Понятие, предмет, метод дисциплины «Принудительные меры медицинского характера». Виды принудительных мер медицинского характера

Тема 1. Понятие, предмет, метод дисциплины «Принудительные меры медицинского характера». Виды принудительных мер медицинского характера Принудительные меры медицинского характера - это предусмотренные уголовным законом меры по принудительному лечению лиц, совершивших общественно опасное деяние. Указанные меры не являются уголовным наказанием, так как они не содержат элементов кары, не выражают отрицательной оценки от имени государства, имеют другие основания к применению и преследуют иные цели. Целями применения принудительных мер медицинского характера являются (ст. 98 УК РФ): - излечение вышеуказанных лиц либо улучшение их психического состояния; - предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части УК РФ. Принудительные меры медицинского характера (ст. 97 УК РФ) применяются в отношении совершивших общественно опасные деяния, а также преступления и страдающих психическими расстройствами лиц в целях их излечения и социальной реадаптации, а также ограждения общества от их опасного поведения. Принудительные меры целей уголовного наказания не преследуют. Правовая природа данных мер не изменяется и в случаях применения их в отношении совершивших преступления лиц, кᴏᴛᴏᴩым принудительное лечение назначено наряду с наказанием за преступления, совершенные в состоянии ограниченной вменяемости, а также в отношении осужденных, страдающих алкоголизмом или наркоманией. Назначение принудительных мер медицинского характера таким лицам обусловлено медицинскими показаниями. Наказание при ϶ᴛᴏм исполняется самостоятельно (параллельно). Применение принудительных мер медицинского характера к лицам, совершившим общественно опасные деяния, обусловлено положением, что таковые назначаются только при условии, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения данными лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. Следовательно, выбор вида принудительных мер зависит не только от тяжести совершенного деяния, но и от психического состояния лица и его потенциальной общественной опасности. Психическое состояние лица учитывается не только на момент освидетельствования, но и с учетом характера лечения болезни на всем ее протяжении. В ст. 98 УК РФ сформулирована цель применения принудительных мер медицинского характера, кᴏᴛᴏᴩая заключается в излечении названных выше лиц или улучшении их психического состояния, а также предупреждении совершения ими новых деяний, предусмотренных Уголовным кодексом РФ. Принудительные меры медицинского характера как вид мер уголовно-правового характера, применяемых судом, следует отличать от принудительного помещения в психиатрическую больницу психически больного, не совершившего общественно опасного деяния, не представляющего явную опасность для окружающих или для себя, либо того, когда тяжелое психическое расстройство обусловливает неспособность больного самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности.  Стоит отметить, что основания и порядок применения недобровольных психиатрических мер предусмотрены законом РФ от 2 июля 1992 г. "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Стоит заметить, что они не ᴏᴛʜᴏϲᴙтся к категории иных мер уголовно-правового характера и применяются органами здравоохранения. Уголовно-правовые принудительные меры медицинского характера применяются только судом при совершении общественно опасного деяния либо преступления, что возможно исключительно после производства предварительного следствия и судебного разбирательства. Стоит отметить - они назначаются судом в порядке уголовного судопроизводства. В ст. 99 УК РФ предусмотрены 4 вида принудительных мер медицинского характера. Прежде всего, для применения принудительных мер в психиатрическом стационаре любого типа требуется наличие оснований, предусмотренных ст. 97 УК РФ, если характер психического расстройства лица требует таких условий течения, ухода, содержания и наблюдения, кᴏᴛᴏᴩые могут быть осуществлены только в психиатрическом стационаре. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа может быть назначено лицу, кᴏᴛᴏᴩое по ϲʙᴏему психическому состоянию нуждается в стационарном лечении-наблюдении, но не требует постоянного, интенсивного наблюдения. Принудительное лечение такого вида применяется при отсутствии у лица выраженных тенденций к грубым нарушениям больничного режима, сохраняющейся вероятности повторения психоза (хронические заболевания с частными обострениями, наличие патологической почвы, способствующей возникновению временных психопатических состояний, например, алкоголизма, наркомании и т.п.). При этом состояние больного позволяет содержать его без специальных мер безопасности в условиях относительно ϲʙᴏбодного режима, кᴏᴛᴏᴩый имеет место в психиатрических больницах. Виды принудительных мер медицинского характера обусловлены медицинскими показаниями, и суд при их назначении обязан руководствоваться заключением психиатрической экспертизы. Принудительные меры медицинского характера назначаются судом либо самостоятельно, либо параллельно с наказанием. Статья 99 УК РФ определяет следующие виды принудительных мер медицинского характера: а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра применяется, если лицо по своему психическому состоянию не нуждается в помещении в психиатрический стационар; б) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа может быть назначено, если характер психического расстройства лица требует таких условий лечения, ухода, содержания и наблюдения, которые могут быть осуществлены только в психиатрическом стационаре, и если лицо по своему психическому состоянию нуждается в стационарном лечении и наблюдении, но не требует интенсивного наблюдения; в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа назначается лицу, которое по своему психическому состоянию требует постоянного наблюдения; г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию представляет особую опасность для себя или других лиц и требует постоянного и интенсивного наблюдения. На основании заключения комиссии врачей-психиатров, по представлению администрации учреждения, осуществляющего принудительное лечение суд может продлить, изменить либо прекратить применение принудительных мер медицинского характера. Лицо, которому была назначена принудительная мера медицинского характера, подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров не реже одного раза в шесть месяцев для решения вопроса о наличии оснований для внесения представления в суд о прекращении применения или об изменении такой меры. При отсутствии оснований для прекращения применения или изменения принудительной меры медицинского характера администрация учреждения, осуществляющего принудительное лечение, представляет в суд заключение для продления принудительного лечения. Первое продление принудительного лечения может быть произведено по истечении шести месяцев с момента начала лечения, в последующем продление принудительного лечения производится ежегодно. Изменение или прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры либо возникнет необходимость в назначении иной принудительной меры медицинского характера. В случае прекращения применения принудительного лечения в психиатрическом стационаре суд может передать необходимые материалы в отношении лица, находящегося на принудительном лечении, органам здравоохранения для решения вопроса о его лечении или направлении в психоневрологическое учреждение социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации о здравоохранении. Если лицо, у которого психическое расстройство наступило после совершения преступления, выздоровело, то в соответствии со ст. 103 УК РФ, при назначении наказания или возобновлении его исполнения время, в течение которого к лицу применялось принудительное лечение в психиатрическом стационаре, засчитывается в срок наказания из расчета один день пребывания в психиатрическом стационаре за один день лишения свободы. Принудительные меры медицинского характера, связанные с исполнением наказания, применяются к лицам: совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости. Принудительные меры медицинского характера указанных лиц осуществляются по месту отбывания лишения свободы, а в отношении осужденных к иным видам наказания − в учреждениях органов здравоохранения, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь. При изменении психического состояния осужденного, требующего стационарного лечения, помещение осужденного в психиатрический стационар или иное лечебное учреждение производится в порядке и по основаниям, которые предусмотрены законодательством Российской Федерации о здравоохранении. Время пребывания указанных учреждениях, согласно ст. 104 УК РФ, засчитываетсяв срок отбывания наказания. Прекращение применения принудительной меры медицинского характера, соединенной с исполнением наказания, производится судом по представлению органа исполняющего наказание, на основании заключения комиссии врачей-психиатров. Применение принудительных мер медицинского характера не влечет за собой уголовно-правовых последствий в виде судимости. Психическое расстройство лиц, совершивших преступления, но страдающих заболеванием в виде алкоголизма или наркомании, не оϲʙᴏбождает их ни от уголовной ответственности, ни от наказания. При этом ϶ᴛᴏ будет основанием для применения принудительного лечения алкоголикам или наркоманам. Исходя из ст. 18 Уголовно-исполнительного кодекса РФ к осужденным к ограничению ϲʙᴏбоды, аресту, лишению ϲʙᴏбоды, больным алкоголизмом или наркоманией, а также страдающими психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, учреждениями, исполняющими указанные виды наказаний, по решению суда применяются принудительные меры медицинского характера. В случае если во время отбывания указанных видов наказаний будет установлено, что осужденный болен алкоголизмом или наркоманией, администрация учреждения, исполняющего названные виды наказаний, направляет в суд представление о применении к такому осужденному принудительных мер медицинского характера. 