Сахарный диабет

Лекции с форума vmeda.ru ЛЕКЦИЯ №1 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (сд) По данным ВОЗ в настоящее время насчитывается около 100 млн. больных сд, и 200-300 млн. страдает скрытым сд. Cд - это синдром хронической гипергликемии, развивающийся вследствие относительной или абсолютной недостаточности инсулина, характеризующийся нарушением всех видов обмена веществ и в первую очередь углеводного, также развитием сосудистых осложнений. Сахарный диабет развивается в результате многих причин, но все они патогенетически выражаются в каком-либо из 3-х вариантов: 1. дефект инсулярного аппарата 2. дефект периферических тканей утилизации глюкозы 3. дефект ферментов Все эти три фактора приводят к дефициту количества инсулина, либо к дефициту его эффекта. По этиологии сд делят на: 1. Сд 1-го типа характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина. Чаще развивается у молодых и обычно связан с деструкцией бета-клеток поджелудочной железы под влиянием вирусной инфекции (вирус неспецифичен: это может быть вирус гриппа, Коксаки, паратифа, краснухи и т.д.) При сд 1-го типа страдает антивирусный иммунитет, который определяется НLА-системой. У больных с сд 1-го типа HLA-система содержит антигены гистосовместимости В8, В15, D3, D4 которые и определяют повышенную чувствительность носителей этих генов к вирусной инфекции и беззащитность бета - клеток поджелудочной железы к антигенам вирусов. Нахождение таких антигенов в системе HLA может говорить о риске развития сд у данной группы в несколько раз больше чем у здоровых людей. О том, что это аутоиммунное заболевание говорит, то обстоятельство, что у больных с сд1 обнаруживаются антитела к клеткам поджелудочной железы и, кроме того, повышенное содержание интерферона. На вскрытии у больных умерших при заболевании впервые, мы находим инсулиты, чем подтверждается аутоиммуный характер заболевания. 2. сахарный диабет 2-го типа. Если при 1-м типе имеется абсолютная недостаточность инсулина то при сд2 уровень инсулина в норме или даже повышен и провоцирующим фактором развития сд2 является ситуация, требующая повышенный уровень инсулина. Например, ожирение создает условия для повышенного потребления инсулина тканями. И пока резервы у организма есть, то клиники диабета нет, если же резерв исчерпан, то относительная недостаточность инсулина переходит в абсолютную что ведет к появлению клиники сд. При сд2 несостоятельность противовирусного иммунитета, обусловленная системой HLA имеют меньшее значение, также как и вирусная инфекция. Патогенетические звенья сд развиваются при любом типе диабета аналогично и в основе лежит дефицит инсулина, который обуславливает нарушение во всех видах обмена: белковом, водно-солевом, углеводном, жировом. Нарушение углеводного обмена: 1. нарушение транспорта глюкозы через клеточные мембраны приводит к угнетению утилизации глюкозы по пути окислительного фосфорилирования. 2. так как инсулин является мощным фактором способствующим синтезу гликогена в печени и мышцах то при его дефиците не происходит депонирования глюкозы в тканях, что ведет к недостатку энергетических субстратов в тканях (снижение энергетических возможностей) 3. инсулин подавляет глюконеогенез (это образование углеводов из неуглеводистых компонентов, часто из аминокислот). В условиях дефицита при нарушении поступления глюкозы в клетку инсулина происходит активация глюконеогенеза, при этом происходит усиленный распад белка и образование углеводов. Это приводит к нарушению белкового обмена. Следствием этих 3-х процессов является избыточное накопление глюкозы в крови - гипергликемия определение которой и лежит в основе диагностики сд. При нарушении поступления глюкозы в клетку нарушаются основные энергетические механизмы при этом в большей мере страдает ЦНС. На фоне дефицита инсулина усиливается безинсулярный обмен глюкозы (на аэробный гликолиз). Этот путь менее энергетически выгоден и приводит к постепенному накоплению молочной кислоты в тканях при этом развивается лактоацидоз. Кроме того, глюкоза утилизируется в полиоловом цикле, продукты которого являются высокогидрофильными, поэтому накапливаясь вызывают отек ткани, что имеет большое значение в развитии осложнений сд и развитии тканевой гипоксии. За счет активации безинсулярных путей обеспечение энергетических трат может быть некоторое время поддержано на необходимом уровне. Кроме того, другим компенсаторным путем является усиление липолиза. Нарушение жирового обмена: инсулин повышает образование жиров. При недостатке гликолиза стимулируется липолиз. Образующиеся при липолизе в большом количестве жирные кислоты могут использоваться в качестве источника энергии. Липолиз усиливается также контринсулярными гормонами (ТТГ, кортизол, глюкокортикоиды). Эта компенсаторная реакция в начале положительна для организма, но затем это также носит отрицательный характер, поскольку свободные жирные кислоты накапливаясь в организме могут способствовать жировой дистрофии печени, кроме того, недооксиленные продукты липолиза накапливаясь в организме (ацетоуксусная кислота, бета-оксимаслянная кислота, ацетон) способствуют развитию ацидоза. Т.к. ферменты функционируют в определенных пределах рН они снижают свою активность при сдвиге в сторону ацидоза. Организм пытается избавиться от кетоновых тел и начинает выводить их с мочой (что определяется с помощью специальных тестов). Эти кетоновые тела накапливаются лавинообразно и возникает ацидоз с летальным исходом. Если не ввести инсулин, то ацидоз ведет к летальному исходу. Белковый обмен: происходит повышенный распад, интенсивное превращение его в углеводы. Накапливается продукты распада белка - аминокислоты, мочевина, азот. Возникает гиперазотемия, что также является одним из проявлений декомпенсации сд. Водно-солевой обмен: из-за высоких осмотических свойств глюкозы происходит перераспределения воды, т.е. жидкость выходит из клеток в кровь, что приводит к тканевой дегидратации (механизм полиурии). Возрастает концентрация глюкозы в первичной моче, которая приобретает высокоосмотические свойства, стимулируется осмодиурез, что усугубляет дегидратацию организма. При этом возникает несостоятельность гемодинамики снижения АД, и гибель больного - это модель гиповолемического шока, при котором имеется еще сопутствующие осложнения: гипоксия, которая еще возникает за счет интоксикации продуктами молочнокислого брожения, перераспределения электролитов (калия, натрия, хлора). При этом теряется калий. При недостатке калия нарушается возбудимость, сократимость миокарда, нарушается автоматизм и проводимость, что влечет за собой нарушений сердечной ритм. Но при сд нарушается все виды обмена веществ и при дефиците инсулина организм какое-то время справляется, но, в конце концов, происходит декомпенсация. Больной из этого состояния выйти не может. 2. Классификация сахарного диабета: 1. клинические классы 2. группа риска Клинические классы сахарного диабета. 1. Эссенциальный диабет а. Инсулинзависимый сахарный диабет (1-й тип) для которого характерно абсолютная недостаточность инсулина, склонность к развитию кетоацидоза. Страдают чаще дети, подростки, молодые люди до 40 лет. Морфологический субстрат болезни - деструкции бета-клеток под влиянием вирусной инфекции у лиц с отягощенной наследственностью. Жизни больных зависит от введения инсулина. ИЗСД делят на: сд1: в основе лежит дефект противовирусного иммунитета, при чем чаще определяется НLА антиген В15. Основную роль в генезе играет вирусная инфекция. Антитела к клеткам островков обнаруживаются не всегда (т.е. исчезают через 1-3 года). Сд1б - аутоиммунное заболевание. В первую очередь определяется НLА - антигены В3 В8. Имеется связь сд1б с другими аутоиммуными заболеваниями. Например, аутоиммуный тиреоидит. Антитела обнаруживаются в течении всего периода болезни. При сд1а и сд1б клиника одинакова: нарастает бурно, остро, быстро. Возникает жажда до 10-15 л/сут, полиурия, резкая слабость, гипокалиемия и гипокалийгистия (уменьшение концентрации калия в тканях), резкое похудание (на 10-20 кг) за счет липолиза. У больных отмечается тошнота, рвота, анорексия. В течение нескольких дней может быть летальный исход. 25% детей попадает в стационар в состоянии тяжелого кетоацидоза. До 1922 больные сд1 погибали. В данное время сд распространяется из-за успешного лечения. б. ИНСД - диабет более легкий по течению, однако при переходе относительной недостаточности в абсолютную требует серьезного лечения. В возникновении заболевания играет роль следующие факторы: 1. наследственность (имеет большее значение чем при ИЗСД), что проявляется снижением рецепторов к инсулину. 2. факторы окружающей 'среды (несбалансированное питание, при этом чаще страдают лица пожилого возраста 3. недостаточность биологического эффекта инсулина при нормальном или повышенном его содержании: часто нарушается сродство (чувствительность) рецепторов тканей к инсулину и наблюдается гиперинсулинизм который ведет к повышению аппетита, что в свою очередь ведет к истощению инсулярного аппарата. Чаще всего при сд2 имеет место гиперинсулинизм. По этому на первых порах больные часто не худеют, полнеют, но при возникновении декомпенсации все равно худеют. Сд2 протекает с минимальными обменными нарушениями: нет жажды, полиурии и т.п. но может быть склонность к фурункулезу, парадонтозу, зуд кожи из-за этого диабет диагностируется случайно, либо при декомпенсации (при появлении больных симптомов сд: жажда, полиурия и т.п.) Осложнения развиваются и при 1-м и при 2-м типе диабета. 'Соотношение сд1 к сд2 составляет 1:4. 2. Симптоматический диабет (другие типы сд, связанные с определенными состояниями и синдромами). Это тот диабет, который развивается при других заболеваниях: 1. заболевания поджелудочной железы: панкреатиты, опухоли, травмы, операции на поджелудочной железе. 2. болезни гормональной природы: все остальные гормоны являются контринсулярными, поэтому повышение их концентрации ведет к гипергликемии. Например, при диффузном и узловой тиреотоксическом зобе, при акромегалии, при синдроме Иценко-Кушинга, при альдостеронизме и т.д. 3. гипергликемия, вызванная лекарственными средствами. Например, лечение каких-либо заболеваний глюкокортикоидами (преднизолон наиболее часто дает гипергликемию). Некоторые гипотензивные, мочегонные, бета-блокаторы, и др. 4. гипергликемии при генетических синдромах и заболеваниях: синдром Клайнфельтера, Дауна, Шерешевского-Тернера и др. 3. Cахарный диабет беременных. Сахарным диабетом страдает около 2% беременных женщин. Выявляемый сд при беременности связан с повышением контринсулярных гормонов во время беременности. Сд после родов может проходить, может оставаться. Особенностью лечения беременных является то, что им не назначают таблетированные препараты, лечат только диетой и инсулином. 4. тропический диабет встречается в африканских странах. В России не актуален. 5. Нарушение теста толерантности к глюкозе (скрытый сахарный диабет). Протекает без клинических симптомов и при нормальной уровне глюкозы в крови. Хотя могут быть малые симптомы сд: зуд кожи, фурункулез и т.