Терминальные состояния. Базовые реанимационные мероприятия

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ. БАЗОВЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ. 1. Терминальные состояния. Клиническая смерть, биологическая смерть. 2. Реанимация. Базовые реанимационные мероприятия. 3. Искусственное дыхание. 4. Непрямой массаж сердца. 5. Прекращение реанимационных мероприятий. Терминальные состояния Под смертью понимают необратимое прекращение жизнедея­тельности организма. Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название терминальных (от лат. terminalis — конечный). Установлено, что орга­низм человека продолжает жить некоторое время и после остановки дыхания и сердечной деятельности, однако при этом прекращается поступление к клеткам кислорода, без которого невозможно существование живого организма. Различ­ные ткани по-разному реагируют на отсутствие поступления к ним крови и кис­лорода, и гибель их происходит не в одно и то же время. Наиболее чувствительна к недостатку кислорода (гипоксии) нервная ткань, и, прежде всего, кора полушарий головного мозга. Поэтому при терминальных состояниях в первую очередь страдают функции этого высшего отдела центральной нервной системы, вследствие чего пострадавший теряет сознание. В терминальном состоянии выделяют три фазы, или стадии: • предагональное состояние характеризуется дезинтеграцией функций организма, критическим снижением артериального давления, частым пульсом слабого наполнения (нитевидный пульс), нарушениями сознания различной степени выраженности, нарушениями дыхания (поверхностное, затрудненное); выра­женность и длительность предагонального периода могут быть различными; • терминальная пауза – состояние, продолжающееся 1-4 минуты: дыхание прекращается, развивается брадикардия, исчезают реакции зрачка на свет, зрачки расширяются; • агония (от греч. agonia — борьба) характеризуется крат­ковременной активизацией механизмов, направленных на под­держание процессов жизнедеятельности; вначале за счет растормаживания подкорковых центров отмечаются некоторое по­вышение артериального давления, увеличение частоты сердеч­ных сокращений, иногда даже — непродолжительное (до не­скольких минут) восстановление сознания; кажущееся улучше­ние состояния затем вновь быстро сменяется резким падени­ем артериального давления (до 10-20 мм рт.ст.), урежением ритма сердечных сокращений (до 20-40 в 1 мин), глубокими расстройствами дыхания с редкими, короткими и глубокими дыхательными движениями, утратой сознания; исчезает болевая чувствительность, утрачиваются рефлексы, наблюдаются общие тонические судоро­ги, происходят непроизвольные мочеиспускание и дефекация, снижается температура тела. Агония, завершающаяся последним вдохом, переходит в клиническую смерть. При внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения. Социальная смерть – частично обратимое состояние, при котором сохраняются вегетативные функции организма, однако происходит потеря функций коры головного мозга. Уже через 5-6 минут после остановки кровообращения происходят необратимые изменения в коре головного мозга, вплоть до полной потери психической и интеллектуальной деятельности. Произой­дет полная потеря человека как личности. Клиническая смерть. Является обратимым этапом уми­рания, при котором исчезают внешние проявления жизнедея­тельности организма (дыхание, сердечные сокращения), любые нервно-рефлекторные реакции на внешние воздействия, однако не происходит еще необратимых изменений в органах и тка­нях, и сохраняется потенциальная возможность восстановления жизненных функций организма с помощью методов реанимации. Признаки клинической смерти: • отсутствие сознания; • отсутствие самостоятельного дыхания; • отсутствие пульсации на магистральных сосудах; • дополнительные признаки: • расширенные зрачки, не реагирующие на свет; • отсутствуют рефлексы; • холодные бледные или синюшные кожные покро­вы. На длительность периода клини­ческой смерти оказывают влияние вид умирания, его продол­жительность, возраст умерших, температура тела при умира­нии. Так, при помощи глубокой искусственной гипотермии (снижение температуры тела человека до 8-12°С) можно продлить состояние клинической