Теоретические основы поведенческой психотерапии

Оглавление Тема 6. История развития КПТ подхода: Первый этап. Поведенческая психотерапия 1 Теоретические основы поведенческой психотерапии 1 Поведенческий анализ 2 Методы поведенческой терапии 4 Тема 6. История развития КПТ подхода: Первый этап. Поведенческая психотерапия Теоретические основы поведенческой психотерапии Научение может быть определено как изменения в поведении, не обусловленные естественными реакциями, созреванием или временными состояниями организма, например, усталостью или приемом лекарств. Психотерапия занимается поведенческими изменениями и должна, следовательно, включать в себя научение и теорию научения. Психотерапия, таким образом, заключается в применении принципов научения, или теории научения. С этими рассуждениями, пожалуй, согласятся многие психотерапевты, но реальная ситуация не так проста, как может показаться. Большинство подходов в психотерапии развиваются отнюдь не из теории научения. Несмотря на то, что любой подход должен соответствовать теории научения, большая часть подходов, как правило, систематически не оценивается с этой точки зрения. Две очевидные причины объясняют отсутствие сближения психотерапии с теорией научения. Во-первых, теория научения находится на той стадии развития, когда она не может быть автоматически и широко применена к практическим ситуациям, в частности к ситуациям, связанным с аномалиями поведения или отклонениями от нормального поведения. Хотя эксперименты и исследования уже вышли за пределы лабораторий, они, по большей части, ограничены относительно простыми видами поведения в контролируемых ситуациях. В настоящее время можно лишь попытаться объяснить сложные явления сравнительно простыми терминами. Не следует удивляться тому, что эти объяснения будут неполными и несовершенными. Сложное поведение, если вообще можно его объяснить подобными терминами, неизбежно включает в себя одновременное действие множества принципов обусловливания. К сожалению, сами эти принципы точно не установлены, еще меньше известно об их сочетании и взаимодействии. Во-вторых, нельзя говорить о теории научения как таковой. Не существует единственной теории, обычно речь идет о множестве разных теорий, а применительно к человеку — об ограниченных сферах поведения. В предыдущей лекции были рассмотрены основные виды (теории) научения, но, конечно же, не все. Термин поведенческая терапия впервые употребил, по-видимому, Линдсли (Lindsley, Skinner, & Solomon, 1953). Позднее Лазарус и Айзенк стали использовать этот термин независимо друг от друга и от Линдсли. Он стал общеупотребительным и означает применение разнообразных техник, связанных с принципами или теорией научения, с целью модификации более или менее конкретного анормального поведения, как во время терапевтических интервью, так и в других условиях. Термин модификация поведения также используется довольно широко, часто наравне с поведенческой терапией, в частности в США, для обозначения методов оперантного обусловливания в отличие от поведенческой терапии Вольпе или для обозначения использования принципов научения в разнообразных ситуациях за рамками терапевтического интервью. Исследования и публикации в этой сфере в большом количестве появлялись в 1960-х гг., стали издаваться новые журналы для сопоставления результатов исследований и изучения отдельных, выходили книги с обзорами последних достижений, а также монографии, посвященные более обширным вмешательствам в данной сфере. Значительная активность сторонников поведенческих изменений в психотерапии дала основание использовать для характеристики движения термин революция. В отличие от ранних подходов к психотерапии и, несмотря на то, что термин теория научения употребляется довольно часто, поведенческая терапия или модификация поведения представляют собой преимущественно эмпирические, экспериментально-аналитические и скорее индуктивные, чем дедуктивные, подходы. Замечено, что, несмотря на множество техник, концепции или общие принципы поведенческой терапии весьма малочисленны. Книги, посвященные поведенческой терапии, как правило, представляют собой справочники по техникам и методам. Они не систематизированы