спиртовым раствором метиленового синего, обводят на пленке границы обожженных участков. Поверхность листка, соприкасавшуюся с обожженной кожей, обрабатывают тампоном, смоченным в теплой воде, и оставляют на 2-3 мин. для просушки. Затем этот лист накладывают на сантиметровую сетку и подсчитывают размеры обожженной поверхности в процентах по специальной таблице. При сплошном поражении отдельных областей тела, например, лица, кисти, предплечья и т. п. следует пользоваться таблицей, в которой указаны площади отдельных сегментов тела (в см2 и процентах). Поскольку тяжесть состояния пострадавшего определяет площадь ожога и глубина поражения тканей, Ю.Ю. Джанелидзе на XXIV Всесоюзном съезде хирургов предложил диагноз ожога изображать в виде дроби, где в числителе указывается площадь ожога в процентном отношении к общей поверхности тела, а в знаменателе – степень глубины поражения. Лечение пострадавшего с ожогом. Большое количество всевозможных способов местного лечения ожогов, которые использовались в клинической практике, можно объединить в 4 основных метода лечения: закрытый, полуоткрытый, открытый и смешанный. Закрытый метод предполагает лечения ожога под повязкой, которая предохраняет ожоговую рану от попадания на нее микробов всякого внешнего воздействия. В то же время при закрытом методе лечения ожогов имеется ряд недостатков, связанных с необходимостью выполнения частых перевязок, во время которых больные испытывают значительные болевые ощущения, что при больших ожоговых площадях требует использования обезболивающих обезболивающих препаратов. К тому же повязка, по мнению М.И. Канекевича (1939), может служить «термостатом» для размножения патогенной микрофлоры. При перевязках с поверхности раны удаляется раневой секрет, который на стадии заживления раны является питательной средой для регенерации тканей. Раздражая гранулирующую поверхность ожоговой раны, повязка способствует избыточному разрастанию грануляций и появлению грубых рубцов. Травмируя нарождающийся эпителий, она задерживает процесс эпителизации. Полуоткрытый метод лечения ожогов является промежуточным между закрытым и открытым методом и осуществляется с помощью марлевых салфеток, смоченных антисептиками и накладываемых на ожоговую рану 3-4 раза в день. Открытый метод лечения ожогов заключается в том, что ожоговая рана, обработанная антисептиками, подвергается воздействию внешних факторов окружающей ее среды: воздуха, света, температуры, влажности. Он применяется при ожогах с большой площадью поражения тканей. Из преимуществ этого метода лечения ожогов следует выделить: отсутствие травмирующего действия повязки; воздействие света, воздуха, температурного фактора на микрофлору ожоговой раны и на процессы регенерации. При открытом методе лечения ожогов происходит образование корки (струпа), состоящей и свернувшихся крови, лимфы, фибрина. Этот струп впитывает в себя раневой секрет вместе с микроорганизмами. Главным недостатком этого метода лечения ожогов является опасность попадания микрофлоры на ожоговую рану. Чтобы этого не произошло, пострадавшие с ожогами должны находится в помещении, где строго выполняются все правила асептики. Кроме того, открытый метод лечения нельзя применять при циркулярных ожоговых ранах. Смешанный метод лечения ожогов включает в себя применение сначала открытого метода, а затем переход на закрытое лечение повязками, или лечение одной ожоговой раны открытым методом, а другой – закрытым. Местное лечение ожогов. Анализ литературы, посвященной проблеме местного лечения ожогов, позволяет констатировать, что хирурги чаще используют закрытый метод лечения с предварительной и тщательной обработкой обожженной поверхности – первичной обработкой ожога. Местное лечение ожоговой поверхности определяется степенью поражения тканей. При ожогах I степени используют лечебные мероприятия, которые способствуют уменьшению болей. Для этого ожоговая поверхность может быть обработана 3-5% раствором марганцовокислого калия, смазана вазелином, маслом или сульфаниламидными эмульсиями. Для предупреждения травматизации тканей в зоне ожога на нее накладывается сухая повязка. Обожженная поверхность при ожогах II-IV степени должна рассматриваться как рана, являющаяся, прежде всего, входными воротами для инфекции. Поэтому она во всех случаях подлежит первичной обработке, которая должна проводиться независимо от сроков поражения, величины и степени ожога у всех пострадавших. При этом, чем раньше осуществляется первичная обработка ожога, тем лучше исход. Единственным противопоказанием к проведению первичной обработки является пребывание пострадавшего в состоянии шока. Первичная обработка ожоговой поверхности должна проводиться в условиях операционной и совершенно безболезненно, чему способствуют предварительное введение морфина и выполнение новокаиновых блокад (поясничной, вагосимпатической, футлярной). Если блокаду применить не удается, используют наркоз. Обработку ожоговой поверхности наиболее часто производят по методу, предложенному Willbouchewitch (1893), соблюдая принцип бережного отношения к тканям. По ее мнению этот метод позволяет привести ожоговую рану в асептическое состояние. При ожоге II степени (если ожоговые пузыри не вскрываются) отслоенный и омертвевший эпителий тускнеет, несколько сморщивается и затем, как только заканчивается процесс эпителизации обнаженной поверхности сосочкового слоя, отпадает. При гладком течении патологического процесса ожоговая рана эпителизируется. Ожоги III степени часто осложняются развитием инфекции и протекают с явлениями нагноения. На границе омертвевшего участка образуется демаркационная линия, постепенно отделяющая мертвые ткани от здоровых. Отторжение некротических участков наступает на 2-3-й неделе после ожога. Остатки некротизированной ткани отторгаются или расплавляются. Раневая поверхность