Психологические аспекты паллиативного ухода. Психология умирания

Лекция № 15 «Психологические аспекты паллиативного ухода. Психология умирания» Понятие паллиативной помощи появилось в России 10 лет тому назад, когда был открыт первый Хоспис. Хоспис – это медико-социальное учреждение здравоохранения, предназначенное для оказания помощи инкурабельным онкологическим больным. Работа в Хосписе основана на паллиативной помощи. По определению ВОЗ (всемирной организации здравоохранения) паллиативная помощь – это активная всеобщая забота о пациентах, заболевания которых не поддаются излечению, и направлена на удовлетворение их физических, духовных, психологических и социальных потребностей. Целью паллиативной помощи является создание для пациента и его семьи лучшего качества жизни. Качество жизни означает субъективное удовлетворение, испытанное и выраженное индивидуумом, которое находится под влиянием всех параметров личности – физических, духовных, психологических и социальных. Если пациент живёт настолько активно и полноценно, насколько это для него возможно до самого конца, весь период болезни и в момент смерти не оставлен один, а семье предоставлена система поддержки и во время болезни пациента и в период утраты, то можно считать, цель паллиативного лечения достигнута. Паллиативная помощь утверждает жизнь: умирание рассматривается как естественный процесс, не ускоряет и не замедляет приближение смерти, даёт облегчение болей и облегчение страданий, объединяет психологические, социальные и духовные аспекты ухода так, что пациенты принимают известие о своей смерти настолько полно и конструктивно, насколько они могут. Предлагают больному систему поддержки, помогающую жить настолько активно и творчески, насколько это возможно до его смерти. Предлагают поддержку семьям во время болезни пациента и в период утраты. Восприятие смерти как естественного процесса – один из принципов паллиативного лечения, которое не оттягивает и не ускоряет уход пациента из жизни. Продление жизни любой ценой по отношению к пациентам, близким к смерти и без надежды на выздоровление, обычно является неоправданным. Борьба с болью есть непременное условие реализации одного из фундаментальных прав пациента: права на достойное умирание, о чём, в частности, говорится в принятой в 1981 году Лиссабонской декларации прав пациента. Проблема боли, страдания традиционно занимает очень важное место в различных религиозных системах. Поэтому комитет экспертов всемирной организации здравоохранения, рассматривавший проблемы паллиативного лечения на одном из своих заседаний, пришёл к выводу о необходимости считаться с решением верующего человека отказаться от обезболивания. Составной частью паллиативного ухода является реабилитация, цель которой обеспечение и поддержание максимума физического, духовного, психологического и социального потенциала, не смотря на ограничения, возникающие вследствие прогрессирования заболевания. Итак, медицинский аспект паллиативной помощи включает: контроль симптома, общий уход за пациентом, реабилитацию, психотерапию, обучение пациента и членов его семьи навыкам ухода. Психологический аспект паллиативной помощи включает: общение, предоставление пациенту возможности говорить о беспокоящих его проблемах, обеспечение возможности жить творчески в новой для пациента ситуации. Когда развивается клиническая картина неизлечимого заболевания, практически все больные не сомневаются в своей обречённости. Все, кто оказывает помощь и психологическую поддержку таким больным, должны помнить о возникновении у них суицидальных мыслей и намерений. Успех паллиативного лечения может существенно снизить актуальность суицида для пациента. И дело не только в избавлении пациента от страха перед болью и возникновении у него ощущения защищённости. Паллиативное лечение – это ещё и средство, противостоящее чувствам одиночества, отчуждения от мира, которые испытывают все умирающие. Митрополит Антоний Сурожский пишет: “Большей частью, самое страшное для умирающего – мысль, что он отходит, умирает одиноко. В начале войны я был хирургом в полевом госпитале. Я сидел, как правило, с каждым умирающим в нашей больнице и не только своего отделения, но и в других отделениях. Это может делать кто угодно, способный уделить своё время тому человеку, у которого времени очень мало.” Последние слова проникнуты философией гуманизма наших волонтёров, ухаживающих за умирающими больными. Обращённость сознания