смерти до 1,5 часов. Биологическая смерть. Выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер. Достоверные признаки биологической смерти (рис.1): • отсутствие дыхательной и сердечной деятельности; • отсутствие реакции зрачков на свет; • помутнение и высыхание роговицы («селедочный блеск»); • симптом «кошачий глаз»: если при сжатии зрачка большим и указательным пальцем, он из­менит свою форму и примет вид вертикальной щели; • снижение температуры тела; • трупное окоченение, которое наступает через 30-40 минут после смерти, прежде возникает в об­ласти шеи и верхней части туловища, в нижних ко­нечностях окоченение наступает через 15-20 ча­сов; при положении трупа на спине они возникают в области лопаток, поясницы, ягодиц, при положении на животе – на лице, шее, груди и животе. • трупные пятна (красно-фиолетового цвета на ниж­ней поверхности тела). Рисунок 1. Признаки биологической смерти: слева – помутнение и высыхание роговицы («селедочный блеск»), справа – симптом «кошачий глаз». Констатация смерти производится врачами от­делений стационара (если больной скончался в больнице), поликлиник и скорой медицинской помощи (в тех случаях, когда пациент умер дома), а также судебно-медицинскими экспертами (при осмотре трупа на месте его обнаружения) при наступлении биологической смерти человека или при смерти головного мозга. Реанимация Реанимация — совокупность мероприя­тий по оживлению человека, находящегося в состоянии клинической смерти, вос­становлению внезапно утраченных или нарушенных в результате несчастных слу­чаев, заболеваний и осложнений функций жизненно важных органов. Следует различать два этапа реанимации. Первый этап — немедленный, про­водимый на месте происшествия (например, на месте дорожно-транспортного происшествия) лицом, оказавшимся в непосредственной близости к пострадав­шим. Второй этап (специализированный) требует применения медикаментозных средств и соответствующей аппаратуры и может быть осуществлен в условиях специализированной машины «скорой помощи», специализированного для этих целей вертолета, в условиях медицинского учреждения, приспособленного для таких целей, как проведение противошоковых мероприятий и реанимации (введе­ние медикаментозных препаратов, вливание крови и кровезаменителей, дефибрилляция и др.). Первый этап может проводить практически любой медицинский работник или лицо, хорошо обученное приемам реанимации. Второй этап в состоянии осу­ществить лишь специалист, как правило, это анестезиолог-реаниматолог. Базовые реанимационные мероприятия Став свидетелем клинической смерти, либо обнаружив человека в бессознательном состоянии, необходимо выполнить определенную последовательность действий: 1. Подумать о собственной безопасности. 2. Громким криком позвать на помощь. 3. Оценить реакцию на внешние раздражители и попытку речевого контакта: легко встряхнуть за плечи и громко окликнуть «Вы в порядке?» Не следует встряхивать голову и шею, если не исключена их травма. 4. Обеспечить проходимость дыхательных путей. Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей пациента следует положить на спину, без возвышения головы и подкладывания валика под лопатки. Открыть дыхательные пути при помощи: - запрокидывание головы (при этом корень языка поднимается и освобождает вход в гортань, а рот пострадавшего открывается), - выдвижение вперед и вверх нижней челюсти (чтобы при­поднять диафрагму полости рта, а вместе с ней и ко­рень языка (создать «собачий прикус», чтобы ниж­ние зубы оказались несколько впереди верхних)) (рис.2). Рисунок 2. Запрокидывание головы и выдвижение вперед нижней челюсти: вид сбоку (слева) и вид сверху (справа). Каждый раз, запрокидывая голову пострадавшему, следует одновременно осмотреть его рот и, увидев инородное тело (например, обломки зубов или выпавший зубной протез), удалить его. Прием очищения ротовой полости пальцами вслепую больше не применяется. Съемные зубные протезы, которые держатся на месте, не удалять, т.