Технология оказания простых медицинских услуг. Требования к специалистам и вспомогательному персоналу

1 Тема № 4. Технология оказания простых медицинских услуг Цели и задачи стандартизации технологий выполнения простых медицинских услуг. Технологии выполнения простых медицинских услуг разработаны в соответствии с настоящими нормативными документами: Федеральным Законом Российской Федерации от 18 декабря 2002 года «О техническом регулировании». Государственной системой стандартизации Российской Федерации (ГОСТ Р 1.0-92 - ГОСТ Р 1.5-92). отраслевым стандартом «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования» ОСТ ТПМУ № 91500.01.0004-2000 (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 299 от 31.07.2000 г.). Технология выполнения простой медицинской услуги представляет собой нормативный документ, содержащий совокупность требований ее выполнению. При разработке технологии выполнения простой медицинской услуг учитывались результаты научных исследований в соответствие принципами медицины, основанной на доказательствах. При выполнении одному пациенту последовательно нескольких простых медицинских услуг (комплекса простых медицинских услуг) у подготовительного этапа технологии выполнения каждой последующей простой медицинской услуги может быть исключена обработка рук. В таком случае обработка рук осуществляется до и после проведения всего комплекса простых медицинских услуг. В случае наличия у пациента заболевания, требующего дополнительных мер безопасности (лихорадка неясного генеза, особо опасные инфекции и др.), выполнение простой медицинской услуги дополняется особыми мерами безопасности (маска, защитные очки, и др.) в соответствии с действующими нормативными документами. При расчете затрат на выполнение двух и более параллельно осуществляемых простых медицинских услуг (например, выполнение пособия при мочеиспускании одновременно с пособием при дефекации) необходимо использовать, коэффициент маржинальности в соответствии с утвержденной Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении. Добровольное информированное согласие пациента или его законных представителей на выполнение простой медицинской услуги регламентируется соответствующими нормативными документами. Добровольное информированное согласие пациента может быть получено для выполнения как одной простой медицинской услуги, так и для выполнения их комплекса. Медицинский персонал должен быть уверен в наличии добровольного информированного согласия пациента на выполнение простой медицинской услуги, для этого выполнение простой медицинской услуги начинается с устного контролирующего вопроса о согласии на выполнение назначенной простой медицинской услуги. 2 Технологии выполнения простых медицинских услуг созданы с целью улучшения доступности и качества медицинской помощи. Технологии выполнения простых медицинских услуг разработаны для решения следующих задач: установление единых требований к технологиям выполнения простых медицинских услуг и структурирования методик их выполнения; унификация расчетов стоимости технологий выполнения простых медицинских услуг; установление единых требований к формированию навыков выполнения простых медицинских услуг на додипломном и последипломном уровне профессионального медицинского образования; оценка качества выполнения простой медицинской услуги; создание системы управления качеством в здравоохранении на различных уровнях, в том числе уровне медицинской организации. ГОСТ Р 52623.3-2015 Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода устанавливает требования к технологии выполнения простых медицинских услуг манипуляций сестринского ухода, включая: - уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного; - постановка горчичников; - постановка банок; - бритье кожи предоперационное или поврежденного участка; - постановка пиявок; - уход за полостью рта больного в условиях реанимации и интенсивной терапии; - уход за респираторным трактом в условиях искусственной вентиляции легких; - уход за назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером; - уход за сосудистым катетером; - пособие при гастростомах; - уход за назогастральным зондом; - пособие при илеостоме; - пособие при стомах толстого кишечника; - пособие при дефекации тяжелого больного; - постановка очистительной клизмы; - удаление копролита; - спринцевание влагалища; - пособие при мочеиспускании тяжелого больного; - уход за постоянным мочевым катетером; - уход за внешним мочевым катетером; - перемещение тяжелобольного в постели; - размещение тяжелобольного в постели; - транспортировка тяжелобольного внутри учреждения; - кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд; 3 - приготовление и смену постельного белья тяжелобольному; - пособие по смене белья и одежды тяжелобольному; - уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольного; - уход за пупочной ранкой новорожденного; - пеленание новорожденного; - уход за дренажом; - оценка интенсивности боли. Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи. Требования к специалистам и вспомогательному персоналу. Требования к специалистам и вспомогательному персоналу представлены в стандарте ГОСТ Р 52623.3-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода». ТПМУМСУ представляют собой систематизированные своды медицинских правил и условий, технического обеспечения, определяющие порядок и последовательность действий, выполняемых медицинским персоналом. Манипуляции сестринского ухода выполняют специалисты со средним профессиональным медицинским образованием, а также специалисты, имеющие диплом установленного образца об окончании высшего образовательного учебного заведения по направлению подготовки «сестринское дело (бакалавр)». В соответствии с требованиями стандарта младшая медицинская сестра по уходу за больными, отдельные манипуляции сестринского ухода осуществляет в присутствии среднего медицинского работника: «Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного», «Пособие при дефекации тяжелого больного», «Пособие при мочеиспускании тяжелого больного», «Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения». Отдельные самостоятельно: «Уход за полостью рта больного в условиях реанимации и интенсивной терапии», «Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному», «Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному», «Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных». Порядок и последовательность действий, выполняемых медицинским персоналом при оказании простых медицинских услуг четко прописаны в ГОСТ Р 52623.3-2015 (Приложение № 1). 