умирающего к духовным аспектам человеческого бытия, к вопросам смысла жизни, общеизвестна и характерна. В связи с этим митрополит Антоний Сурожский пишет о том, что в общении с больным, а с умирающими в особенности, следует избегать пустых разговоров и научиться сосредоточенному присутствию, когда в совместном молчании больного и человека, желающего оказать ему психологическую поддержку, возникает что-то родственное и сближающее их. Тогда происходят нужные темы для разговоров, беседы, и находятся нужные слова. Специалисты в области паллиативного лечения подчёркивают, что у умирающих в определённом смысле можно возродить и поддержать надежду. Так, в уже цитированной книге владыка Антоний пишет: “Надежда – это ожидание чуть большего, чем ничего, в достижении цели”. Может быть, нужно разделить конечную, нереальную цель на серию нескольких менее реалистичных целей. Вот почему врачи и медсёстры в хосписах устанавливают значительно больше целей, чем их коллеги в больницах. Для пациентов, близких к смерти, надежда концентрируется больше на бытии, чем на деятельности, и на отношениях с окружающими и с Богом. Когда остаётся совсем мало для надежды, вполне реально надеяться на не одинокую и спокойную смерть. В 1967 году основательница хосписного движения доктор Сусилия Сонторс ввела понятие комплексной и хронической боли, которое включает, наряду с физическими болями, эмоциональные и духовные переживания, что, в свою очередь, сказывается на межличностном общении. Среди множества проявлений боли, переживаемых человеком, находящимся перед лицом смерти, остро проявляется и боль духовная: смятение ума, души и духа, когда ужас от чувства беспомощности перед внешними силами захлёстывает человека, а сознание, что жизнь заканчивается, когда множество надежд и устремлений ещё не осуществлены, вызывает сильнейшее и эмоциональное беспокойство, усугубляющее и физическую боль. В последние годы было опубликовано много трудов, посвящённых терминальной болезни. Учёные, наблюдающие таких больных, пишут, что современный образ жизни ради удовольствий к росту личности не ведёт, и что во время терминальной болезни, когда меняется образ жизни и интересы, человек тогда живёт глубже и полнее, чем когда-либо перед заболеванием. Когда смерть уже совсем близко, открывается духовная сторона личности, больной может стать ближе к Богу и людям. Американский сенатор Пауль Сонгас, заболев неизлечимым раком, писал, что болезнь заставила его понять тот факт, что он когда-нибудь умрёт, и в результате этого только тогда он понял, что у человека есть духовные нужды, есть всегда – болен он или здоров. За время последней болезни можно узнать больше, чем за всю предыдущую жизнь. Можно лучше понять людей и получить радость ответной симпатии и любви. Помощь в постановке и разрешении мировоззренческих проблем, связанных с осмыслением смерти, могут оказывать православные общины и сестричества, работающие в больницах и хосписах. В первом Хосписе шесть лет назад из числа верующих сотрудников и волонтёров образовалось сестричество во имя преподобномученицы Великой Княгини Елизаветы. В Хосписе освящена молитвенная комната, в которой совершаются службы и обряды Православной Церкви. Есть духовная библиотека, которой пользуются пациенты, их родственники и персонал Хосписа. На плечах сестёр сестричества лежит духовная поддержка умирающего больного и его родных, связанная с обрядами и Таинствами Православной Церкви. Служение сестёр в Хосписе – это ещё и миссионерское служение, так как среди наших пациентов большинство имеют смутное представление об основах христианства, о церковных Таинствах. Принести душе благую весть о Спасителе, привести её к Богу, к покаянию – это очень непростая задача, требующая большого такта в отношениях с больными. Духовник сестричества, настоятель храма св. ап. Петра в Лахте, о.