4) статья 97 ч. 1 п. "в" УК РФ предусматривает возможность применения принудительных мер медицинского характера к лицам, совершившим преступления в состоянии ограниченной вменяемости. Здесь имеются в виду лица с психическими аномалиями, не исключающими вменяемости (ст. 22 УК РФ). Принудительное лечение лиц, признанных ограниченно вменяемыми, осуществляется наряду с их наказанием. Вменяемое лицо, кᴏᴛᴏᴩое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность ϲʙᴏих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности. В данных случаях психическое расстройство, не исключающее вменяемости, учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера. Осужденным, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, разрешается выезд за пределы исправительного учреждения под присмотром родственника или иного сопровождающего лица. Разрешение на выезд за пределы исправительного учреждения дается начальником исправительного учреждения с учетом характера и тяжести совершенного преступления, отбытого срока, личности и поведения осужденного. Время нахождения осужденного за пределами исправительного учреждения засчитывается в срок отбывания наказания. В уголовно-исполнительной системе для медицинского обслуживания осужденных организуются специальные психиатрические больницы, медицинские части, а для содержания и амбулаторного лечения осужденных, больных алкоголизмом и наркоманией, - лечебные исправительные учреждения. Порядок оказания осужденным медицинской помощи, использования лечебно-профилактических учреждений органов здравоохранения и привлечение для данных целей их медицинского персонала устанавливается законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами Министерства внутренних дел Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации. Принудительное лечение алкоголикам и наркоманам назначается независимо от характера и степени общественной опасности совершенного ими преступления. В случае если виновному противопоказано лечение, то оно не назначается. Принудительное лечение лиц, страдающих психическими расстройствами, не имеет противопоказаний и применяется ко всем больным, риск совершения кᴏᴛᴏᴩыми повторных общественно опасных действий по психическому состоянию и социально-психологическим особенностям значителен. Тесты 1. Судебно-психологическая экспертиза производится в отношении: 1. Подозреваемого+ 2. Подсудимого+ 3. психически больного 2. Задачами экспериментально-психологического исследования в экспертной практике являются: 1. дифференциальная диагностика+ 2. определение степени выраженности психических расстройств+ 3. выявление установки подэкспертного+ 4. выявление нарушенных и сохранных звеньев психической деятельности+ 5. рекомендации по психотерапевтической помощи 3. Медицинский критерий невменяемости включает: 1. хроническую душевную болезнь+ 2. временное расстройство душевной деятельности+ 3. потерю самоконтроля 4. иные острые болезненные состояния при соматических заболеваниях+ 5. Юридический критерий невменяемости включает: 1. волевой признак+ 2. личностный признак 3. интеллектуальный признак+ 6. Предметом судебно-психологической экспертизы может явиться: 1. аффект+ 2. несовершеннолетний обвиняемый+ 3. психически больной 7. Этапами проведения психодиагностического экспертного исследования являются: 1. психологический анализ материалов уголовного дела+ 2. беседа со следователем 3. проведение психологического исследования+ 4. составление заключения+ 8. Психологическая экспертиза производится в отношении 1. ребенка 2. подозреваемого+ 3. обвиняемого+ 9. К лицу, признанному судом невменяемым, могут быть применены принудительные меры медицинского характера, предусмотренные УК РК, в виде: а) амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра, + б) принудительного лечение в психиатрическом стационаре общего типа, + в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа; + г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с  интенсивным наблюдением. + 10. Видом принудительной меры медицинского характера является: А. Постановка на учет в психдиспансер; В. Возложение на лицо, страдающие алкоголизмом, обязательства пройти лечение от алкоголизма С. принудительное лечение в психстационаре + Д. Амбулаторное лечение у врача психиатра в районной поликлинике. Тема 2. Основания применения, продления, изменения и прекращения применения, принудительных мер медицинского характера Изменение или прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры либо возникнет необходимость в назначении иной принудительной меры медицинского характера. В случае прекращении применения принудительного лечения в психиатрическом стационаре суд может передать необходимые материалы в отношении лица, находящегося на принудительном лечении, органам здравоохранения для решения вопроса о его лечении или направлении в психоневрологическое учреждение социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации о здравоохранении. Если лицо, у которого психическое расстройство наступило после совершения преступления, выздоровело, то в соответствии со ст. 103 УК РФ, при назначении наказания или возобновлении его исполнения время, в течение которого к лицу применялось принудительное лечение в психиатрическом стационаре, засчитывается в срок наказания из расчета один день пребывания в психиатрическом стационаре за один день лишения свободы. Принудительные меры медицинского характера, связанные с исполнением наказания, применяются к лицам: совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости; Принудительные меры медицинского характера указанных лиц осуществляется по месту отбывания лишения свободы, а в отношении осужденных к иным видам наказания - в учреждениях органов здравоохранения, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь. При изменении психического состояния осужденного, требующего стационарного лечения, помещение осужденного в психиатрический стационар или иное лечебное учреждение производится в порядке и по основаниям, которые предусмотрены законодательством Российской Федерации о здравоохранении. Время пребывания указанных учреждениях, согласно ст. 104 УК РФ, засчитывается в срок отбывания наказания. Основанием для прекращения принудительных мер медицинского характера, соединенное с исполнением наказания является излечение лиц, страдающих алкоголизмом или наркоманией, либо излечившиеся от психического расстройства, определившего их ограниченную вменяемость. На основании заключения комиссии врачей-психиатров, освидетельствовавших осужденного, орган, исполняющий наказания, направляет в суд представление. Суд, рассматривая представление, изучает материалы и выносит постановление о прекращении применения принудительных мер медицинского характера. Только после этого администрация учреждения, где отбывает наказание осужденный, при наличии условий и оснований для применения ст. 79 УК РФ, может обратиться в суд с представлением об условно-досрочном освобождении от наказания осужденного. Применение принудительных мер медицинского характера не влечет за собой уголовно-правовых последствий в виде судимости. Суд прекращает применение принудительной меры медицинского характера в случае такого психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в ранее назначенной мере (например, лицо выздоровело, или улучшилось его психическое состояние, которое исключает риск причинения себе и окружающим существенного вреда). В случае прекращения применения принудительной меры медицинского характера к лицу, у которого после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначения наказания, и которое признано выздоровевшим, суд одновременно с вынесением такого постановления решает вопрос о направлении уголовного дела руководителю следственного органа или начальнику органа дознания для производства предварительного расследования в общем порядке. При этом суд должен учитывать обстоятельства, имеющие уголовно-правовое значение (например, не истекли ли сроки давности привлечения лица к уголовной ответственности, наличие акта амнистии, принятие уголовного закона, имеющего обратную силу, и др.). При наличии таких обстоятельств суд прекращает не только применение принудительной меры медицинского характера, но и уголовное дело. Если лицо, которое было освобождено от отбывания назначенного наказания в силу временного психического расстройства, в связи с чем к нему была применена принудительная мера медицинского характера, выздоровеет, то суд прекращает применение такой меры и направляет лицо для отбывания наказания. Прекращая применение принудительной меры медицинского характера в отношении лица, совершившего запрещенное уголовным законом деяние в состоянии невменяемости, суд может передать необходимые материалы в отношении лица, находившегося на принудительном лечении, органам здравоохранения для решения вопроса о его лечении в соответствии с Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Изменение принудительной меры медицинского характера заключается в изменении условий лечения, ухода, содержания и наблюдения за лицом, к которому применена такая мера, т.