Работа с болью и страхом. Понятие «комфорт пациента»

Лекция № 13 «Работа с болью и страхом. Понятие «комфорт пациента» «Нет ничего страшнее самого страха». Френсис Бэкон Страх – это чувство, через которое в своей жизни неоднократно проходил каждый человек. Все люди, всех возрастов и национальностей, когда-либо испытывали страхи. Страх может убить, а может и спасти. Страх может помочь, а может и привести в отчаяние. Что такое страх с точки зрения психологии? Если говорить в общем, то умеренный страх – естественная реакция человека на всякую реальную или воображаемую ситуацию, которая угрожает ценностям этого человека. Этой ценностью могут быть здоровье, физическая целостность, может быть идея, может быть представление о себе, дети, комфорт и.т.п. Чувство страха – это производная неизвестности: когда мы чего-то не знаем или не можем хотя бы частично предугадать, незнание и неопределенность нас сильно пугают, и это вполне естественно – ведь за неизвестностью может скрываться опасность, которая может угрожать ценностям. Поэтому нормальный, умеренный страх, несмотря на все неприятные ощущения, которые он доставляет, является необходимым чувством. Это совершенно нормальная, закономерная реакция на опасность, угрозу (воображаемую или настоящую), которая поддерживается в нас очень сильным инстинктом – инстинктом самосохранения. Страх и боль имеют общую цель: сохранение жизни. Страх и боль довольно часто появляются вместе, у них много общего. Боль дает сигнал о том, что в организме что-то не в порядке, и если бы боли не было, мы не смогли бы выжить. Ведь наш организм ориентирован на продолжение жизни. Боль выполняет функции по предупреждению, сигнализации о том, что с телом что–то не в порядке, и это в итоге нам сохраняет в большинстве случаев жизнь. И страх выполняет аналогичную охранительную функцию. Он подсказывает, что нам угрожает опасность, и заставляет нас реагировать действиями. Страх, как и боль, призван охранять нас, заставлять быть осторожными, сигнализировать о том, что мы должны задуматься, перестроиться и принять некое решение, которое будет оптимальным в текущей ситуации. Обобщая, можно сказать, что и боль, и страх – это сигналы об опасности, которые мы должны распознать и принять адекватные меры по преодолению опасной ситуации. Виды страха:   1. Страх боли.   2. Страх нарушения интимного пространства.   3. Фобические реакции (фобии). Фобия – сильный иррациональный страх, как правило, без видимой логически причины или обоснования. Виды фобий:   • Фобии медицинских манипуляций  - могут быть связанны с детскими травматическими переживаниями, связанными с болезнью, врачами и больницами.   • Фобии болезней – страх заболеть неизлечимой болезнью – канцерофобия,  спидофобия и т.п. Боль. В недалеком прошлом медики считали, что малыши практически не чувствуют боли. Однако сейчас этот миф полностью опровергнут. В первые три года жизни любые эмоции захватывают кроху целиком. И боль не является исключением.  Ее дети переживают очень остро и, вопреки другому не менее распространенному мифу, сохраняют воспоминания о неприятных ощущениях практически на всю жизнь. Медицинский кабинет, медсестра в белом халате и… болезненные уколы. В итоге, около 85% взрослых людей вовремя не обращаются за помощью к специалистам из-за страха вновь испытать боль. Память детства Боль — это не просто боль. То, что мы воспринимаем как желание, боль, транс или экстаз, наш мозг строит из сравнительно небольшого количества биохимических кирпичиков и неврологических связей. И то, что в одном случае раздражает, например, долгая неподвижная поза, в другом способствует медитации. Сексуальное влечение и боль формируются не прямыми раздражителями органов чувств, а модулируются под влиянием психических процессов и культурных традиций. За ними стоят процессы обучения человеческого сознания, влияющие на терпимость к боли. Как и при освоении родного языка, здесь многое зависит от воспитания, полученного в детстве. Так, Вульф Шифенхевель из Института исследования поведения им. Макса Планка в Андексе, Верхняя Бавария, установил во время экспедиции на Новую Гвинею, где