Георгий Артемьев исповедует, причащает, крестит, соборует больных. В предыдущем году Господь сподобил его обвенчать две семейные пары в Хосписе, которые прожили долгую совместную жизнь. Слава Богу, что накануне смерти одного из супругов они решили связать себя Таинством брака. Возможности милосердного служения преобразуют рабочие отношения с пациентами в сердечные и высоко духовные. Ценность этих отношений тем более значима, что основана на христианской любви и близости, которые порой перекрывают родственные отношения. Знаменательны высказывания больных на эту тему. “Мне Бог открыл такое, что и умирать не страшно. Всюду любовь и жизнь.” “Спасибо Вам, родные, через Вас Сам Бог помогает пережить последние дни и не упасть духом.” Социальный аспект паллиативной помощи предусматривает: предоставление пациенту системы поддержки, обеспечивающей возможность жить настолько активно, насколько это возможно в его положении до самой смерти; предоставление системы поддержки членам семьи пациента во время болезни и в период утраты; обеспечение социальной реабилитации детей, чьи близкие родственники умерли от рака; организацию и координацию волонтёрского движения. В полном объёме паллиативную помощь может обеспечить только многопрофильная команда, которая объединяет все аспекты заботы о пациенте – медицинские, духовные, психологические и социальные. Эти аспекты часто переплетаются между собой. На практике в команду паллиативной помощи входят: врачи и медицинские сёстры, психологи и социальные работники, священники, волонтёры, родные и близкие больного. Пациент рассматривается как член команды. Очень трудно дать определение человеческому страданию. Это ощущение очень индивидуально. Страдание определяется как сильное трагическое переживание, связанное с событиями, которые угрожают стабильному состоянию и целостности личности. Во-первых, человек переживает страдание как личность, как целостная личность, страдают не тело или разум отдельно друг от друга. Во-вторых, страдание может быть результатом нарушения баланса или благополучия любого составляющего компонента личности – физического, психологического, социального, культурного или духовного, а не только результатом боли или других симптомов. В-третьих, существуют огромные индивидуальные различия в степени страдания, вызванного конкретной болью или угрозой. И, наконец, если во время острой болезни человек и испытывает страдание как результат боли или другого физического дискомфорта, то оно присутствует в незначительной степени и легко преодолимо. Однако в паллиативной помощи, когда проблемы больных почти всегда хронические, прогрессирующие и чрезвычайно серьезные для больного, страдание почти всегда носит универсальный характер. Принципы паллиативной помощи: Отношение медицинского персонала к работе: Заботливое отношение к больным (отзывчивость, симпатия и сострадание) Обязательность и точность выполнения назначенных мероприятий Внимание к индивидуальности пациента Проведение всех манипуляций после получение согласия информированного пациента Правильное постоянное общение с коллегами Правильное общение с пациентом и родственниками Квалифицированное медицинское обслуживание, предотвращающее развитие кризисных ситуаций, которая проводится на фоне постоянного наблюдения и регулярной оценки клинической ситуации. Академик Д. Лихачев говорил: «Хосписы необходимы нашему обществу, в котором уровень боли превзошел все мыслимые пределы. Хоспис- это путь к избавлению от страха перед страданием, сопутствующим смерти, путь восприятия ее как естественного продолжения жизни; это дом, в котором соединяются высочайший гуманизм и профессионализм… Помощь другим важна и для самого помогающего. Только активная помощь другим может как-то успокоить нашу совесть, которая все же должна быть беспокойной». Хосписная служба является частью системы паллиативной помощи, которая осуществляет в конце жизни больного и после его смерти (помощь родственникам в период тяжелой утраты). Этот временной период в разных странах составляет в основном от 6 недель до 6 мес. до срока предполагаемой смерти пациента. Больной направляется в хоспис, когда исчерпаны все возможности радикального или патогенетического лечения, и традиционные лечебные учреждения отказываются от госпитализации такого пациента в свои стационары. Страшное слово «рак», которое ассоциируется со смертью, болью и одиночеством. Боль и одиночество для инкурабельных онкологических больных; боль и страдание, которые никто не может облегчить; ощущение полной беспомощности родственниками умирающего больного… Что может сделать наше общество для тех, кому суждено умереть от неизлечимой болезни? Наступает время, когда ни облучение, ни оперативное лечение, ни химиотерапия не могут остановить прогрессирование заболевания, означает ли это сегодня, что медицина просто «умывает руки» и оставляет больного на попечение родственников или в полном одиночестве, наедине со страданием и страхом смерти? Ответом на этот вопрос стало появление хосписов. Хосписы нацелены исключительно на помощь безнадежным больным, тем, кто