е. в переводе лица из психиатрического стационара одного типа в психиатрический стационар другого типа. Согласно ст. 101 УК принудительное лечение осуществляется в психиатрических стационарах трех типов: общего, специализированного и специализированного с интенсивным наблюдением. Основанием изменения судом принудительной меры медицинского характера может стать такое улучшение или ухудшение психического состояния лица, при котором возникает необходимость изменить условия лечения, ухода, содержания и наблюдения за этим лицом. Следовательно, суд может принять решение как о смягчении типа психиатрического стационара, так и его ужесточения. По смыслу ст. 102 УК в ее взаимосвязи с положениями ст. 97,98, 99, 101 УК суд вправе изменить назначенную лицу принудительную меру медицинского характера в виде амбулаторного принудительного лечения у психиатра на более строгую с помещением лица в психиатрический стационар. Для принятия такого решения суд обязан убедиться в обоснованности заключения комиссии врачей-психиатров, а также в том, что в психическом состоянии лица произошли такие изменения, при которых возникает необходимость его помещения в психиатрический стационар для принудительного лечения. При этом суд должен располагать данными о том, что характер психического расстройства лица требует таких условий лечения, ухода, содержания и наблюдения, которые могут быть осуществлены только в психиатрическом стационаре. Решение о продлении применения принудительной меры медицинского характера суд принимает при отсутствии оснований для прекращения применения или изменения принудительной меры медицинского характера. Это означает, что у лица, к которому была применена такая мера, в результате принудительного лечения не наступило улучшения состояния психического здоровья и в этой связи по-прежнему сохраняется риск причинения вреда себе и другим лицам или нанесении им иного существенного вреда. Первое продление принудительного лечения может быть проведено по истечении шести месяцев с момента начала лечения, а в последующем продление принудительного лечения производится ежегодно. Постановление суда о прекращении применения, об изменении или о продлении, а равно об отказе в прекращении, изменении или продлении применения принудительной меры медицинского характера может быть обжаловано, в том числе и лицом, в отношении которого осуществлялось производство о применении принудительной меры медицинского характера. Основными принципами оказания психиатрической помощи при применении принудительных мер медицинского характера являются законность, гуманность, соблюдение прав человека и гражданина. Согласно Закону РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" лица, помещенные в психиатрический стационар по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в стационаре, имеют право на пособие по государственному социальному страхованию или на пенсию на общих основаниях. Им предоставляются те же права, что и другим пациентам, находящимся там на общих основаниях: обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки и соблюдения их прав; подавать жалобы и заявления без цензуры; встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине; исполнять религиозные каноны, иметь религиозную атрибутику и литературу; выписывать газеты и журналы; получать вознаграждение за труд, если они привлекаются к работе, и т.д. Помимо этого пациенты, госпитализированные как добровольно, так и в принудительном порядке, могут быть ограничены в некоторых правах по рекомендации лечащего врача, заведующего отделением или главного врача в интересах их здоровья или безопасности других лиц. К таким правам относятся: переписка без цензуры, получение и отправление посылок, бандеролей и денежных переводов, использование телефона и т.п. Закон предусматривает также создание специальной службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, которая пока не функционирует. Для помещения в лечебное заведение для алкоголиков и наркоманов необходимо наличие следующих условий: а) склонность к чрезмерному употреблению спиртных напитков или других одурманивающих средств; б) осуждение за противоправное деяние (преступление или проступок), совершенное им в таком состоянии или в результате этой склонности, либо отсутствие осуждения только потому, что лицо было в состоянии невменяемости, которая доказана или не исключена; в) имеется опасность, что вследствие такой склонности лицо способно совершить в будущем серьезные противоправные деяния. Пациенту должны быть разъяснены основания и цели помещения его в психиатрический стационар, его права и установленные в стационаре правила на языке, которым он владеет, о чем делается запись в медицинской документации. Все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в психиатрическом стационаре, вправе: - обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав, предоставленных настоящим Законом; - подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд и адвокату; - встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине; - исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь религиозную атрибутику и литературу; - выписывать газеты и журналы; - получать образование по программе общеобразовательной школы или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет; - получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде. Пациенты имеют также следующие права, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующего отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц: - вести переписку без цензуры; - получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы; - пользоваться телефоном; - принимать посетителей; - иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой. Платные услуги (индивидуальная подписка на газеты и журналы, услуги связи и так далее) осуществляются за счет пациента, которому они предоставляются. Государством создается независимая от органов здравоохранения служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Представители этой службы защищают права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, принимают их жалобы и заявления, которые разрешают с администрацией данного психиатрического учреждения либо направляют в зависимости от их характера в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру или суд. Администрация и медицинский персонал психиатрического стационара обязаны создать условия для осуществления прав пациентов и их законных представителей, предусмотренных настоящим Законом, в том числе: - обеспечивать находящихся в психиатрическом стационаре пациентов необходимой медицинской помощью; - предоставлять возможность ознакомления с текстом настоящего Закона, правилами внутреннего распорядка данного психиатрического стационара, адресами и телефонами государственных и общественных органов, учреждений, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациентов; - обеспечивать условия для переписки, направления жалоб и заявлений пациентов в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, а также адвокату; - в течение 24 часов с момента поступления пациента в психиатрический стационар в недобровольном порядке принимать меры по оповещению его родственников, законного представителя или иного лица по его указанию; - информировать родственников или законного представителя пациента, а также иное лицо по его указанию об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях с ним; - обеспечивать безопасность находящихся в стационаре пациентов, контролировать содержание посылок и передач; - выполнять функции законного представителя в отношении пациентов, признанных в установленном законом порядке недееспособными, но не имеющих такого представителя; - устанавливать и разъяснять верующим пациентам правила, которые должны в интересах других находящихся в психиатрическом стационаре пациентов соблюдаться при исполнении религиозных обрядов, и порядок приглашения священнослужителя, содействовать в осуществлении права на свободу совести верующих и атеистов; - выполнять иные обязанности, установленные настоящим Законом. Выписка пациента из психиатрического стационара производится в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при котором не требуется дальнейшего стационарного лечения, а также завершения обследования или экспертизы, явившихся основаниями для помещения в стационар. Выписка пациента, добровольно находящегося в психиатрическом стационаре, производится по его личному заявлению, заявлению его законного представителя или по решению лечащего врача. Выписка пациента, госпитализированного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации. Тесты 1. Принудительные меры медицинского характера могут быть назначены лицам совершившим: 1. Деяния, предусмотренные Кодексом РФ об административных правонарушениях, в состоянии невменяемости 2. Дисциплинарные проступки в состоянии алкогольного или наркотического опьянения 3. Деяния, предусмотренные УК РФ, в состоянии невменяемости, и представляющие опасность для общества и себя + 4. Преступление и признанным нуждающимся в лечении от алкоголизма и наркомании 2. Принудительные меры медицинского характера могут назначаться: 1. Медицинским учреждением 2. Судом + 3. Прокуратурой 3. Целью применения принудительных мер медицинского характера не является: 1. Излечение лиц, совершивших деяния, предусмотренные УК РФ, в состоянии невменяемости 2. Улучшение психического состояния лиц, совершивших преступление в состоянии невменяемости 3. Предупреждение совершения новых преступлений лицами, страдающими психическими расстройствами 4. Применение карательных мер воздействия + 4. Выводы экспертов-психиатров становят юридическим основанием для применения принудительных мер медицинского характера с момента: 1. Окончания соответствующей экспертизы 2. Приобщения к уголовному делу 3. Оглашения в суде 4. Завершения их оценки судом + 5. Порядок исполнения принудительных мер медицинского характера определяется: 1. Специализированными психиатрическими учреждениями 2. Уголовно-исполнительным законодательством и иными федеральными законами + 3. Уголовным законодательством 4. Уголовно-процессуальным законодательством 6. К основаниям прекращения принудительных мер медицинского характера относятся: 1. в случае такого психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в ранее назначенной мере; + 2. По истечению определенного срока; 3. По решению суда. 7. