Понятия «внутренняя картина болезни», «внутренняя картина здоровья», «личностный смысл болезни»

Лекция № 3 Понятия «внутренняя картина болезни», «внутренняя картина здоровья», «личностный смысл болезни» Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным (вызывающим болезнь), так и саногенным (оздоравливающим). Что касается последнего аспекта, то врачам хорошо известно, как с каж­дым днем при выздоровлении от тяжелого соматического недуга происходит и улучшение (санация) психического состояния боль­ного: улучшается настроение, появляется бодрость и оптимизм. Вероятно, не случайно широко распространено известное выраже­ние: «В здоровом теле - здоровый дух». Физически здоровые люди всегда легче переносят жизненные неурядицы, чем больные. По-видимому, в ряде случаев даже можно говорить о «внутренней кар­тине здоровья» и ее влиянии на психическую сферу человека. Считается, что определить степень физического здоровья че­ловека достаточно просто - здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма. Эту степень здоровья достоверно устанавливает медицина, используя соответствую­щие методики осмотра, лабораторные исследования. Сложнее оценить психическое состояние человека, найти критерии пси­хического и социального благополучия человека. В частности, одним из центральных в психологии здоровья является понятие о норме психического развития, которое позволяет говорить о со­ответствии биологического и психологического возрастов чело­века. Психолог и врач, которые работают с показа­телями здоровья человека, должны исходить из того, что у любого человека на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о нормальности человека в любой конкрет­ный период его жизни. В этом смысле бытовое представление человека о возрасте, о возможностях возраста - чувствования, действия, самоотношения - является тем конкретным материа­лом, который определяет содержание внутренней картины здо­ровья. Важнейшим с психологической и психотерапевтической точки зрения явлением, с которым сталкивается практический врач в своей деятельности, является внутренняя (субъективная) картина болезни. В первую очередь, важность её обусловливается тем, что именно внутренняя картина болезни «стоит за» теми жалобами, с которыми больной обращается за медицинской помощью, именно она во многом определяет его отношение к проводимому лечению. Как человек относится к своему здоровью, т.е. без понимания его внутренней картины здоровья, невозможно понять внутреннюю картину болезни, которая, как полагают, является лишь частным слу­чаем первой. Переживание чувства здоровья связа­но не только с отсутствием болезни и инвалидности, но и с наличием полноценного физического, психического и нравственного состоя­ния, которое позволяет оптимально, без всяких ограничений осуще­ствлять общественную и прежде всего трудовую деятельность. Внутренняя картина здоровья - составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, со­провождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном. У каждого человека всегда есть собственное представление о своем состоянии при возникновении болезни. Кто лучше нас самих может понять мельчайшие изменения, происходящие внутри. При оценке психологии здоровья важно различать понятия "со­стояние здоровья" и «самочувствие». Состояние здоровья - истин­ное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Са­мочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Неполнота и искажения внутренней картины болезни возможны у маленьких детей, а также в силу своеобразия структуры личности - нестабильности само­оценки, «Я-образа» в целом и физического «Я», зависимости соб­ственной самооценки от оценок других людей. Даже не имея медицинского образования, человек на основании доступных ему собственных ощущений и умозаключений часто самостоятельно решает, принимать ему лекарство или нет, а если принимать, то каким образом. Исходя из внутренних ощущений, формируется отношение к предлагаемому лечению и в дальнейшем – желание пациента следовать рекомендациям врача. В этом кроется основная проблема: на сколько готов больной доверить себя врачу, и какой глубины этот лимит доверия. Так, в хирургии и кардиологии примерно каждый седьмой пациент отказывается от полного объема предложенной ему терапии. Более всего эта проблема касается пациентов, вынужденных принимать лекарственные препараты в течение длительного времени или пожизненно. К. Ясперс в работе «Общая психопатология» ввел термин «осознание болезни». Данное понятие применимо к тем ситуациям, когда больной чувствует, что болен, но его сознание не распространяется на все множество симптомов и на болезнь в целом. А. Гольдшейдер назвал всю сумму ощущений, переживаний больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни аутопластической картиной болезни. Он относил к ней не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из сравнения себя с аналогичными больными и т. д. Большой вклад в изучение проблемы самосознания болезни внес Р.А. Лурия, сформулировав понятие внутренней картины болезни (ВКБ). Он именовал ею «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, все то, что связано для больного с его приходом к врачу, – весь тот незримый, но масштабный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». Р.А. Лурия подчеркивал, что изучение внутренней картины болезни является результатом психологического контакта двух личностей – врача и больного. Переживание болезни (Е.А. Шевалев, В.