п. Такой тип диабета выявляется с помощью тестов нагрузки глюкозой . II Группа риска (предиабет). В эту группу входят: - больные с ожирением 3-4 степени - женщины родившие крупного ребенка - лица длительно принимающие глюкокортикоиды (преднизолон) У этих людей нет симптомов сахарного диабета, и они являются здоровыми. Профилактика проведение, которой необходимо в этой группе: сбалансированное питание, дозированная физическая нагрузка, профилактика вирусной инфекции, исследование сахара крови и сахарной кривой. Лекция 1 Лекция № 2 ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА Лекция 3:: Лекция 4:: Лекция 5:: Лекция 6:: Лекция 7 Таблица осложнения сахарного диабета I Диабетическая нейропатия (клинические проявления ) II Диабетическая нефропатия по стадиям: III Диабетическая ретинопатия IV Патология органа зрения V Диабетическая дермопатия VI Диабетическое поражение нижних конечностей 1. радикулопатия 1. пренефротическая 1. диабетическая ангиопатия 1. глаукома 1. пигментная дермопатия 1. гангрена 2. моно и полинейропатия 2. нефротическая 2. простая диабетическая ретинопатия 2. кератодистрофия 2. некроидный некробиоз 2. диабетическая стоп 3. амиотрофия 3. нефросклероз 3. пролиферативная ретинопатия 3. офтальмоплегия 3,4,6 3. диабетический ксантоматоз   4. вегетативная нейропатия: а. гастропатия б. энтеропатия в. атония мочевого пузыря г. нарушение потоотделения д. кардиальная нейропатия   4. нарушение остроты зрения (поражение хрусталика по кривизне) 4. витилиго 5. нейроартропатия 5. поражение орбитальных тканей 5. диабетические пузыри 6. энцефалопатия   6. кольцевидная гранулема При сд развиваются сосудистые осложнения в виде макро и микро ангиопатий. Макроангиопатия - это поражение крупных сосудов, обусловленное развитием атеросклероза, и оно является неспецифичным проявлением сд. Микроангиопатия является специфичным проявлением сд - это утолщение базальных мембран сосудов - венул, артериол, капилляров. Пусковыми механизмом в развитии сосудистых осложнений является нарушение углеводного обмена (наличие гипергликемии). Механизм возникновения микроангиопатий: - стимуляция полиолового 2-мя ферментами - альдозо-редуктаза и сорбит-дегидрогеназа. В этом цикле происходит превращение глюкозы в сорбит и фруктозу. Накопление сорбитола и фруктозы повышает осмолярность клеток и тканей, приводит к накоплению калия и натрия. Вследствие этого нарушается транспорт аминокислот в клетку и возникают биоэнергетические нарушения в клетке, что ведет к функциональным, затем органическим поражениям клетки. - повышенное образование гликолизированного гемоглобина. Такой гемоглобин образуется путем связывания остатков глюкозы с N-концевым валином бета-цепи гемоглобина. Это связывание продолжается в течение всей жизни эритроцита. Поэтому по уровню гликолизированного НВ можно судить о степени декомпенсированности сд последние 3 месяца. У здоровых людей гликолизированный гемоглобин составляет 4-6% от общего содержания гемоглобина. Гликолизированый гемоглобин обладает большими сродством к кислороду, поэтому снижается транспорт кислорода к тканям и возникает гипоксия тканей. - нарушение обмена мукополисахаридом в результате гипергликемии. Мукополисахариды составляют функциональную и структурную целостность мембран, за счет повышенного содержания сахара происходит гликолизирование и утолщение мембран, что ведет к изменению структуры стенки сосуда. - образование гликолизированных белков (сахарный диабет можно диагностировать по исследованию ушной серы, волос что имеет значение в судебно-медицинской экспертизе). В сыворотке крови образуется фруктозамин (гликолизированный белок крови). Гликолизируются также коллаген, эластин и т.д. Гликолизированные белки обладают антигенной активностью по отношению к стенке сосуда. Иммунные механизмы лежат в основе злокачественных ангиопатий. - Изменение реологических свойств крови: повышение вязкости, нарушение агрегации тромбоцитов и эритроцитов, уменьшение фибринолитической активности ведет к нарушению гемодинамики. По образному выражению Ефимова "Сахарный диабет - это модель атеросклероз " Развитию атеросклероза при сахарном диабете способствует гиперинсулинизм, что бывает при сд2 или при передозировке инсулина Диабетическая макроангиопатия имеет атеросклеротических генез и характеризуется поражением крупных сосудов: коронары (ИБС), артерий головного мозга (нарушения мозгового кровообращения), сосуды нижних конечностей (облитерирующий эндоартериит) Патология орган зрения при сахарном диабете. Патология органа зрения обусловлен поражением сетчатки, радужки, роговицы, хрусталика, зрительного нерва. Среди слепых ослепшие в результате сахарного диабета составляют 7%. Диабетическая ретинопатия является одной из главных причин ухудшения зрения при сд. Диабетическая ретинопатия характеризуется расширением венул, появлением микроаневризм, экссудата, кровоизлияний, пролиферирующего ретинита. Классификация диабетической ретинопатии (Краснов, Моргулис) 1 ст. Диабетическая ангиопатия характеризуется расширением и извитостью венул и появлением микроаневризм преимущественно в премакулярной области. Зрительная функция при этом не страдает. 2 ст. Простая диабетическая ретинопатия: появляется точечные кровоизлияния и экссудаты. Микроаневризмы могут исчезать, что обусловлено их разрывом ил тромбозом (с последующей организацией за счет отложения в них протеинов и липидов). Экссудаты видны в виде желтых пятен. Больше страдает область макулы. Больные жалуются на снижение зрения и появление скотом. 3 ст. пролиферативная ретинопатия: неоваскуляризация и фиброз. Образование новых сосудов идет в сетчатке и может распространяться на стекловидное тело. В этой стадии может быть отслоение сетчатки, могут формироваться соединительнотканные тяжи, которые способствуют отслоению сетчатки, что приводит к полной слепоте. Для диабетической ретинопатии характерно волнообразное течение. Прогрессированию диабетической ретинопатии способствует декомпенсация сахарного диабета, артериальная гипертензия, беременность. Заболевания век: блефарит, холазиум, ячмень сами по себе не являются специфичными для сахарного диабета, но бывают часто и часто требуют антибиотикотерапии. Заболевания роговицы: кератиты, язвенные кератиты. Диабетическая катаракта развивается у декомпенсированных больных. Механизм заключается в избыточном отложении сорбитол и фруктозы, что приводит к отеку, соответственно к нарушению преломляющих свойств хрусталика. Поражение почек. Диабетическая нефропатия (синдром Киммельстин-Уилсона или интракапиллярный гломерулосклероз). В основе этого заболевания лежит узелковый (диффузный) гломерулосклероз; утолщение базальной мембраны капилляров почечных клубочков, артериолосклероз. Стадии (классификация по Клячко). 1. пренефротическая стадия развивается через 12-20 лет болезни, хотя изменения развиваются постепенно. Первые клинические проявления: - транзиторная протеинурия, возникающая при физической на грузке, является микропротеинурией. АД в этой стадии не изменено. Больные, как правило, жалоб не предъявляют. Стадия ставится только по анализу мочи. 2. Нефротическая стадия характеризуется увеличением протеинурии до 3 г/сут. Гипопротеинемия, гиперхолестеринемия. АД повышается. У 40-50% в этой стадии развивается нефротический синдром: отеки, протеинурия, гипопротеинемия. В этой стадии также наблюдается уменьшение глюкоозурии на фоне высокой гипергликемии. 3. нефросклеротическая стадия (терминальная, уремическая). Проявляется в появлении хронической почечной недостаточности. Все симптомы второй стадии, но более выраженные: отеки, гипертония, гипо-изостенурия. Появляется нормохромная анемия и гипокалиемия. Гипертензия высокая, плохоуправляемая, часто сочетается с сердечной недостаточностью. В этой стадии отмечается ложное улучшение течения сахарного диабета т.к. у больных снижается потребность в инсулине. Это объясняется тем что в 3 стадии ХПН возникает уремия, которая ведет к: рвоте, уменьшению аппетита, следовательно, к уменьшению поступления глюкозы. С другой стороны ХПН ведет к нарушению деградации инсулина в почках, что ведет к увеличению свободного инсулина. Больные погибают при нормальном уровне сахара крови. Хронический пиелонефрит развивается вследствие глюкозурии (глюкоза является питательной средой для микроорганизмов). Возникает инфекция. Как правило, пиелонефрит протекает в бессимптомной форме, но всегда ухудшает течение сахарного диабета и диабетической нефропатии. Больным с сд надо постоянно делать контроль мочи ввиду возможного развития пиелонефрит. Полинейропатия характеризуется дистальной симметричной болью и преимущественно чувствительными нарушениями в виде синдрома " носков и перчаток". Больше страдают нижние конечности. ' В начале появляются парестезии, мурашки, зябкость. Боли могут быть нестерпимыми. Из-за болей у больных наблюдается бессонница, депрессия, снижение аппетита, дистрофия. Болевой синдром трудно устранить. Часто на конечностях появляются трофические язвы, снижение температурной и тактильной чувствительности. Кроме того, нижние конечности страдают от атеросклероза сосудов нижних конечностей: облитерирующий эндоартериит, артропатия, диабетическая гангрена. Атеросклероз нижних конечностей характеризуется: снижением пульсации, возникновением болей при ходьбе, и уменьшением болей в покое. Трофические язвы при сд характеризуются длительным течением, очень долго заживают, трудно поддается лечению. Нередко переходят в гангрену. Диабетическая гангрена может развиваться по типу сухой и влажной, при чем возникают после банальных потертостей, при повреждении ногтей, мозолях. При сухой гангрене тактика выжидательная: назначают антибиотики, смотрят за состоянием. При влажной гангрене показан операция ампутации конечности. Поражение сердечно-сосудистой системы. 1. Диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия характеризуется ортостатической гипотонией, постоянной тахикардией, которая плохо управляется. Возникает гиперчувствительность к катехоламинам. Часто сопровождается безболевым инфарктом миокарда, может быть внезапная смерть. Ортостатическая гипотония в чем то похожа на клинику гипогликемического состояния и характеризуется: головокружением, потемнением в глазах, слабостью может быть ухудшение зрения, чем и напоминает клинику гипогликемического состояния. Но в отличие от последней характеризуется низким АД. 2. диабетическая микроангиопатия 3. миокардиострофия 4. коронарный атеросклероз 5. бактериальный эндокардит 6. абсцессы миокарда 7. перикардиты (часто на фоне ХПН) Атеросклероз коронарный сосудов возникает в более молодом возрасте и протекает более тяжело. 8. инфаркт миокарда возникает в 2 раза чаще чем у больных без сахарного диабета и характеризуется особенностями: - более обширный - более частые тромбоэмболические осложнения - протекает с явлениями сердечной недостаточности - могут быть повторные инфаркты миокарда - выше процент летальности в периоде острого инфаркта миокарда - может бессимптомное течение инфаркта миокарда Декомпенсация сд может вызвать инфаркт миокарда в безболевой форме. ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1. основные принципы компенсации сд 2. лечение 2-го типа сд 3. лечение 1-го типа сд 4. лечение осложнений сд Принципы компенсации сд 1. лечение нарушения обмена а. нормализация показателей обмена глюкозы 2. компенсация: а. нормализация состояния больного б. нормализация веса больного в. отсутствие гипергликемии В 1922 году в Ленинграде академик Вараванов А.В. предложил принципы компенсации сд. Критериями компенсации по этим принципам определяются: - возрастом - преморбидным состоянием - сопутствующими заболеваниями - методом лечения При 2-м типе сд целесообразна полная компенсация. При 1-м типе сд компенсация также целесообразна, но она сопряжена с риском развития гипогликемии. Не показана полная компенсация сд в следующих случаях: - у лиц с лабильным сд, особенно когда гипогликемии возникает без предвестников - при психических заболеваниях (гипогликемии ухудшают состояние при шизофрении и т.