он жил в первобытном племени эйпо, что эти люди «могут терпеть гораздо более сильную боль, чем европейцы». Например, даже 10-летний ребенок переносит ее со стоическим мужеством, когда ему протыкают деревянной палочкой носовую перегородку или мочки ушей. Но настоящая физическая боль изменяет рассудок настолько сильно, что перекрывает все прочие ощущения. Помехи в сознании доказывают, что болевые импульсы, словно радиопомехи, вторгаются в нейронные связи, отвечающие за координацию мышц, за чувства и интеллектуальную сосредоточенность. Начиная с определенной интенсивности, продолжительные муки перекрывают все прочие функции мозга и изменяют всего человека. Боль - это один из самых частых симптомов в медицинской практике. Физиологи рассматривают боль как важнейший сигнал, указывающий на возникновение болезни, заставляющий обратиться за помощью. Отсутствие боли мешает многим пациентам осознать опасность болезни и вовремя прийти к врачу. Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, которое связано с реальным или возможным повреждением тканей организма. Чего конкретно боятся пациенты (страх перед родами, страх перед хирургическими вмешательствами и т.д.), то часто слышал: «будет больно – я не вынесу этого». Причины боязни боли: • Боль не прекратится • Я умру • Я буду не в состоянии продолжать полноценную жизнь • Унижение – меня увидят слабым, а сам/сама буду чувствовать себя ничтожеством • Потеряю контроль над ситуацией Виды боли: Органическая боль – в основе этой боли лежат органические изменения в тканях, но не только. Хроническая боль - о хронической боли говорят, если она длится дольше 3-6 месяцев. Люди просыпаются с ней утром и засыпают вечером: огромное число женщин и мужчин во всем мире страдают от хронических болей, только в Европе их насчитывается около 85 млн. Из года в год десятки тысяч лишают себя жизни, не в силах выдержать такие муки. Миллионы людей страдают от хронических болей и надеются только на чудо. Впрочем, из такого дьявольского круга имеются выходы — один из них называется гипноз. Он применяется врачами; однако его можно освоить и самостоятельно. Плохо то, что пациентов, страдающих от хронических болей, часто не воспринимают всерьез — ни свое окружение, ни врачи, которые часто бывают бессильны против болевой болезни. Хороший врач, как правило, не назначает своему пациенту сразу же таблетки, а прежде основательно его обследует. Он окажется плохим врачом, если так и не выяснит причину болей, а всего лишь пропишет болеутоляющие средства. Добросовестный медик непременно привлечет к исследованиям необходимых специалистов, которые помогут справиться с первопричиной боли. К сожалению, в действительности все выглядит иначе: обычно пациенты кочуют от врача к врачу, и это может продолжаться годами, до тех пор, пока они случайно не попадают в хорошие руки! Хроническая боль является самостоятельным заболеванием, за исключением некоторых случаев (рост злокачественной опухоли и т.п.). Во многих случаях хронические боли лишены физических причин. Тогда речь идет о психогенных болях, вызванных психическими проблемами. Психогенная боль – источником этой боли является прежде всего личность человека и её особенности. К примеру, есть люди, реагирующие на смерть близкого человека устойчивыми головными болями. Психогенные боли — не симуляция и не плод воображения, они так же реальны и болезненны. Виды хронической боли Фантомные боли – боли после ампутации. «Моя отрезанная нога ноет-быть дождю». Такая странная фраза говорит о страдании, которое испытывают 50-80% всех людей, претерпевших ампутацию конечностей. Она дает некоторое представление о явлении, с трудом понимаемом другими людьми и перед которым до сих пор медицина довольно-таки беспомощна. Фантомная боль — вполне реальное ощущение боли в отрезанной конечности, чего в сущности быть не может. Так, парализованные люди с поперечным поражением спинного мозга говорят о том, что им кажется, будто их неспособные двигаться ноги крутят педали велосипеда, и что они страдают от сильного физического утомления. Фантомную боль объясняют тем, что те нервные волокна, которые