4 Население Российской Федерации, по данным Росстата на 01.01.2008г., составило 142,2 млн. человек, из них 29,4 млн. человек - население старше трудоспособного возраста, что составляет 20,6 % населения страны. В перспективе численность пожилого населения будет неуклонно увеличиваться, к 2015 году численность граждан старшего поколения увеличится по сравнению с 2004 годом на 3,1 млн. чел. Соответственно, структура населения по возрасту существенно изменится, доля лиц старших возрастов увеличится к 2016 году на 24,5%. В связи с этим одной из приоритетных задач системы здравоохранения является разработка стратегии оказания помощи и организация ухода за пожилыми людьми. Государство должно оказывать поддержку семьям и лицам, ухаживающим за маломобильными родственниками, так как во всем мире по гуманитарным и экономическим причинам предпочтение отдается домашнему уходу. К сожалению, не всегда родственники пожилых, престарелых, тяжелобольных людей знают те элементарные способы ухода, которые необходимо выполнять для поддержания здоровья. Создание состояния комфорта тяжелобольному пациенту в домашних условиях. Уход за тяжелобольным человеком в домашних условиях требует особой организации быта, внимания к потребностям больного, наличия специальных приспособлений в комнате. Обеспечение комфортных условий для пациента предполагает следующие мероприятия. Комната больного. Комната должна быть достаточно просторной, солнечной и защищенной от посторонних шумов. При этом больной не должен чувствовать себя полностью изолированным от внешнего мира. Мебель и другие предметы домашнего обихода не должны усложнять уборку в комнате пациента. Желательно установить в комнате прочную и устойчивую мебель, которую можно было бы использовать в качестве опоры. Коврик перед кроватью не должен скользить. Освещение в комнате не должно быть ярким, наоборот, оно должно умиротворять больного. Комнату следует хорошо проветривать, не менее двух раз в день. Температура воздуха должна быть оптимальной - 21°С±2°С. Кровать больного. Кровать, по возможности, поставьте так, чтобы к ней был открыт доступ со всех сторон. Это поможет вам переворачивать больного, мыть его, менять постельное белье. Если больной прикован к кровати или проводит в ней большую часть своего времени, необходимо весьма тщательно подойти к выбору кровати. Если нет возможности использовать функциональную кровать, то обратите внимание на высоту – она должна быть не ниже 60 см. Достичь необходимой высоты можно с 5 помощью матрацев, уложенных друг на друга. Преимущества функциональной кровати: Вы можете регулировать высоту кровати, при уходе Вам не нужно будет наклоняться к больному, можно поднимать головную или ножную часть кровати, боковые защитные решетки не дают больному упасть. Желательно поставить кровать головной частью к стене, чтобы можно было подойти к больному со всех сторон. Стулья, вставленные в каркас обычной кровати, помогут заменить боковые решетки. Постель больного обычно состоит из головной подушки, легкого одеяла (чтобы не было пролежней на кончиках пальцев ног), простыни без складок (желательно на резинке) и специальных подушек для фиксации пациента в положении на боку. Постель не должна быть мягкой. Если это необходимо, застелите клеенкой матрац под поясницей. Рядом с кроватью необходимо поставить небольшой столик или прикроватную тумбочку, шкаф с вещами больного. На тумбочке всегда должна стоять питьевая вода, настольная лампа, лежать очки больного (если он читает), пульт управления телевизором (если он смотрит телевизор) и колокольчик, которым больной может Вас подозвать. В выдвижной ящик тумбочки положите термометр, тонометр, ватные палочки, расческу, специальную косметическую продукцию, перевязочные средства (если необходимо). В нижнем отделении тумбочки разместите одноразовые гигиенические средства: пеленки, подгузники, прокладки, штанишки для их фиксации, полиэтиленовые пакеты для сбора мусора. Если больной пользуется туалетом, то рядом с кроватью можно поставить переносной кресло-туалет. В изголовье постели поместите бра, настольную лампу, торшер. Распорядок дня. Для ухода за больным дома нужно не только приобрести необходимые средства, но и составить индивидуальный план ухода - распорядок дня. При составлении плана необходимо учесть потенциал и потребности больного. Если в уходе Вам помогают другие члены семьи, то ведение дневника ухода поможет сориентироваться в гигиенических и лечебных процедурах, которые Вы выполнили, чтобы не повторять их, сэкономив средства, силы и время. Пример распорядка дня: 7:00. Туалет (возможно использование кресла-туалета). Измерение температуры, пульса, артериального давления (при необходимости). 7:15. Уход за полостью рта. Уход за кожей. Интимная гигиена. Смена подгузника (при необходимости). Проветривание комнаты. 8:00. Завтрак. 6 8:30. Время покоя больного. Уборка комнаты. 10:30. Профилактические и/ или лечебные мероприятия. Питьевой режим (сок, минеральная вода по желанию). Туалет (возможно использование кресла-туалета) или смена подгузника (по необходимости). Подготовка к обеду. 12:30. Обед. 13:00-15:30. Послеобеденный сон. 15:30-18:00 Питьевой режим (чай, сок, минеральная вода по желанию). Туалет или смена подгузника (по необходимости). Измерение температуры, пульса, артериального давления (при необходимости). Подготовка к ужину. 18:00. Ужин. 18:30. Уход за полостью рта. Уход за кожей. Интимная гигиена. Смена подгузника (по необходимости). Проветривание помещения. 20:00-21.30 Просмотр телепередач, чтение литературы. 21:30 Подготовка ко сну. 22:30 Сон. Постель больного и смена белья. В отличие от условий лечения больных в стационаре, где всем пациентам предоставляют специальные по профилю болезни кровати, в домашних условиях имеющуюся спальную мебель приспосабливают по рекомендации врача к особенностям заболевания, характеру проводимых лечебных, профилактических и гигиенических процедур. Если больной по характеру и степени тяжести своего заболевания и с разрешения врача может вставать с постели, сидеть, ходить, то такое его положение в постели принято называть активным. Требования к постели для этой группы больных не столь строги, как для другой, когда больные не могут сами двигаться, повернуться, поднять голову или руки, а сохраняют то положение, которое им придали (пассивное положение в постели). В последнем случае сетка или матрац кровати, поверхность дивана, другой мебели, используемой для больного, должны быть хорошо натянуты, представлять собой ровную поверхность без деформаций и повреждений, бугров и впадин. Если это условие не будет выполнено, то в процессе длительного пребывания больных в неудобных позах из-за невозможности поменять положение тела могут развиться тяжелые расстройства и пролежни. Неудобная постель может являться противодействующим фактором в лечении больных, занимающих в постели вынужденное положение, чтобы облегчить свои страдания. Так, больные с одышкой занимают вынужденное сидячее положение с опущенными вниз ногами, опираясь руками о край кровати; при плеврите больные длительно стараются лежать на больном боку, уменьшая, таким образом, боли. Можно привести еще много примеров тяжелых состояний больных, с которыми могут встретиться ухаживающие 7 родственники. При этом нетрудно представить себе самочувствие больного, вынужденного продолжительное время лежать в неудобном положении, не облегчающем, а усугубляющем страдания. В каждом конкретном случае следует получить консультацию у врача об особенностях постели, необходимой для больного. Например, больным с обострением пояснично-крестцового радикулита, а также после травм позвоночника требуется постель с твердой и ровной поверхностью; больным с недостаточностью кровообращения следует придавать полу сидячее положение в постели. В последнем случае помимо подголовника нужно сделать упор для ног, чтобы больной не сползал. Все это свидетельствует о том, что в любом случае важным условием для хорошего самочувствия больного и для его выздоровления является постельный комфорт, характер и особенности которого зависят от тяжести и клинической формы заболевания, а также предписанного врачом охранительно-лечебного режима. Кровать больного должна в комнате стоять так, чтобы к больному можно было подойти со всех сторон. Это вызвано необходимостью удобства ухода за больным при смене белья, проведении лечебных и гигиенических мероприятий, когда ухаживающим лицам приходится поворачивать тяжелобольного поочередно то на левый, то