Понятие внутренней картины болезни

ЛЕКЦИЯ № 2 Понятие внутренней картины болезни В процессе возникновения и развития заболевания нарушаются механизмы взаимодействия человека и среды, вследствие чего вступают в действие процессы психической адаптации, включаются компенсаторные механизмы, направленные на восстановление нарушенного взаимодействия на новом уровне - в ситуации болезни. Болезнь оказывает патогенное влияние на психику индивида, изменяя его психическое состояние, познавательные процессы и даже относительно устойчивые личностные свойства. Она не только ограничивает активность человека в настоящем, но и часто заставляет его изменять свои планы на будущее, отказываться от достижения определенных намеченных целей, замещая их более доступными, в связи с чем возникает необходимость трансформации системы жизненных ценностей. Важную роль при этом играет личностно-мотивационный уровень, который обеспечивает осознание мотивов деятельности, позволяет управлять потребностями, быть творцом своей жизни. При тяжелой и/или хронической соматической болезни снижается выносливость человека к физическим и психическим на грузкам, что также является существенным фактором влияния болезни на психику. Заболевание ставит под угрозу самооценку больного, приводит к депривации его важных физиологических потребностей, вызывает возникновение целого ряда фрустраций. Негативное отношение к болезни со стороны окружающих людей усиливает чувство неполноценности, а гиперопека может способствовать нарастанию социальной и психологической беспомощности и усиливать ощущение бесперспективности жизни. В результате возникает ситуация внутриличностного психологического конфликта, связанная с противоречивостью требований, например конфликт между свойственным данной личности стремлением к независимости и самоопределению, с одной стороны и необходимостью подчинения требованиям, предъявляемым к нему как к больному, - с другой. На психологию больных оказывает влияние соотношение зависимости и свободы в условиях болезни и лечения. С точки зрения медицинской психологии одним из важнейших элементов в личностной структуре больного является его отношение к болезни. В концепции личности В. Н. Мясищева психологический анализ предполагает рассмотрение этого отношения с учетом трех компонентов: эмоционального, поведенческого и когнитивного. Эмоциональный компонент отношения к болезни отражает весь спектр чувств, обусловленных нездоровьем, а также те эмоциональные переживания, которые возникают в ситуациях, связанных с заболеванием. Мотивационно-поведенческий компонент подразумевает выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьба с болезнью, игнорирование заболевания, пессимистические установки и др.), а также связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или ведущие к дезадаптации. Когнитивный компонент - это знание о болезни, понимание ее роли и влияния на жизненное функционирование, предполагаемый прогноз. Важный аспект изучения взаимосвязи личности и болезни представляет описание целостного отражения заболевания с позиции монистического понимания организма, когда сома и психика не противопоставляются. Соматическое заболевание сопровождается у больного развитием определенного ведения болезни и отношения к новым обстоятельствам жизни в условиях болезни и лечения, т. е. формированием внутренней картины болезни (ВКБ). Этот термин введен Р. А. Лурия (1977) и соответствует понятию «аутопластическая картина болезни» (А.Гольдшейдер, 1929). Различаясь в деталях, данные понятия описывают «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, ее причинах. Это явление описывается в большинстве исследований, посвященных личности в условиях болезни, и обозначается различными терминами: «сознание болезни», «соматонозогнозия», «реакция личности на болезнь», «переживание болезни» и т. п. (Л. Л. Рохлии, 1950; М. С. Лебединский, В. Н. Мясищев, 1966; В. В. Николаева, 1976; Л. И. Вассерман, 1990; и др.). ВКБ в той или иной степени участвует в регуляции психической деятельности и поведения больного, а иногда полностью определяет это поведение. Это весь тот огромный внутренний мир больного, который представляет собой сложное сочетание восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психологических переживаний и травм. Поэтому в практической работе с больным медицинской сестре и фельдшеру необходимо учитывать закономерности формирования и функционирования ВКБ. Структура ВКБ, по Р. А.Лурия, включает два уровня: сенситивный, который представляет собой совокупность болезненных ощущений и подчиняется физиологическим закономерностям; интеллектуальный - знание о болезни, которое является опосредствованным и преимущественно психологическим. Предполагается, что интеллектуальный компонент формируется в соответствии с сенситивной частью. Обратная связь также возможна, механизм ее реализации не описан. В.В.Николаева дополнила схему ВКБ до четырех уровней: непосредственно-чувственное отражение болезни - обусловлено заболеванием ощущения и состояния; эмоциональный - эмоциональные реакции на вызванные болезнью ощущения и на последствия болезни в жизни человека; интеллектуальный - знания о болезни и ее рациональная оценка; мотивационный возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной - доболезненной - мотивационной структуры. Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что болезнь - это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменение мотивации. В. В. Николаева предлагает считать ВКБ адекватной в том случае, когда субъективные жалобы больных соответствуют объективным клиническим и экспериментально-психологическим данным. Большинство авторов признают многофакторную детерминацию ВКБ. На ее образование влияют индивидуальные типологические преморбидные качества личности, особенности заболевания, социально-психологические факторы: жизненная ситуация больного, влияние микрогруппы (других больных, медицинского персонала, семьи). Структура ВКБ зависит от психологического профиля больного, который является результатом не только патофизиологической стигматизации, но и жизненной установки, тесно связанной с интеллектом. Факторы, влияющие на формирование внутренней картины болезни Среди факторов, влияющих на отношение человека к болезни, выделяют природу самого заболевания и различные социально-психологические свойства. 