п.) - у лиц страдающих хроническим алкоголизмом - тяжелый церебральный анамнез (особенно если в анамнезе был инсульт) Необходимо объяснить больным, что компенсация нужна для профилактики сопутствующих осложнений. Особенно гипергликемия и гиперосмия, часто приводят к повышению свертывающей активности крови, возрастает наклонность к тромбозам и возникает нарушения. Критерии: сахар крови натощак 6-7 ммоль/л, после еды 7-10 ммоль/л. Выбор терапии зависит от: - типа сд - возраста - сопутствующих заболеваний Лечение сахарного диабета 2-го типа: - диета - при необходимости назначаются таблетированные препараты Лечение сахарного диабета 1-го типа: - инсулинотерапия - диета - строгий режим питания Лечение сд 2-го типа: 1. Диета. Диета назначается для: - ограничения инсулярного аппарата от чрезмерной стимуляции (уменьшения количества длительно и быстро усваивающихся углеводов) - нормализация массы тела за счет снижения калорийности пищи Диета является основным методом лечения (количество каши, хлеба и картофеля в рационе необходимо значительно уменьшить, сахар необходимо исключить из рациона при любом типе диабета) Стол 9 предназначен для людей с нормальной массой тела. Повышенное содержание белка (мясо, творог, рыба). Общая калорийность 2.5 - 2.8 тыс. ккал. Такая диета приводит к постепенному снижению веса. Стол 8 предназначен для людей с ожирением. Московская школа рекомендует следующие нормы калорийности: 20 ккал на 1 кг тела при легком физическом труде 30 ккал/кг веса при среднем физическом труде 30-35 ккал/кг при тяжелом физическом труде При правильно соблюдаемой диете в месяц теряется 1-2 кг. 2-3 недели пытаются компенсировать сд, если сахар крови не нормализуется, то назначаются таблетированные противодиабетические препараты. Пероральные антидиабетические препараты: I сульфаниламидные препараты (производные сульфонилмочевины) II бигуаниды Механизм действия сульфаниламидных препаратов: 1. стимуляция бета-клеток, что приводит к повышению выработки эндогенного инсулина 2. торможение выработки глюкагона 3. сульфаниламидные препараты усиливают действие инсулина на периферии за счет снижения активности протеолитических ферментов, разрушающих инсулин 4. за счет торможения связывания инсулина с белками и антителами, что ведет к увеличению содержания свободного инсулина 5. способствуют утилизации глюкозы печенью и мышцами 6. подавляют глюконеогенез Генерации сульфаниламидных препаратов Первая генерация: 1. группа толбутамида: бутамид, арабек в дозах по 0.5 2-3 раза в день 2. группа карбутамид: букарбан в дозе 0.5 2-3 раза в день 3. группа хлорпропамид: хлорпропамид. Препараты этой группы обладают пролонгированным действием (употребляются 1, раз в сутки) Все препараты первой генерации выводятся почками, т.е. обладают нефротоксическим действием. Хлорпропамид у части больных может задерживать жидкость в организме и может способствовать развитию отеков и повышению артериального давления. Это действие определяет возможность применения этих препаратов при несахарном диабете. NB: препараты этой группы могут давать гипогликемию, так как понижают нормальный уровень сахара Вторая генерация. Препараты этой группы более современные и используются в меньших дозировках. 1. препараты глибенкламид: маннилил, эугликон по 0.5 1-2 раза в день. Эти препараты удобны т.к. выводятся не только почками, но и частично кишечником. 2. препараты гликвидон: глюренорм, деглинорд по 0.3 2-3 раз в день. Эти препараты практически полностью выводятся кишечником (95 %),таким образом, не обладая нефротоксическим действием . 3. группа гликвазида: диамикрон, диабетон, предион 80 мг 4. группа глипедида: минедак (5 мг) 3 и 4 группы обладают также ангиопротекторным действием. Длительность действия всех препаратов 2-й генерации 8-12 часов. Назначаются 2 раза в сутки. Противопоказания к назначению сульфаниламидов: 1. заболевания почек (хроническая почечная недостаточность) исключение в этом случае составляет гликвидон) 2. у лиц с несовершенством системы крови (эти препарат могут снижать активность лейкоцитов) 3. при патологии печени (гепатиты и циррозы) 4. беременность 5. острые инфекции 6. при полостных оперативных вмешательствах 7. при тяжелых осложнениях сахарного диабета (слепота, диабетическая нефропатия и т.д.) 8. при сахарном диабете 1-го типа (препараты можно использовать только в комбинации с инсулином) Бигуаниды. Механизм действия бигуанидов: 1. торможение всасывания глюкозы в кишечнике (также тормозит всасывание витамина В12, фолиевой кислоты) 2. жиромобилизующее действие (сжигание жира) 3. повышение чувствительности тканей к инсулину 4. активация анаэробного гликолиза конечным продуктом которого является лактат поэтому бигуаниды могут вызвать лактоацидоз) 5. обладают анорексическим эффектом (снижают аппетит) Бигуаниды не снижают нормального уровня глюкозы в крови. Эти препараты можно использовать не только при сахарном диабете, но и при ожирении. Противопоказания к применению бигуанидов связаны с состояниями при которых имеет место повышение концентрации лактата: 1. физическая нагрузка тяжелой степени, злоупотребление алкоголем, при любом виде гипоксии (ИБС, сердечная недостаточность и т.д.) 2. + такие же противопоказания как для препаратов сульфаниламидов Среди бигуанидов выделяют 2 группы: I метил бигуаниды: адебит 0.05 3 раза в день, буформин-ретард ( силубин ретард) 0.17 2 раза в сутки II диметил бигуаниды - гиоформин - диформин-ретард 0.5 1 раза в сутки Лечение сахарного диабета 1-го типа. В лечении сд1 применяется инсулинотерапия. Особенности лечения: 1. не надо бороться с ожирением 2. нет необходимости сохранять остаточный инсулярный аппарат 3. диета 3-2 тыс. ккал, ограничение калорийности пищи нет. Выбор продуктов свободный, исключая легкоусвояемые углеводы. 4. необходимость регулярности питания что обусловлено следующими фактами: У здоровых людей имеется базальная секреция инсулина и пики инсулина связанные с приемом пищи. При сд, когда не работает поджелудочная железа мы стремимся к тому состоянию как работает поджелудочная железа в норме. Если у больного инсулин введен и через 3.5 ч с углеводы не всасываются (больной не поел) то может возникнуть гипогликемия. При такой схеме лечения возникает необходимость приема пищи через 3.5 часа. При этом больной должен съесть длительно усваиваевыемые углеводы (хлеб, каша, картофель) на каждый прием пищи. 5. правильное соотношение белков (15-20%), жиров (20-25%), углеводов (56-60%). Для того чтобы составлять разнообразное питание для больных надо подбирать продукты с учетом хлебных единиц. 1 хлебная единица равна 10-12 гр. углеводов или кусок хлеба шириной 1.5 см (25-30 г). Например, 1 х.е. = 60 г картофеля = 100 г яблок = 20 г каши (все кроме манной) ' Существуют та блицы за мены продуктов. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ. Показания к назначению инсулина: 1. сахарный диабет 1-го типа у детей, подростков, молодых людей 2. при нехватке питания (кахексия) 3. при наличии гнойных осложнений 4. при высокой гипергликемии (17-18 ммоль/л) при гипергликемии до 12 ммоль/л можно компенсировать вне зависимости от типа диабета 5. беременность и лактация Классификация инсулина по продолжительности действия: 1. короткого действия (6-8 часов) начало действия через 30 мин. Используются в клинике неотложных состояний. 2. полусуточного (12-16 ч сов) начало действия через 1.5 ч 3. длительного действия (до 24 часов) начало действия через 3 ч. Используются при базис-болюсной терапии. Классификация по способам очистки: 1. инсулины содержащие до 30% побочных веществ. Представляют собой экстракты поджелудочной железы свиньи и крупного рогатого скота. Применялись в больших дозах. В месте введения таких инсулинов образуются липодистрофии за счет аутоиммуных реакций. рН таких инсулинов кислая. В настоящее время сняты с производства . 2. монопиковые инсулины содержат до 0.5% примеси. Названы монопиковыми, так как на хромотограмме дают только один пик 3. монокомпонентные инсулины полностью очищены от примеси. рН нейтральный. 4. человеческий инсулин. Пути получения человеческого инсулина: 1. путь полусинтетический: берут инсулин свиней и производят замену 1 аминокислоты с помощью биохимических реакций. 2. путь биосинтетический (метод генной инженерии). Представляет собой внедрение гена кодирующего инсулин в геном Е.Соli. В культуре микроба синтезируется инсулин в сочетании с С-пептидом (секретируется в эквивалентных соотношениях, связывая 2 цепочки инсулина) Базис-болюсная терапия - это метод терапии, который стремится достигнуть состояния концентрации инсулина в крови максимально приближенной к норме.Используются инсулины короткого и длительного действия. Инсулины промежуточного действия: дозу подбирают по сахару крови, 2/3 суточной дозы вводится утром, 1/3 дозы вводится вечером. Инсулины длительного действия (с приставкой ультра) действуют только через 4-6 ч сов, пик достигается через 28-36 ч, поэтому лучше вводить эти инсулины вечером. Инсулины короткого действия вводят через 3.5-4 часа 5-6, раз в сутки. Лекция 1:: Лекция 2::НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ. ЛЕКЦИЯ №3 Лекция 4:: Лекция 5:: Лекция 6:: Лекция 7: Наиболее частым осложнением при сд является гипергликемическая диабетическая кома, которая недавно была основной причиной смерти больных с сд. Принято выделять 3 варианта диабетической комы: 1. кетоацидотическая (наиболее часто) 2. гиперосмолярная 3. гиперлактатацедемическая Терминология: тяжелый диабетический кетоацидоз (тдк) более предпочтителен чем термин диабетическая кома т.к. при этом состоянии больной не обязательно теряет сознание. Причины развития тдк: 1. недиагностированный ранний диабет у молодых, детей. До 25% случаев сд выявляется у детей в состоянии тяжелого диабетического кетоацидоза. 2. инфекции у больных сд (дозу инсулина при инфекции надо увеличивать) Основным звеном патогенеза является дефицит инсулина, нарастающий во времени, который ведет неминуемо к гипергликемии. Создается парадоксальная ситуация, при которой есть высокий уровень сахара крови и дефицит глюкозы в клетках на периферии. Включаются компенсаторные механизмы, обеспечивающие клетки энергией: усиленный липолиз, образование свободных жирных кислот, которые могут быть использованы в качестве источника энергии. Усиливается катаболизм белка, продукты распада которых могут быть также использованы в качестве энергетического субстрата. Гематоэнцефалический барьер проходим для глюкозы, поэтому обменные процессы в ЦНС относительно нормально протекают при грубых нарушениях сахара крови. Мобилизация жира и распад жира в начале носят компенсаторный характер, но постепенно эта реакция становится патологической т.к. накопление недоокисленных продуктов жирового обмена (ацетоуксуcная кислота, бета - оксимасляная кислот), что ведет к ацидозу. Накопление недоокисленных продуктов изменяет рН крови развивается ацидоз. Т.к. все ферменты (в том числе ключевые) действуют в определенных границах рН, т.о. оказываются бездейственными целый ряд ферментов, что нарушает ряд функций. Дополнительные механизмы ухудшающие состояние больного: Гипергликемия. При значительно концентрации глюкозы в крови идет повышение осмолярности крови, развивается гиперосмия. Жидкость устремляется в кровеносное русло из тканей, наступает клеточная дегидратация. Высокая осмотичность крови ведет к нарушению осмолярности первичной мочи что ведет к стимуляции осмодиуреза, что в свою очередь приводит к мочеизнурению. Т.о. клеточная дегидратация сопровождается общей дегидратацией организма (уменьшением ОЦК). Снижение ОЦК ведет к нарушению гемодинамики и развитию гиповолемического шока: - падение АД до критических цифр - нарушение микроциркуляции - сокращение перфузии тканей - нарушение работы почек при АД ниже 70 мм.рт.ст - нарушения со ССС при АД ниже 60 мм.