на правый бок, выполнять массаж, протирания, обмывания или другие процедуры. Не рекомендуется ставить кровать около отопительных приборов, печки или около окна. Опыт показывает, что лучше всего кровать ставить так, чтобы изголовье было у стены, а свет падал сбоку. В тех случаях, когда больной находится в бессознательном состоянии или вследствие тяжести своего заболевания занимает пассивное положение, высок риск падения больного с кровати. Это особенно часто происходит, если болезнь сопровождается периодическим возбуждением больного, неосознанным повышением двигательной активности. Чтобы падения не произошло и больной не получил в результате этого механических травм, необходимо предусмотреть оборудование кровати специальными барьерами. Для этого с обеих сторон кровати прикрепляют по доске шириной 15 см и длиной, равной длине кровати. Доски-барьеры обертываются мягким материалом (одеялом, покрывалом и т. п.), чтобы больной не смог ушибиться о барьер. При смене белья, выполнении предписанных процедур барьеры следует на время снимать. Поверх сетки кровати или пружинного матраца кладут толстый, ватный или поролоновый, упругий матрац, поверхность которого должна быть ровной. Для ухода за больными очень удобен матрац, состоящий из отдельных частей: в случае его загрязнения меняется только испачканная часть. Поверх матраца кладут наматрацник из толстой холщовой ткани. Его следует часто чистить, мыть и проветривать, чтобы удалить неприятный запах, а в случае необходимости дезинфицировать. Для больных, 8 страдающих недержанием мочи и кала, по всей ширине наматрацника прикрепляют клеенку и подгибают ее края, что предупреждает загрязнение постели. На наматрацник кладут простыню, края которой подгибают под матрац, чтобы она не скатывалась и не собиралась в складки. Подушки должны быть достаточных размеров и мягкими (пуховые, перовые). Одеяла соответственно сезону байковые, шерстяные, пуховые также должны быть мягкими, но не вызывать перегревания тела больного. Не реже одного раза в неделю одеяла следует проветривать, чистить. Смена постельного и нательного белья. Постельное белье — простыни, пододеяльники, наволочки — должно быть чистым, белым. Менять его нужно не реже одного раза в неделю. Если же белье запачкалось чем-либо (кровяные, гнойные пятна, моча, грязь, кал) или если больной сильно вспотел, необходимо тотчас же переменить белье. Простыни на постелях тяжелобольных не должны иметь рубцов и швов, а наволочки — узлов и застежек на стороне, обращенной к больному. Постель больных регулярно — утром и на ночь, а также перед дневным послеобеденным отдыхом должна перестилаться. Ухаживающий стряхивает и расправляет простыни и одеяла, взбивает подушки. Больного на это время можно посадить на стул. Если же больному нельзя двигаться, то его нужно переложить вдвоем на край кровати, затем расправить на освободившейся половине матрац, наматрацник и простыню, удалив с них крошки, после чего переложить больного на убранную половину постели и то же самое проделать с другой стороной. При смене белья тяжелобольным необходимо быть очень осторожным, чтобы не причинить больному излишней боли или беспокойства. Смена простыни в этих случаях требует от ухаживающего определенного навыка. Если больному разрешено поворачиваться на бок, нужно сначала осторожно приподнять его голову и убрать из-под нее подушки, а затем помочь больному повернуться на бок, лицом к краю кровати. На освободившейся стороне начинают скатывать валиком вдоль кровати грязную простыню, а вслед за ней раскатывают чистую, предварительно свернутую по длине валиком. Дойдя до середины матраца, переворачивают осторожно больного на другой бок, чтобы он оказался лежащим на чистой половине простыни. После этого убирают грязную простыню, а чистую раскатывают до конца и тщательно расправляют, чтобы на ней не было никаких складок. Складки, помимо того что вызывают неприятное ощущение, способствуют образованию пролежней. В тех случаях, когда больным противопоказано двигаться, простыню менять следует другим способом. Для этого требуется помощь двух ухаживающих. Раскатывание простыни производят не вдоль кровати, а поперек, начиная с ножного конца. Одновременно с собиранием старой простыни постепенно раскатывается новая. Один из ухаживающих 9 поочередно приподнимает голени, бедра и ягодицы больного, другой скатывает валиком грязную простыню до поясницы больного. Скатанную в поперечном направлении чистую простыню кладут на ножной коней кровати и расправляют по направлению к головному концу. Валик чистой простыни окажется рядом с валиком грязной под поясницей. Затем один из ухаживающих слегка приподнимает голову и грудь больного, а другой в это время убирает грязную простыню и на ее месте расправляет чистую, так чтобы на ней не было никаких складок. Во избежание образования складок в последующем после смены простыни рекомендуется тщательно заправлять ее под матрац, особенно в углах (рис. 1). Рис. 1. Заправление краев простыни. Снятое с кровати грязное белье (простыни, наволочки, пододеяльники и др.) надо немедленно вынести из комнаты больного. Надо следить также за чистотой матраца и наматрацника. Если они испачканы, надо вымыть загрязненные места горячей водой с мылом и просушить. Больного на это время придется переложить на другой матрац. За чистотой нательного белья также надо следить самым внимательным образом и производить его смену не реже 2 раз в неделю. 10 Если же белье загрязняется потом, кровью, гнойным отделением или испражнениями, то его необходимо тотчас сменить. Иногда приходится менять белье несколько раз в день. Следует знать, что белье тяжелобольных должно состоять из одной рубашки, лучше с длинным подолом ниже колен. По мере улучшения состояния больных и расширения режима двигательной активности мужчинам надевают обычную нижнюю рубашку и кальсоны. Смена рубашки, несмотря на все меры предосторожности и ловкость ухаживающего, неизбежно причиняет много беспокойства тяжелобольному. Поэтому данную важную и очень необходимую процедуру следует проводить быстро, но без суеты. Прежде всего, слегка приподняв верхнюю часть туловища и таз больного, собирают рубашку со спины к шее, затем, приподняв руки больного, снимают рубашку через затылок и голову, после чего остается по очереди освободить от рукавов руки. В обратном порядке надевают чистую рубашку, сначала надевают рукава, затем натягивают ее на голову и наконец расправляют вдоль спины. В тех случаях, когда больной испачкался рвотными массами или испражнениями или сильно вспотел, после снятия грязной рубашки тело должно быть протерто влажным полотенцем, насухо вытерто, и лишь после этого можно надеть чистую рубашку. Обработка кожи лихорадящих и сильно потеющих больных слабым раствором уксуса пополам со спиртом при смене рубашки приносит хотя бы и временное, но облегчение. Высохший на коже пот нередко вызывает нестерпимый зуд, причиняет беспокойство больному, усиливает неприятные ощущения жара. Во время ночного сна больного на прикроватном столике должен включаться ночник. На прикроватном столике требуется держать колокольчик для оповещения и вызова ухаживающего, если колокольчика нет, можно поставить стакан с чайной ложкой. В этой связи еще и еще раз целесообразно напомнить, что в очень важном и ответственном деле по уходу за больными не может быть мелочей, поэтому с предельным вниманием следует предусмотреть все, даже на первый взгляд маловажные детали в лечебных, предохранительных и гигиенических мероприятиях. Ухаживающий по всем этим вопросам должен