часто становится ненужным «балластом» в обычных учреждениях здравоохранения. Так уж устроена система медицинской помощи не только у нас, но и в других странах: основные ресурсы направляются на излечение и выздоровление пациента. Если излечить не удается, то человек оказывается фактически вне интересов системы медицинской помощи. Хоспис же обеспечивает смертельно больного человека не только профессиональной паллиативной медицинской помощью, квалифицированным сестринским уходом, но и оказывает психологическую и духовную поддержку больным, их родственникам и близким. Поведение и субъективные переживания умирающих Хотя человек и знает о конечности своего существования, но, как утверждают многочисленные психологические исследования, сам человек в свою собственную смерть по-настоящему не верит и не осознает глубоко этого факта. 3. Фрейд даже утверждает, что каждый человек убежден в собственном бессмертии. И. Харди (1988) в своей известной книге "Врач, сестра, больной" пишет, что обычно, говоря о смерти, люди используют такие выражения, как "ушел", "покинул нас", да и само слово exitus, означающее смерть, происходит от слова "уходить, выходить". Столкнувшись со смертью других людей или сам оказавшись в смертельной ситуации, человек испытывает безотчетный страх и тревогу. Естественно, что труднее всего воспринимается смерть детьми, которые не всегда понимают происходящего. Детское понимание смерти следует за умственным развитием и формируется постепенно. Недостаточное понимание обычно у детей до 5 лет. Только между 5 и 10 годами постепенно развивается понимание, что смерть окончательна и что все жизненные функции прекращаются, когда человек умирает. Потом они начинают понимать, что смерть неизбежна, что все — и они в том числе — когда-то умрут. Смерть близких обычно вызывает у детей и подростков сильные реакции. Это может быть отчаяние, страх, озлобленность, проблемы со сном, чувство беспомощности и опасности, иногда даже депрессия и сильное ощущение пустоты и одиночества. Ребенок—развивающаяся личность, и изучение реакций на смерть окружающих, понимания им смерти возможно только в возрастном аспекте. В течение первых 2 лет жизни страх и тревога у ребенка возникают при отделении ребенка от родителя или воспитателя, на большее ребенок этого возраста не способен. Довербальная стадия познавательного развития еще не позволяет формулировать понятия и смерть как идея не может возникнуть у младенца. Если ребенок болен сам, то его переживания во многом более зависят от душевного состояния ухаживающих за ним, чем даже от его собственного физического состояния. В дошкольном возрасте (2-7 лет) смерть также воспринимается как отрыв от матери, и это отделение от любимого существа оказывается для него ужасающим событием. Понятие смерти как окончательного прекращения жизни и одновременно универсального и неизбежного явления не может быть сформулировано ребенком, пока у него преобладает дооперациональный тип мышления. Например, трехлетний малыш в случае семейного траура может поразить родственников тем, что покинув опечаленных взрослых, будет радостно играть в свои игры. У маленьких детей понятие смерти все еще плохо очерчено, у них отсутствует представление о времени "навсегда". У старшего дошкольника возникающая печаль очевидна, однако он не может сохранять эти переживания в течение длительного времени. Часто только в играх эти переживания печали и обнаруживаются. Для понимания переживаний дошкольника в различных ситуациях, связанных с умиранием и смертью, требуется понимание особенностей возраста — преобладающий детский эгоцентризм и магическое мышление. Очень вероятно, что серьезно больной ребенок в этом возрасте может понимать свою собственную близкую кончину, хотя взрослые хотели бы отрицать это. О наличии тревоги и страха можно догадаться по его поведению, рисункам и предпочтению определенных игр. Младшие школьники (6-10 лет) отличаются развитием конкретного мышления, хотя магическое мышление еще частично сохраняется. Многие дети этого возраста персонифицируют смерть как определенное лицо, приписывая ей некую злую силу. Некоторые дети смерть считают наказанием за плохие дела. Младшие школьники, например, демонстрируют такое магическое мышление в суждениях типа: "бабушка умерла из-за того, что я был сердит на нее". Однако такие высказывания бывают тем реже, чем старше ребенок. Для детей между 7 и 10 годами смерть становится более реальной, универсальной и окончательной, но