в том смысле, что автор не придерживается теоретической точки зрения, не развивает ее философию и концепции и не предлагает техники, основанные на концепциях и теории. Поведенческая терапия, по мнению Йетса (Yates A.J.), является скорее индуктивным, чем дедуктивным подходом, основана на экспериментах и использует экспериментальный метод лечения конкретного клиента. Йетс дал следующее определение поведенческой терапии. Это попытка систематического использования обширных эмпирических и теоретических знаний, которые были накоплены в результате применения экспериментального метода в психологии и смежных дисциплинах (физиологии и нейрофизиологии) с целью объяснения происхождения и сохранения аномальных стереотипов поведения; а также применение этих знаний для лечения или профилактики этих аномалий посредством контролируемых экспериментальных исследований единичного случая. Поведенческая терапия представляет собой «применение экспериментально установленных принципов и парадигм научения для преодоления неадаптивных привычек». Психотерапевт рассматривает пациента как продукт генетического наследия и научения, происходившего в процессе экспозиции к раздражителям в окружении, что и привело к неадаптивным установкам, мыслям, вербальному и эмоциональному поведению. Таким образом, психотерапевт никогда не винит пациента, не относится к нему пренебрежительно, а, напротив, выражает симпатию, эмпатию, сочувствие и дает объективную оценку. Поведенческий анализ Терапии предшествует поведенческий анализ. «Поведенческий анализ — это процесс сбора и просеивания информации, которая будет использована в ходе поведенческой терапии». При этом, необходимо исключить психозы и органические поражения. Психотерапевт исследует страхи пациента и другие жалобы с целью получения информации об их предпосылках и развитии за счет обусловливания второго порядка. Уточняются текущие взаимоотношения раздражитель—реакция, поскольку на них обычно фокусируется терапия. Анализ осложняется при наличии других жалоб помимо тревоги, в частности заикания, компульсивных действий, «психосоматических» заболеваний. Психотерапевту предстоит решить, на чем основан страх, на классическом обусловливании или на дезинформации. После исследования имеющихся реакций узнается история жизни пациента, при этом особое внимание уделяется семейным взаимоотношениям, обучению, профессиональной деятельности, половому развитию и социальным взаимоотношениям. После этого пациенту предлагают личностный опросник, опросник страха, шкалу самодостаточности или другие опросники. Проводится медицинское обследование при наличии признаков органического заболевания. Приступы тревоги при отсутствии постоянных раздражителей-предпосылок могут быть причиной гипогликемии, гипертиреоза или, реже, других неврологических или физиологических расстройств. С пациентом обсуждаются терапевтические задачи и стратегии их разрешения, несмотря на то, что решение о приоритетных сферах вмешательства принимает психотерапевт (исходя из того, насколько та или иная невротическая привычка осложняет пациенту жизнь). Терапия в каждом случае проводится индивидуально. Несмотря на то, что большинство пациентов осознают, что страх (тревога) связан с их неврозом, центральную роль страха следует дополнительно акцентировать, например, сказав пациенту следующее. «Вам известно, что ваша проблема состоит в чрезмерном страхе. Эта эмоция вполне оправдана в повседневной жизни при возникновении реальной угрозы, например при передвижении в одиночку в ночное время в незнакомой и опасной местности, при получении уведомления об увольнении с работы или при нападении ядовитой змеи. Совсем другое дело, когда страх возникает в ситуациях, не связанных с реальной угрозой, например при виде того, как другому человеку делают укол, при входе в переполненное помещение, при езде в машине. Очевидно, что реальной опасности в этих ситуациях нет, а возникающий при этом страх мы называем невротическим. Задача терапии состоит в том, чтобы отделить этот страх от вызывающих его раздражителей или ситуаций. Рассмотрим, как возникают невротические страхи. Процесс протекает в полном соответствии со здравым смыслом. Выраженная