к. они формируют контуры рта, облегчая герметизацию при вентиляции. У пациента с подозрением на травму шейного отдела позвоночника используется только выдвижение нижней челюсти (без запрокидывания головы). Но, если не удается обеспечить свободную проходимость дыхательных путей при помощи этого приема, то следует выполнить запрокидывание головы, не взирая травму, поскольку достижение адекватной вентиляции легких является приоритетным действием при реанимации травмированных пациентов. При наличии достаточного количества спасателей один из них должен вручную обеспечить стабилизацию движения головы пострадавшего по осевой линии, чтобы минимизировать наносимый вред. Принятые меры обеспечивают проходимость дыхательных путей пострадавшего и предотвращают западение языка (рис.3), который может перекрыть дыхательные пути, вызвав тем самым асфиксию. Рисунок 3. Западение языка (слева) и восстановление проходимости дыхательных путей запрокидыванием головы (справа). Если принятые меры, при наличии сердечной деятельности, привели к восстановлению дыхания, то пострадавшего следует положить на бок, согнув верхние руку и ногу (рис.4), благодаря чему обеспечивается проходимость дыхательных путей и предотвращается аспирация (попадание в трахею и бронхи при вдохе) рвотных масс в случае возникновения рвоты. Не рекомендуется укладывать пострадавшего на живот, т.к. при этом ограничиваются дыхательные движения грудной клетки, что затрудняет дыхание, а лицо обращено вниз и недоступно для наблюдения или оказания срочной помощи. Рисунок 4. Положение пострадавшего на боку. 5. Проверить дыхание. Необходимо проверить наличие нормального дыхания у пострадавшего без сознания. Для этого ищут движения грудной клетки, слушают дыхательные шумы изо рта пострадавшего, пытаются ощутить воздух на своей щеке. В первые несколько минут после потери сознания при внезапной остановке сердца у взрослых может отмечаться агональное дыхание (редкие слабые вздохи или редкое шумное затрудненное дыхание), которое можно ошибочно принять за наличие дыхания. Не следует дожидаться полной остановки дыхания у взрослых; если есть какие-то сомнения, действовать надо так, как будто дыхание неадекватное (показание к искусственному дыханию). 6. Проверить пульс на сонной артерии. 7. Приступить к выполнению комплекса сердечно-легочной реанимации. Искусственное дыхание Наиболее эффективным способом искусственного дыхания является способ «изо рта в рот» или «изо рта в нос», так как при этом обеспечивается поступление достаточного объема воздуха в легкие пострадавшего. Способ «изо рта в рот» или «изо рта в нос» относится к способам искусственного дыхания по методу вдувания, при котором выдыхаемый оказывающим помощь воздух подается в дыхательные пути пострадавшего (метод искусственной вентиляции легких путем вдувания воздуха изо рта оказывающего помощь). Вдувание воздуха можно производить через марлю, платок, специальное приспособление для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) — воздуховод. Этот способ искусственного дыхания позволяет легко контролировать поступление воздуха в легкие пострадавшего по расширению грудной клетки после вдувания и последующему опусканию ее в результате пассивного выдоха. Настоятельно рекомендуется применять барьерные приспособления, уменьшающие опасность передачи заболеваний в ходе искусственного дыхания «рот в рот». В первые минуты используют те защитные приспособления, которые находятся под рукой и позволяют избежать прямого контакта. Технически это выполняют следующим образом: запрокинув голову пострадавшего, одной рукой зажимают ему нос, другую руку подкладывают под шею, делают глубокий вдох и, плотно прижав свои губы к губам пострадавшего, вдувают воздух в его полость рта и дыхательные пути. При этом надо зрительно контролировать подъем грудной клетки у пострадавшего. Воздуховод вводят в рот пострадавшего таким образом, чтобы он прижимал язык ко дну полости рта. Первоначально воздуховод держат в горизонтальной плоскости, после чего его поворачивают на 90° и проводят в ротоглотку, что предотвращает в последующем западение языка. В тех случаях, когда пострадавшему не удается открыть рот (при повреждении нижней челюсти, судорожном сокращении жевательных мышц, повреждениях языка, губ или наличии неустранимых инородных тел в полости рта), искусственное дыхание проводят методом «изо рта в нос». Для выполнения этого приема голову пострадавшего