1. Возрастные особенности. Они играют существенную роль при формировании определенного типа реагирования на болезнь. Для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболевания, своеобразное распределение болезней по их социально-психологической значимости для пациентов. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным (например, кожные, аллергические заболевания), калечащие травмы (ожоги) и операции. Это связано с системой жизненных ценностей, расстановкой приоритетов у молодого человека, для которого большую ценность имеет удовлетворенность собственной внешностью. Лица зрелого возраста психологически более тяжело реагируют на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это отражает актуальность для них потребности в достижении успеха, материальном благополучии, независимости и др. Кроме того, для данного возрастного периода особо значимыми являются болезни, относящиеся с обывательской точки зрения к разряду «стыдных». Это связано с переживаниями по поводу того, как изменится мнение окружающих о заболевшем, его социальный статус и авторитет, в случае если о болезни станет известно. К примеру, некоторым людям «стыдно» иметь геморрой или проводить прерывание беременности. Болезни сердца могут очень тяжело восприниматься личностями, занимающими руководящие посты, поскольку связаны с перспективой ограничения продвижения по службе. Для пожилых людей наиболее значимыми являются заболевания, которые имеют высокий летальный риск, ассоциирующиеся со смертью. Профессиональный статус. Он определяет, насколько существенно симптомы болезни влияют на исполнение субъектом профессиональных обязанностей. Значимой становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. К примеру, оперный певец может психологически более тяжело воспринимать ангину или бронхит, чем гастрит и язву желудка. 2. Особенности темперамента. С темпераментом связаны переносимость боли и ограничения активности. Особенности восприятия боли у разных людей зависят от их личных «болевых порогов». У одного человека в силу его психофизиологических особенностей может быть низкий порог чувствительности, и он испытывает боль даже при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого - высокий порог, и боль ощущается только при серьезных травмах. В рамках классических типов темперамента более низкие болевые пороги отмечаются у холериков и меланхоликов по сравнению с сангвиниками и флегматиками. Субъективное чувство интенсивности боли влияет на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости. Известно, что экстраверты и интроверты по-разному реагируют на боль. По мнению Г. Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интроверты. Составной частью темперамента является параметр активности или импульсивности, т. е. режим двигательной активности: подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека, обусловленные наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить причинами фрустраций у лиц, двигательный режим которых до заболевания отличался быстротой действий и сопровождался интенсивными физическими нагрузками. 3. Особенности воспитания. Личное восприятие заболевания формируется на основе семейного воспитания отношения к болезням в целом, способам их перенесения, определения места понятия здоровье болезнь в иерархии ценностей ребенка. Существуют две противоположные семейные тенденции воспитания субъективного отношения к болезням - «стоическая» и «ипохондрическая». 1. «Стоическая» традиция характеризуется тем, что в рамках этого стиля воспитания ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов и плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, игнорируя боль, продолжает заниматься тем, чем занимался до ее возникновения. 2. «Ипохондрическая» традиция противоположна первой и заключается в воспитании трепетного отношения к здоровью. Когда родителями поощряется внимательное отношение к состоянию своего организма, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявление у себя первых признаков заболевания, ребенок начинает при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих (вначале родителей, затем воспитателей, учителей, а в дальнейшем - собственного супруга и прочих лиц) на болезненные проявления. Семейные традиции определяют своеобразное ранжирование болезней по степени их тяжести. При этом к наиболее тяжелым могут относиться не «объективно» тяжелые заболевания, а те, от которых чаще всего умирали или которыми в основном болели члены семьи (влияние «семейного опыта»). В семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онкологического заболевания, подобная болезнь может оказаться психологически менее тяжелой, чем в семье, не обладающей подобным опытом. 4. Особенности личности. Среди личностных свойств, влияющих на формирование отношения к болезни, следует отметить мировоззрение и философскую позицию по вопросам жизни и смерти (смысла жизни и бытия после смерти). Верующие люди нередко психологически более стойко реагируют на болезни с летальным исходом; им несвойственно агрессивное реагирование, а вера в загробную жизнь облегчает подготовку к уходу. Выделяется несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний. Первая - болезнь может восприниматься: - как кара; - как испытание; - как назидание другим; - как расплата за грехи предков. Все перечисленные воззрения на происхождение заболеваний основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга. Другой группой мировоззренческих установок является представление о болезнях как о явлениях, вызванных наследственными или средовыми причинами. В этом случае заболевание расценивается: -как неизбежность; -как стечение обстоятельств; -как результат собственных ошибок. В рамках такого мировоззрения все процессы (в том числе и прежние болезни) рассматриваются сквозь призму внешней или внутренней