получать подробные рекомендации у лечащего врача, иметь представления обо всех возможных неблагоприятных ситуациях в течение заболевания, чтобы к ним в максимальной степени быть готовым. Профилактика несчастных случаев. Несчастные случаи – довольно частое явление в пожилом возрасте. Они могут происходить как на улице, так и в помещении, в частности в палатах, ванных комнатах, туалетах и коридорах больниц. Причинами падений могут быть снижение зрения и слуха, недостаточная координация движений и неспособность сохранять равновесие, головокружение, слабость. Для исключения несчастных случаев: 11 в комнатах не должно быть лишней мебели; не следует переставлять мебель, не предупредив старого человека (они живут выработанной привычкой, стереотипом); пол должен быть покрыт цельным ковром, пожилым пациентам рекомендуется носить тапочки, а не шлепанцы; ванные комнаты должны быть оборудованы опорами (поручнями), срочной сигнализацией и резиновыми ковриками; вдоль коридоров стационаров также должны быть поручни; в гериатрической практике рекомендуется душ с температурой не выше 35°С, а не ванна; душ принимается стоя или сидя, или же пациента обмывает персонал (на специальной кушетке) в теплой и хорошо вентилируемой комнате; при приеме ванны рекомендуется присутствие родственников или медицинского персонала; ванна не должна закрываться с внутренней стороны. Помощь тяжелобольному в осуществлении личной гигиены. Уход за кожей. Личная гигиена – это широкое понятие, включающее в себя выполнение правил, которые способствуют сохранению и укреплению здоровья человека, Первоочередным является соблюдение чистоты тела. Кожный покров тела выполняет защитную функцию (защищает организм от механических повреждений, проникновения из внешней среды вредных и токсических веществ, микроорганизмов), участвует в обмене веществ (дыхательная, выделительная функции), является составляющей одного из органов чувств – кожного анализатора. Во время физической нагрузки, при повышении температуры тела, при заболеваниях почек, печени, дыхательной системы, пищеварительного тракта и кожи выделительная функция находится в состоянии напряжения. Через кожу повышается газообмен, во много раз увеличивается количество выделяемых веществ. При этом через кожу также начинают выделяться продукты нарушенного обмена веществ. Установлено, что в течение недели сальные железы кожи человека выделяют около 200г кожного сала, а потовые железы - от 3 до 7 л пота. Загрязнение кожных покровов нарушает защитные свойства кожи и соотношение микроорганизмов, которые в норме населяют ее, создаются условия для размножения инородных микробов и паразитарных грибов. Все это может привести к появлению гнойничковой сыпи, шелушению, опрелости, изъязвлений, пролежней. Очевидно, что для нормального функционирования кожи необходимо содержать ее в чистоте и оберегать от повреждений. Клиенты, находящиеся на общем режиме, моются самостоятельно в ванной или под душем не реже 1 раза в 7 дней. 12 Проведение гигиенической ванны. Показания: загрязнение кожи. Противопоказания: тяжелое состояние больного. Оснащение: щетка, мыло, мочалка - рукавичка, перчатки, подставка для упора ног, средства для обработки ванны. Выполнение манипуляции: надеть перчатки; вымыть ванну щеткой с мылом, ополоснуть 0,5%-ным раствором хлорной извести или 2%-ным раствором хлорамина, ополоснуть ванну горячей водой (можно применять чистящие и дезинфицирующие бытовые средства); наполнить ванну теплой водой (температура воды 35-37°С); помочь пациенту принять удобное положение в ванной (уровень воды должен доходить до мечевидного отростка); вымыть пациента мочалкой: сначала голову, затем туловище, верхние и нижние конечности, пах и промежность; помочь пациенту выйти из ванны, вытереться и одеться; снять перчатки; проводить больного до палаты. Продолжительность ванны не более 25 минут. Возможные осложнения: ухудшение самочувствия - боли в сердце, сердцебиения, головокружение, изменение цвета кожи. При появлении таких признаков необходимо прекратить прием ванны, транспортировать пациента на каталке в палату, оказать необходимую помощь. Для облегчения работы младших медицинских сестер, существуют специальные приспособления, позволяющие легко помещать больного в ванну. Проведение гигиенического душа. Показания: загрязнение кожи. Противопоказания: тяжелое состояние больного. Оснащение: сиденье для ванны, щетка, мыло, мочалка – рукавичка, перчатки, перчатки, средства для обработки ванны. Выполнение манипуляции: надеть перчатки; вымыть ванну щеткой с мылом, ополоснуть 0,5%-ным раствором хлорной извести или 2%-ным раствором хлорамина, ополоснуть ванну горячей водой (можно применять чистящие и дезинфицирующие бытовые средства); поставить в ванну скамейку и усадить пациента (рис.2); вымыть пациента мочалкой: сначала голову, затем туловище, верхние и нижние конечности, пах и промежность; помочь пациенту вытереться полотенцем и одеться; 13 снять перчатки; проводить больного до комнаты. Рис.2. Прием душа Мытье ног в постели. Оснащение: резиновая клеенка, тазик, теплая вода температурой 3437° С, мочалка, мыло, полотенце, вазелин или смягчающий крем. Выполнение манипуляции (рис. 3): надеть перчатки; положить клеенку на матрац; поставить таз на клеенку; налить воды до половины таза; опустить ноги больного в таз с минимальной физической нагрузкой для больного; хорошо намылить ноги, особенно межпальцевые пространства и ногтевые ложа; ноги больного сполоснуть чистой водой, приподняв их над тазом; вытереть ноги насухо полотенцем; смазать подошвы и пятки кремом; вынуть клеенку; удобно уложить ноги на постели и накрыть их одеялом; вымыть руки. Рис. 3. Мытье ног Подмывание больного. 14 Больные, которые сами могут себя обслуживать, проводят подмывание кипяченой водой с мылом ежедневно, желательно утром и вечером. Тяжелобольных, длительное время находящихся в постели и не имеющих возможности регулярно принимать гигиеническую ванну, следует подмывать после каждого акта дефекации или мочеиспускания. Больных, страдающих недержание, необходимо подмывать несколько раз в день, так как скопление мочи и кала в области промежности и паховых складок может стать причиной появления опрелостей, пролежней и инфицирования. Показания: гигиена промежности. Оснащение: 8-16 ватных тампонов, клеенка, судно, корнцанг, кувшин, кружка Эсмарха с резиновой трубкой, зажимом и наконечником, раствором антисептика (слаборозовый раствор марганцовки или раствор фурацилина 1:5000). Подмывание женщин. Ватным тампоном при этом производят несколько движений в направлении от половых органов к заднему проходу (тампоны меняются после каждого движения сверху вниз). Другим ватным тампоном таким же образом осушают кожу промежности. При наличии у женщин выделений из влагалища применяют также спринцевание орошение стенок влагалища с помощью кружки Эсмарха и специального влагалищного наконечника кипяченой водой, слабым раствором гидрокарбоната натрия, перманганата калия или изотоническим раствором хлорида натрия. Подмывание мужчин. Пациента поворачивают на бок, придерживая его за плечи и таз. Затем подкладывают клеенку под ягодицы пациента, судно и помогают ему вернуться на спину так, чтобы его промежность оказалась на судне. Далее – берут одной рукой половой член, бережно оттягивают крайнюю плоть, обнажив головку полового члена. Салфетку смачивают в теплой воде, отжимают ее и протирают головку полового члена. Затем протирают кожу полового члена и мошонки, и тщательно осушают их. Затем моют и осушают область анального отверстия. Уход за волосами. Плохой уход за волосами с нерегулярным мытьем может приводить к их повышенной ломкости, выпадению, образованию на кожных покровах головы жирных или сухих отрубевидных чешуек (перхоти). Жирные волосы рекомендуют мыть 1 раз в неделю, и сухие и нормальные – 1 раз в 10-14 дней. Мытье головы у тяжелобольного проводят в постели (рис. 4). При этом тазик размещают у головного конца кровати, а голову больного несколько приподнимают и запрокидывают. После мытья волосы осторожно вытирают полотенцем, после чего тщательно и бережно расчесывают, начиная от корня, если волосы короткие, или же, наоборот, с концов при длинных волосах (рис. 5). 