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ПРОИЗВОДИТСЯ В НЕДОБРОВОЛЬНОМ ПОРЯДКЕ: 1) при совершении им общественно опасного деяния 2) при невменяемости больного 3) при наличии тяжелой соматической патологии 4) в случае, если без психиатрической помощи будет нанесен существенный вред здоровью больного вследствие ухудшения его психического состояния + 8. ЛИЦО, СТРАДАЮЩЕЕ ХРОНИЧЕСКИМ ПСИХИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ И СОВЕРШИВШЕЕ УГОЛОВНОЕ ПРЕСТУПЛЕНИЕ, ПРИЗНАЕТСЯ СУДОМ: 1) вменяемым во всех случаях 2) вменяемым в случае совершения особо опасного преступления 3) невменяемым во всех случаях + 4) ограниченно вменяемым 9. К основным целям применения принудительных мер медицинского характера относят: 1. Предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части УК РФ. + 2. Отбывание наказания; 3. Излечение лиц либо улучшение их психического состояния. + 10. Какая статья УК РФ регламентирует виды мер принудительного медицинского характера, которые может назначить суд? 1. Ст. 105 УК РФ; 2. Ст. 185 УК РФ; 3. Ст. 99 УК РФ; + 4. Ст. 91 УК РФ. Тема 4. Понятие психического заболевания. Виды психических заболеваний и их симптоматика. Вменяемость и невменяемость. Психиатрия – медицинская дисциплина, изучающая диагностику и лечение, этиологию, патогенез и распространенность психических заболеваний, а также организацию психиатрической помощи населению. Психиатрия в буквальном переводе с греческого языка – исцеление души. Данная терминология не отвечает нашим современным представлениям о психических заболеваниях. Для того чтобы осмыслить происхождение этого определения, необходимо вспомнить историю формирования человеческого мировоззрения. В древности люди видели окружающие явления и предметы, наделяя их душой. Такие явления, как смерть и сон казались первобытному человеку малопонятными и непостижимыми. По древним поверьям, душа, во сне вылетая из тела, видит разные события, где-то бродит, участвуя в них, именно это и наблюдает человек во сне. В Древней Греции полагали, что если разбудить спящего человека, то душа может не успеть вернуться обратно в тело, а в тех случаях, когда душа уходила и не возвращалась, человек умирал. В той же Древней Греции чуть позже делается попытка объединить психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом человеческого тела, например органом любви считалась печень, и только на более поздних изображениях органом любви становится сердце, пронзенное стрелой Амура. Психиатрия – специальность медицины, которая является частью клинической медицины. Помимо основных методов исследования, используемых в клинической медицине, таких как осмотр, пальпация и аускультация, для изучения психических заболеваний используется ряд приемов для выявления и оценки психического состояния больного – наблюдение и беседа с ним. В случае психических нарушений в результате наблюдения за больным можно обнаружить своеобразие его поступков и поведения. В том случае если больного беспокоят слуховые или обонятельные галлюцинации, он может затыкать уши или нос. При наблюдении можно отметить, что больные заклеивают окна, вентиляционные отверстия, чтобы газ, который якобы пускают соседи, не проникал в квартиру. Такое поведение может говорить о наличии обонятельных галлюцинаций. В случае навязчивых страхов больные могут совершать непонятные окружающим движения, являющиеся ритуалами. Примером может служить бесконечное мытье рук при страхе загрязнения, перешагивание через трещины на асфальте, «чтобы не случилось беды». При беседе с врачом-психиатром больной может сам сообщить ему об имеющихся у него переживаниях, опасениях, страхах, плохом настроении, объясняя неправильное поведение, а также высказать неадекватные ситуации суждения и бредовые переживания. Для правильной оценки состояния больного большое значение имеет сбор сведений о его прошлой жизни, отношении к происходящим событиям, взаимоотношении с окружающими его людьми. Как правило, при сборе таких сведений выявляются болезненные трактовки некоторых событий и явлений. В таком случае речь идет не столько об анамнезе, сколько о психическом состоянии пациента. Важным моментом в оценке психического состояния больного являются данные объективного анамнеза, а также сведения, которые получены от близких родственников больного и окружающих его лиц. Иногда врачи встречаются с явлением анозогнозии – отрицанием болезни самим больным и его близкими родственниками, что характерно для таких психических заболеваний, как эпилепсия, олигофрения, шизофрения. В медицинской практике встречаются случаи, когда родители больного как бы не видят явных признаков болезни, являясь достаточно образованными людьми и даже врачами. Иногда, несмотря на отрицание факта наличия болезни у родственника, некоторые из них соглашаются на проведение необходимой диагностики и лечения. В подобных ситуациях врач-психиатр должен проявить максимальный профессионализм, гибкость и такт. Проводить лечение необходимо, не уточняя диагноз, не настаивая на нем и не убеждая ни в чем родственников, исходя из интересов больного. Иногда родственники, отрицая болезнь, отказываются от проведения курса необходимой терапии. Такое поведение может привести к утяжелению симптомов заболевания и его переходу в хроническое течение. Психические заболевания, в отличие от соматических заболеваний, являющихся эпизодом в жизни больного, продолжаются годами, а иногда и всю жизнь. Столь длительное течение психических заболеваний провоцирует возникновение ряда социальных проблем: взаимоотношение с окружающим миром, людьми и т. д. Личностные качества больного, уровень зрелости личности, а также сформировавшиеся особенности характера играют большую роль в процессе оценки психического заболевания и его последствий, что наиболее отчетливо выявляется при изучении клинических вариантов неврозов. Психические болезни — это результат сложных и разнообразных нарушений деятельности различных систем организма человека с преимущественным поражением головного мозга, особенно его высших отделов. П. Б. Ганнушкин — один из основоположников советской психиатрии — писал: «Душевная болезнь связывается с состоянием всего организма, с врожденной конституцией индивидуума, с состоянием его обмена веществ, с функционированием эндокринной системы, наконец, с состоянием нервной системы... Головной мозг является только главной ареной, на которой разыгрывается и развертывается все действие. Поэтому при изучении причин психических заболеваний необходимо учитывать состояние организма человека в целом. Причины психических болезней многообразны. Так, в возникновении и развитии ряда психических болезней большое значение имеет патологическая наследственность. Четко установленные ныне наследственные болезни с прямой передачей потомкам конкретных клинически выраженных патологических признаков составляют лишь небольшую часть психических болезней и относятся преимущественно к олигофрениям. Значительно чаще встречается наследственное предрасположение, которое приводит к заболеванию под влиянием различных дополнительных неблагоприятных факторов. При этом риск заболевания для близких родственников больного возрастает по сравнению с представителями всего населения. Вместе с тем угроза заболевания не является неизбежной. Психические заболевания нередко возникают в результате тяжких психических травм. Психическая травматизация может быть внезапной, острой, шоковой и длительной, хронической. Обычно затяжная психическая травматизация касается наиболее тяжелых для данной личности сторон (чести, достоинства, социального престижа и т. д.). Острая травма чаще связана с непосредственной угрозой жизни и здоровью самого заболевшего или его близких. Для развития и возникновения психических болезней необходимо наличие определенных условий. Например, ослабление организма вследствие соматических болезней, отравлений, вынужденной бессонницы, психических потрясений. Особенности внешней и внутренней среды организма в зависимости от конкретных обстоятельств могут или способствовать или препятствовать развитию психической болезни. Эти же условия влияют на клинические явления и особенности течения возникшего психического заболевания. Течение психических болезней.