предопределенности. Многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является решающим фактором в развитии заболевания («Я в бабушку полная»). Противоположная позиция полностью отрицает роль наследственности и рассматривает болезнь как итог воздействия внешних факторов и неправильного поведении человека («Закаливался, вот и посадил почки»). Обе эти установки отражают обывательские взгляды и являются крайне стойкими и консервативными. Третья мировоззренческая платформа оценки механизмов происхождения заболеваний базируется на мистицизме: -болезнь, вызванная завистью окружающих; -болезнь вследствие чужой ревности. В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении к человеку близких окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев). К личностным особенностям, значимым для понимания механизмов психологического реагирования на заболевание, также относится антиципационная состоятельность - способность предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. Она включает способность построения программы собственных действий в случае появления болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В эту программу входит готовность к любому исходу болезни (плохому, нежелательному или хорошему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя к возможным исходам. Его размышления носят характер предположений типа: «Что я буду делать, если у меня выявят рак?», «Учитывая, что у меня, возможно, тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым видом спорта, что я буду делать в дальнейшем?» и т.д. Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, а нацеливается лишь на один - желательный - исход событий («Это не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психологической травмой и вызвать неадекватное психологическое реагирование на недуг. Уровень образования и культуры человека также оказывает влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Негативную роль в психологическом отношении играют крайние варианты. Как низкая, так и высокая медицинская культура с одинаковой вероятностью способны стать причиной психологически тяжелых реакций, однако механизмы их будут различны. В одном случае это может быть связано с недостатком, а в другом - с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах. Типы отношения к болезни Отношение к болезни, как и всякое другое отношение, является индивидуальным, избирательным, сознательным (или способным стать таковым), т. е. отражает личностный уровень больного. Оно носит субъективно-объективный характер, определяется природой самого заболевания, опосредовано существующими в значимо для больного макросоциальном окружении и в обществе в целом представлениями о данном заболевании, о регламентированных в определенной культуре нормах поведения больного, о социальных и социально-психологических последствиях болезни. Как вариант типологии реагирования на заболевание рассмотрим классификацию, которая разработана А. Е. Личко и Н. Я. Ивановым на основе оценки влияния трех факторов: 1) природы самого заболевания; 2) типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет вид акцентуации характера; З) отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе. Выделяют адекватные и патологические варианты отношения к болезни. Своевременное выявление неадекватного отношения и коррекция дезадаптивных представлений больного о ситуации болезни становятся необходимыми условиями эффективности медицинской помощи. Классификация типов отношения к болезни. 1. Гармоничный (реалистичный, взвешенный) - это оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки реальной картины болезни, стремление во всем активно содействовать успеху лечения, стремление облегчать близким тяготы ухода за собой. В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания возможно переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными для больного, сосредоточение внимания на своих делах, заботе о близких. 2. Эргопатический (стенический) - это «уход от болезни в работу». Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеничное отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни, избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное прежде всего стремлением, несмотря на тяжесть своего заболевания, продолжать трудовую деятельность и во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус. З. Анозогиозический (эйфорический) - это активная борьба с мыслями о болезни и ее возможных последствиях, вплоть до отрицания очевидного. Характерна тенденция рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» расстройств или случайных колебаний самочувствия. В связи с этим нередко встречается отказ от врачебного обследования и лечения, желание «разобраться самому» и «обойтись своими средствами», надежда на то, что «все само обойдется». При эйфорическом варианте этого типа наблюдается необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Такие пациенты желают продолжать получать от жизни все то же, что и ранее, несмотря на болезнь, с легкостью нарушают режим и врачебные рекомендации, что пагубно сказывается на протекании заболевания. 4. Тревожный (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический) - это непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения; поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о своей болезни, обращение к «авторитетам», частая смена лечащего врача. В отличие от людей с ипохондрическим типом отношения к болезни у таких пациентов в большей степени выражен интерес к объективным данным (результатам анализов, заключениям специалистов), нежели к субъективным ощущениям. Поэтому они предпочитают слушать о проявлениях заболевания у других, а не предъявлять без конца свои жалобы. Настроение их в основном тревожное. Как следствие тревоги возникает угнетенность настроения и психической активности. При обсессивно-фобическом варианте этого типа наблюдается тревожная мнительность, которая связана с опасениями не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудачного лечения, а также возможных (но малообоснованных) проблем в жизни, работе, взаимоотношениях с близкими, обусловленных болезнью. Воображаемые опасности волнуют этих пациентов больше, чем реальные. Защитой от тревоги у них становятся приметы и ритуалы. 