В. Ковалев) – общий чувственный и эмоциональный фон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. В.В Ковалев выделил шесть основных типов переживания болезни: депрессивный, дистимический, ипохондрический, фобический, истероидный, эйфорический и анозогнозический. Реакция адаптации (Е.А. Шевалев, О.В. Кербиков) – комплекс приемов, вырабатываемых личностью в целях преодоления сознания неполноценности, переживаний ограничения физических и психических возможностей, преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни. Эти реакции могут быть компенсаторного, псевдоаутического характера (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т. п.), возможны псевдокомпенсаторные реакции (отрицание и игнорирование болезни при тяжелых соматических заболеваниях). Другими словами, заболевший человек на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность. Позиция к болезни (Я.П. Фрумкин, И.А. Мизрухин) – реакция личности на возникновение патологических проявлений. Особое значение имеет отношение больных к симптомам, наиболее полно отражающим патогенетическую сущность болезни. Отношение к болезни (Л.Л. Рохлин) – определяется понятием «сознание болезни», которое включает: - гнозис болезни – познание болезни на основе интероцептивных ощущений больного, имеющихся у него медицинских знаний, личного опыта собственной болезни или болезни близких; - общие сдвиги в психике больного; - отношение больного к заболеванию определяется рядом факторов: спецификой заболевания, особенностями личности и нервной системы заболевшего, факторами социальной среды, формирующими сознание и поведение больного. В современной литературе чаще используют более простое определение: внутренняя картина болезни — это вся сумма ощущений, переживаний, представлений, связанных с заболеванием. В структуре внутренней картины болезни Лурия выделяет 4 компонента: сенситивный, отражающий локальные боли и расстройства; эмоциональный; рациональный и мотивационный, или волевой, связанный с сознательными целенаправленными действиями по преодолению болезни. Петровский и Ярошевский определяют внутреннюю картину болезни как «возникающий у больного целостный образ своего заболевания». С психологической точки зрения формирование этого целостного образа осуществляется в несколько этапов. При возникновении дисгармонии, нарушении согласованной деятельности различных органов и систем, появлении признаков морфофункциональных расстройств развиваются субъективные состояния с ощущениями необычного, неопределенного характера. Эти ощущения, будучи предвестниками соматической болезни, обусловливают состояние, обозначаемое как дискомфорт. Нарушения психофизиологического тонуса, изменения настроения в ряде случаев могут быть ранним симптомом отдельных форм соматических заболеваний. Наряду с диффузными (неопределенными) субъективными ощущениями дискомфорта, возможен локальный дискомфорт (в области сердца, желудка, кишечника). Дальнейшее развитие заболевания может сопровождаться перерастанием дискомфорта в болевые ощущения. В качестве сигнала неблагополучия боль вызывает разнообразные индивидуальные реакции. Реакция на боль, ее субъективная оценка изменяются в зависимости от внешних условий, индивидуальных особенностей личности, отношения к болевым ощущениям. Ожидание и опасение боли, усталость и бессонница повышают чувствительность к ней. В качестве элементарного переживания боль представляется наиболее близкой к эмоции страха. Болевые ощущения оцениваются больным не только как признак, симптом заболевания, но и как сигнал угрозы для жизни и возможных последствий в виде инвалидизации, изменения профессионального, социального статуса, материального положения. Эмоция страха, возникающая в ответ на болевое воздействие, запускает целый комплекс эмоциональных реакций, связанных с болезнью: чувство надежды, переживание печали, отчаяния, безнадежности, скорби, тоски и т. д. Многочисленные эмоциональные феномены, проявляющиеся на разных этапах формирования болезни, в ходе ее течения, составляют эмоциональный компонент внутренней картины болезни. Эмоциональные переживания стимулируют познавательную деятельность, которая направлена на поиск информации и конструирование логической схемы, концепции, объясняющей пациенту, что с ним происходит. На этапе построения концепции важную информацию больной получает от врача. Помимо медицинских работников, пациент начинает советоваться с родственниками и знакомыми, которые переживали что-либо подобное; он читает научно-популярные журналы по медицине; смотрит и слушает научно-популярные передачи. В результате сконструированная больным концепция заболевания (рациональный компонент внутренней картины болезни) может оказаться субъективной и далекой от реальности. Свое представление о болезни пациент воплощает в конкретных действиях, направленных на преодоление болезненного состояния: он идет на прием к врачу, к представителю альтернативной медицины или занимается самолечением (мотивационный, или волевой компонент внутренней картины болезни). Ташлыков рассматривает внутреннюю картину болезни как систему психической адаптации больного к своему заболеванию, имеющую в своей основе механизмы психологической защиты и совладания. По мнению автора, внутренняя картина болезни создается в защитных целях, для ослабления интенсивности негативных переживаний, связанных с болезнью, компенсации чувства вины, стыда, агрессии. Начало формы ВКБ обуславливают