рт.ст - прекращение перфузии клеток при АД ниже 40 мм.рт.ст. Наиболее серьезным осложнением шока является шоковая почка (ОПН) Потеря внутриклеточных ионов. Калий первоначально устремляется в кровеносное русло и может иметь место преходящая гиперкалиемия. Но затем калий постоянно выводится почками и наступает гипокалиемия, что ведет в нарушению деятельности миокарда. Т.о. патологический процесс началом которого является дефицит инсулина имеет тенденцию к лавинообразному течению т.к. имеется патологический круг. Разорвать этот круг без лечения невозможно. Клинические проявления ацидоз: усиливается жажда, полиурия, слабость. Состояние развивается сравнительно медленно (до полной клинической картины проходят сутки и более) Нередко коме предшествует период прекоматозного состояния (16-12 часов). Ускоряют этот процесс бурная стрессовая реакция (инфекция т.д.) Симптомы интоксикации включают в себя: тошноту, рвоту, которые усиливают потери воды и электролитом, нарастает слабость, появляется шумное форсированное дыхание, которое является нередко причиной диагностических ошибок (путают с острой дыхательной недостаточностью). Потеря сознания это поздний и необязательный симптом тдк. Часто из-за неучета этого факта упускается время и развивается острая почечная недостаточность, которая не всегда является обратимой. Сознание теряется практически всегда у стариков. При оценке состояния больного надо ориентироваться на АД. Если давление низкое, то это говорит о критическом состоянии. NB: нередко у больных на этом фоне появляется боли различной локализации, чаще в животе. Связано это с тем что имеется слипание листков брюшины из-за выраженной дегидратации и вышедшими в полость кислыми продуктами. Иногда появляется боль в грудной клетке, при этом аускультативно выслушиваются шумы трения плевры. Этот факт часто затрудняет диагностику тдк. Вид больного: состояние тяжелой, больной беспокоен, присутствуют признаки дегидратации: сухая, пергаментная кожа, осунувшееся лицо, сухой обложенный язык, глубокое прерывистое шумное дыхание. Можно уловить запах ацетон. У больного также может наблюдаться неукротимая рвота, жажда. Часто попытка выпить воды сопровождается рвотой. ЛЕЧЕНИЕ. ТДК является неотложным состоянием и требует срочных терапевтических мер. При установлении диагноз или подозрении на него должна быть обеспечена максимально быстрая госпитализация больных. Комплексная терапия, проводимая в стационаре включает: 1. борьба с дегидратацией 2. борьба с гипергликемией 3. борьба с нарушениями водно-электролитного баланса 4. борьба с ацидозом 5. борьба с сосудистой слабостью В 80% случаев причиной тдк является инфекция, поэтому назначают антибиотики. 1. борьба с дегидратацией и водно-электролитными нарушениями часто необходимо перелить не менее 1 л жидкости. В дальнейшем скорость инфузии корригируется с показателями диуреза, АД, ЦВД. В последующие два часа переливается еще 2л, и затем вводится 3 л в течение 3 часов. При сохраняющемся низком ЦВД можно производить регидратацию смелее, особенно если сохранен диурез. Если ЦВД повышено регидратацию надо снизить, иногда дают диуретики. Если ЦВД длительно остается низким целесообразно перейти на введение онкотических растворов: плазма, альбумин что позволяет удерживать жидкость в кровеносном русле (жидкость уходит из-за несостоятельности прекапиллярных сфинктеров). б) препараты калия. При высокой гипергликемии калий не идет в клетку, поэтому дают препараты калия только после компенсации гипергликемии. Вводится 100 мл 1% КСl в/в и глюкозы 40% 10-20-60 мл 2. борьба с гипергликемией 12-16 ед. инсулина короткого действия в час на физ. растворе. Данная терапия проводится под контролем сахара через каждые 3 часа. При стабилизации гемодинамики переходят на дробное подкожное введение инсулина малыми дозами (6-8 ед.) каждые 6 часов. Данная тактика введения инсулина объясняется тем что при коме кровоснабжение кожи нарушено и подкожное введение инсулина нецелесообразно, в то время как при компенсации гиповолемии и гипергликемии кровоснабжение кожи улучшается, что позволяет вводить препараты инсулина п./к 3. Борьба с ацидозом: вводятся 3% раствор соды 400 мл. Данное мероприятие ни в коем случае нельзя проводить в начале терапии. Введение соды производится под контролем рН крови. Тяжелый диабетический кетоацидоз, как правило, устраняется на фоне адекватно проведенной регидратационной терапии. При нестабильности гемодинамики терапия может быть дополнена введением ваготоника. Ваготоники бессмысленно вводить без эффективной регидратации. Мезатон введенный на фоне дегидратации ухудшает состояние больного. Предпочтительней вводить дофамин, так как он не суживает, а расширяет сосуды почки. Вводится дофамин в/в капельно. 4. Антибиотикотерапия. А/б лучше вводить в/в, предпочтительней а/б широкого спектра действия. Гиперосмолярная кома. Особенностью этого варианта является более значительная гипергликемия при отсутствии ацидоза. рН не изменяется, ацетона в моче нет. Для гиперосмолярной комы характерны высокая гипергликемия и выраженные симптомы дегидратации. Чаще отмечается у пожилых. Провоцирующим моментом являются ситуации взывающие дегидратацию: применение диуретиков, глюкокортикоидов, рвота (при пищевых токсикоинфекциях) и т.д. Особенность терапии в том, что приходится вводить растворы в большем количестве: гипотонический раствор поваренной соли 0.45%. Вся остальная терапия аналогична терапии как при тдк. При этой форме имеется риск развития тромбоэмболических осложнений. Рекомендуется введение антикоагулянтов. Также необходимо проводить мероприятия направленные на причину вызвавшую кому. Гиперлактацедемическая кома (молочнокислый ацидоз). Это состояние чаще возникает у лиц, использующих сахаропонижающие препараты - бигуаниды при наличии противопоказаний (гипоксия любого генеза, потому что гипоксия сама по себе способствует накоплению молочной кислоты). Молочнокислый ацидоз характеризуется умеренной гипергликемией при выраженном ацидозе. Терапия заключается в введении щелочных раствором (сода), инсулин в меньших дозировках. Выгодно вводить растворы глюкозы, препараты улучшающие микроциркуляцию (полиглюкин, реополиглюкин). Дополнительно используется оксигенотерапия. Остальные мероприятия по общим принципам лечения гипергликемической комы. Показатели, которые необходимые контролировать при гипергликемической коме: САХАР мочи и крови каждые 3 часа АЦЕТОН мочи, систематическое исследование (вместе с анализом мочи на сахар) ЭКГ выполняется при поступлении, также при необходимости в динамике терапии. БИОХИМИЯ КРОВИ: сахар, ацетон, остаточный азот (креатинин, мочевина), электролиты (калий, натрий, кальций), рН, осмолярность. КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ В начале терапии должна быть сделана подключичная катетеризация. Катетеризация мочевого пузыря. При рвоте - промывание желудка. В историю болезни должны вносится все показатели. Гипогликемические состояния. При критическом уровне глюкозы в крови и ниже нарушается метаболизм в ЦНС вследствие нарушения поступления глюкозы в головной мозг. Инсулин активно уводит глюкозу в ткани (если головной мозг потребляет глюкозу пассивно, то жировая ткань активно). Это состояние развивается быстро, поэтому сознание теряется быстро. Причины гипогликемии: - передозировка инсулина - прием алкоголя - нарушение питания и диеты - физическая нагрузка В ответ на гипоксию головной мозг реагирует отеком. Иногда могут быть предвестники гипогликемической комы: повышение аппетита, чувство беспокойства, изменение характера поведения (депрессия, агрессия, неадекватность поступков. За счет компенсаторных механизмов (активация симпатадреналовой системы) больной может прийти в нормальное состояние. Самой большой опасностью является отек мозга. Лечение: при легком состоянии дать сахар, при бессознательном состоянии необходимо ввести в/в 60 мл глюкозы. При вхождении в сознание больного кормят (дают длительно усваювающиеся углеводы). Вопрос о госпитализации решают индивидуально. NB: самой частой ошибкой при гипогликемических состояниях является не учет введенной глюкозы: через некоторое время после введения делается анализ крови, где обнаруживается гипергликемия, диагноз пересматривается и начинают вводить инсулин, что является грубой ошибкой. Всегда необходимо смотреть ацетон в моче. В комплекс интенсивной терапии входят: - достижение гликемии в пределах 10 ммоль/л - дегидратационная терапия (борьба с отеком мозга) - слежение за функциями жизненноважных органов - введение ноотропов для нормализации мозговой деятельности Лекция 1:: Лекция 2:: Лекция 3:: ЛЕКЦИЯ №4 ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Лекция 5:: Лекция 6:: Лекция 7 Щитовидная (щж) железа не относится к железам жизненной важности и удаление ее совместимо с жизнью. В щитовидной железе синтезируются 3 гормона: тироксин и трийодтиронин в фолликулах щж и тиреокальцитонин в паращитовидных железах. Эти гормоны обладают разносторонним действием: - стимулируют тканевое дыхание - стимулируют все окислительные реакции организма - повышают активность ферментных систем - влияют на белковый, жировой, углеводный обмен Биологический эффект гормонов в большой мере зависит от дозы: 1. в физиологических концентрациях они стимулируют синтез белка, жира, т.е. обладают анаболическим действием. 2. при высокой концентрации обладают мощным катаболическим эффектом: усиливают распад белка, стимулируют процессы выведения, усиливают всасывание глюкозы в кишечнике, стимулируют глюконеогенез, оказывая этим самым диабетогенное действия. Роль гормонов щж на протяжении жизни неодинакова, особенно важна роль их в период внутриутробного развития, в раннем детском возрасте, в период полового созревания, беременности. Период внутриутробного развития: на процессы рост тиреоидные гормоны действуют путем сенсибилизации ТТГ рецепторам: происходит усиленное созревание и дифференцировка таких систем как: костная ткань, мышечная ткань. Эти системы контролируются и другими гормонами,однако дифференцировка ЦНС происходит только под влиянием тироксина, в чем и заключается его абсолютно уникальное действие. При дефиците гормонов щж сенсибилизация ТТГ рецепторам снижается, однако рост и развитие снижено незначительно, в то время как полноценной дифференцировки ЦНС нет (кретинизм). Ранний детский возраст: в 1 год жизни происходит интенсивные процессы дифференцировки, происходит качественный скачок, когда накапливается информация, формируется характер, восприятие, привычки. Недостаток гормонов щж в этот период ведет к наиболее тяжелым последствиям. Период полового созревания: в строй вступают половая система. Дефицит гормонов щж в этот период ведет гипогонадизму, задержке полового развития. Период беременности: снижение уровня гормонов щж у матери ведет к нарушению органогенез у плода, дифференцировки тканей и т.д. У взрослого человека роль гормонов также значительна т.