лишь в конце этого периода они признают свою собственную бренность, понимая, что смерть есть часть общих процессов и принципов, которые управляют миром. Подростки характеризуются вступлением мышления в период формальных операций и абстрактного мышления, но и у них еще могут наблюдаться эпизоды возврата к ранним способам поведения и мышления. В частности, понимая, что собственная кончина является очевидным фактом, они отрицают свою смерть фактическим игнорированием ее в гонках на мотоциклах и прочей опасной для жизни активности. Психологическая защита от тревоги, вызываемой мыслью о смерти, у подростков обычно та же, что и у взрослых, но чаще всего встречаются механизмы совладания в форме отвергания возможности умирания. Умирающий подросток несет двойное бремя. Наряду с эмоциональным стрессом нормального пубертатного периода, он переживает потрясение из-за приближающейся собственной смерти. При этом динамика психологических реакций у умирающего подростка почти ничем не отличаются от таковой у взрослых в этих ситуациях. Динамика психологических реакций умирающих.  Все психологические реакции человека, оказавшегося перед лицом смерти, можно подразделить на ряд этапов. Наиболее известна в этом плане схема Элизабет Кюблер-Росс. Исследование, проведенное в шестидесятые годы и основанное на наблюдении за 400 смертельно больными пациентами и их семьями, существенно расширило знания о смерти и умирании. Оно вызвало публичный интерес к этой проблеме. Элизабет Кюблер-Росс описала следующие пять этапов психологических реакций умирающих: 1. Фаза отрицания болезни (анозогнозическая) — больной отказывается принять свою болезнь. "Нет, не я!" — самая обычная реакция вначале на объявление смертельного диагноза. Вероятно, целесообразно молчаливо согласиться с больным. Особенно это касается лиц, осуществляющих уход за больным, и родственников. В зависимости от того, насколько человек может взять события под свой контроль и насколько сильно поддерживают его окружающие, он преодолевает эту стадию тяжелее или легче. По мнению М. Хегарти, эта начальная стадия отказа признавать реальность, изоляции от нее является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Если времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают сформировать психологическую защиту. 2. Фаза протеста (дисфорическая) — вытекает из вопроса, который ставит себе больной: "Почему именно я?". Отсюда возмущение и гнев на окружающих и вообще на всякого здорового человека. Важным для завершения этой стадии является возможность излить эти чувства вовне. Следует понимать, что это состояние враждебности и гнева — закономерное, нормальное явление и сдерживать его больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти его реакции по сути не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь больной особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоциональном контакте. 3. Фаза "торга" (аутосуггестивная) — происходит резкое сужение жизненного горизонта человека, и он начинает выпрашивать, выторговывать себе те или иные поблажки. Это прежде всего просьбы к врачам относительно послабления режима, назначения обезболивания или к родственникам с требованием выполнения раз личных прихотей. Этот нормальный процесс сделок для узко ограниченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальностью все укорачивающейся жизни. Желая продлить жизнь, больной нередко при этом обращается к богу с обещаниями смирения и по слушания. ("Еще немного, мне надо закончить дела"). Хороший эффект в этой фазе дают рассказы о спонтанном выздоровлении. 4. Фаза депрессии — больной с течением времени неизбежно становится печальным. Он уже вопросов не задает, а просто говорит себе, что "на этот раз умереть предстоит именно мне". При этом может появиться сознание вины и самобичевание — "Чем же я это заслужил?". Депрессия у больных может протекать по-разному. Иногда это основное печальное настроение усугубляется реактивными моментами, связанными с потерей частей тела или функций, важных для целостного образа "я". Это может произойти вследствие хирургических операций по поводу болезни. Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. Это по сути тяжелое переживание потери собственного будущего и признак начальной стадии следующей фазы — принятия смерти. Последняя группа больных особенно трудна для всех, кто соприкасается с ними. У окружающих они вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфорта. Любые попытки ободрить или поддержать больного шуткой, бодрым тоном голоса воспринимаются им как нелепые в этой ситуации. Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он вынужден вскоре оставить. В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больного, начинают избегать с ним общения. Это касается как родственников, так и медицинского персонала. При этом, особенно у родственников, возникает чувство вины за свое такое поведение и даже, порой, невольные мысли желания умирающему более быстрой и легкой смерти. Даже родители больных детей не являются исключением в этой закономерности. Такое отчуждение может показаться окружающим бессердечным родительским безразличием к ребенку. Но родственники и медицинский персонал должны понимать, что эти чувства нормальны и представляют действие естественных механизмов психологической защиты. Врачу и психологу следует помочь преодолеть у ухаживающих за больным эти чувства и попросить продолжить эмоциональную поддержку умирающего. Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте и теплоте. Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие-то слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажет ему о том, что о нем заботятся и понимают. Здесь всегда необходимо участие родственников и выполнение, по возможности, любых желаний больного, хоть как-то направленных к жизни и деятельности. 5.Фаза принятия смерти (апатическая) — это примирение с судьбой, больной смиренно ждет своего конца. Измученный болезнью, он желает лишь отдохнуть и уснуть. Это уже прощание, конец жизненного пути. Бывает, правда, и так, что больной, приняв факт своей неизбежной кончины и смирившись с судьбой, вдруг вновь все отрицает на какое-то время, строя при этом радужные планы на будущее. Эта амбивалентность поведения и отношения к смерти понятна, так как агония — это одновременно и борьба за жизнь, и отмирание. В этой фазе надо создавать уверенность у больного в том, что он не останется один наедине со своей смертью (контекст — "Я вас не оставлю"). В зависимости от своего духовного потенциала врач на этой стадии может привлечь на помощь религию. Поскольку все эти фазы прослеживаются и в течение заболеваний, не имеющих смертельного исхода, некоторые авторы добавляют к схеме Элизабет Кюблер-Росс, еще 6-й этап — фазу возвращения человеческого достоинства, возвращения к жизни (Свенсон, цит. по Харди И., 1988). Деление психологических реакций умирающих на этапы иногда критикуют за чрезмерную обобщенность и механистичность. При этом критики опасаются, что это может привести к шаблонности ухода за больными, пренебрежению их индивидуальными особенностями. Однако эта критика может быть отнесена к любым положениям науки, стремящейся к максимальной обобщенности представления эмпирических фактов. Именно знание основных закономерностей и помогает тщательнее индивидуализировать соответствующие мероприятия в конкретной ситуации. Смерть определяется как прекращение жизнедеятельности организма и гибель его (физиологическая смерть, смерть клетки); прекращение существования человека, животного (скоропостижная смерть, ранняя смерть); прекращение жизни человека (жизнь – особая форма движения материи, возникающая на определенном этапе ее развития; физиологическое состояние человека от зарождения до смерти; полнота проявлений физических и духовных сил; период существования кого-либо; образ существования кого-либо; деятельность человека в определенной области; окружающая нас действительность).  Пока не существовало современных медицинских научных систем жизнеобеспечения, смерть определялась неспособностью организма обеспечивать свою жизнедеятельность самостоятельно. Современное состояние науки позволяет поддерживать основные человеческие функции организма для продолжения жизни организма. Психологический аспект смерти включает в себя определенные переживания человека по поводу неизвестного для него происходящего момента жизни – окончание жизнедеятельности. Сам диагноз неизлечимого, смертельного заболевания, как правило, является причиной постоянного эмоционального напряжения, вызывая даже после успешной терапии страх рецидивов (подтверждает единство психосоциальных аспектов болезни). Неизлечимая болезнь окончательно изменяет все перспективы человеческой жизни, характер ее ориентации на будущее. Изменяется эскиз, образ будущего. Будущее становится неопределенным, развертывается перед ним в оскудевшем виде, не соответствующем сложившимся планам