запрокидывают назад, одной рукой поддерживают подбородок, одновременно закрывая ему пальцами рот. Оказывающий помощь плотно обхватывает губами нос пострадавшего и вдувает в него воздух, наблюдая за экскурсиями (движениями) грудной клетки. Как только передняя стенка приподнимается, освобождают нос пострадавшего и немного приоткрывают ему рот для обеспечения свободного выдоха. Если у пострадавшего повреждено лицо и нет возможности проводить искусственное дыхание через нос или рот, то придется прибегнуть к искусственному дыханию по методу Сильвестра, которых заключается в ритмичном сдавливании и расширении грудной клетки путем складывания и прижимания рук пострадавшего к груди с последующим разведением их в стороны за головой (рис.5). Если у пострадавшего хорошо определяется пульс, необходимо проводить только искусственное дыхание. Интервал между вдохами должен составлять 5 секунд (12 дыхательных циклов в минуту).  Рисунок 5. Искусственное дыхание по методу Сильвестра: выдох (слева), вдох (справа). При проведении искусственного дыхания оказывающий помощь должен следить за тем, чтобы воздух не попадал в желудок пострадавшего, о чем будет свидетельствовать вздутие живота. При попадании воздуха в желудок осторожно надавливают ладонью на живот между грудиной и пупком. При этом может возникнуть рвота, тогда необходимо повернуть тело пострадавшего набок, чтобы очистить его рот и глотку.  При наличии пульса необходимо продолжать искусственное дыхание с частотой 12 вдуваний в минуту до тех пор, пока пострадавший не начнет дышать самостоятельно или не прибудет бригада «скорой помощи». Показателями эффективности искусственного дыхания являются: • расширение грудной клетки; • порозовение кожных покровов от притока крови; • сужение зрачков при открывании века; • выход больного из бессознательного состояния и появление у него самостоятельного дыхания. Непрямой массаж сердца Циркуляцию крови восстанавливают путем непрямого массажа сердца. Искусственное кровообращение обеспечивают путем сдавливания сердца между грудиной и позвоночным столбом. При этом кровь выдавливается из желудочков сердца в сосуды большого и малого кругов кровообращения. Непрямой массаж сердца по современным представлениям играет первостепенную роль в оживлении, поэтому сердечно-легочная реанимация взрослых начинается с компрессий грудной клетки, а не с искусственного дыхания. При остановке сердца, не теряя ни секунды, пострадавшего надо уложить на ровное жесткое основание: скамью, пол, в крайнем случае, подложить под спину доску; никаких валиков под плечи и шею подкладывать нельзя. Точка размещения рук: в центре грудной клетки между сосками. Локти должны быть полностью выпрямлены, а плечи находиться прямо над ладонями. Надавливание на грудину осуществляют прямыми руками (их не сгибают в локтевых суставах и не отрывают от грудины пострадавшего), при этом используется не только сила рук, но и тяжесть всего тела того, кто выполняет массаж. Во избежание переломов ребер давление нужно оказывать только на грудину (рис.6). При осуществлении непрямого массажа сердца следует выполнять сильные и быстрые ритмичные толчки с глубиной надавливания в 4-5. Минимальная частота компрессий грудной клетки 60 в минуту, а оптимальными значениями следует считать 80-100 надавливаний в минуту. При этом надо обеспечить выпрямление грудной клетки после каждого надавливания для наполнения сердца кровью, следя за тем, что продолжительность компрессии и декомпрессии грудной клетки была приблизительно одинаковой. Рисунок 6. Проведение наружного массажа сердца: слева – сдавление сердца между грудиной и позвоночником, справа – прекращение давления (в легкие поступает воздух, а сердце наполняется кровью). Минимальный срок проведения непрямого массажа сердца даже при отсутствии признаков его эффектив­ности — не менее 15-20 минут. Показателями эффективности непрямого массажа сердца являются: • появление пульса на сонных, бедренных, плечевых артериях (иногда и лучевых); • розовая окраска кожных покровов и слизистых; • сужение зрачков; • в ряде случаев — появление самостоятельных дыхательных движений. В 2005 году установлено новое единое соотношение количества компрессий