к. благодаря им обеспечиваются метаболические процессы, окислительно-восстановительные реакции, синтез и выведение. Снижение метаболизма у пожилых людей (дефицит гормона) опасно развитием атеросклероза. Тиреоидные гормоны также являются гормонами активности, внимания, понятия (также влияют в течение суток). У студентов уровень тиреоидных гормонов повышается к сессии. Регулируется щж посредством диэнцефалогипофизарной системой с участием ЦНС. ТТГ также стимулирует выработку пролактина (лактотропного гормона). Высокие концентрации пролактина нарушают взаимодействие гонадотропных гормонов, что может сопровождаться нарушениями в половой сфере (нарушение менструаций, бесплодие у мужчин и женщин). При высокой концентрации пролактина может быть галакторея и гинекомастия. Реализация действия ТТГ на щитовидную железу: в фолликулах щж есть рецепторы при кратковременной стимуляции которых увеличивается выброс гормонов, при длительной - увеличение синтез гормонов за счет увеличения массы щж (формирование зоба). NB: зоб - это любое увеличение щитовидной железы. Методы исследования функции щитовидной железы: 1. Определение холестерина в сыворотке крови. Повышение функции щитовидной железы ведет к ускорению процессов выведения многих веществ. Для гипертиреоза характерны низкие цифры холестерина, в то время как при гипотиреозе наблюдаются высокие цифры холестерина. NB: Низкие цифры холестерина в сыворотке крови имеют большую диагностическую значимость для лиц пожилого возраста, т.е. для диагностики гипертиреоза у лиц пожилого возраста. Токсический зоб чаще всего встречается у пожилых людей и его надо дифференцировать с атеросклерозом в основном поражающим миокард (часто у пожилых вместо токсического зоба ставят диагноз ИБС) Высокие цифры холестерина в сыворотке крови имеют большую диагностическую значимость у молодых лиц. Содержание общего холестерина в сыворотке крови в зависимости от возраста. По Fredrickson,1967. 0 - 19 лет 3.1 - 5.9 ммоль/л 21 - 29 лет 3.1 - 6.2 ммоль/л 30 - 39 лет 3.6 - 7.02 ммоль/л 40 - 49 лет 3.9 - 8.06 ммоль/л 50 - 59 лет 4.2 - 8.9 ммоль/л 2. Исследование основного обмена. При гипотиреозе основной обмен снижается, при гипертиреозе наоборот увеличивается. 3. Методом радиоиммуного анализа определяется концентрация трийодтиронина, тироксина, СТГ и тиреотропин рилизинг-фактор, пролактин. Все веществ вызывающие диспротениемию влияют на результаты исследования. Так, например, большое содержание эстрогенов изменяет сродство гормона к белку. При беременности и у лиц с гормональной контрацепцией эти исследования малопоказательны. 4. Метод радиологического исследования: используют препараты I (изотопы 121,123, 131) так йод имеет высокое сродство к щитовидной железы. В норме к 24 часам возникает максимум захвата йода щит. железой (в норме не должен превышать 50% от индикаторной дозы). При гипотиреозе наблюдается низкая кривая, при токсическом зобе наблюдается быстро нарастающая кривая с быстрым спадом. У лиц с неврозами будет наблюдаться равномерно нарастающая кривая. Важно учитывать факт что йодсодержащие препараты искажают результаты исследования. 5. Сканирование щитовидной железы позволяет: а. можно установить расположение щитовидной железы (при дистопиях щитовидная железа располагается у корня языка, за грудиной, около сердца) б. можно дифференцировать узловой зоб от токсического. При этом методе лучевая нагрузка в 10 раз больше чем при радиологическом исследовании выведения. Показания к этому методу ограничены: - если есть одиночный узел: для выявления его активности - если железа не пальпируется 6. Функциональные пробы и тесты. Основаны на том что при введении гормонов щж из вне активность щитовидной железы падает. На практике используется так называемый супрессивный тест с трийодтиронином: в течение 10 дней дается по 100 мг/сут трийодтиронина. На 8 сутки приема препарата выполняется радиологическое исследование. Без патологии в щитовидной железе (например, при истерии, неврозах) при радиологическом исследовании кривая становится ниже при этом больной чувствует себя также или даже лучше. При токсическом зобе щж продуцирует гормоны еще больше и при радиологическом исследовании обнаруживают парадоксальную кривую. Больной при приеме препаратов начинает чувствовать себя хуже. Эта проба используется в дифференциальной диагностике между токсическим зобом и неврозом. 7. УЗИ-исследование позволяет выявить узлы и кисты в щитовидной железе. С помощью УЗИ можно смотреть размеры железы в динамике. 8. Определение антител к различным элементам щж (к тиреоглобулину, к микросомальным элементам) ГИПОТИРЕОЗ - это синдром патологического снижения функции щитовидной железы независимо от причины его вызывающей. Выделяют следующие типы гипотиреоза: - первичный - вторичный - третичный (чисто теоритически) Первичный гипотиреоз - патологический процесс локализующийся в самой щитовидной железе, при этом причины могут быть различны: - аплазия или гипоплазия щж (врожденные, часто сочетается с глухотой) - дефицит йода в окружающей среде - тяжелый гипотиреоз матери - ферментный дефект щитовидной железы - деструктивные процессы (травмы, воспаления, оперативный вмешательств, последствия рентгенотерапии органов шеи) - аутоиммунный тиреоидит - наиболее частая причина, возникает в результате генетического дефекта иммуннокомпетентных клеток. Рассмотрим механизм возникновения гипотиреоза при аутоиммунном процессе: образуются антитела к различным элементам щитовидной железы, при этом антитела могут образовываться к иммуноглобулинам, рецепторам тиреотропного гормона, к микросомальным элементам, неизменно лишь то, что при этом развивается аутоагрессия. Взаимодействующие антиген-антитело с образованием иммунных комплексов ведет к развитию деструкции гормонально-активных элементов и замещению их соединительной тканью. Первопричины такой аутоагрессии до конца не изучены. Доказан лишь факт что имеется связь частоты заболеваний с экологической обстановкой (выбросы радионуклидов и т.д.) Если доза очень большая, то эффект быстрый, при малых дозах идет компенсация за счет гиперплазии. Раньше чаще всего первичный гипотиреоз встречался у женщин после 40 лет, сейчас заболеваемость примерно одинаково в разных возрастных группах. Обычно проявлением первичного гипотиреоза является наличие зоба. Вторичный гипотиреоз: основу заболевания составляет сниженная выработка ТТГ в силу различных причин локализующихся в диэнцефалогипофизарной системе: - травмы - опухоли - нейроинфекция - сосудистые расстройства Т.о. если гормона недостаточно в гипофизе - это вторичный гипотиреоз, если в гипоталамусе - это третичный гипотиреоз (уменьшение количества рилизинг-фактора). Клиническая картина определяется снижением выработки тиреоидных гормонов, что сопровождается: - снижением уровня окислительных реакций - уменьшением тканевого дыхания - уменьшением основного обмена - замедлением процессов синтеза и катаболизма, выведения. Под влиянием гипотиреоза нарушается структура клеточных мембран, повышается мембранная и транскапиллярная проницаемость для белка. Поэтому в коже, в мышцах происходит накопление продуктов белкового распада. В сердце, легких, почках избыточно депонируется глюкозоаминогликаны, меняется коллоидная структура соединительной ткани, повышается гидрофильность тканей, происходит задержка натрия, воды, мукоидных веществ. Таким образом формируется слизистый отек (микседема). Под влиянием снижения гормонов щж повышается активность вазопрессина (в норме тиреоидные гормоны сдерживают активность вазопрессина), что тоже способствует развитию отечного синдрома. Замедляется утилизация и выведение продуктов липолиза, что ведет к гиперхолестеринемии. Значительная часть симптомов определяется снижением основного обмена. В тяжелых случаях, когда имеет место вторичный гипотиреоз, как правило, наряду с нарушением тиреотропной функции снижаются другие тропные функции гипофиза. Изолированный вторичный гипотиреоз встречается редко (чаще в сочетании с гипогонадизмом, гипокортицизмом - синдром Шихана). КЛИНИКА 1. жалобы больного на повышенную утомляемость, снижение настроения и памяти, боли в мышцах, иногда судороги, нарушение менструаций, бесплодие, гинекомастию, запоры. При осмотре выявляется: бледность пастозность лица, вялая мимика, выпадение волос на бровях и висках, толстый и большой язык, жесткие ногти (как терки), сухая кожа, гиперкератоз на пятках. 2. Со стороны ЦНС: вялость, сонливость, снижение настроения, памяти, повышенная утомляемость, невозможность длительно концентрировать внимание, нарушается функция синтеза и анализа, трудно обобщить информацию, выделить главное. 3. Со стороны костно-мышечной системы: боли в мышцах, при ощупывании мышцы плотные, суставы тугоподвижные, можно наблюдать задержку развития скелета, замедление роста, укороченные конечности, деформацию лицевого черепа: седловидный нос, глубокие глазницы. 4. Со стороны сердечно-сосудистой системы: уменьшение ударного объема сердца, снижение эффективности гемодинамики что происходит в результате слизистого отека миокарда, иногда может быть перикардит. АД может быть понижено вследствие снижения метаболизма в миокарде и других тканях, или повышено вследствие задержки жидкости в организме. Приступов стенокардии в типично виде практически нет, в силу снижения метаболизма в миокарде. Больной может жаловаться на дискомфорт в области сердца, однако типичных приступов стенокардии не наблюдается. 5. Со стороны половой сферы: гинекомастия у мужчин, бесплодие, нарушение менструаций у женщин. NB: при вторичном гипотиреозе состояние часто дополняется развитием гипокортицизма что выражается в еще более выраженной слабости, гемодинамических расстройствах, половых расстройствах которые выходят в клинике на первый план (прекращение менструаций, выпадение волос под мышками, в паху, исчезновение пигментных пятен - отличительный признак от изолированного вторичного и первичного гипотиреоза). Особенно тяжело протекает у детей раннего возраста. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА первичного и вторичного гипотиреоза: при первичном гипотиреозе уровень ТТГ высокий, щитовидная железа увеличена, при вторичном - уровень ТТГ низкий. Постановка диагноза состоит из двух моментов: заподозрить по клинике и подтвердить по лабораторным данным. ЛЕЧЕНИЕ Основным видом терапии при гипотиреозе является заместительная терапия тиреоидными гормонами. NB: подбор дозы: чем тяжелее, чем старше пациент, тем соответственно больше выражена коронарная патология, поэтому лечение надо начинать с меньшей дозы тиреоидных гормонов, чтобы избежать резкого подъема основного обмена что неминуемо приведет к возникновению острой сердечной недостаточности. В данном случае назначают 0.015 (1/8 дозы) под контролем самочувствия, ЭКГ. Дозу постепенно увеличивают до терапевтической. У молодых людей назначают сразу по половине таблетки и затем повышают медленно до терапевтической дозы. При вторичном неизолированном гипотиреозе также назначают глюкокортикоиды и другие гормоны. Лекция 1:: Лекция 2:: Лекция 3:: Лекция 4:: ЛЕКЦИЯ №5 ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (утз) Лекция 6:: Лекция 7 По характеру изменений в щитовидной железе принято выделять диффузный и узловой зобы. Диффузный токсический зоб (дтз) - наиболее частое заболевание (как среди заболеваний щитовидной железы, так и в структуре эндокринных заболеваний) ДТЗ развивается в любом возрасте, чаще в трудоспособном. ЭТИОЛОГИЯ: изучена недостаточно, в настоящее время дтз расценивается как генетическое заболевание аутоиммунной природы, и обусловлено врожденным дефектом в системе иммунологического контроля. Свидетельством генетической природы заболевания является высокая частота семейных форм, обнаружение в крови у родственников антител к различным элементам щитовидной железы более чаще чем в популяции, также частой сочетание дтз с другими заболеваниями аутоиммунной природы (ревматоидный артрит и др.) Результатом нарушения клеточного и гуморального иммунитета является накопление в крови Ig (в основном класса G) обладающих способностью взаимодействовать с рецепторами тиреотропного гормона на плазматической мембране тиреоцитов и подобно ТТГ стимулировать щитовидную железу. Эти тиреостимулирующие иммуноглобулины успешно конкурируют за рецепторы к ТТГ вытесняя действие ТТГ. В отличие от ТТГ эти иммуноглобулины длительно сохраняют свою активность. Комплексы этих иммунноглобулинов называют как длительно действующие стимуляторы щитовидной железы. Эти комплексы сохраняют свою активность более 2-х недель. Этот патологический фактор никакой регуляции не поддается (является автономным). Щитовидная железа при этом приобретает полную автономность, вне зависимости от какой-либо регуляции. ТТГ хотя и существует, но он не участвует в регуляции щж (концентрация его может быть различна). Антиген к-й, вызывает выработку этих антител не выявлен. Патогенез основных симптомов заболевания обусловлен влиянием избыточного количества гормонов. Исключением из этого правила является поражение глаз (офтальмопатия) - этот симптомокомплекс развивается вне непосредственной связи с избытком тиреоидных гормонов. Из-за многообразного действия тиреоидных гормонов клиника вариабельна. Наиболее чувствительной к избытку тиреоидных гормонов является ЦНС (первые симптомы - это симптомы со стороны ЦНС). ЖАЛОБЫ: психическая возбудимость, раздражительность, нарушение сна, наличие тремора СИМПТОМЫ: тахикардия, которая появляется рано и является следствием повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы; поведение больных: больные суетливы, многословны, непоследовательны, торопливые, несобранные. Симптомы вызванные повышением основного обмена: 1. одышка в начале не является проявлением сердечно-дыхательной недостаточности. Это компенсаторная реакция организма на повышением основного обмена (повышение потребности в кислороде) 2. усиление потоотделения, теплоотдачи. Больной ощущает постоянное чувство жара. Пот успевает быстро испаряться, кожа становится мягкой, эластичной, “бархатной". 