реакция страха в присутствии конкретного видимого знака или звука «присоединяется» к нему. Как результат впоследствии при возникновении этого же знака или звука в любых обстоятельствах автоматически запускается реакция страха. Например, лейтенант прошел все «круги ада», пережив бомбардировку на территории, где велись военные действия. Спустя несколько недель после возвращения на родину, когда они с женой шли в гости, рядом громко взревел грузовик. Наш лейтенант тут же запаниковал, «перекатился под стоящей машиной, вжавшись в канаву». Ваши собственные страхи были приобретены сходным образом в результате неприятных переживаний, которых мы касались в истории вашей жизни. Неприятные эмоции, которые стали возникать у вас впоследствии, стали условными, или привязанными к аспектам ситуации, в свое время оказавшей на вас воздействие. Это означает, что очередные сходные переживания приведут к появлению тех же неприятных чувств. Теперь, поскольку все это произошло в результате процесса научения, можно устранить эти реакции за счет применения принципов научения. Если, как в случае с лейтенантом, ваши страхи представляют собой автоматические эмоциональные привычки, нам придется воспользоваться другими эмоциями для разрушения этих привычек. Если же какие-либо из ваших страхов обязаны своим существованием дезинформации, мы дадим вам корректирующую информацию». В дополнение к таким подготовительным фразам психотерапевт знакомит пациента со схемой, объясняющей задачи поведенческой терапии. Кроме того, психотерапевт пытается оценить тревогу пациента с помощью шкалы субъективных единиц дистресса, СЕД (SUD, subjective units of distress). Пример использования шкалы СЕД: «Представьте себе наиболее сильную тревогу и присвойте ей значение 100. Затем представьте абсолютное спокойствие, то есть полное отсутствие тревоги, обозначим это состояние нулем. Теперь у вас есть шкала тревоги. В каждый момент бодрствования ваше состояние будет находиться где-то между 0 и 100. Как вы оцениваете свою тревогу в данный момент?». Шкала СЕД может использоваться для выявления уровня тревоги пациента в разное время, например во время сессий, вне сессий, в тех или иных ситуациях. Когнитивные элементы присутствуют во всех психотерапевтических подходах. Помимо когнитивной деятельности, являющейся частью человеческих отношений, и вопреки заявлениям некоторых когнитивных психотерапевтов, «когнитивные процедуры всегда были частью обычной поведенческой терапии в соответствии со здравым смыслом». В дополнение к сбору информации для поведенческого анализа и подготовке пациента к терапии существует ряд других когнитивных процедур. Т.о., на первом этапе развития КПТ подхода был больший уклон в использование поведенческих техник и теорий, тогда как на втором – активно развивались когнитивные процедуры и теории. Методы поведенческой терапии Известны три подхода к модификации поведения: • Контр-обусловливание, основанное на принципе классического обусловливания; • Оперантные методы, опирающиеся на принцип подкрепления; • Моделирование - терапия, основанная на предъявлении модели в соответствии с представлениями о социальном научении; • Когнитивные методы. Контр-обусловливающие методы: Систематическая десенсибилизация по Вольпе. Методика была предложена в конце 50 гг. 20 века Джозефом Вольпе. Автор исходил из положения о том, что неадаптивное поведение человека в значительной мере определяется тревогой и поддерживается уменьшением уровня тревоги. Страх и тревога могут быть подавлены, если объединить в одно и то же время стимулы, антагонистичные страху. Метод направлен на выработку реакций, противоположных по своему характеру неадаптивным ответам. Например, тревоге стараются противопоставить состояние расслабленности, которое с ней несовместимо. Прежде всего, больного учат овладевать методикой мышечной релаксации. Кроме того, ему предлагают составить перечень ситуаций, порождающих тревоги и связанных с его трудностями, и расположить их в порядке возрастающей действенности. Затем пациенту, находящемуся в расслабленном состоянии, предъявляют ситуацию, способную вызвать у него лишь минимальную тревогу. Когда он при этом перестает чувствовать