и ожиданиям. Человек отказывается от привычной профессиональной деятельности, он превращается в объект семейной опеки, изолируется от привычного социального окружения. В комплексе изменяется весь психический облик пациента. Возникает новое по качеству эмоциональное состояние. Появляется замкнутость, отчужденность, пассивность, обеднение контактов с людьми, сужение актуальной мотивации пациента. Изменяется мотив жизни – сохранение жизни. Такие пациенты становятся равнодушными к близким людям, сужается круг явлений, способных заинтересовать их, привлечь внимание. Поэтому необходимо в работе с пациентом придерживаться комплексного подхода к личности умирающего – целостное представление в единстве его составляющих: дух, душа, тело. Комплексная оценка эффективности оказания помощи умирающему пациенту отражается в понятии «качество жизни». В Уставе ВОЗ (1993 г) отражено следующее: «Долг врача – применять все разумные, приемлемые меры для восстановления самостоятельного функционирования жизненно важных органов сознания, а при необходимости применять и чрезвычайные средства, которые имеются в распоряжении врача и предназначены для этих целей. Однако в безнадежных случаях совершенно необязательно использовать такие чрезвычайные средства неопределенно долго». В 1982 г. Всемирная медицинская ассоциация принимает «Венецианскую декларацию о терминальном состоянии», где, в частности, говорится: «Врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если пациент без сознания – по просьбе родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца… Врач должен воздерживаться от применения экстраординарных способов терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы пациенту».  Поэтому сегодня общепринято определение ВОЗ «Паллиативного лечения». Врач: - Поддерживает у пациента стремление к жизни, рассматривает смерть как естественный процесс; - Не торопит смерть, но и не оттягивает ее наступление; - Обеспечивает уменьшение боли и смягчении других беспокоящих пациента симптомов; - Включает психологическую и духовную поддержку пациента; - Предлагает систему, поддерживающую у пациента способность как можно более длительно вести активную жизнь вплоть до самой его смерти; - Предлагает систему оказания помощи семье пациента во время болезни, а так же после его кончины. Старая медицинская заповедь «Никогда лекарство не должно быть горше болезни!» - это принцип пропорциональности, когда необходимо оправдать отказ от экстраординарных медицинских методов, когда вся сложность и мучительность морального выбора заключается в выборе между жизнью и смертью. Сама смерть в данной житейской ситуации должна быть обоснована и оправдана как благо для пациента.  В «Этическом кодексе российского врача», принятом Ассоциацией врачей России в 1994 г. статья 14 «Врач и право пациента на достойную смерть» запрещается любая эвтаназия, даже пассивная (прекращение лечебных действий у постели умирающего пациента). В «Кодексе врачебной этики» одобренном Всероссийским Пироговским съездом в 1997г, в разделе VI «Помощь больным в терминальном состоянии» также запрещается эвтаназия: врач обязан облегчать страдания умирающего всеми доступными и разрешенными способами. Т.е. умирающих пациентов необходимо бесполезно «перелечивать» (в России узаконено). Поэтому сегодня следует соответствующие разделы обоих этических кодексов отечественных врачей должны быть приведены в соответствие с уровнем требований современной медицинской этики.  Качество жизни умирающего пациента – это основополагающий этический принцип здравоохранения. Он заключается в уважении моральной автономии, прав человека, гарантии, защита прав пациента на получение достоверной информации о своем состоянии, заболевании, на сознательный выбор между лечением и нелечением, на духовное или моральное утешение и т.д. так или иначе связаны с новой сверхзадачей врачевания – обеспечение оптимального качества жизни пациента. ВОЗ определило «качество жизни» как степень удовлетворения физических, психологических, социальных потребностей, материальных и духовных нужд личности. Качество жизни можно определить только в количественных показателях физиологической, психологической и социальной активности, функционирования конкретного индивида. Д/з Петрова Н.Н. Психология для медицинских специальностей: учебник для студентов учреждений среднего профессионального образования. 7-е изд., перераб. и доп. – М.: Издательский центра «Академия», 2014. – с. 207-216