отвечают за ощущения ампутированной конечности, по-прежнему сохраняются в главном нерве. При раздражении неизолированных нервов в культе вызываются и передаются в мозг ощущения, а оттуда они «проецируются» мозгом на отсутствующие части тела. Большое количество методов лечения фантомной боли говорит о бессилии медицины. Атипичные, фациальные боли – могут появиться после удаления зуба, после различных эмоциональных потрясений, утрат. Сюда относят хроническую боль спины и области таза. Головная боль – при возникновении такой боли органические причины сопровождаются психогенными, для такой боли характерно – разнообразие жалоб, изменение локализации, особые ощущения. Иногда головные боли становятся элементом структуры личности – «привычная головная боль», как особый случай психического расстройства. Острую боль считают полезной т.к. она является сигналом тревоги. Хроническую боль считают бесполезной т.к. источник ее известен. Чрезмерная боль приводит к состоянию шока, последствия которого могут быть фатальными. В большинстве случаев медработники предпринимают усилия, чтобы уменьшить боль или полностью избавить человека от нее. Тактика медицинского работника при болезненной манипуляции:   1. Предупреждение пациента о болезненности процедуры.   2. Медленное и аккуратное проведение манипуляции.   3. Недопустимость гнева, раздражительности, осуждения и насмешек над пациентом в случае чрезмерной реакции на боль.   4. Выражение сочувствия.   5. Обязательно задать вопрос о самочувствии после манипуляции («Как Вы сейчас себя чувствуете?») и напомнить о необходимости обратиться за помощью в случае продолжения, боли, головокружения и т.п. Тактика медработника в отношении к боли должна быть различной в зависимости от того, в каких обстоятельствах боль возникает. Опасность шока определяет необходимость максимального подавления боли при травмах, инфаркте миокарда, почечной колике. Чаще всего с болью расправляются при помощи медикаментов. Но тут нужна осторожность: обезболивающие средства хотя и действуют довольно быстро, однако они не лечат, и почти все они имеют нежелательные побочные действия. Многие даже могут вызвать зависимость, подобную наркотической. Наряду с физическими изменениями эти лекарства также влияют на социальное поведение больного, притупляют его сознание, вызывают равнодушие и апатию. Кроме того, сейчас существует много физических методов борьбы с болью; частично они позаимствованы из старых домашних средств и народной медицины. Это гимнастика и массаж, холодные и теплые, сухие и влажные компрессы, электрические раздражители, а в тяжелых случаях — операции, при которых перерезается часть нервных волокон, чтобы болевые импульсы больше не поступали в головной мозг. При более мягком варианте нервные волокна не разрушаются, а в них боли противопоставляется электрическое или механическое раздражение. Такая нейростимуляция возможна как в спинном, так и в головном мозге. Для этого нейрохирурги вживляют электрод, посылающий постоянное раздражение. Одновременно под брюшную стенку пациента имплантируют водитель нейроритма и соединяют его с электродом. Прибор способен функционировать 3-6 лет. Поразительных успехов в борьбе с хроническими болями добилась альтернативная медицина и психотерапия — гипноз, поведенческая терапия и такие методики расслабления, как йога, аутогенная тренировка и медитация. В диагностически неясных ситуациях лучше отложить обезболивание до выяснения истинной причины. При тяжелых неизлечимых заболеваниях (раке) требуется комплексная борьба с болью, включая использование психотропных средств, местной анестезии и психотерапии. При хронической боли требуется более тщательная диагностика для исключения психологической природы болевых ощущений. Психологические и психиатрические причины боли – депрессия – истерическая конверсия – астения – абстинентный синдром при алкоголизме и наркомании и т.д. Наиболее тягостные болевые ощущения наблюдаются при депрессии.  