3. усиление выведения и катаболизма, что способствует уменьшению веса, и повышению аппетита (одно из редких заболеваний, где потеря в весе сопровождается повышением аппетита) Иногда встречаются случаи повышения массы тела - " жирный базедов", чаще встречается у девушек. 4. стойкая тахикардия отражает повышение основного обмена и повышение потребности миокарда в кислороде. Дифференциально-диагностический тест с неврозом: надо посчитать пульс днем и ночью, при неврозе ночью пульс будет нормальным, при дтз частота пульса не изменится. В патологический процесс вовлекаются все органы и системы: КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ: эластичные, теплые, мягкие, нередко появляется специфическая окраска - бронзовая (гиперпигментация кожных покровов) - это свидетельство тяжелого тиреотоксикоза и связано это с тем что тиреоидные гормоны усиливают метаболизм многих гормонов, в том числе кортизола, и тем самым повышают в нем потребность организма, компенсаторно стимулируется надпочечники засчет выработки АКТГ, к-й и обладает свойством усиливать пигментацию. Эта пигментация диффузная чаще на верхних и нижних веках (симптом Еренека). Примерно у 10-15% больных появляется специфические изменения кожи голени в виде уплотнения, гиперемии. Иногда гиперпигментации, при этом уплотняется кожа передней поверхности голени, чаще на тыле стопы, формируя плотный слизистый отек - претибиальная микседема - формируется за счет накопления мукополисахаридов, солей, белков. Эти изменения иногда ведут к диагностическим ошибкам - эти отеки приписывают первичной недостаточности щитовидной железы. МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА: т.к. тиреоидные гормоны в высоких концентрациях обладают катаболическим эффектом это способствует распаду мышечного белка. Клинически это проявляется мышечной слабостью, иногда доходящей до степени вялых параличей, что дает основание дифференцировать их от параличей нейральной природы. Слабость может носить генерализованный характер, иногда может быть слабость только отдельных групп мышц. Чаще захватывается мышцы нижних конечностей. Крайней степенью выраженности этого симптома является пароксизмальная миоплегия, которая чаще всего касается мышц бедра и голени. КОСТНАЯ ТКАНЬ: при тяжелых формах тиреотоксикоза у пожилых людей описаны явления остеопороза, что является крайним проявлением катаболизма. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: тахикардия, которая появляется на ранних этапах. Далее наступают дистрофические изменения мышцы, к-е проявляются нарушением ритма, в дальнейшем недостаточностью кровообращения. Наиболее характерно нарушение ритма мерцательная аритмия, которая вначале появляется в виде пароксизмов, затем приобретает постоянный характер. АД: как правило, повышается систолическое и понижается диастолическое давление. Изменения АД и в частности падение диастолического давления в значительной степени отражает тяжесть тиреотоксикоза, ибо, как правило, значительное падение диастолического давления является следствием относительной недостаточности коры надпочечников - грозное осложнение. Прогрессирующая недостаточность кровообращения является частой причиной смерти больных. ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА повышена. Больные часто болеют простудными инфекциями (носят одежду не по сезону). ЖКТ учащение стула. Снижение кислотообразующей функции желудка, дистрофические изменения слизистой и в дальнейшем учащенный стул сменяется запорами. В тяжелых случаях может иметь место токсические гепатиты. КРОВЬ лейкопения, нормохромная анемия. ЭНДОКРИННЫЕ ОРГАНЫ: 1. надпочечники (относительная недостаточность надпочечников, в условиях стресса может развиться острая относительная надпочечниковая недостаточность - что представляет угрозу для жизни. 2. нарушение функции инсулярного аппарата: тиреоидные гормоны являются антагонистами инсулина. Поэтому при длительном течении, частых рецидивах, выраженности токсикоза особенно у лиц предрасположенных к диабету возможно развитие сахарного диабета. 3. нарушение функции половых желез: у женщин нарушение менструального цикла, выкидыши, бесплодие, аменорея, у мужчин: импотенция, гинекомастия. Характерной особенностью клинической картины ДТЗ является неуклонное прогрессирование симптоматики до развития осложнений, в том числе сердечной недостаточности, нарушения ритма, острой недостаточности коры надпочечников. СИМПТОМЫ ОФТАЛЬМОПАТИИ Поражение глаз у больных ДТЗ бывает 2-х типов: 1. у больных повышается тонус симпатической нервной системы - расширенные глазные щели, удивленный взор, может появляться спонтанное пучеглазие. Появляется или исчезают по мере лечения тиреотоксикоза. 2. имеют качественные отличия. Патологические изменения постоянной составляющей, которых является инфильтрация ретроорбитальной клетчатки желеподобными (мукоидными массами). Эта ткань имеет много общего с претибиальной микседемой. Эта ткань богата белками, солями, мукополисахаридами и обладает высокой гидрофильностью, склонна к отеку. При этом уменьшается ложе глазного яблока и оно выталкивается и развивается пучеглазие (в отличие от пучеглазия при 1- м типе поражения глаз имеет под собой органическую основу). Эти массы нарушают лимфодинамику, гемодинамику, сдавливается сосудисто-нервный пучок и развивается нарушение кровоснабжения. Если при этом присоединяется нарушение полного смыкания век, то может быть развитие инфекции (кератит к-й приводит к рубцеванию и утрате зрения). Особенностью этого симптомокомплекса является его автономность (он не зависит от концентрации тиреоидных гормонов, может появляться на разных этапах болезни - задолго до первых симптомов тиреотоксикоза, или во время похудания т.п.) Это наименее управляемый симптомокомплекс. КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ ТИРЕОТОКСИКОЗА 1 ст. легкое течение пульс 100 ударов в минуту, потеря веса 3-5 кг 2 ст. средняя тяжесть пульс 100 -120 ударов в минуту, потеря веса 8-10 кг 3 ст. тяжелое течение 120 -140 и более резкое похудение УЗЛОВОЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (УТЗ) (токсическая аденома) Встречается более реже, как правило, у людей более старшего возраста чаще у женщин, после 40 лет. Патогенез: наличие иммунологических расстройств в общем не доказано. Имеется гормонально активная опухоль, которая автономна сама по себе. Выработка гормонов не такая постоянная как при дтз. Клиника не имеет поступательного характера, характерно волнообразное течение: периоды ухудшения сменяются периодами ремиссии и наоборот. ЦНС чувствительная к избытку тиреоидных гормонов, однако изменения психики не патогномоничны и трудноуловимы при утз. Миокард наиболее чувствителен к повреждающему действию тиреоидных гормонов: нарушение ритма (мерцательная аритмия). Часто ставят диагноз ИБС. Внешних знаков болезни (офтальмопатии нет) нет, часто ведет к диагностическим ошибкам. ДИАГНОСТИКА увеличение концентрации тироксина и трийодтиронина. Дифференциальный диагноз узлового токсического зоба и невроза. Используют супрессивные пробы с тироксином. У пожилых людей надо дифференцировать токсический зоб с атеросклеротическим поражением сердца. При узловом токсическом зобе: лабораторные данные могут быть малоубедительные, даже не исключено нормальная концентрация ТТГ в сыворотке крови. Не целесообразно лечение молодых людей с подозрением на утз, у пожилых может быть проведена антитиреоидная терапия (пробная). ЛЕЧЕНИЕ 1 этап устранение тиреотоксикоза 2 этап достижение излечения заболевания На 1-м этапе применяется консервативное лечение: радиоактивный йод, на 2-м этапе используется операция. Мерказолил - начальная терапевтическая доза 20-30 мг/сут, на 2-3 недели до достижения состояния эутиреоза. Далее дозу уменьшают до поддерживающей 10 мг/сут. Поддерживающая терапия - один из методов лечения с небольшим размерами зоба при хорошей переносимости препарата, отсутствии сердечной недостаточности и других осложнений и отсутствие сопровождающих заболеваний с синдромом взаимного отягощения. При использовании мерказолил может быть лейкоцитопения, агранулоцитоз (при лечении надо проводить контроль крови 1 раз в месяц). Такая терапия длится 1.5 - 2 год потом ставится вопрос об излечении и отмене терапии (при уменьшении размеров зоба на фоне лечения, стойкое эутиреоидное состояние, нормальный тест на поглощение радиоактивного йода щитовидной железой, нормализация пробы с тироксином), регрессирование офтальмопатии. При необходимости используют седативные средства, бета-блокаторы, антиаритмические средства, даже глюкокортикоиды. Радикальное лечение включает оперативное (резекция щитовидной железы) и лечение радиоактивным йодом. Показания: 1. отсутствие стойкого эффекта от проводимой терапии 2. рецидивы тиреотоксикоза после 2-х лет лечения 3. непереносимость препаратов 4. сопутствующие заболевания, на течение которых отрицательно сказывается тироксин. Относительные показания: некоторые социальные факторы: - отдаленность проживания - невозможность контроля врачей - планируемая беременность - командировки и т.п. Метод выбирается индивидуально. Большой зоб, наличие узлов является показанием к хирургическому лечению. Специальное показание к лечению радиоактивным йодом - рецидив тиреотоксикоза после резекции щитовидной железы. Подготовка к операции: - устранение тиреотоксикоза лекарствами (раствор Люголя 20-25 капель 7-10 дней для уменьшения наполнения щитовидной железы кровью) - гемосорбция При офтальмопатии рекомендуется уменьшение количества соли и жидкости в пище, ношение темных очков. Иногда используют ретробульбарное введение ретрозона, облучение орбиты (для улучшения трофики). В последние годы иммунокоррегирующая терапия, плазмаферез. При относительной надпочечной недостаточности дают глюкокортикоиды, местно или в виде инъекций (40-60 мг преднизолона с постепенным уменьшением по мере стабилизации патологического процесса). ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ - это резкое обострение тиреотоксикоза при инфекции, интоксикации и т.