Состояние психически больных во время болезни меняется, причем степень изменений и их темп при разных заболеваниях и у разных больных могут быть очень различны. Изменение клинической картины болезни и состояния больного имеют большое судебно-психиатрическое значение: эксперты должны оценить характер болезненных проявлений психики во время совершения правонарушения, в период следствия или экспертизы. Эксперты должны учитывать также дальнейшее течение болезни, ее прогноз, что важно при решении вопроса о назначении и отмене мер медицинского характера, при освидетельствовании осужденных. Ряд психических заболеваний развивается быстро и заканчивается полным выздоровлением. Это — некоторые алкогольные психозы (белая горячка), острые психозы при общих инфекцинных заболеваниях, острые реактивные состояния. другие заболевания характеризуются длительным течением, причем многие из них отличаются постепенным появлением и нарастанием психических нарушений. По терминологии ст. 21 УК рф это так называемые хронические психические расстройства. В течении хронических психических заболеваний различают несколько стадий. Стадия предвестников характеризуется симптомами, общими для самых разнообразных болезней в этом периоде: головными болями, раздражительностью, тревожностью, снижением умственной работоспособности, ощущением недомогания, нарушением сна и т. п. В дальнейшем появляются симптомы, которые характерны для данного заболевания. Это начальная стадия, или дебют болезни. Начальная стадия может развиваться постепенно или быстро, остро и характеризуется такими симптомами, как бредовые идеи, галлюцинации, рече-двигательное возбуждение и т. п. В дальнейшем наблюдается развернутая картина болезни, которая также характеризуется определенными закономерностями течения. Темп нарастания болезненных симптомов может быть быстрым, тогда говорят о злокачественном течении болезни, или медленным, длительным, с постепенным расширением болезненных проявлений при прогрессирующих заболеваниях, приводящих к психическому дефекту (шизофрения, эпилепсия и др.). Хронические психические заболеваний могут протекать непрерывно с постепенным нарастанием психического дефекта и появлением специфического слабоумия и в виде приступов, которые перемежаются состояниями улучшения (ремиссии) с большей или меньшей сохранностью психических функций в эти периоды. Обычно после повторных приступов болезни появляются все более заметные признаки дефекта и психической инвалидизации. Прогрессирующие психические болезни не всегда приводят к слабоумию. В некоторых случаях возникают изменения личности и характера человека. Трудоспособность и Достаточно правильное поведение больного сохраняются. Благодаря лечению при хронических психических болезнях могут развиваться периоды улучшения и даже наступить практическое Оздоровление. Есть разные подходы к делению психического нездоровья на виды. Основные виды психических расстройств: 1. Расстройства настроения — депрессия, биполярное расстройство 2. Неврозы — тревожное, обсессивно-компульсивное расстройство, неврастения 3. Психосоматические расстройства 4. Шизофрения и родственные ей заболевания, разные психозы 5. Зависимости — нарушения питания, зависимость от психотропных веществ Какие психические заболевания бывают, подробно описано в МКБ десятого пересмотра. Они разделены на 11 блоков. К первой группе классификации относят психические осложнения после болезней и травм головного мозга и тяжелых недугов, таких как инсульт. Их называют органическими расстройствами психики. В группу входят симптоматические проблемы с психическим здоровьем (из-за инфекций, онкологии). Коды F00 — F09. Следующая группа (F10 — F19) описывает болезни, которые вызваны злоупотреблением психоактивных веществ и зависимостью. Речь идет об алкоголе, наркотиках и других психоактивных веществах. В эту группу входят синдромы зависимости и отмены. Класс с кодами F20 — F29 характеризует шизофрению, шизопитические и бредовые расстройства. Для них свойственно искаженное восприятие, которое проявляется в виде галлюцинаций, и искаженное мышление — у пациента возникают бредовые высказывания и идеи. Расстройства настроения (их еще называют аффективными) обозначены кодами F30 — F39. Их особенность в изменении эмоций в сторону пессимистических взглядов, тревоги и апатии ко всему. Возможно и обратное состояние, когда настроение человека без оснований повышено, до беспечности и эйфории. Класс невротических состояний связан с разного рода фобиями, тревожными состояниями. Отдельно описаны расстройства, которые связаны с навязчивыми мыслями, постоянным дискомфортом и болями в сердце, желудочно-кишечном тракте, дыхательной и вегетативной системе (психосоматические расстройства). Коды F40 — F49. Группа F50 — F59 означает клиническую картину расстройств поведения. К ним относятся проблемы с приемом пищи, со сном, сексуальные дисфункции и другие. Субъектом преступления может быть не всякое физическое лицо, достигшее возраста уголовной ответственности, оно должно быть еще вменяемым. Лицо, находящееся в состоянии невменяемости, не подлежит уголовной ответственности и не является субъектом преступления (ст. 21 УК РФ). Вменяемость — это нормальное состояние психики здорового человека, выражающееся в возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своего деяния и руководить им. В уголовном праве понятие «вменяемость» является антитезой понятию «невменяемость». Невменяемость — это обусловленная болезненным состоянием психики или слабоумием неспособность лица отдавать отчет в своих действиях (бездействии) и руководить ими в момент совершения преступления. Состояние невменяемости устанавливается заключением судебно-психиатрической экспертизы. Невменяемость характеризуется двумя критериями: • юридическим (психологическим); • медицинским (биологическим). Юридический (психологический) критерий невменяемости имеет два признака: • интеллектуальный признак, т.е. отсутствие у лица способности осознавать фактический характер своих действий; • волевой признак, т.е. отсутствие способности руководить своими действиями. Для наличия юридического критерия достаточно установить хотя бы один из указанных признаков: или интеллектуального, или волевого. Медицинский (биологический) критерий невменяемости предполагает наличие у лица: • хронического психического заболевания; • временного психического расстройства; • слабоумия; • иного болезненного состояния. К хроническим психическим заболеваниям относятся: эпилепсия, шизофрения, паранойя, маниакально-депрессивный психоз, сифилис мозга и другие заболевания (трудноизлечимые и неизлечимые заболевания). Временное психическое расстройство — психические заболевания, протекающие относительно скоротечно и заканчивающиеся выздоровлением. Это — патологическое опьянение, алкогольный психоз, белая горячка, патологический аффект и др. Слабоумие — существенный недостаток психики, характеризующийся пониженной умственной деятельностью, препятствующий способности правильно оценивать свои поступки и познавать окружающие явления. Различают три степени слабоумия: дебильность, имбецильность, идиотию. Иное болезненное состояние — это психическое расстройство, не вызываемое вышеуказанными причинами, которое может быть как временным, так и хроническим, и сопровождающееся тяжелой формой психического расстройства. Сюда относятся: некоторые формы психопатии, психические расстройства, вызванные инфекционными заболеваниями, травмами мозга, острые галлюцинаторные, бредовые состояния и другие. Невменяемость устанавливается по отношению к конкретному общественно опасному деянию. Окончательное решение вопроса о признании лица невменяемым принимает только суд, при этом заключение судебно-психиатрической экспертизы по вопросу вменяемости либо невменяемости лица не является для него обязательным. Уголовный кодекс Российской Федерации 1996 г. содержит норму (ст. 22) об ограниченной вменяемости. Это новелла законодательства. Суть ее в том, что лицо, совершившее преступление в состоянии психического расстройства, признается вменяемым, хотя оно и не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. Такое лицо не освобождается от уголовной ответственности, однако при назначении наказания суд учитывает это обстоятельство и, кроме того, может назначить осужденному принудительные меры медицинского характера. Тесты 1. Лицу, совершившему предусмотренное уголовным законом общественно опасное деяние в состоянии невменяемости: А) назначаются принудительные меры медицинского характера; + Б) оно подлежит уголовной ответственности на общих основаниях; В) лицо освобождается от уголовной ответственности. 2. К хроническим психическим заболеваниям относятся: А) эпилепсия, шизофрения, паранойя; + Б) шизофрения, паранойя, стресс; В) Стресс, слабоумие, эпилепсия, алкогольный психоз. 3. Что относится к временному психическому расстройству? А) шизофрения, паранойя, стресс; Б) эпилепсия, шизофрения, паранойя; В)  патологическое опьянение, алкогольный психоз, белая горячка, патологический аффект. + 4. К кому понятию относится следующее определение: «существенный недостаток психики, характеризующийся пониженной умственной деятельностью, препятствующий способности правильно оценивать свои поступки и познавать окружающие явления»? А) Невменяемость; Б) Психоз; В) Слабоумие. + 5. Что относится к психическим болезням, передающимся по наследству? А) депрессия, шизофрения, аутизм, эпилепсия; + Б) слабоумие, психоз, стресс; В) невроз, психопатия, болезнь Альцгеймера. 6. Какое психическое расстройство характеризует следующее определение: «временное нарушение, возникает как реакция на стресс, когда человек впадает в состояние аффекта»? А) ипохондрия; Б) психоз; + В) деменция или слабоумие. 