15 Рис. 4. Расчесывание волос Рис. 5. Мытье головы в постели Уход за ногтями. Уход за ногтями нужно проводить очень бережно. В противном случае эта процедура может привести к травме кожи вокруг ногтевого ложа и последующему инфицированию. Не нужно стричь ногти до самого основания, иначе можно поранить кожу. Перед стрижкой ногтей поочередно на 5 минут опустить кисти рук и стопы в теплую воду. Необходимо быть особенно осторожным при стрижке ногтей пациентов, страдающих сахарным диабетом, гемиплегией и другими недугами, сопровождающимися снижением чувствительности кожи. Подача судна и мочеприемника Больные, находящиеся на постельном режиме, вынуждены совершать лежа физиологические отправления. В таких случаях больным подают подкладное судно (специальное приспособление для сбора испражнений) и мочеприемник (сосуд для сбора мочи). Чисто вымытое и продезинфицированное судно с небольшим количеством воды, добавленной для устранения неприятного запаха, подводят под ягодицы больного, предварительно попросив его согнуть ноги в коленях и помогая ему свободной рукой несколько приподнять таз. После освобождения судна от содержимого его тщательно моют горячей водой и дезинфицируют любым, применяемым в этих случаях дезинфектантом. Для лежачего больного лучше использовать судно в виде «совочка», практически, не имеющего одного борта; оно может использоваться больным самостоятельно. При подаче мочеприемника следует иметь в виду, что далеко не все больные могут свободно помочиться, лежа в постели. Поэтому мочеприемник должен быть обязательно теплым. После мочеиспускания мочеприемник опорожняют и хорошо промывают. Смена подгузников Одной из новых форм ухода за тяжелобольным и престарелыми является применение подгузников или памперсов (рис.6). 16 Рис. 6. Применение подгузника в положении стоя и в положении лежа Уход за кожей тяжелобольного. Кожа - наружный покров организма человека, защищающий тело от широкого спектра внешних воздействий, участвующих в дыхании, терморегуляции, обменных и многих других процессах. Кроме того, кожа представляет массивное рецепторное поле различных видов поверхностной чувствительности (боли, давления, температуры). Если больной обездвижен и не может самостоятельно поворачиваться на бок и присаживаться, образование пролежней в таких случаях очень вероятно. Отсутствие пролежней у такого рода больных – один из основных критериев хорошего ухода. С целью предотвращения (предупреждения) появления пролежней и опрелостей, необходимо ежедневно проводить тщательный осмотр кожи (схема 1). Старение кожи влияет на состояние защитного барьера, снижает восприятие боли, свойства иммунной системы, замедляет процесс заживления раны. Сухая кожа больше подвержена травматизации. Трещины способствуют проникновению микроорганизмов вглубь тканей. Любой тяжелобольной пациент испытывает на себе влияние многочисленных факторов риска развития пролежней. Пролежень (от лат. decubare - лежать) - язва от давления, возникающая на определенных участках тела и при определенных условиях. Пролежень возникает в результате локальной недостаточности кровоснабжения (ишемии) и обусловленной этим смертью клеток (некрозом). Таблица 1. Внутренние факторы риска развития пролежней Обратимые Необратимые Истощение Старческий возраст Ограниченная подвижность Анемия Недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты 17 Обезвоживание Гипотензия Недержание мочи и/или кала Неврологические расстройства Нарушение периферического кровообращения Истонченная кожа Беспокойство Спутанное сознание, кома Таблица 2. Внешние факторы риска развития пролежней Обратимые Необратимые Плохой гигиенический уход Обширное хирургическое вмешательство Складки на постельном и/или продолжительностью более 2 ч. нательном белье Поручни кровати Средства фиксации пациента Травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости Повреждения спинного мозга Применение цитостатических лекарственных средств Неправильная техника перемещения пациента в кровати Места локализации пролежней В положении «на спине» пролежни развиваются в области затылка, лопаток, на локтях, крестце, седалищных буграх, пятках. В положении «на боку» - в области ушной раковины, плечевого, локтевого суставов, бедренного, коленного суставов, на лодыжке. В положении «сидя» - в области лопаток, крестца, пяток, пальцев стопы (Рис. 7). По наличию или отсутствию пролежней можно судить о качестве ухода за больным. 18 Схема 1. Осмотр кожных покровов Основные мероприятия, направленные на профилактику пролежней: 1. Уменьшение давления при сидячем или лежачем положении больного. Для этого необходимо каждые 2 часа менять положение тела больного, поворачивая на 30 градусов. 2. Использование специальных матрацев, подстилок. 3. Активизация кровообращения: ежедневный массаж кожи с использованием специальных средств (масло для кожи, тонизирующая жидкость, лосьон для тела); о стабилизация кровообращения за счет смены активных и пассивных движений; о одежда должна быть просторной. 19 4. Защита кожи: ежедневное мытье или протирание кожи с использованием pH - нейтральных средств для мытья кожи; о использование чистого без складок белья: о использование подгузников, прокладок с гелеобразующим веществом при недержании; количество употребляемой жидкости должно быть не менее 1,5- 2 л (если нет противопоказаний). Ограничение приема жидкости приводит к раздражению мочевого пузыря. Концентрация мочи увеличивается и может усилить недержание мочи. С возрастом кожа становится тоньше, снижается деятельность потовых и сальных желез, снижаются защитные функции кожи. Обычные моющие средства для ухода за кожей имеют щелочную среду, уничтожают гидролипидный слой и сдвигают кислотный баланс pH 9,0 - 14,0, что значительно ухудшает состояние кожи. Постельный режим, недержание мочи и кала отрицательно влияют на состояние кожи и ослабляют ее способность к восстановлению. Рис. 7 Места локализации пролежней 20 Профессиональный уход за кожей, применение одноразовых средств гигиены, правильное положение больного в постели способствуют профилактике образования пролежней (рис. 8). Рис. 8 Определение размера пролежня Для определения вероятности образования пролежней, а значит с целью их профилактики, необходимо использовать шкалу Ватерлоу. Таблица 3. Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней Телосложение: масса тела относительно роста Среднее Балл Тип кожи Балл Пол, возраст (лет) Балл Особые факторы риска Нарушение питания кожи, Например, терминальная кахексия Здоровая Мужской 1 Выше среднего 1 Папиросная бумага 1 Женский 2 Ожирение Ниже среднего 2 3 Сухая Отёчная Липкая (повышенная температура) Изменение цвета 1 1 1 14-49 50-64 65-74 75-81, более 81 1 2 3 4,5 Сердечная недостаточность Трещины, пятна 3 Недержание Болезни периферических сосудов Анемия Курение 2 Балл Подвижность Балл Аппетит Полная Средний 1 Через катетер Беспокойный Суетливый Периодическое Апатичный 2 Плохой Питательный зонд Только жидкости Ограниченная подвижность 3 Полный контроль Через катетер 1 Балл 8 5 5 2 1 Балл Неврологически Балл е Например, 4 расстройства диабет 1 Множественный 2 Склероз, инсульт Моторные / сенсорные, параплегия 6 21 Недержание кала 2 Инертный 4 Кала и мочи 3 Прикованный к креслу 5 Не через рот (анорексия) 3 Обширное оперативное вмешательство травма Ортопедическое — ниже пояса, позвоночник Более 2 ч на столе Балл 5 5 Лекарственная терапия Цитостатические препараты Высокие дозы стероидов Противовоспалительные Балл 4 4 4 Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям: нет риска – 1-9 баллов; есть риск – 10 баллов; высокая степень риска – 15 баллов; очень высокая степень риска – 20 баллов. У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов. Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным. Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом. Уход за глазами, ушами, ротовой полостью. Уход за ушами. Уход за ушами заключается в их регулярном мытье теплой водой. В ряде случаев возникает необходимость в очищении наружного слухового прохода от скопившихся в нем выделений, а также удалении образовавшейся там серной пробки, для этого приглашается врач и медицинская сестра. Очистку наружного слухового прохода производят ватными палочками очень осторожно, чтобы не повредить поверхность наружного слухового прохода и барабанную перепонку. Перед введением капель в ухо, подогревается лекарственный раствор до температуры тела на водяной бане. Для выпрямления естественного изгиба наружного слухового прохода ушную раковину оттягивают левой рукой кзади и кверху, и закапывают несколько капель в ухо (рис. 9). 22 Рис. 9. Закапывание капель в ухо Уход за носом. Необходимость в уходе за носовой полостью возникает при наличии выделений с образованием в ряде случаев корок на слизистой оболочке носовой полости. После предварительного размягчения глицерином или вазелиновым маслом, корки удаляют ватной палочкой. Первая помощь при носовом кровотечении заключается во введении в носовую полость кусочка ваты, смоченного перекисью водорода с последующим прижатием крыла носа, в применении холода на область переносицы по 3 – 4 минуты с перерывами. Кроме общегигиенических мероприятий необходимо следить за своевременным выполнением лечебных процедур, приемом лекарств, а также вести постоянное наблюдение за состоянием больного. Закапывание капель в нос. Если капли, введенные в нос, предназначены для воздействия на слизистую оболочку носа, поступаем следующим образом. Просим пациента сесть (или приподнимаем его с помощью подушек), слегка запрокинув голову и склонив ее (при закапывании в левую ноздрю влево, в правую - вправо). Приподняв кончик носа пациента, закапываем в нижний носовой ход 3 – 4 капли, не вводя пипетку глубоко в нос. Далее прижимаем пальцем крыло носа к перегородке и делаем легкие круговые движения, не отнимая пальца. Так же закапываем капли во вторую ноздрю. При закапывании масляных капель, укладываем пациента, приподнимаем кончик носа пациента и закапываем в каждый нижний носовой ход по 5-6 капель. Просим больного полежать несколько минут, спросим его о самочувствии и убедимся, что капли попали на заднюю стенку глотки (пациент должен почувствовать вкус капель). Уход за глазами. Уход за глазами осуществляют ежедневно, а также при наличии выделений, склеивающих ресницы и веки, появляющихся обычно при воспалении слизистой оболочки век (конъюнктивитах). В таких случаях с 23 помощью ватного тампона, смоченного антисептическим раствором (2% раствор борной кислоты, 0,02% раствор фурацилина или 1-2% раствор натрия гидрокарбоната) протирают ресницы и веки по направлению от наружного угла к внутреннему или сверху вниз. Протирают каждый глаз, использую по 4-5 тампонов. Остатки раствора промокают сухими тампонами. При закапывании глазных капель или закладывании глазной мази нижнее веко оттягивают ватным тампоном, после чего пипеткой (с тупым концом!), не донося ее 2-3 см до века, выпускают 1-2 капли раствора (комнатной температуры!) на слизистую оболочку нижнего века. Широким концом небольшой стеклянной палочки наносят глазную мазь на слизистую оболочку нижнего века, предварительно оттянув его книзу. Туда же можно выдавить мазь из тюбика и затем подвигать ее от внутреннего угла глаза к наружному так, чтобы мазь вышла на наружную спайку век. Затем удаляется вытекающая из-под сомкнутых век мазь. Уход за полостью рта, зубами, зубными протезами. У ослабленных и лихорадящих пациентов на слизистой оболочке рта, на зубах появляется налет, который состоит из слизи, слущенных клеток эпителия, разлагающихся и загнивающих остатков пищи, бактерий. Это способствует возникновению в полости рта воспалительных и гнилостных процессов, сопровождающихся неприятным запахом. Связанный с этим дискомфорт приводит к снижению аппетита, уменьшению количества принимаемой жидкости, ухудшению общего самочувствия. Образующиеся во рту бактерии разрушают зубы, способствуя развитию кариеса. Кроме того, образующийся налет вызывает воспаление десен, парадонтит, который способствует разрушению шейки зубов, их расшатыванию и выпадению. Если пациент в сознании, но беспомощен, уход за полостью рта заключается в (рис. 10) полоскании рта после каждого приема пищи; после каждого приступа рвоты; чистке зубов (зубных протезов) вечером и утром; очищении промежутков между зубами 1раз в день (лучше вечером). Рис. 10. Уход за полостью рта ослабленного больного 24 Для чистки зубов лучше использовать зубную пасту, содержащую фтор, укрепляющий эмаль зубов и препятствующий развитию кариеса. Зубная щетка должна быть мягкой, не травмирующей десну. Щетку следует менять по мере изнашивания, но не реже 1 раза в три месяца. Изношенная щетка не обеспечивает тщательного очищения зубов. Нитью для очищения промежутков между зубами нужно пользоваться, не прилагая значительных усилий, поскольку это может привести к повреждению десен и кровоточивости. Завершая уход за полостью рта, обязательно очистить щеткой язык, снимая с него налет, содержащий бактерии. Рис. 11. Чистка зубов Если пациент без сознания, он не только не в состоянии чистить зубы, но и глотать слюну, открывать и закрывать рот. У таких пациентов уход за полостью рта нужно осуществлять каждые 2 часа, промывать полость рта 0,5% раствором гидрокарбоната натрия, изотоническим раствором хлорида натрия, слабым раствором перманганата калия. Промывание чаще всего осуществляют с помощью шприца Жане или резинового баллончика. При этом чтобы жидкость не попала в дыхательные пути, больному придают полу сидячее положение с несколько наклоненной вперед головой или же поворачивают голову набок, если больной лежит. Для лучшего оттока жидкости шпателем несколько оттягивают угол рта. Если больной не против, то в целях профилактики стоматита после очистки рта на его слизистую несколько раз в день можно наносить оливковое масло. Если у больного зубной протез, то после еды его следует снять и тщательно вымыть (рис. 11). Ротовая полость слегка протирается салфеткой, после чего больной может прополоскать рот водой. Неплотно прилегающие протезы (вследствие похудания, изменения формы челюсти) могут способствовать появлению во рту ранок и царапин. Если новые протезы заказать нельзя, то лучше обходиться без них, продолжая соблюдать правила 25 гигиены ротовой полости. По мере необходимости смазывайте уголки губ питательным кремом. Транспортировка и перекладывание тяжелобольного. Переворачивание больного в