тревогу, переходят к ситуации, порождающей более значительный стресс, и так далее вплоть до воздействия, вызывающего максимальную тревогу; во всех случаях стрессовая ситуация ассоциируется у пациента с мышечным расслаблением, а не напряжением. Столкнувшись с тревожными обстоятельствами в реальной жизни, человек должен теперь реагировать на нее не страхом, а расслаблением. В зависимости от характера испытываемых больным трудностей в этом подходе могут чаще использоваться реальные, нежели воображаемые, ситуации. Метод наводнения Метод наводнения сразу «бросает» человека в реальную ситуацию в ее наиболее устрашающей форме. Поместив, таким образом, пациента в наихудшие для него условия, терапевт пытается вызвать у него внутренний «взрыв» тревоги, к которому организм после повторных столкновений с ситуациями, вызывающими панику, должен привыкнуть вплоть до полного исчезновения тревоги. Клиент должен на собственном опыте убедиться в отсутствии негативных последствий. В такой ситуации пациент оказывается, естественно, вместе с терапевтом. Это одна из распространенных методик поведенческой психотерапии. Суть техники состоит в том, что длительная экспозиция психотравмирующего объекта приводит к запредельному торможению, которое сопровождается утерей психологической чувствительности к воздействию объекта. Пациент вместе с терапевтом оказывается в психотравмирующей ситуации, которая вызывает страх (например, на мосту, на горе, в закрытой комнате и т. п.). Пациент находится в этой ситуации «наводнения» страхом до тех пор, пока страх не начнет уменьшаться. Это, как правило, занимает час-полтора. Пациент не должен засыпать, думать о постороннем и т. п. Он должен полностью погрузиться в страх. Число сеансов наводнения может варьироваться от 3 до 10. В ряде случаев эта техника применяется и в групповой форме. Первый успешный случай «наводнения» описан Крафтсом и его коллегами. Психотерапевт рекомендовал пациентке, молодой женщине, испытывающей страх при езде на автомобиле по незнакомым дорогам, особенно через мосты и туннели, проехать 50 миль от дома до его офиса через мосты и Голландский туннель. Во время езды пациентка начала паниковать, однако ее ужас уменьшался по мере приближения к офису врача. На обратном пути и при последующих поездках проблем не возникло. Таким образом, «наводнение» дает пациенту максимальную стимуляцию, или предъявляет наиболее тревожную сцену в иерархии. «Наводнение» — важное дополнение к поведенческой терапии, однако в связи с вызываемыми им неприятными ощущениями к нему не следует прибегать без крайней необходимости, за исключением тех случаев, про которые известно, что десенсибилизация оказывается неэффективной. К подобным случаям относится обсессивно-компульсивный невроз с боязнью и избеганием загрязнения. Имплозия – это наводнение в воображении. Цель имплозивной терапии состоит в том, чтобы вызвать интенсивный страх, который приведет к уменьшению страха в реальной ситуации. В отличие от систематической десенсибилизации больному без предварительной релаксации предлагается вообразить себе наиболее страшные ситуации в течение длительного времени. Угашение страха происходит в результате длительного столкновения с ситуацией ранее сопровождавшейся страхом, поскольку теперь эта ситуация не приводит к последствиям, вызывающим страх. Терапевт составляет рассказ, в котором отражаются основные страхи пациента. Например, у одной клиентки после операции удаления груди возник страх возврата онкологического заболевания, а в связи с этим — страх смерти. Женщина имела навязчивые мысли о возникновении у нее симптомов рака. Эта индивидуальная мифология отражала ее наивные знания о болезни и ее проявлениях. В рассказе должна быть использована эта индивидуальная мифология рака, так как именно она вызывает страх. Во время рассказа пациентка может переживать умирание, плакать, ее может трясти. В этом случае важно учитывать адаптационные возможности пациента. Если травма, представленная в рассказе, превышает возможности совладания пациента, то у него могут сформироваться достаточно глубокие психические расстройства, требующие неотложных лечебных мероприятий. Именно по этой причине техники наводнения