7. В каких ситуациях лицо может быть признано невменяемым? А) лицо, не отдает отчет в своих действиях; Б) имеются общесоматические заболевания, сопровождающиеся нарушениями психического здоровья. Чаще всего подобное случается при наличии травм головного мозга; + В) у него обнаружено психическое расстройство. + 8. Медицинский (биологический) критерий невменяемости предполагает наличие у лица: А. хронического психического заболевания, временного психического расстройства; + Б. отсутствие у лица способности осознавать фактический характер своих действий; В. отсутствие способности руководить своими действиями. 9. Какие симптомы имеет алкогольная деменция (слабоумие)? А. инфантильность, нарушения памяти, ложные воспоминания, появление детских черт характера; + Б. изменения в краткосрочной памяти, сложности в подборе правильных слов, изменения в настроении; В. Апатия, стресс, отсутствие голода, резкая потеря веса. 10. Невменяемость – это..? А. психические заболевания, протекающие относительно скоротечно и заканчивающиеся выздоровлением; Б. психическое расстройство, не вызываемое вышеуказанными причинами, которое может быть как временным, так и хроническим, и сопровождающееся тяжелой формой психического расстройства; В.  обусловленная болезненным состоянием психики или слабоумием неспособность лица отдавать отчет в своих действиях (бездействии) и руководить ими в момент совершения преступления. + Тема 5. Хронические психические заболевания и применяемые принудительные меры медицинского характера. Хронические психические заболевания. Шизофрения – психическое заболевание, которое протекает хронически в виде приступов или непрерывно и приводит к характерным однотипным изменениям личности (дефекту) с дезорганизацией психических функций (мышления, эмоций и поведения). Слово «шизофрения» происходит от древнегреческого «schizo» - расщепляю, раскалываю и «phren» - душа. То есть психические функции как бы расщепляются – память и приобретенные ранее знания сохраняются, а остальная психическая деятельность нарушается. В 1911 г. швейцарский психиатр Э.Блейлер описал под этим названием группу психозов. Шизофрения относится к эндогенным заболеваниям (эндо – изнутри, внутренний, экзо – внешний, наружный). В отличие от так называемых экзогенных заболеваний, которые вызваны внешним отрицательным воздействием, например черепно-мозговой травмой, инфекционным заболеванием, интоксикацией и прочими, при шизофрении таких явных внешних факторов нет. Отсюда и название – эндогенное заболевание, то есть развивающееся как бы изнутри, аутохтонно, без внешнего воздействия. Клиническая картина весьма разнообразна. Почти все известные симптомы и синдромы могут встречаться при шизофрении. Основные диагностические критерии: динамика, течение и дефект личности нарастают по мере прогрессирования заболевания, страдает мышление, эмоции, волевые процессы. Несмотря на многообразие и полиморфность проявлений шизофрении, при ней всегда есть типичные проявления, общие для всех больных и форм шизофрении, но с разной степенью их выраженности. Их называют «негативными» симптомами, поскольку они отражают тот ущерб для психики больного, который наносит болезнь. В наибольшей степени при шизофрении поражаются эмоциональная и волевая сферы. В эмоциональной сфере отмечается замкнутость, отгороженность, холодность, парадоксальность эмоциональных реакций. Забота о нем может привести к агрессии. Амбивалентность чувств, мыслей т.е. проявление одновременно противоположных мыслей, чувств, снижение психической активности, отсутствуют волевые импульсы. Некоторые больные осознают свою изменённость. Они жалуются на то, что потеряли способность радоваться жизни, любить, волноваться и страдать, как раньше. То, что их теперь ничто не интересует, некоторые больные тоже осознают, но ничего не могут поделать, чтобы что-то изменить и по-другому относиться к своим близким, так как управлять ни своими эмоциями, ни поведением больной шизофренией не может. У некоторых больных наблюдается амбивалентность – то есть одновременное существование двух противоположных эмоций: например, любви и ненависти, интереса и отвращения. Амбитендентность – расстройство, аналогичное амбивалентности, проявляющееся двойственностью стремлений, побуждений, действий, тенденций. Например, человек считает себя одновременно и больным и здоровым, хочет услышать слова одобрения, но все делает для того, чтобы его ругали; протягивает руку за каким- либо предметом и тут же одергивает её и т.п. Это может сказываться и на поведении – больной шизофренией ласкает своего ребенка или подругу и одновременно причиняет боль, после ласковых слов может без всякого повода дать пощечину, целует и щиплет или кусает. Может быть, диссоциация эмоциональной сферы – больной смеется при печальном событии или плачет при радостном. Больные могут быть равнодушны к горю своих родных, тяжелой утрате и печалиться, увидев растоптанный цветок или больное животное. В сфере мышления отмечается искажение уровней обобщения, нарушение целенаправленности, мотивационного компонента мышления, разноплановость или разорванность мышления. Появляется неологизм – склонность к образованию новых слов. Резонерство склонность к пустым рассуждениям, бессвязанность, разорванность речи. На начальных стадиях возможны диагностические ошибки. Могут иметь место факторы случайного характера, интоксикация, инфекция. Формы шизофрении: по течению процесса – а) непрерывнотекущая; б) – приступообразная; в) – циркулярная. По симптоматике – а) кататоническая (восковая гибкость); б) гебефреническая (слабоумие с дурашливым поведением) в) параноидальная (бред преследования, величия, изобретательства); г) ипохондрическая – ищут в себе симптомы различных заболеваний. д) простая – нарастание слабоумия; е) галлюцинаторно-параноидальная. Простая: принадлежит к злокачественной шизофрении, относится к юношескому возрасту, быстро приобретает непрерывное течение. Очень трудно установить начало заболевания. Подросток вялый, безучастный, эмоционально холодный, нередко уходит из дома, снижение психической активности, проявляется несвойственные ему интересы, занимается философскими проблемами, склонность к рассуждательству, могут возникать наплывы мыслей, могут быть слуховые галлюцинации. Гебефреническая - принадлежит к юношеской шизофрении, имеет непрерывное течение. Сходство с простой шизофренией в начальной фазе. Ведущим является нелепость поведения, дурашливость, эйфория -двигательное возбуждение, преобладает злобность, гневливость, разрушение всего, что попадается под руку. Кататоническая - 20-25 лет. Имеет непрерывное течение и неблагоприятный исход, может быть постепенным и острым. Параноидальная - начинается в зрелом возрасте, главным является бредовые идеи, которые формируются либо остро, либо постепенно, нередко сопровождается различными галлюцинациями. Рассмотрим некоторые основные симптомы нарушения психической де­ятельности: иллюзии — ошибочное восприятие зрением или слухом реально суще­ствующих предметов или явлений: • зрительные иллюзии возникают, как правило, при плохом освещении на фоне тревожного состояния. Зрительные иллюзии фантастиче­ского или образного содержания (окружающие предметы изменя­ют свои размеры, воспринимаются как необычные фантастические существа) называются парейдолиями; • слуховые иллюзии могут быть элементарными (отдельные звуки приобретают особый смысл) либо вербальными (субъект слышит посторонние разговоры, где звучат слова в его адрес угрожающего или осуждающего содержания); галлюцинации — нарушение чувственного познания, при котором вос­приятия возникают при отсутствии реального объекта. Галлюцинации могут быть зрительными, слуховыми, обонятельными, вкусовыми, осязательными (тактильными), галлюцинациями общего чувства: • зрительные, или оптические галлюцинации могут быть простыми, элементарными (вспышки, искры, пятна, дым) или слож­ными, воспроизводящими конкретных людей, животных, насекомых, предметы либо целые сцены какого-либо действия. Зрительные галлюцинации бывают цветными либо одноцветными, объекты воспринимаются в натуральную, увеличенную либо уменьшенную величину. Содержание галлюцинаций может быть постоянным ли­бо различным. Часто зрительные галлюцинации возникают на фоне помрачения сознания, им сопутствуют страх, ярость, тревога; • слуховыми - элементарные, неречевые, когда больной слышит шу­мы, отдельные звуки, либо вербальными, когда слышатся фразы и отдельные слова, голоса. Голоса могут принадлежать родственни­кам, знакомым и незнакомым людям, могут быть мужскими, жен­скими или детскими, быть тихими или громкими. Больной может слышать один голос, диалоги, множество голосов. Содержание слуховых галлюцинаций различно: угрозы, брань, насмешки, успо­коение и утешение, предупреждения и приказания и т.