кровати. Этот метод применяется, когда больной не способен двигаться самостоятельно. Прежде всего, объясните больному, что вы собираетесь делать. Лучше, если этот прием осуществляется двумя лицами, стоящими по обе стороны кровати, но если нет выбора, то можно одним. Подъем больного в данном случае не обязателен. Поворачивание его осуществляется путем перекатывания или плавного перемещения больного по направлению от вас (есть опасность падения больного) (рис. 12). Чаще всего удобнее перекатывать больного на спину и затем передвинуть на край кровати, чтобы впоследствии, возвращаясь в первоначальное положение, он снова оказался посередине кровати. Чтобы подвинуть больного на край кровати, сначала слегка поднимите его голову и плечи, затем ноги, а потом туловище. Для осуществления каждого из этих движений подложите руку под больного с той стороны кровати, к которой вы его подвигаете: стойте в положении «ноги врозь» (для равновесия) и передвигайте больного к краю кровати. Если больной тучный, могут понадобиться два человека для перемещения его туловища и бедер. В этом случае встаньте рядом друг с другом и поворачивайте больного при помощи натянутой простыни. После того как, следуя инструкции, вы передвинули больного в положение «на спине» на край кровати, вы можете перевернуть его на правый бок на середине кровати. Для этого сначала подготовьте голову и плечи больного и убедитесь, что его рука свободна. Используя колено или плечи в качестве рычагов, перекатите туловище на себя (если вам приходится проводить этот прием в одиночку, будьте осторожны, следя за тем, чтобы, перекатив больного к краю кровати, не дать ему скатиться вниз). Затем подойдите с другой стороны, чтобы перекатить его на середину. Всегда передвигайте больного по направлению к себе, а не от себя! Рис Рис. 12. Переворачивание больного 26 Перемещение больного с кровати на стул, со стула в туалет и обратно. Если возможно, расположите стул или сиденье для судна удобно и как можно ближе к кровати. Для того чтобы помочь больному сесть на край кровати со свободно свисающими ногами, необходимо вместе с помощником встать по обе стороны больного и, согнув в локте свою поддерживающую руку, положить ее на кровать позади ягодиц больного. Используйте запястный захват, чтобы поддерживать бедра ближе к ягодицам. Далее подставьте свои плечи под плечи больного, который при этом кладет свои руки вам на спины, и по команде поднимайте больного, разгибая свои колени и локти, пока не встанете прямо. Теперь больного можно нести, не забывая поддерживать его спину свободной рукой. Чтобы опустить больного в кресло или стул, положите свою поддерживающую руку на подлокотник или сиденье стула и опустите его, сгибая свои колени и локоть. При этом убедитесь, что вы опускаете больного одновременно с помощником. Убедитесь также, что стул не наклоняется назад под давлением вашей помогающей руки (один из вас в целях безопасности может поддерживать спинку стула). Перемещение больного одним человеком. Подъем при помощи раскачивания применяется для того, чтобы помочь больному встать со стула или кресла и переместить на другое место, при условии, что больной способен помогать и контролировать свои движения. Прием раскачивания больного помогает уменьшить усилия для его подъема. Нет необходимости поднимать больного. Для выполнения приема встаньте лицом к больному и помогите ему передвинуться на край стула, осторожно раскачивайте его из стороны в сторону. Делайте раскачивания ритмично, перемещая вес своего тела и удерживая больного близко к себе. При этом движении больной одновременно с вами поочередно переставляет ноги вперед, делая маленькие шаги по полу, и таким образом передвигается на край стула. Затем поставьте одну свою ногу сбоку больного, а другую – перед ним, зафиксировав его колени. Далее вы можете помочь больному встать или передвинуть больного со стула на кресло каталку, расположенную под углом 90° к стулу. При подъеме больного можно воспользоваться приемом подмышечного захвата или удержания за таз или талию (ремень). Для перемещения больного на 90° или 180° можно использовать захват при поднятом локте. При этом вы можете хорошо контролировать движения больного. Чтобы переместить больного с регулируемой по высоте кровати на стул, поставьте стул вплотную к кровати. Опустите кровать и переместите больного, как было описано выше. Оценка функционального состояния человека. 27 Каждый ухаживающий за тяжелобольным, а особенно, если Вы ухаживаете за ним дома, должен уметь измерить артериальное давление, чтобы предотвратить ухудшение состояния больного (рис. 13). Артериальное давление (АД) является физиологической величиной, поэтому оно постоянно меняется под влиянием большого количества разнообразных факторов. Даже у людей, не имеющих проблем со здоровьем, уровень артериального давления изменяется в течение дня. Нормальные показатели артериального давления составляют от 110 до 139 мм рт. ст. для систолического АД и от 70 до 85-89 мм рт. ст. для диастолического. Давление, ниже указанных пределов, считается гипотензией, выше – гипертензией. Гипертензия, в свою очередь, подразделяется на пограничную (140-159/86-90 мм рт. ст.) и истинную (160/90 мм рт. ст. и выше). Стойкое снижение АД называется гипотонией, стойкое повышение – гипертонией. Гипертензия и гипотензия бывают патологическими (наблюдаются при таких заболеваниях, как эссенциальная гипертензия или вторичные гипертонии, гипотония при сердечнососудистой недостаточности) и физиологическими (гипертензия во время физической нагрузки, гипотензия во время сна). Для оценки уровня артериального давления во всех странах используется единая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Классификация артериального давления Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Рис. 13. Измерение артериального давления Категория АД Оптимальное Нормальное Повышенное нормальное АГ степень 1 пограничная АГ степень 2 АГ степень 3 Систолическое, мм рт.ст. <120 <130 130-139 140-159 140-149 160-179 >180 Диастолическое, мм рт. ст. <80 <85 85-89 90-99 90-94 100-109 >110 28 Артериальное давление непостоянно и в течение сердечного цикла изменяется, при этом, наибольшую величину называют систолическим давлением (в большей мере зависит от силы сокращения левого желудочка и наблюдается в момент его максимального сокращения), а наименьшую — диастолическим (наблюдается в момент максимального расслабления левого желудочка и зависит от сосудистого тонуса). Разницу между абсолютными значениями систолического и диастолического давления называют пульсовым давлением. Для большей наглядности артериальное давление выражается в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст., мм Hg). Измерение АД должно осуществляться у пациента, находящегося в состоянии покоя, при этом место, на которое не туго накладывается манжета (обычно на 2-3 см выше локтевого сгиба), должно быть освобождено от одежды (одежду нельзя закатывать – это вызывает сдавление конечности и артерии!) и находиться на уровне сердца для исключения влияния гидростатических сил. Манжета должна быть соответствующего размера (резиновая часть должна охватывать не менее 3/4 окружности плеча и быть не короче 2/3 его длины). Необходимо определить место пульсации артерии ниже манжеты и плотно, но без давления, установить на это место мембрану фонендоскопа или воронку стетоскопа (рис. 14) Рис. 14 Наложение манжеты и определение пульсации Пережатие артерии, необходимое для измерения артериального давления, часто является причиной дискомфорта и