Типичны боль и чувство стеснения в груди. Однако также нередко встречается головная боль, боли в спине, суставах, животе. Болевые ощущения при депрессии часто маскируют психическое расстройство. Истерическая боль удивительно разнообразна по своим проявлениям, жалобы очень яркие, сопровождаются бурной эмоциональной реакцией (рыдание, крик, призывы о помощи). Такие приступы всегда психогенно спровоцированы, неприятные ощущения усиливаются, когда окружающие обращают на них внимание. Обычно их продолжительность не велика, поскольку вновь возникающие события отвлекают пациента от неприятных переживаний. Для астении  характерны мышечные боли напряжения, особенно напряжения в области лба, затылка, шеи, плечевого пояса и спины. Такие боли проходят после массажа, согревания, теплой ванны, транквилизирующих средств, релаксирующей психотерапии (аутотренинг, биообратная связь, спокойная музыка). Симптомы абстинентного синдрома при алкоголизме и наркомании разнообразны, многие из них имитируют проявление самых различных соматических расстройств (гипертонического кризиса, стенокардии, мерцательной аритмии). Для алкогольной абстиненции характерны головные боли неприятные ощущения за грудиной сопровождающиеся чувством страха, кожной гиперемией, потливостью, отдышкой. Понятие «комфорт пациента». Почему пациентам с одними врачами спокойно, хорошо, уютно, они хотят приходить к ним снова, даже если неприятно, а с другими страшно делать даже простейшие процедуры? Почему с одними врачами можно пообщаться на разные темы, даже если они не касаются лечения, а с другими разговор очень короткий, обрывистый и даже страшно задавать какие-либо вопросы по лечению? Конечно, современные средства и методы работы позволяют многие процедуры совершать практически безболезненно. Однако психологические страхи, сомнения, сильные эмоциональные переживания пугают многих пациентов. При этом замечено, что при определенных условиях и с определенными врачами создается некое пространство, в котором может легче переноситься все, что осуществляет врач. Речь идет о психологическом комфорте. Его трудно создать искусственно, еще труднее объяснить, почему он возникает. Психологический комфорт в общении с человеком либо есть, либо его нет. Конечно, если врач будет стараться и делать все, чтобы пациент расслабился и чувствовал себя уютно, то это принесёт свои плоды. Но если это идёт не из души, не создается внутренним отношением к человеку, это не сможет стать хорошей основой для доверия и комфорта. Можно привести в сравнение солнце и солярий. И то, и другое греет; и от одного, и от другого можно получить загар. При этом, что вы предпочтете – понежиться на солнышке или зайти в стеклянную «камеру»? Искусственное всегда проигрывало природному… Врач, который умеет располагать к себе, создает теплые комфортные условия, имеет больше конкурентных преимуществ перед другими врачами. Потому что в наши дни ценность и важность человеческих отношений стоит очень дорого и высоко ценится. При открытом, доброжелательном отношении врача пациенты готовы соглашаться на многое, что им предлагают. Психологический комфорт в отношениях «врач – пациент» – это основа для спокойствия, и уверенности в то, что будет все сделано наилучшим образом. К сожалению, а может и к счастью, но врачей, с которыми вот так комфортно в лечении, не так уж и много. Их можно по пальцам перечесть. Вспомните сами или спросите своих знакомых, кого из врачей они могут назвать, с которыми уютно и комфортно проходит лечение? Конечно, квалификация, профессиональные знания и компетенции, навыки и техника работы врача очень важны, так как к нему приходят часто за получением конкретного результата – что-то вылечить, исправить, изменить. Однако в уютной, комфортной психологической обстановке делать все намного проще. Снимается множество физических зажимов, страхов и переживаний, что опять же облегчает даже самые сложные болезненные процедуры. Какие же условия необходимы для создания психологического комфорта общения: 1. Это сконцентрированное внимание на пациенте и реальный интерес к тому, с чем он пришел. 2. Способность видеть пациента со своей историей, а не просто ставить «диагноз» как у многих. 3. Способность слушать, а главное слышать, с чем пришел пациент. 