д. Обычно слуховые галлюцинации воспроизводятся на фоне непомраченного сознания, сопровождаются удивлением, страхом, поиском того, кому принадлежат голоса, иногда опасными действиями; • обонятельными — мнимые неприятные либо приятные запахи; • вкусовыми — вкусовые ощущения (приятные либо неприятные), возникающие у больного без приема пищи; • осязательными {тактильными) — неприятные ощущения, возни­кающие под кожей или на коже, соотносимые с определенным воздействием предметов или насекомых (щекотание, ползание, ца­рапание и т. д.); • функциональными - промежуточные между галлюцинациями и ил­люзиями. Они появляются только при наличии реального внешне­го раздражителя и продолжаются, не сливаясь с ним, до тех пор, пока существует этот раздражитель. Больной реально слышит ка­кой-либо звук, например шум дождя, и одновременно слышит слова, произносимые шепотом. При прекращении дождя шепот исчезает; • псевдогаллюцинациями, которые воспринимаются больными не в ре­альном, а в субъективном пространстве — "мысленно", не отождеств­ляются с реальными предметами, т. е. лишены характера объективной реальности. Принудительные меры медицинского характера применяются судом к лицам (ст. 97 УК, ст. 433 УПК): • совершившим общественно опасные деяния с признаками преступлений, предусмотренных УК, в состоянии невменяемости (ч. 1 ст. 97 УК); • совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости (п. "в" ч. 1 ст. 97 УК); • у которых после совершения преступления (на стадии предварительного следствия, в ходе судебного разбирательства, до вынесения приговора суда, после вынесения приговора, на этапе исполнения наказания) наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания (п. "6" ч. 1 ст. 97 УК). К лицам, у которых психическое расстройство развилось после совершенного в состоянии вменяемости преступления, в зависимости от характера развившегося психического расстройства применяются разные юридические последствия: • при развитии хронического психического расстройства с тенденцией к прогрессированию лицо освобождается от отбывания наказания, направляется на принудительное лечение и уголовное дело в отношении его может быть прекращено судом; • при развитии временного психического расстройства уголовное дело приостанавливается, решением суда лицо направляется на принудительное лечение до улучшения его психического состояния. После выздоровления этого лица или улучшения его психического состояния и восстановления у него способности осознавать фактический характер и общественную опасность совершенных им противоправных действий уголовное дело возобновляется (ст. 446 УПК) при условии, что не истек срок его давности (ст. 78, 83 УК). Время принудительного лечения в психиатрическом стационаре засчитывается в срок назначенного или возобновляемого наказания из расчета один день пребывания в психиатрическом стационаре за один день лишения свободы (ст. 103 УК). В зависимости от субъектов применения принудительных мер медицинского характера выделяют две их категории: 1) применяемые к лицам с психическими расстройствами, которые освобождены решением суда от уголовной ответственности либо от отбывания наказания; 2) соединенные с исполнением наказания и применяемые к лицам с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости и не дающими основания для освобождения от отбывания наказания. Всем перечисленным в УК категориям лиц, страдающих психическими расстройствами, должна быть принудительно оказана специализированная психиатрическая помощь при наличии па то четко установленных законом оснований: 1) совершение таким лицом общественно опасного деяния, предусмотренного Особенной частью УК (ч. 1 ст. 97 УК); 2) наличие у него психического расстройства, которое связано с возможностью причинения им иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц — так называемая общественная опасность (ч. 2 ст. 97 УК). Принудительные меры медицинского характера как один из вариантов мер государственного принуждения не относятся к уголовному наказанию, от которого они отличаются: • по целям и задачам — в отличие от наказания не преследуют цели восстановления социальной справедливости и исправления лиц, к которым они применяются, а направлены на "...излечение лиц... или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний..." (ст. 98 УК); • объекту воздействия — наказание применяется к лицам, виновным в совершении преступления, а принудительные меры медицинского характера — к лицам с психическими расстройствами, которые совершили общественно опасное деяние или преступление и по своему психическому состоянию представляют опасность для себя или других лиц; • содержанию — представляют собой систему лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий, а также систему медицинских мер по уходу и надзору за психически больными; • последствиям — лишены карательного характера, не влекут судимости, и лица, к которым они применяются, не могут быть ни амнистированы, ни помилованы. Тесты 1. Принудительные меры медицинского характера могут назначаться: 1. Медицинским учреждением 2. Судом + 3. Прокуратурой 2. К хроническим психическим заболеваниям относятся: А) эпилепсия, шизофрения, паранойя; + Б) шизофрения, паранойя, стресс; В) Стресс, слабоумие, эпилепсия, алкогольный психоз. 3. К острым (подострым) травматическим психозам относятся: А) Корсаковский психоз; + Б)  Аменция; + В) Реактивный психоз; Г) Парафренный психоз. 4. Эпилепсия относится к: А. Эдогенным заболеваниям; Б. Эндогенно-органическим заболеваниям; + В. Экзогенным заболеваниям. 5. Для больных эпилепсией характерна: А. Разорванность мышления; Б. Вязкость, обстоятельность мышления; + В. резонерство и разноплановость суждений. 6. Эпилептический статус – это..? А. Серия непрерывно следующих один за другим припадков; + Б. Состояние больного во время припадка; В. Психическое состояние больного эпилепсией. 7. Заболевания, которые нередко вызывают состояния снижения уровня сознания (оглушение, сопор, кому): А. шизофрения; Б. маниакально-депрессивный психоз; В. экзогенные и соматогенные поражения мозга. + 8. Дайте понятие определению «хроническое заболевание аффективной сферы. В настоящее время это расстройство именуется как биполярное аффективное расстройство (БАР). Данное заболевание существенно нарушает социальное и профессиональное функционирование человека, поэтому пациентам необходима помощь специалистов.» А. Шизофриния; Б. Болезнь Альцгеймера; В. Маниакально-депрессивный психоз. + 9. К симптомам шизофрении относятся? А. апатия, безволие, слабость, молчаливость; + Б. галлюцинации, бред; + В. Депрессия, забывчивость, рассеяность. 10. Назовите самую раннюю стадию шизофрении? А. инициальный период; Б. активная, острая фаза; В. продромальный период. + Тема 6. Временные психические заболевания и применяемые принудительные меры медицинского характера. Распространенность временных психических расстройств составляет около 2—3 % от общего числа лиц, признанных невменяемыми. Такие заболевания могут возникать у практически здоровых людей, но чаще у перенесших в прошлом черепно-мозговую травму или какое-либо заболевание головного мозга, страдающих энцефалопатиями различного происхождения (последствия инфекции, интоксикации и др.), психопатическим складом характера или различными невропатическими нарушениями. Общим для этой особой группы расстройств является внезапное начало, непродолжительное течение, обязательное присутствие расстроенного (преимущественно сумеречного) сознания, двигательное возбуждение или заторможенность, обратимость психотической симптоматики с последующей полной или частичной амнезией. К временным психическим расстройствам относят так называемые исключительные и реактивные состояния. Данные психические расстройства представляют собой различную по клиническим формам, синдромам и симптомам группу кратковременных нарушений психической деятельности. По характеру возникновения и течения они сходны между собой: начинаются и заканчиваются внезапно, протекают на фоне измененного сумеречного помрачения сознания, сопровождаются бурным двигательным возбуждением и агрессией. В таких состояниях больные недоступны контакту. Исключительные состояния длятся непродолжительное время (чаще минуты, реже — часы), после чего наступает истощение физических и психических сил («прострация»), сон с последующим восстановлением психического здоровья. Наблюдается полная или частичная амнезию происшедшего. К исключительным состояниям относят: патологическое опьянение, сумеречные состояния сознания, патологическое просоночное состояние, патологический аффект, реакцию «короткого замыкания». Возникновению исключительных состояний способствуют разнообразные внешние, временно действующие, истощающие факторы, к которым относятся длительные психическое и физическое перенапряжение и переутомление, хроническое недомогание, неуверенность, страх, боязнь ответственности, недоедание, астенизирующее влияние вялопротекающих соматических и инфекционных заболеваний, переохлаждение или перегревание организма и другие. Сочетание действия такого фактора с имеющейся легкой «психической неполноценностью» создает условия для возникновения исключительных состояний. Так, патологическое опьянение чаще констатируют у лиц, перенесших черепно-мозговые травмы или заболевания головного мозга, при воздействии вышеперечисленных дополнительных факторов, патологический аффект и реакцию «короткого замыкания» чаще выявляют у психопатических личностей или у лиц с невротическими расстройствами под влиянием острой психогенно обусловленной травмы. Патологическое опьянение встречается чаще других исключительных состояний. При этой болезненной форме диагностика затруднена и клиническая картина (симптоматика и течение) восстанавливается ретроспективно по материалам уголовного дела, показаниям очевидцев и прежде всего по установлению факта помрачения сознания. При его констатации подэкспертный признается невменяемым. Сумеречные состояния сознания (не являющиеся симптомами какого-либо хронического психического заболевания) — встречаются нередко, проявляясь частичной или полной отрешенностью от окружающего, различной степенью дезориентировки в месте, времени и ситуации, нарушением мышления с частичной или полной невозможностью правильных суждений и запамятованием происшедших событий. В таких острых случаях отмечают развитие галлюцинаций, бреда, аффекта злобы, тоски, страха, неистового возбуждения, склонность к жестоким агрессивным действиям или, наоборот — внешне