вызывает болезненные ощущения. Немецкие учёные провели исследование, которое показало, что болезненные ощущения, особенно у женщин, вызывают дополнительный подъем систолического давления более чем на 5 мм рт. ст. Это связано с тем, что швы, расположенные по периметру манжеты, не только уменьшают её 29 эффективную ширину, но придают ей во время нагнетания воздуха форму эллипса, которая создает неравномерное распределение давления на руку с максимумом в центре манжеты. Основное давление приходится на небольшой участок руки, расположенный в центре манжеты. Нагнетаем давление в манжете до исчезновения звуков пульса, после чего поднимаем его ещё на 20-30 мм рт. ст., начинаем медленно спускать воздух из манжеты, выслушивая и фиксируя моменты появления и исчезновения тонов Короткова. Можно использовать и другой способ: установив фонендоскоп, медленно нагнетать в манжету воздух; тоны появятся в момент, когда давление равно диастолическому. При дальнейшем увеличении давления в манжете тоны исчезнут, когда давление будет равно систолическому. Этот способ лучше использовать у лиц с пониженным давлением. Частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяют в состоянии полного физического и эмоционального покоя. В норме ЧСС составляет для взрослых мужчин от 60 до 80 ударов в минуту, для женщин – примерно на 10% выше - от 65 до 90 ударов.> Увеличение ЧСС выше указанных пределов называется тахикардией, уменьшение - брадикардией. Физиологическая тахикардия наблюдается при физических и/или эмоциональных нагрузках, физиологическая брадикардия может наблюдаться у хорошо физически тренированных людей. В норме сердечные сокращения ритмичны. Это означает, что при объективной оценке периоды сокращений кажутся равными друг другу. Ритм и ЧСС часто оцениваются вместе, и увеличение/уменьшение ЧСС также считают учащением сердечного ритма, говоря об аритмии по типу тахикардии/брадикардии. Пульс характеризует работу не только сердца, но и состояние сосудов, и являет собой периодические колебания стенок артерий, связанные с динамическими изменениями артериального давления в течение сердечного цикла. Артериальный пульс подразделяется на центральный и периферический: центральный пульс определяется на центральных артериях: аорте, сонных и бедренных артериях. Так же часто пульс определяется на височной артерии. Отсутствие центрального пульса означает клиническую смерть. Периферический пульс определяется на периферических артериях, его наличие зависит от разных условий, например, от артериального давления. При систолическом АД 70 мм рт. ст. и ниже периферический пульс может не определяться, в этом случае необходимо немедленно найти и оценить центральный пульс. Исследуют пульс следующим образом: пальпируют артерию, прижимая её к подлежащей кости. Пульсовая волна, достигая сужения сосуда, оказывает давление на стенку, вызывая расправление артерии, которое и определяется с помощью пальпации. Периферический пульс 30 наиболее часто исследуют на лучевой артерии (рис. 15), в подколенной ямке, в области внутренней лодыжки и в области тыла стопы. Техника исследования пульса на лучевой артерии: большой палец располагается на тыльной поверхности предплечья, 2-й и 4-й пальцы располагаются по ходу артерии, прижимая её к шиловидному отростку лучевой кости, после чего оцениваются свойства пульсовых волн: симметричность пульса: он определяется на симметричных артериях, свойства пульса должны быть одинаковы, пульсовая волна должна проходить одномоментно. Несимметричный пульс наблюдается, как правило, при локальной сосудистой патологии (тромбозах и др.) или при сдавлении сосуда извне (например, опухолью); ритм: как и сердечные сокращения, в норме пульс ритмичен; частота: в норме равна ЧСС. В первую минуту определяется одновременно с определением ЧСС для выявления отличий от него частоты пульса. Пульс может быть дефицитным, когда частота пульса меньше, чем ЧСС (например, при нарушениях ритма). Увеличение частоты пульса называется тахисфигмией, уменьшение частоты – брадисфигмией. наполнение: степень расправления артериальной стенки в момент прохождения пульсовой волны определяется сердечным выбросом и давлением в данном участке артерии. Если артериальная стенка расправляется полностью, говорят об удовлетворительном наполнении. При неполном расправлении стенки говорят о сниженном наполнении, нитевидном или даже пустом пульсе; напряжение: сила, с которой пульсовая волна расправляет стенку сосуда. Как и наполнение, величина субъективная. Определяется путём прижатия артерии к подлежащему костному образованию и пальпации пульсовой волны этого места. Если удается полностью пережать артерию и дистальнее пульсовая волна не пальпируется, то говорят об удовлетворительном или мягком пульсе, если же это не удаётся — говорят о напряженном или твёрдом пульсе. Напряжённый пульс является косвенным признаком повышенного артериального давления; высота (величина): характеризуется амплитудой колебания артериальной стенки в момент прохождения пульсовой волны, зависит от наполнения и напряжения. Если амплитуда значительна, то пульс считают высоким. Такой пульс характерен, например, для аортальной недостаточности; скорость (форма): характеризуется скоростью прохождения пульсовой волны (скоростью колебания артериальной стенки). Такой пульс может наблюдаться при тахикардии, а если ЧСС в пределах нормы, при снижении эластичности сосудов, например, при атеросклерозе. При снижении эластичности сосудов, например, при атеросклерозе. 31 Рис. 15. Определение пульса на лучевой артерии При исследовании центрального пульса необходимо помнить о том, что длительное сдавление артерии может привести к развитию острой гипоксии жизненно важных органов и, соответственно, неприятным последствиям. Исследуются такие параметры, как частота дыхательных движений (ЧДД), ритм и глубина дыхания. Методы оценки такие же, как и при объективном исследовании сердца: оценивая ЧДД, можно подсчитать циклы вдоха-выдоха визуально, можно, положив руки на грудную клетку пациента, ощутить дыхательные движения и, наконец, можно выслушать дыхательные шумы вдоха и выдоха с помощью стето- или фонендоскопа (рис. 15). Следует помнить о том, что пациент должен не знать о цели исследования: в противном случае пациенты начинают «помогать», произвольно меняя ЧДД, что приводит к получению неправильных результатов. Рис. 15 Определение частоты дыхательных движений В норме ЧДД взрослого человека в состоянии покоя составляет 16-20 в минуту. Увеличение ЧДД называют тахипноэ, уменьшение ЧДД — брадипноэ, полное отсутствие дыхательных движений — апноэ. Апноэ может быть произвольным, когда пациент сам задерживает дыхание, и 32 патологическим, например, во время клинической смерти. В последнем случае показано выполнение искусственной вентиляции лёгких. В норме дыхание должно быть ритмичным. Глубина дыхания — параметр субъективный, оценивается на основании имеющегося опыта. Дыхательная аритмия и нарушения глубины дыхания встречаются при различных патологических состояниях, особенно в тех случаях, когда страдает дыхательный центр. Это, как правило, проявляется различными патологическими типами дыхания, из которых наиболее часто встречаются: дыхание Чейна-Стокса (постепенное нарастание глубины дыхания, которая достигает максимума, затем постепенно снижается и переходит в паузу); дыхание Куссмауля (равномерные редкие дыхательные циклы, шумный вдох и усиленный выдох); дыхание Биота (характеризуется возникновением внезапных пауз до минуты при обычном, нормальном типе дыхания).