факторы:   1. Характер заболевания: Определяет отношение и поведение к болезни. А) Наличие или отсутствие боли; Б) Наличие или отсутствие косметических дефектов; В) Наличие или отсутствие ограничения подвижности; Г) требуемое лечение;   2. Обстоятельства, в которых протекает болезнь: А) Проблемы и ожидание (что будет с семьей (мать); кто будет приносить деньги (отец); что будет с домашним животным (бабушка); проблема с выбором больницы); Б) Где протекает болезнь (стационар – дом); В) Кто виновен в болезни: (самообвинение; обвинение других; обвинение обстоятельств) 3. Особенности личности до заболевания: А) возраст (чем моложе больной, тем более выражен чувственный компонент; в зрелом возрасте – опасения, связанные с последствиями; в пожилом возрасте – страх смерти, страх одиночества); Б) Пороги чувствительности; В) эмоциональная реактивность Своеобразная окраска страха, жалости к себе, колебание надежд и безнадежности. Г) Особенности характера и жизненные ценности; Д) Тип отношения к болезни; В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие. Внутренняя картина здоровья – это особое отношение личности к своему здоровью, которое выражается в осознании его ценности и активно-позитивном стремлении к его совершенству. Анализируя современные работы по влиянию стресса на внутреннюю картину здоровья, Г.С.Абрамова и Ю.А.Юдчиц (1998) обращают внимание на то, что существование ВКЗ и ее применение основывается на том, что человеку для осуществления своей возможности быть человеком, чтобы выстоять во времена крушения духовных ценностей и идеалов, ведущего к насилию и жестокости, чтобы справиться с духотой наркотиков и алкоголизма, надо очень точно знать законы своей жизни, чтобы ориентироваться на них. Во внутренней картине здоровья большое место отводится когнитивным (разумным) психотехническим знаниям о том, как может и должна осуществляться индивидуальная жизнь. Эти когнитивные знания дают возможность выстраивать мотивацию собственной жизни, основанную на переживании ее осуществимости как возможности реализовать свое здоровье. Именно отсутствие мотивации - это величайшая трагедия, которая разрушает все жизненные устои человека, в том числе и отсутствие мотивации к здоровому образу жизни, которое буквально преследует современного человека как отсутствие стремления к Изменение глобальной медицинской парадигмы ВКЗ включает 3 уровня отражения здоровья: 1. Интеллектуальный компонент – предполагает представление о состоянии здоровья.  Зависит от возраста и интеллекта. 2. Эмоциональный компонент – связан с различными видами эмоционального реагирования на здоровье. Определяется индивидуально-психологическими характеристиками, особенностями эмоционального реагирования на различные жизненные ситуации.   3. Поведенческий уровень – связан с актуализацией деятельности по сохранению здоровья. Это более высокий уровень отношения к здоровью. На формирование ВКЗ влияют: 1. Индивидуальные психические особенности личности (характер, темперамент); 2. Возраст; 3. Особенности эмоционально-волевой деятельности; 4. Отношение к себе; 5. Взаимоотношение с другими людьми; 6. Отношение к деятельности; 7. Социально-исторические, экономические и бытовые условия; Факторы, способствующие формированию субъективного отношения к болезни: Субъективное отношение к болезни формируется на базе различных факторов, которые можно объединить в группы: – социально-конституциональную - влияние пола, возраста и профессии человека, - индивидуально-психологическую – свойства темперамента, особенности характера, качества личности мировоззрение и др. Пол человека: лучшая переносимость женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений, обездвиженности. Возраст - для детей, подростков, юношей наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Люди зрелого возраста психологически более тяжело будут реагировать на хронические и заболевания, ведущие к инвалидности. Это может быть связано с системой ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять социальные потребности, такие как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности. Другой повышенной значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые стыдные или неприличные болезни, к которым общество и сами больные часто относят венерические и психические заболевания. А для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Скажем, инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудоспособности и работоспособности, а тем, что ассоциируются у данной возрастной группы со смертельным исходом. Профессия. Человек часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. При этом значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. Например, актер или певец может психологически более тяжело переносить ангину или бронхит, чем гастрит или язву желудка. Особенности личности и темперамента. Необходимо отметить, что к значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам темперамента можно отнести такие, как эмоциональность, переносимость боли. Признак эмоциональности и ограничения движений, и обездвиженности, отражающий параметр активности. Особенности характера. Феноменологическая и синдромологическая особенность типа психического реагирования на заболевание зависит и от особенностей характера человека. А тип акцентуации может влиять на тип реагирования. Следует отметить, что субъективное отношение к болезни формируется также на основании семейного воспитании. В частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней и т. д. Можно привести две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням:  «стоическая» - ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия.  «ипохондрическая» - формирование сверхценного отношения к здоровью, родителями поощряется внимательное отношение к состоянию свою здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявления у себя первых признаков заболевания. Мировоззрение. Влияние веры на восприятие болезни. Мировоззренческие установки о причине болезни:  Болезнь рассматривается как кара, испытание, назидание другим, расплата за грехи предков и т. д. Эти трактовки происхождения болезней могут быть основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга.  Представление о болезнях, вызванных наследственными или средовыми причинами: болезнь как неизбежность, стечение обстоятельств или собственная ошибка и т. п. В рамках этого мировоззрения происхождение болезней рассматривается сквозь причину внешней или внутренней заданности  (жесткая причинная связь с наследственностью или средой).  оценка механизмов происхождения заболеваний, основывающаяся на мистическом подходе к процессам этиопатогенеза. Распространены так называемые народные представления – болезнь вследствие зависти, ревности, сглаза, порчи, магических воздействий. Образование и культура. Уровень образования человека и уровень его культуры также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Личностный смысл болезни. Реакции личности на соматическую болезнь у ряда больных могут носить патологический характер и проявляться в виде психогенных невротических тревожно-депрессивных реакций. У других больных эти реакции выражаются психологически адекватными переживаниями факта болезни. Нервно-психические нарушения при соматических заболеваниях обычно складываются из психических соматогенных расстройств и из реакции личности на болезнь. В этой сложной структуре психических нарушений выраженность этих факторов различна. Например: при сосудистых заболеваниях, особенно при гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях, решающая роль принадлежит именно соматогенным факторам. При других заболеваниях главная роль принадлежит личностным реакциям, это такие болезни и следствия их как обезображивающие операции, дефекты лица, потеря зрения, слуха и др. Реакция личности на болезнь находится в прямой зависимости от многих факторов: от характера заболевания, остроты его и темпа развития; представления об этом заболевании у самого больного; характера лечения и психотерапевтической обстановки; личности больного; отношения к болезни дома родственников, сослуживцев по работе, знакомых, друзей. Приходится встречаться и с отрицанием больным самого факта болезни (анозогнозия). Отрицание или, применительно к психоаналитической терминологии — «вытеснение» болезни, чаще всего бывает при тяжелых опасных заболеваниях, таких как онкологические заболевания, туберкулез, спид, психические заболевания и др. Такого рода больные либо вообще игнорируют заболевание, либо придают значение менее тяжелым симптомам и ими же объясняют свое состояние. Лечатся от той болезни, которой сами придают значение. Причиной возникновения реакции отрицания болезни в большинстве случаев является психологическая невыносимость действительного положения вещей. Невозможность больному поверить в тяжелую и опасную болезнь. Реакция отрицания болезни может также наблюдаться у близких родственников больного. Наибольшее число людей правильно оценивает заболевание, выполняет назначение врача и соблюдает режим. А сильные, уравновешенные, психически зрелые личности обычно правильно реагируют и адекватно оценивают заболевание, стремятся найти выход из ситуации, созданной болезнью, преодолеть ее или приспособиться к ней. Но в этих случаях решающая роль принадлежит психотерапевтическим беседам. Бывает, что иногда наблюдается сознательное стремление человека скрыть свои болезненные расстройства, называемое диссимуляцией. Диссимуляция наблюдается в основном при заболеваниях, которые сопряжены для человека с некоторыми объективно или субъективно невыгодными ситуациями. Чаще встречается при психозах. Диссимуляция противоположна симуляции — поведению, направленному на имитацию болезни или ее отдельных симптомов. При этом мотивами могут быть — достижение льгот, уклонение от обязанностей, стремление обратить на себя внимание, потребность в помощи, опеке. Личностный смысл симуляции и цели могут быть осознанными и неосознанными. В последнем случае наблюдается у лиц с истерическими неврозами. Трагическое переживание болезни (гипернозогнозия). Это бывает чаще в тех случаях, когда заболевание возникло внезапно, резко нарушилась трудоспособность и весь жизненный стереотип. Когда происходит коренное изменение в жизненных, общественных, любовных, профессиональных и производственных планах человека. Чаще такая реакция может наблюдаться у спортсменов или у людей, ранее физически здоровых. Как отмечалось, реакция личности на болезнь зависит от возраста больного. На одну и ту же болезнь с одинаковым исходом у больных отмечается различная реакция. У молодых болезнь ведет к нарушению планов на будущее, у больных среднего возраста препятствует выполнению замыслов, пожилыми воспринимается как неизбежный конец. В соответствии с реакцией личности врач в беседе должен создать для больного новую жизненную установку обязательно с учетом его возможностей. д/з стр. 57 - 82