и имплозии в отечественной психотерапии используются крайне редко. Метод парадоксальной интенции. Парадоксальная интенция, разработанная Франклом, напоминает «наводнение» тем, что вызывает сильную реакцию при попытке пациентов самостоятельно подвергнуться воздействию пугающих ситуаций и вызвать у себя пугающие симптомы. Клиенту предлагают прекратить борьбу с симптомом и умышленно вызывать его, стараться усилить. Методика предполагает кардинальное изменение отношения больного к симптому. Каждое проявление симптоматики желательно, так как дает возможность «проверить реальность страха», «проверить себя в действии». Например, пациента, опасающегося сердечного приступа, могут поощрить к провокации подобного приступа. Приходя к выводу, что ничего страшного в действительности не происходит, пациенты обретают способность к преодолению своих страхов. Метод функциональных тренировок (Десенсибилизация в естественных условиях.) Модификация «наводнения» и «имплозии». Например, для преодоления страха больной вначале совершает поездки в компании сопровождающего (терапевта или мед.сестры), а в дальнейшем совершает поездки сам с возрастающей степенью трудности. Одна из форм функциональных тренировок – тренинг уверенного поведения, который включает проигрывание ролей, моделирование ситуаций. Для закрепления прогресса и получения обратной связи пациентам предлагается подвергнуться реальному ситуационному раздражителю, соответствующему тому уровню в иерархии, до которого они дошли в процессе мысленной десенсибилизации. Этот метод становится основным для 10-15% пациентов, не способных мысленно представить себе соответствующие сцены или же эмоционально на них отреагировать. Метод можно использовать постепенно и в присутствии психотерапевта для руководства и торможения тревоги. Метод стимульного контроля. Основывается на положении о том, что для некоторых стимулов связь между стимулами и ответной реакцией носит довольно жесткий характер. Появление определенного стимула позволяет надежно подсказать ответ. Поэтому. Контролируя условия появления стимулов можно добиться желаемого изменения поведения. Например, при лечении больных с нарушениями пищевого поведения большое значение имеет выявление связи различных ситуаций с приемом пищи (еда при просмотре телевизора, разговоре по телефону и т.д.) с последующим исключением этих стимулов – еда только в определенном месте и в определенное время. Аверзивные методики В данном случае сочетаются привлекательные для больного стимулы, например алкоголь или чрезмерная еда с болезненными, неприятными вызывающими отвращение стимулом (например, прием слабительного..). С помощью техники аверзии также лечат заикание, сексуальные перверсии и др. Хотя эта процедура, как правило, не является основным методом лечения, она полезна при терапии навязчивых состояний, фетишизма, влечения к неадекватным объектам. Если же неадаптивная привычка основана на невротической тревоге, вначале следует устранить эту условную тревогу, после чего нежелательное поведение может исчезнуть самостоятельно. Даже после успешной аверсивной терапии тревога может сохраняться и требовать специального вмешательства. Методика вызванного гнева Гнев и страх несовместимы. Комбинируют с систематической десенсибилизацией. Когда клиент почувствует страх, он должен представить, что в этот момент что-то вызвало его гнев, оскорбило его. Оперантные методы: Оперантное обусловливание используется в тренинге ассертивности и занимает центральное место при лечении многих неадаптивных привычек, не имеющих прямого отношения к условной тревоге, например при кусании ногтей, энурезе, энкопрезе и хронической медлительности. К наиболее важным оперантным техникам относятся следующие: Позитивное подкрепление. Установление привычки с помощью вознаграждения или подкрепления за следование тому или иному варианту поведения является мощным средством изменения поведения. Терапевтический потенциал этого приема наглядно продемонстрирован на страдающих шизофренией, у которых возникают изменения поведения, однако психоз как органическое заболевание не излечивается. Нервная анорексия является единственным невротическим состоянием, при котором