5. Ипохондрический - это чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим, преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий, преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. для таких больных характерно сочетание желания лечиться и неверия в успех. Они постоянно требуют тщательного обследования у авторитетных специалистов и боятся, что процедуры могут оказаться вредными или болезненными. 6. Неврастенический - это поведение по типу «раздражительной слабости»: вспышки раздражения, особенно при болях и неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Характерны неумение и нежелание терпеть болевые ощущения, нетерпеливость при обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения, а впоследствии - критическое отношение к своим поступкам и необдуманным словам, просьбы о прощении. 7. Меланхолический (витально-тоскливый) - это сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление и в возможное улучшение, в эффект лечения, активные депрессивные высказывания, вплоть до суицидных мыслей, пессимистический взгляд на все вокруг. Такие больные сомневаются в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии. 8. Апатический - это полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения, пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Характерны утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало, вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях. 9. Сенситивный - это чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Пациент опасается, что знакомые станут его жалеть, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться к нему, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природе болезни и даже избегать общения с ним. Характерна боязнь стать обузой для близких и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Отмечаются колебания настроения, связанные главным образом с межличностными контактами. 10. Эгоцентрический (истероидный) - это «принятие» болезни и поиски выгод в связи с недугом. Больной выставляет напоказ свои страдания и переживания с целью вызвать сочувствие близких и полностью завладеть их вниманием; требует исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и занятиям окружающих, проявляет полное невнимание к ним. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя», а другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты», отношение к ним - неприязненное. Характерны постоянное желание показать другим свою исключительность в проявлениях болезни, эмоциональная нестабильность и непредсказуемость. 11. Паранойяльный - пациент уверен, что болезнь - результат внешних причин, чьего-то злого умысла, крайне подозрителен по отношению к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Он стремится приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала, обвиняет и требует наказаний для них в связи с этим. 12. Дисфорический (агрессивный) - доминирование гневливомрачного, озлобленного настроения. Больной постоянно имеет угрюмый и недовольный вид, завидует здоровым людям, включая родных и близких, и ненавидит их. Характерны вспышки озлобленности и склонность винить в своей болезни других, требование особого внимания к себе и подозрительность по отношению к процедурам и лечению, а также агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким. Типы отношения к болезни объединены в блоки. Первый блок включает те из них, при которых социальная адаптация существенно не нарушается. Ко второму и третьему блокам отнесены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием. В первый блок включены гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы отношения к болезни, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается. При гармоничном типе реагирования больные, адекватно оценивая свое состояние, активно участвуют в лечении заболевания, соблюдают назначенный врачом режим и в то же время стремятся преодолеть заболевание, характеризуются неприятием роли больного, сохранением ценностной структуры и активного социального функционирования, для пациентов с эргопатическим и анозогнозическим типами отношения к болезни характерно: сюсюканье критичности к своему состоянию, преуменьшение значения заболевания, вплоть до полного его Вытеснения, иногда проявляющееся в поведенческих нарушениях рекомендуемого врачом режима жизни, «Уходе» в работу, отрицании подчас факта заболевания. Однако выраженные явления психической дезадаптации при этом отсутствуют, что позволяет условно включить их в один блок с гармоничным типом. Второй блок Включает типы реагирования преимущественно с интрапсихической направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический) для которых характерны нарушения социальной адаптации больных. Эмоционально-аффективная сфера отношений у таких больных проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходе» в болезнь, отказе от борьбы – «капитуляции» перед заболеванием. В третий блок входят типы реагирования с интерпсихической направленностью т. е. варианты отношения к болезни, характеризующиеся сенсибилизацией которая в значительной степени зависит от преморбидных особенностей больных. Это сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический варианты. Такое сенсибилизированное отношение к болезни выражается в дезадаптивном поведении больных: они стесняются своего заболевания перед окружающими, «используют» его для достижения определенных целей, строят паранойяльные концепции относительно причин своего заболевания и его хронического течения, проявляют агрессию, обвиняя окружающих в своем недуге и т.д. Таким образом, во второй и третий блоки включены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации и различающиеся преимущественно интрапсихической или интерпсихической направленностью реагирования на болезнь. Вопросы и задания для самоконтроля 1. Дайте определение понятию «уровни ВКБ». 2. Каковы факторы, определяющие отношение к болезни? З. Назовите типы отношения к болезни.