4. Четкое задавание вопросов, чтобы понять не только поверхностный запрос, но и выявить более глубокую потребность, которую, как правило, стыдно признавать, тем более озвучивать вслух. 5. Желание прояснить, что же действительно происходит с человеком. Особенно когда много эмоций, при чем не самых приятных. Это всегда сигнал о том, что с пациентом происходит что-то очень важное. Нужно немного больше уделить внимание пациенту, по-человечески понять, что же с ним происходит и тогда у вас появятся инструменты, как можно изменить ситуацию и создать еще более лояльно настроенного пациента. Это только верхушка айсберга, создающая условия психологического комфорта. Это то, что мы понимаем и можем проанализировать. Сознательное, так сказать. А есть еще бессознательное. Некоторые ученые называют это флюидами, парапсихологи шестым чувством. Это когда пациент понимает, что врачу можно доверять, с ним легко и просто работать, хотя объяснить: “а почему так” толком и невозможно. Некоторые составляющие шестого чувства проявляются на невербальном уровне. Часто как ведет себя врач, как себя проявляет, предъявляет пациентам (в виде движений, мимики, жестикуляции, состоянии держаться, способности поддерживать зрительный контакт), содержится намного больше информации, нежели в том, что говорит врач.  Когда то, что врач говорит и то, что пациенты могут «читать» по невербальным проявлениям совпадает – проявляется положительное взаимодействие, которое не вызывает внутреннего сопротивления, тогда и возникает ощущение комфорта. Если же врач говорит «правильные» слова, «делает вид», что внимательно слушает, а при этом микродвижениями и взглядами показывает, что не включен в общение с пациентом, тогда на бессознательном уровне у пациента считывается, что в данный момент времени он и его проблемы не важны. Есть такое понятие в психологии – конгруэнтность – когда внешнее соответствует внутреннему (согласованность информации, одновременно передаваемой человеком вербальным и невербальным способом). Именно это состояние и создает основу для доверительных отношений и психологического комфорта. А если врач, принимая пациента, параллельно думает о своих вопросах, о том, как выглядит пациент и есть ли у него деньги или еще о каких-либо моментах, тогда полноценного контакта состояться не может. Контексты комфорта 1. Физический контекст комфорта - имеет отношение к ощущениям тела и витальным потребностям (личная гигиена, контроль болевых ощущений, расположение в кровати или кресле). 2. Психологически-духовный контекст комфорта - имеет отношение к внутреннему ощущению своей личности, в том числе личной ценности, смысла жизни и жизненных целей, духовному опыту (оказание духовной поддержки в стрессовых ситуациях, выслушивание высказываний пациента о личном опыте). 3. Контекст окружения пациента - касается внешней среды, окружающей пациента (температура воздуха, запахи, свет, звуки, мебель, организация пространства). 4. Социально-культурный контекст комфорта - касается межличностных отношений пациента, семьи, общественных отношений (финансовые вопросы, обучение, семейные традиции, культурные традиции и ритуалы). Способность быть более внимательным к самому себе создаёт условия для психологического комфорта и в общении с другими людьми. Методы обеспечения психологического комфорта:   1. Соблюдение этики.   2. Выражение эмпатии и поддержки пациентам.   3. Соблюдение лечебно–охранительного режима. Лечебно-охранительный режим - создание оптимальных условий пребывания больных в стационаре, способствующих эффективности лечения и положительно влияющих на психику больных. К элементам лечебно-охранительного режима относятся:   1. устранение всех неблагоприятных факторов обстановки;   2. борьба с болью и страхом боли;   3. отвлечение больного от ухода в болезнь;   4. обеспечение максимальных условий для физиологического сна и отдыха, четкое соблюдение правил внутреннего распорядка. Д/з Петрова Н.Н. Психология для медицинских специальностей: учебник для студентов учреждений среднего профессионального образования. 7-е изд., перераб. и доп. – М.: Издательский центра «Академия», 2014. – с. 224-226