д. Клиника: усиление всех вышеописанных симптомов. ЛЕЧЕНИЕ: - дозу мерказолила необходимо увеличить до 40 -60 мг - при неукротимой рвоте 5-10 мг 1% р-р Люголя на 5% глюкозе - глюкокортикоиды: кортизон 50-100 мг каждые 4-6 часов внутримышечно, внутривенно - бета-блокаторы, седативные средства, барбитураты, антибиотики (для уменьшения токсического действия на ЦНС и другие системы) ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ - вирусное заболевание щитовидной железы. Частота заболевания увеличивается во время эпидемий. ПАТОГЕНЕЗ: 1. вирусное воспаление ведет к явлениям интоксикации 2. явления гипертиреоза: под действием вирусной инфекции происходит деструкция фолликула что приводит к выбросу гормонов в кровь. ДИАГНОСТИКА: клиническая симптоматика разнообразна, но всегда есть боль в щитовидной железе, иррадиация болей, болезненность при пальпации. Продукция гормонов не постоянная. При уменьшении воспаления симптомы уходят. Дифференциальный диагноз надо проводить с раком щитовидной железы перифокальной локализации. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА: - повышение СОЭ (50-60) - подавление захвата йода ЛЕЧЕНИЕ: - нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, индометацин - глюкокортикоиды (20 -30 мг в сутки) При рецидивах показана рентгенотерапия в противовоспалительных дозах. Лекция 1:: Лекция 2:: Лекция 3:: Лекция 4:: Лекция 5:: ЛЕКЦИЯ №6 СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА Лекция 7 Синдром Иценко-Кушинга (сик) объединяет в себе патологические состояния характеризующиеся общим патофизиологическим звеном повышенной выработкой кортикостероидов (в первую очередь глюкокортикоидов) Повышенная активность коры надпочечников может быть результатом патологических изменений самих надпочечников (опухоли: злокачественные и доброкачественные гиперплазии). В тех случаях, когда надежно доказано, что причиной повышенной выработки глюкокортикоидов является избыточная стимуляция коры надпочечников аденогипофизом принято называть это состояние болезнь Иценко-Кушинга. СИК используется для обозначения патологических состояний самих надпочечников (при опухолях коры) или так называемого эктопического синдрома. Есть ряд опухолей (чаще злокачественных), которые обладают свойством вырабатывать АКТГ (либо подобно ему вещество, обладающее способностью стимулировать кору надпочечников). Это злокачественные опухоли могут быть опухолями бронха, почки, поджелудочной железы, яичек. СИК также используется для обозначения состояний, связанных с гиперпродукцией глюкокортикоидов неясной этиологии. Таким образом, понятие сик емкое. В зарубежной литературе чаще встречается определение синдрома Иценко-Кушинга. Заболевание чаще встречается у женщин трудоспособного возраста (от 20 до 40 лет). Редко встречается у детей, совсем редко у пожилых. ЭТИОЛОГИЯ не вполне ясна. При болезни имеются нарушения в системе регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. При этом может быть повышенная выработка кортикотропин рилизинг фактора, как ответная реакция - усиленная выработка АКТГ. Иногда может быть гиперпродукция АКТГ без повышения концентрации рилизинг-гормона. Часто при этом варианте отмечается аденома гипофиза (гормонально активная опухоль). Как правило, микроаденома обычными рентгеновскими методами не улавливается. Иногда выявляется гиперплазия базофильных клеток. Источник АКТГ - аденома базофильных клеток. В любом случае при этом повышается скорость секреции АКТГ, нарушается циркадный ритм. В норме повышение концентрации глюкокортикоидов приходится на утренние часы. Ритм стойкий. Минимальный уровень приходится на ночные часы. Периодами, когда уже изменяется концентрация АКТГ и кортизола, предшествует период, когда нарушен ритм: суммарные цифры гормонов в норме, однако максимальны в вечерние часы. Причина этих изменений в гипофизе (опухоли и гиперплазии) неизвестна. Дальнейшие звенья патогенеза синдрома и болезни Иценко-Кушинга общие, они касаются повышенной продукции глюкокортикоидов, поскольку глюкокортикоиды влияют на все виды обмена, то понятен и полиморфизм клинических проявлений этих изменений. В частности следствием повышенного катаболического эффекта глюкокортикоидов являются катаболические процессы в коже, мышцах, костной системе и других органах и тканей. Катаболический эффект очень мощный. В значительной степени он обусловлен тем, что глюкокортикоиды относятся к реакции стресса. Посредством распада белка, жира происходит накопление продуктов, которые могут использоваться в качестве источников энергии. Одним из проявлений катаболического действия глюкокортикоидов является поражение костной системы: остеопороз, контринсулярный эффект глюкокортикоидов является причиной нарушения углеводного баланса (стероидный сахарный диабет). Способность глюкокортикоидов задерживать натрия и воду, повышать чувствительность вазопрессоров (катехоламинов) отмечается гипертензией в условиях гиперкортицизм. Артериальная гипертензия - один из постоянных признаков гиперкортицизма. Угнетение секреции гонадотропин, которая происходит на фоне гиперкортицизма объясняется нарушением в половом сфере. Психотропный эффект глюкокортикоидов может развиваться с нарушением психической деятельности. Действие на жировой обмен: с одной стороны глюкокортикоиды усиливают всасывание глюкозы и жира в кишечнике. Так как глюкоза является субстратом для синтеза жира. Т.е. все условия для накопления жира. С другой стороны глюкокортикоиды обладают способностью усиливать липолиз. Глюкокортикоиды способствуют синтезу жира в центральных частях тела. Дистальные отделы подвержены катаболическому эффекту. Поэтому характерный внешний облик: ожирение верхней половины туловища при худых конечностях. Эффекты глюкортикоидов зависят от дозы. В физиологических концентрациях они благоприятно влияют на все обмены. При повышении концентрации эффект противоположный. Существует экзогенный гиперкортицизм - у лиц получающих глюкокортикоиды. Все симптомы одинаковы, также как и лечение. КЛИНИКА Основной жалобой на ранних этапах является слабость, адинамия, нарастание массы тела. Слабость связана с отрицательным азотистым балансом (следствие катаболических процессов) и с нарушением электролитного баланса (в первую очередь с гипокалиемией, гипернатриемией). б) Нарастание массы тела до 10-15 кг (ограничено, так как глюкокортикоиды обладают липолитическим действием). Не смотря на то что ожирение свойственно гиперкортицизму больных с массой более 100 кг не наблюдается. Из-за своебразного перераспределения жира больные выглядят более тучно, чем на самом деле. в) рано появляются боли в костях, в позвоночнике, конечностях. Связаны с остеопорозом, возникающим в результате: - катаболического эффекта и нарушения синтеза белкового матрикса кости - отрицательного действия глюкокортикоидов на обмен витамины Д, А. - прямого действия глюкокортикоидов на процессы всасывания кальция в кишечнике - усиления выведения кальция с мочой (гиперкальциурия) г) изменения в половой сфере: импотенция у мужчин, аменорея у женщин, нарушения менструального цикла, сочетается с развитием гипертрихоза (наряду с появлением: угрей, сальности кожи, выпадения волос на голове). д) психическая сфера: беспокойство, бессонница, уменьшение памяти, повышенная возбудимость, депрессивные состояния, суицизм. е.) другие жалобы: головные боли, головокружение, неприятные ощущения в области сердца. Эти симптомы объясняются с одной стороны артериальной гипертензией, с другой стороны - нарушениями электролитного баланса. Определенную роль играет патологический процесс, локализующийся в диэнцефальной области. ВНЕШНИЙ ВИД БОЛЬНОГО: ожирение с характерным перераспределением жирового депо, багровые, синюшние полосы растяжения на бедрах, в подмышечных впадинах, на молочных железах; как правило, выражены трофические изменения на коже, мышцах. Цвет кожи багровоцианотичный. Темпы прогрессирования заболевания зависят от характер патологического процесса: при наличии опухоли в надпочечниках процесс развивается быстро (особенно при злокачественных опухолях), в других случаях болезнь развивается годами, типичный внешний облик развивается медленно. Больные чаще лечатся по поводу артериальной гипертензии. ФОРМЫ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ: 1. первый появляется сахарный диабет, что является благоприятным вариантом, так как быстро выявляется и своевременно лечится. 2. форма с преобладанием остеопороза: патологические переломы при слабой выраженности других симптомов гиперкортицизма. 3. форма регионарного липоматоза (встречается редко) при котором имеется очаговый липоматоз (например, лимфостаз в средостении, может быть липоматоз перидуральных пространств). 4. при начале заболевания в детстве постоянным симптомом является задержка роста, при этом артериальная гипертензия не наблюдается. Существует некоторые закономерности течения заболевания: а) чем раньше появляются нарушения в половой сфере, тем раньше появляются симптомы катаболического эффект глюкокортикоидов, так как половые гормоны являются мощными анаболическими гормонами. б) если у больного уже был артериальная гипертензия, то темпы ее прогрессирования будут более выражены при гиперкортицизме. в) при болезни Иценко-Кушинга имеет место повышенная продукция глюкокортикоидов в результате повышенной выработки АКТГ, к-й стимулирует выработку кетостероидов (обладают противоположным глюкокортикоидам действием на белковый обмен). Поэтому катаболическое действие глюкокортикоидов на белки может быть в значительной мере компенсировано. У лиц с экзогенным гиперкортицизмом этого эффекта нет, поэтому катаболические процессы развиваются более равномерно в отношении всех видов обмена). ДИАГНОСТИКА основана на клинической картине заболевания, исследования жалоб и анамнеза заболевания, также данных инструментального и лабораторного методов исследования. Подозрение на гиперкортицизм должно возникнуть при: 1. обследовании больных с артериальной гипертензией, особенно у лиц молодого возраста. 2. нарушениях в половой сфере 3. нарушении электролитного баланса. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В клиническом анализе крови может быть обнаружено: - лейкоцитоз - полицитемия В биохимическом: - гипокалиемия - гиперхолестеринемия ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ При рентгенографии можно обнаружить явления остеопороза, на рентгенограмме черепа - увеличение турецкого седла. ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ГИПЕРКОРТИЦИЗМ: 1. определение экскреции 17-кето и 17-оксикортикостероидов. При болезни и синдроме Иценко-Кушинга идет повышение уровня этих веществ, хотя это не патогномонично: также может иметь место в условиях стресса, при ожирении. 2. супрессивные пробы с дексаметазоном. При этом уточняется сохранность механизма регуляции. Если всех механизмы сохранны, то патологии железы не бывает. Проба позволяет выявлять наличие или отсутствие автономности железы. Используется синтетический аналог кортизола в малой дозе (дексаметазон). Существует два варианта пробы: 1. проба с 2 мг дексаметазона. Используется для того, чтобы дифференцировать патологию и норму. В течение 3-х дней человек получает 2 мг дексаметазона (по 0.5 мг 4 раз в сутки). На 3-е сутки собирается моча на исследование. Если механизмы регуляции сохранны, нормально функционирует механизм обратной связи, то в ответ на введение суточной дозы гормона наступает подавление выработки собственных гормонов (в моче падает уровень кето - и оксикортикостероидов). Если подавление произошло, то можно сказать, что заболевания надпочечников нет. Если же полного подавления не произошло и сохраняется повышенная экскреция этих метаболитов, это свидетельствует, что механизмы регуляции нарушены, т.