грудной клетки и вдуваний независимо от количества реаниматоров как 30:2. При проведении реанимационных мероприятий у детей есть некоторые особенности (табл.1, рис.7) Таблица 1 Особенности проведения реанимационных мероприятий у детей и взрослых Взрослые - две руки на нижней половине грудины - компрессия грудной клетки на 4-5 см - цикл 30 надавливаний и 2 вдувания Дети старше 8 лет - две руки на нижней половине грудины - компрессия грудной клетки на 4-5 см - цикл 15 надавливаний и 2 вдувания Дети от 1 до 8 лет - одна рука на нижней половине грудины - компрессия грудной клетки на 3 см - цикл 5 надавливаний и 1 вдувание Дети младше 1 года - два пальца на нижней половине грудины - компрессия грудной клетки на 2 см - цикл 5 надавливаний и 1 вдувание Рисунок 7. Проведение непрямого массажа сердца: А – взрослые, Б – дети от 1 года до 8 лет, В – дети младше 1 года. Поднятие нижних конечностей – вспомогательное мероприятие при сердечно-легочной реанимации, которое обеспечивает увеличение объема циркулирующей крови в жизненно важных органах, улучшение питания сердечной мышцы пострадавшего и кровенаполнения малого круга кровообращения. Схема оказания неотложной помощи при клини­ческой смерти: 1. При отсутствии сознания, дыхания, реакции зрачков на свет и пульсаций на сонной артерии уложить пострадавшего на спину на жесткую поверх­ность, освободить грудную клетку, расстегнуть пояс. 2. Поднять ноги больного в вертикальное положение и держать их приподнятыми в течение 5-15 секунд (венозный возврат крови к сердцу). 3. Одновременно при поднятых ногах резко нанести удар ребром ладони, сжатой в кулак, с расстояния 30 см в нижнюю часть грудины на 2-3 см выше ме­чевидного отростка (прекардиальный удар). Ино­гда этого бывает достаточно, чтобы оживить чело­века. 4. Сразу после удара проверить, появился ли пульс. Если нет пульса, удар по грудине можно повторить. 5. При безуспешности прекардиального удара немед­ленно приступить к непрямому массажу сердца и искусственному дыханию. 6. Для сохранения головного мозга — приложить хо­лод к голове. 7. Продолжать реанимацию до прибытия врачей, появления само­стоятельного сердцебиения и дыхания или призна­ков биологической смерти. Прекращение реанимационных мероприятий Одно из наиболее ответственных решений, которое приходится принимать тем, кто оказывает помощь, связано с прекращением реанимационных действий. Если сердечная деятельность или самостоятельное дыхание еще не восстановились, но реанимационные мероприятия эффективны, то следует продолжать реанимационные действия. Когда в течение 30 минут при непрерывном проведении реанимационных мероприятий не удается восстановить самостоятельное дыхание и кровообращение, а зрачки остаются расширенными и не реагируют на свет, можно констатировать биологическую смерть и прекратить проведение реанимации. Исключения из этого правила: • реанимация детей, • гипотермия (смерть нельзя констатировать до проведения активного согревания), • утопление (особенно в холодной воде), • прием медикаментов, угнетающих ЦНС, отравление цианидами и фосфорорганическими соединениями, интоксикация при укусах змей и морских животных. Если в результате активных реанимационных действий восстановлены самостоятельное дыхание и сердечная деятельность, но по истечении 1 часа и более зрачки остаются расширенными и не реагируют на свет, и потерпевший не приходит в сознание, то можно предположить, что произошло необратимое нарушение функции коры головного мозга, и наступила так называемая социальная смерть. В этом случает пострадавшего необходимо как можно скорее доставить в лечебное учреждение, где окончательное решение его судьбы будет принято высококвалифицированными специалистами-медиками. В соответствии с постановлением Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека» реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно: • при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга; • при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут; • при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме. Реанимационные мероприятия не проводятся: • при наличии признаков биологической смерти; • при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.