покрывается фибрином. Процесс заживления ожоговой раны обычно заканчивается развитием грануляционной ткани. При больших ожоговых ранах на месте грануляционной ткани появляются грубые рубцы. При ожогах III степени, когда ожоговая рана занимает большую площадь поверхности тела, при лечении широко используется свободная пересадка кожи. Ожоговая болезнь При поверхностных ожогах (II-IIIа степени) площадью более 15% поверхности тела и глубоких (IIIб–IV) – более 10% развивается комплекс клинических симптомов, обозначаемых как ожоговая болезнь. Клинически ожоговая болезнь проявляется шоком, острой токсемией и септикотоксемией. К развитию ожоговой болезни приводят: сильнейшее раздражение периферической и центральной нервной системы (болевой симптом); расстройство гемодинамики; нарушение кислотно-щелочного равновесия; быстро развивающиеся явления интоксикации как продуктами распада тканей, так и продуктами жизнедеятельности микробов; и, наконец, выключение на большом пространстве физиологической функции (дыхательной и выделительной) такого важного органа, как кожа. Ведущим фактором в развитии шока является огромный поток раздражителей, действующих при ожоге на нервные рецепторы кожи, который передается по афферентным путям в центральную нервную систему, вызывая в ней очаги парабиотического состояния, нарушающих функцию сосудодвигательного и дыхательного центров. Чем больше площадь ожога, тем обширнее зона раздражений, идущих от периферии к центру, тем сильнее процессы возбуждения и торможения, возникающие в коре головного мозга, и тем больше условий для развития шока. Таким образом, ожоговый шок является разновидностью травматического шока. Однако он имеет существенные отличия от последнего, главным из которых является резкое увеличение проницаемости капилляров и большая величина плазмопотери с последующим сгущением крови. Это обстоятельство определяет особенности течения и лечения ожогового шока. Значительная гемоконцентрация характеризуется следующими признаками: показатель гемоглобина повышается до 125%, количество эритроцитов увеличивается до 7500000, показатель гематокрита составляет 62,5. Количество белка плазмы уменьшается с 8,0 до 6,5. При ожогах, занимающих большую поверхность тела, имеет место уменьшение хлоридов крови и резкое увеличение их в обожженных участках кожи. Отмечается переполнение хлоридами и здоровых участков кожи. Вероятность развития шока больше при ожогах, локализующихся на лице и туловище. При этом при глубоких ожогах шок встречается чаще и протекает более тяжело, чем при поверхностных. Ожоговый шок протекает двухфазно. Первая фаза (эректильная) кратковременная, проявляется в виде общего возбуждения. Артериальное давление повышается, учащается пульс, дыхание становится частым. Вторая фаза (торпидная) более длительна по времени. Основным симптомом ее является неукротимая жажда. Боль отступает на второй план даже при ожогах лица и рук. У части больных отмечается беспокойство и общее моторное возбуждение, однако большинство из них вялы и апатичны. Сознание сохранено, к окружающему больные равнодушны, на вопросы отвечают с трудом. Кожа их бледна, покрыта холодным потом, нос заострен, глаза впалые, окружены синевой. Конечности холодные, температура тела снижена. Пульс учащен до 100-120 уд. в 1 мин, слабого наполнения, АД снижено, дыхание поверхностное, учащенное. Иногда бывает рвота, уменьшается количество выделяемой мочи. Анализ случаев смерти от ожогов показал, что значительное количество пострадавших, которых удалось вывести из состояния ожогового шока, погибало в ранние сроки (на 4-10 день) после травмы от острой ожоговой токсемии. Острая ожоговая токсемия. Существующие теории объясняют развитие токсемии в основном следующими явлениями: всасыванием из участков ожога продуктов распада белков; инфицированием ожоговых поверхностей и всасыванием микробных токсинов; нарушением функции паренхиматозных органов; обезвоживанием организма; биохимическими нарушениями – гипопротеинемией, гипохлоремией, ацидозом и азотемией. Лечение ожоговой болезни должно включать в себя мероприятия, направленные на борьбу с шоком и уменьшение интоксикации организма (лечение ожоговой токсемии). Борьба с шоком включает в себя: 1) согревание больного, осуществляемое немедленным помещением его в теплую «противошоковую» палату, температура воздуха в которой должна быть в пределах 23-250С. 2) обезболивание, для чего назначают введение 1-2 мл 1% раствора морфина, который при больших площадях ожога предпочтительно вводить внутривенно. 3) широкий блок симпатической нервной системы поясничной области, циркулярный блок обожженной конечности во всю ее толщу (футлярная блокада) и инфильтрация новокаином тканей вокруг очага поражения (метод А.В. Вишневского). Выполнение новокаиновых блокад и футлярной футлярной анестезии устраняет болевой симптом, прекращает поступление патологических импульсов в ЦНС и нормализует ее функцию. 4) ликвидацию гемоконцентрации и плазмопотери путем внутривенного введения полиглюкина и плазмы. Лечение острой ожоговой токсемии направлено на ликвидацию интоксикации, возникающей в результате действия на организм больного продуктов распада тканей и продуктами жизнедеятельности развивающихся в ожоговой ране микроорганизмов. Для этого необходимо: 1) тщательно обрабатывать раневую поверхность - удалять некротизированные ткани и создавать условия, неблагоприятные для жизнедеятельности микрофлоры; 2) внутривенно вводить антибиотики широкого спектра действия; 3) внутривенно вводить большие количества жидкости – физиологический раствор, 5% раствор глюкозы; 4) через 1-2 дня для борьбы с анемией переливать 250-500 мл крови; 5) переливать плазму крови и кровезаменители, обладающие дезинтоксикационным действием и позволяющие восстановить белковое и кислотно-щелочное состояние внутренней среды организма.