е. есть патология гипофизарно-надпочечниковой системы, при этом характер патологии проба указать не может. 2. проба с 8 мг дексаметазона. Эта большая доза, превышающая суточную дозу гормона. Способная подавить повышенный уровень выработки гормона, в случае если механизмы обратной связи хоть частично сохранны. Как правило, не абсолютное нарушение механизмов характерно для болезни Иценко-Кушинга. Наличие подавления экскреции метаболитов на 8 мг дексаметазон свидетельствует о болезни Иценко-Кушинга. Если подавления не происходит, сохраняется высокая экскреция кортикостероидов это свидетельствует об абсолютной автономности надпочечников (опухоль). Пробы лучше проводить в стационаре, так как есть возможность возникновения психотропного эффекта. 3. исследования гормонального фона: определение кортизола, половых гормонов, альдостерона в сыворотке крови. Очень важно определить концентрацию этих гормонов и суточный ритм. Забор крови осуществляется несколько раз в день (утром, в течение дня, вечером). Для болезни и синдрома Иценко-Кушинга характерно повышение уровня кортизола, менее характерно повышение альдостерона. Уровень АКТГ: - при болезни Иценко-Кушинга и при АКТГ-эктопическом синдроме повышен. - при синдроме Иценко-Кушинга уровень АКТГ в норме или уменьшен 4. Компьютерная томография гипофиза и надпочечников может выявить опухоли. ЯМРТ применяется для диагностики патологии аденогипофиза. ЛЕЧЕНИЕ 1. при болезни Иценко-Кушинга наиболее обоснованным методом лечения является лучевая терапия, проводимая протонным пучком, такая терапия помогает при легких случаях . 2. хирургическое лечение. В настоящее время 2-х стороннюю адреналэктомию не используют, так как излечение происходит не всегда и при этом в последующем больной должен постоянно находится на заместительной терапии. Также применяют операции на гипофизе. 3. При синдроме Иценко-Кушинга проводится односторонняя адреналэктомия. Эффект хороший. Нужно учитывать, что 2-й надпочечник атрофирован. 4. использование ингибиторов выработки АКТГ и кортизола: мамалин, хлодепан. Эффект от этой терапии временный. Лекция 1:: Лекция 2:: Лекция 3:: Лекция 4:: Лекция 5:: Лекция 6:: ЛЕКЦИЯ №7 НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (НКН) Недостаточность коры надпочечников - это синдром патологического снижения концентрации кортикостероидных гормонов независимо от причины ее вызывающей. Впервые описан в 1855 году, однако о частоте заболевания данных до сих пор нет, так как все проявления неспецифичны, смерть наступает от острой сердечно-сосудистой недостаточности (на аутопсии изменения надпочечников такие же как и при смерти вызванной другими причинами т.к. смерть всегда сопровождается истощением коры надпочечников). По патогенетическому принципу выделяют 2 формы НКН: первичная и вторичная. При первичной недостаточности патологический процесс локализуется в надпочечниках, при вторичной - процесс локализуется в диэнцефало-гипофизарной системе. ПЕРВИЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ: в основе лежит деструктивный процесс в коре надпочечников, причины которого различны: - туберкулез почек - кандидомикоз - гемохроматоз - канцероматоз - амилоидоз - сепсис - аутоиммуный процесс результатом, которого является атрофия надпочечников. Как правило, поражаются все слои коры и в той или иной степени снижен выработка всех трех видов гормонов (глюкокортикоидов, минералкортикоидов, половых гормонов). Это приводит к нарушению практически всех видов обмена. Последствия снижения глюкокортикоидов: 1. снижение концентрации глюкозы в крови т.к в норме они контролируют глюконеогенез печени (в норме повышают его); уменьшение запаса гликогена в печени и мышцах. 2. нарушается синтез белка (высокие и низкие концентрации глюкокортикоидов обладают катаболическим действием, так как они необходимы в физиологических дозах для поддержания всех обменов.) в сторону уменьшения, уменьшается мышечная масса. Последствия снижения выработки минералкортикоидов: 1. нарушение электролитного баланса ведет к нарушением гемодинамики: снижение АД, склонности к коллаптоидным состояниям. Последствия снижения половых гормонов: так они в норме обладают мощным анаболическим действием, при их недостатке происходит снижение синтеза белков и др. веществ. Дефицит секреции кортикостероидов по механизму обратной связи приводит к компенсаторному увеличению секреции АКТГ гипофизом, вместе с ним повышается концентрация меланинстимулирующего гормона (в литературе встречается мнение что сам АКТГ обладает меланинстимулирующем действием), что ведет к гиперпигментации. Определенную роль в патогенезе играет сам процесс, вызвавший недостаточность надпочечников. СИМПТОМАТИКА 1. появление слабости: общая мышечная слабость, астения, повышенная утомляемость, снижение настроения. В начале это состояние носит волнообразный характер, затем становится стабильным, иногда наступает спонтанное улучшение состояния, обусловленное выбросом гормонов надпочечниками, но затем заново все возвращается. Появление головных болей, потливости, общей слабости являются предвестниками коллаптоидных состояний. 2. диспептические явления: снижение аппетита, боли в животе, склонность к поносам, тошнота, рвота, которая может принимать неукротимый характер. 3. часть симптомов может быть обусловлено гипогликемией. Таким образом каких-либо специфических симптомов для первичной НКН нет. ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНЫХ: выявляется: кожные покровы пигментированы диффузная пигментация, может быть пигментация открытых частей тела, пигментация век, околоносовых зон, рубцов, десен. Характерен симптом немытых рук: появление пигментации на ладонной стороне рук. Иногда наблюдается депигментация (витилиго). Пигментация всегда свидетельствует о резко выраженной компенсаторной реакции, при этой реакции может восстановится нормальный уровень гормонов, но в условиях стресса недостаточность снов проявляется. НАДПОЧЕЧНИКОВЫЙ КРИЗ - утяжеление всех симптомов гипокортицизма, как правило, на фоне стрессорной ситуации (инфекции, оперативного вмешательства и т.п.) Расстройства гемодинамики: снижение АД, на фоне выраженной дегидратации, электролитных расстройств (потеря натрия, задержка калия), угнетение психической активности и диспептические явления. ВТОРИЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ патологический процесс локализован в диэнцефально-гипофизарной системе, и чаще всего представлен: - опухолью, травмой, нейроинфекцией, сосудистыми расстройствами, что сопровождается снижением выработки АКТГ. Изолированные повреждения базофильных клеток вырабатывающих АКТГ практически не бывает. Как правило, есть содружественные поражения: сочетания вторичной НКН и вторичного гипотиреоза, гипогонадизма. - длительный прием глюкокортикоидов В условиях дефицита АКТГ нарушается выработка тех гормонов, которые в большей степени подвержены стимулирующему влиянию АКТГ: глюкокортикоиды и половые гормоны, прежде всего. Т.к. роль половых гормонов довольно скромна, то в клинической картине преобладают симптомы недостаточности глюкокортикоидов. Минералкортикоидная функция в меньшей степени зависит от влияния АКТГ (зависит от ОЦК, ионного состава, системы ангиотензин-ренина, поэтому эта функция может быть сохранная, что в значительной степени определяет мягкость клинической картины: в меньшей степени выражены электролитные и гемодинамические нарушения, нет склонности к развитию коллаптоидных состояний, меньше выражены нарушения гемодинамики. Часть симптомов при вторичной НКН обусловлена недостаточностью ТТГ и гонадотропных гормонов, что проявляется изменениями в половой сфере - прекращение менструаций, импотенция, и симптомах гипотиреоза. Снижение активности других эндокринных желез в значительной степени снижает потребность в кортизоле (наоборот увеличение концентрации тиреоидных гормонов повышает потребность в глюкокортикоидах). То же самое можно сказать для половых гормонов. Вследствие этого долго нет конфликта между низким содержанием глюкокортикоидов и потребностью в них. Пигментации нет, так как модной выработки АКТГ нет, бывает наоборот - алебастровая бледность . Заболевание развивается медленно, на 1- этапах не представляет реальной опасности для жизни, но качество жизни меняется заметно вследствие недостаточности ряд желез. СИМПТОМЫ 1. слабость, адинамия, снижение настроения, психическая подавленность больше выражены чем при первичной НКН. 2. более закономерно развиваются гипогликемии с соответствующими клиническим проявлениями, так как выпадает несколько тропных функций, к-е обеспечивали синтез контринсулярных гормонов. 3. диспептические явления: снижение аппетита, тошнота, похудание ПРИ ОСМОТРЕ выявляется: больной динамичен, сухость кожи, иногда желтушность кожи, участки депигментации. Похудание не столь характерно, так он тормозится гипотиреозом. Выпадение волос в подмышечных впадинах, на лобке - в 100% случаев не встречается при первичной НКН, исчезает пигментация в подмышечных впадинах, на половых органах. Заболевание протекает медленно, без бурного прогрессирования. В условиях резкого стресса больной погибает от острой надпочечной недостаточности. ДИАГНОСТИКА НКН 1. Первый этап: заподозрить, что в большей мере зависит от врача 2. Второй этап подтвердить: на основе клинических данных, биохимического анализа крови: гипернатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, гипогликемия; клинического анализ крови: анемия; исследование секреции: снижение 17-ОКС, АКТГ (при первичной АКТГ повышается, при вторичной понижается), снижение кортизола, альдостерона (при вторичной, как правило, в норме или немного снижен), ТТГ, гонадотропные гормоны. Компьютерная томография надпочечников ЯМРТ надпочечников и гипофиза Общеклинические исследования: исключение туберкулеза, гемохроматоз и т.п. ЛЕЧЕНИЕ 1. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ: желательно замещать все угнетенные функции для этого применяют естественные глюкокортикоиды (кортизол, кортизон), к-е более предпочтительней. Поддерживающая доза 25-50 мг/сут. При развернутой клинической картине 100-150 мг/сут кортизона, по мере стабилизации состояния доводят до поддерживающей дозы. У значительной части больных состояние нормализуется и необходимости вводить минералкортикоиды нет (естественные глюкокортикоиды обладают в отличие от искусственных слабой минералкортикоидной функцией). 2. ВОСПОЛНЕНИЕ ДРУГИХ ФУНКЦИЙ. По мере исследования, при вторичной НКН используется заместительная терапия гипотиреоза, гипогонадизма по мере достижения эукортикоидного состояния. В случае отсутствия кортизона можно использовать синтетические аналоги в эквивалентных дозах при этом надо использовать минералкортикоиды: ДОКСА 5-9 мг/сут. Нестабильность гемодинамики является показанием к применению минералкортикоидов. У пожилых людей предпочтительней введение анаболических гормонов вместо половых гормонов. При адекватном лечении состояние улучшается быстро, но при выздоровлении нарушена адаптация к стрессу (при стрессах надо всегда увеличивать дозу). В тяжелых стрессовых ситуациях переходят на внутривенное введение глюкокортикоидов: вводят сочетано внутривенно капельно и внутримышечно суспензию. Гидрокортизона суспензия 100 мг через каждые 6-8 часов, чтобы создать депо гормонов, параллельно вводят капельно водо-растворимые препараты. После операции переходят на прежнюю терапию. При неукротимой рвоте внутривенно капельно вводят гипертонические растворы, проводят борьбу с дегидратацией, нарушением электролитного баланса. Конец формы