позитивное подкрепление может считаться основным методом вмешательства. Оперантные процедуры дают хороший эффект также при лечении фобий, при которых основным фактором является сохранение физического избегания, как при школьной фобии. Эти процедуры хорошо себя зарекомендовали при проблемном поведении у детей и в случаях делинквентного поведения. Метод формирования поведения Главным образом используют при работе с детьми и умственно неполноценными людьми. Посредством анализа привычек пациента, выбирают самое действенное для него вознаграждение и затем путем последовательных приближений стремятся к модификации. Жетонная система Используют главным образом в психиатрических заведениях. С помощью этого метода стараются изменить поведение, предоставляя привилегии за всякое улучшение, констатируемое терапевтом. Методы самоконтроля Процедуры самоконтроля - это оперантные методы, появившиеся в арсенале средств поведенческой терапии сравнительно недавно. В отличие от метода накопления жетонов, контролируемого извне (терапевтом, назначающим вознаграждение), в случае самоконтроля пациент сам будет вознаграждать себя за всякое поведение, соответствующее желаемой цели. Мы все говорим что-либо себе. Мы даем себе приказы, указания, инструкции или информацию для решения проблем. Мейхенбаум разработал экстенсивную модель для тренировки механизмов совладания («прививка против стресса»). Согласно этой модели, человек движется от открытой вербализации инструкций к субвокализации и далее — к внутреннему диалогу. Пациент может начать с прямой вербализации, которая со временем станет частью поведенческого репертуара. Пациентов обучают прямым инструкциям, которые в ряде случаев переходят в «контр-инструкции» (страх, агрессия и другие нарушения поведения). Самоинструкции применяются с примерными формулами по следующим этапам. 1. Подготовка к столкновению со стрессором. «Я смогу разработать план, чтобы справиться с этим». «Это легко сделать. Помни о чувстве юмора». 2. Реагирование во время провокации. «Пока я сохраняю спокойствие, я контролирую ситуацию». «Беспокойство не поможет мне в этой ситуации. Я спокоен». 3. Отражение опыта. а) Когда конфликт неразрешим: «Забудь о трудностях. Думать об этом — только разрушать себя». б) Когда конфликт разрешен или удалось справиться с ситуацией: «Это оказалось не так страшно, как я думал». Использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно. В этом интегрированном варианте пациенту предлагается на фоне релаксации в безопасной обстановке психотерапевтического кабинета использовать воображение и перенестись в ситуацию, вызывающую проблемы и сопровождающие их неприятные ощущения. В отличие от методики систематической десенсибилизации пациент самостоятельно последовательно преодолевает барьеры, используя релаксацию, тренинг самоинструкций, положительное подкрепление, анализируя дисфункциональные мысли. В прямой вербализации отрицательных эмоций пациенты часто обнаруживали иррациональность собственных идей. Если фантастические последствия подтверждаются аргументами, психотерапевт работает по реалистичной оценке опасности, а пациент приобретает навыки совладания. Этот метод используется и у пациентов, имеющих негативное отношение к гипнозу. Методы Моделирования Бандура с сотрудниками показали, что наблюдение за киногероями или живыми моделями, вовлеченными в пугающие для пациента взаимодействия, эффективно устраняет или снижает страхи и фобии. Моделирование – это основной метод, используемый в поведенческом тренинге в данном курсе эта группа методов не будет рассмотрена, т.к. требует тщательного изучения в рамках специальных курсов, посвященных групповой и тренинговой работе. Индивидуальные или групповые формы терапии. Например, тренинг уверенного поведения, управление стрессом, тренинг навыков. Когнитивные методы Будут рассмотрены в следующей лекции. По мере накопления фактов и опыта поведенческие психотерапевты все больше отдавали должное сложности человеческого поведения и поведенческих проблем, а также отдавали себе отчет в том, что поведенческая терапия — это не панацея. Учет когнитивных процессов, как мы увидим далее, обогатил данное психотерапевтическое направление.