упорядоченное поведение, с развитием амнезии на происшедшие события. При установлении сумеречного состояния сознания как самостоятельной формы кратковременных психических расстройств испытуемый признается невменяемым в отношении совершенных им общественно опасных деяний. Патологическое просоночное состояние проявляется в нарушении сознания в период болезненного пробуждения от глубокого физиологического сна, который сопровождается яркими (часто кошмарными) сновидениями, когда и может быть совершено общественно опасное деяние. Механизм болезненного просоночного состояния сводится к тому, что пробуждение от глубокого сна наступает медленно и от сонного торможения раньше освобождается двигательная сфера. Поэтому такой субъект может передвигаться и совершать ряд моторных актов, в том числе и агрессивные действия, в то время как сознание продолжает оставаться еще неясным. Часто в просоночном состоянии сновидения переплетаются с реальностью, окружающее воспринимается неправильно, искаженно, как продолжение сна. При этом поведение носит неосмысленный характер, возможны кратковременные бредовые эпизоды. Такими лицами насильственные действия могут быть совершены не только в состоянии неполного пробуждения, когда наполовину проснувшийся приобрел уже способность двигаться и действовать, а сознание еще не прояснилось, но и в период засыпания при наличии мучительного желания сна и невозможности удовлетворить его. При установлении патологического просоночного состояния испытуемые признаются судом невменяемыми в отношении инкриминируемых правонарушений. Патологический аффект. При этом болезненном состоянии констатируют воздействие внезапной и интенсивной психической травмы с появлением трех (условных) фаз: подготовительной, взрыва и заключительной. В подготовительной фазе под влиянием психической травмы (тяжелая обида, неожиданное оскорбление, потрясающее известие и т. д.) происходит резкое нарастание аффективной напряженности с концентрацией всех представлений только на психогенно обусловленном раздражителе. В этот момент способность критически оценивать и осознавать происходящее и собственное состояние глубоко нарушается, а то и просто невозможна. В фазе взрыва возникший напряженный аффект негодования, гнева или исступления сочетается с глубоким помрачением сознания и неистовым двигательным возбуждением, которое носит автоматический и бесцельный или агрессивный характер, возникают вегетативные нарушения (побледнение или покраснение лица, изменение ритма дыхания, сердцебиения и т. д.). В заключительной фазе наблюдается истощение физических и психических сил, что влечет состояние прострации (с безучастием и безразличием к окружающим и содеянному) или сон. Воспоминания о происшедшем обычно не сохраняются или частичны. При судебно-психиатрической экспертизе довольно часто возникает необходимость дифференцировать патологический аффект от аффекта физиологического. Для последнего нетипичным является его развитие с последовательной сменой вышеуказанных фаз, отсутствует помрачение сознания, а также то, что разрешение последнего не завершается прострацией или сном. Реакция «короткого замыкания» возникает в результате длительно существующего, интенсивного напряжения в форме тоски или отчаяния, нередко сочетающегося с тревожным ожиданием. При этом состоянии в сознании такого лица доминируют представления, связанные с господствующим аффектом. Совершение противоправного деяния, которое до этого не предполагалось, определяется мгновенно сложившейся, зачастую случайной ситуацией. Клиническая картина данного психического расстройства определяется нарушенным сознанием с автоматическими действиями или выраженными, не соответствующими поводу, аффективными нарушениями с импульсивными поступками, приводящими к совершению опасных действий, в виде агрессии, аутоагрессии и суицида. Реакция «короткого замыкания» заканчивается либо психофизиологическим истощением (типа прострации), либо сном. Воспоминаний о совершенном деянии у испытуемых может не быть или они фрагментарны. При установлении у подэкспертных реакции «короткого замыкания» они признаются невменяемыми в отношении совершенных ими общественно опасных деяний. В настоящее время эта форма поглощена понятием патологический аффект. Диагностика и судебно-психиатрическая оценка исключительных состояний всегда вызывает значительные затруднения, так как они не бывают предметом непосредственного врачебного наблюдения. Клиническую картину этих болезненных состояний приходится восстанавливать ретроспективно, в ряде случаев через значительные промежутки времени и только по материалам уголовного дела, которые часто оказываются недостаточными и неполными. Основное внимание уделяют определению наличия у подозреваемого или обвиняемого в период инкриминируемого деяния помраченного сознания. Показания свидетелей могут способствовать выявлению у такого лица дезориентировки, особенностей высказываний, характера поступков (наличие стереотипных действий), внешнего облика подэкспертного в это время, его поведения в момент окончания ситуации (возникновение прострации, сна). Лиц с дигностированными формами исключительного состояния признают невменяемыми. Реактивными состояниями называют временные, обратимые нарушения психической деятельности, которые возникают под влиянием экзогенных, психогенных расстройств, субъективно тяжело психически переживаемых, но носящих функциональный характер. То есть они не сопровождаются органическими изменениями вещества головного мозга, а выражаются только в расстройстве его функций. В клинической картине реактивные состояния являются переходящими, так как после устранения травмирующей ситуации и смягчения тяжести переживаний психическое здоровье обычно полностью восстанавливается. Экспериментально доказано (И. П. Павлов, 1954—1957), что нервные клетки коры мозга имеют определенный предел работоспособности. При воздействии раздражителей, по силе превышающих работоспособность нервных клеток, наступает запредельное торможение. Оно выражается в отказе клеток головного мозга в таких условиях выполнять свои функции. Не будь такого торможения, сверхсильное раздражение и непосильная нагрузка на нервные клетки привели бы к полному их истощению. Развиваясь на основе одного и того же патофизиологического механизма (срыва высшей нервной деятельности), реактивные состояния проявляются в разных клинических картинах и составляют две основные подгруппы: неврозы и реактивные психозы. Причем основным клиническим признаком второй подгруппы является продуктивная (обратимая) психотическая симптоматика, которая отсутствует при неврозах. При неврозах не бывает бреда, галлюцинаций, нарушенного сознания, имеется критическое отношение к болезни. Важной особенностью неврозов является сохранность интеллекта и важнейших психологических характеристик личности, а также обратимость патологической симптоматики. К неврозам относятся неврастении, невроз навязчивых состояний и истерический невроз. Неврастения — распространенное заболевание, возникающее при умственном или физическом переутомлении, недостатке сна, длительном психическом напряжении и травмирующей ситуации. Она выражается обычно в аффективной раздражительности, эмоциональной неустойчивости, упадке работоспособности, головных болях, головокружениях, бессоннице. Неврастения развивается незаметно и течет длительно. Вначале появляется повышенная возбудимость и лабильность нервной системы, а в последующем — повышенная истощаемость, утомляемость («раздражительная слабость»), неспособность сосредоточиться на выполняемой работе, нарушение концентрации внимания, непереносимость обычных раздражителей (звук, свет). Настроение у таких лиц, как правило, понижено, вплоть до развития депрессии. Лица, страдающие неврастенией, часто обращаются к врачам с разнообразными жалобами на неприятные ощущения, боли в области сердца, другие вегетативные нарушения. Следует учитывать, что некоторые психические заболевания (например, прогрессивный паралич, инволюционные изменения и др.) начинаются с подобной неврастенической симптоматики. Неврастения никогда не сопровождается психотической (острой) симптоматикой и нарушением критических способностей. При судебно-психиатрической оценке инкриминируемых действий лицо, страдающее неврастенией, признается вменяемым. Невроз навязчивых состояний характеризуется явлениями навязчивости, навязчивыми идеями, страхами (фобиями), боязнью высоты, острых предметов (ножей, бритв, вилок, иголок), возможностью заразиться какой-либо болезнью, навязчивым счетом (ступеней лестницы, числом этажей здания и т. п.), навязчивым мудрствованием («умственной жвачкой»), навязчивым воспоминанием забытых имен, терминов, дат, формулировок и т. Д. Навязчивые мысли, влечения, сомнения, воспоминания, страхи и представления иногда переходят в навязчивые действия, т. е. совершаемые против желания или при полном осознании их нелепости, несмотря на все прилагаемые усилия, чтобы удержаться от них. Они могут носить характер экзотических, вычурных ритуалов (заклинаний), направленных на предотвращение несчастья, несмотря на критическое к ним отношение. При навязчивости в легкой степени болезненные симптомы могут быть подавлены больным. Так, если появляется навязчивое желание совершить опасное действие или неэтичный поступок, то после длительной внутренней борьбы подобное желание обычно все же остается нереализованным. К навязчивым состояниям такие лица относятся критически, понимая их несуразность и свою ответственность. При тяжелых степенях навязчивых проявлений такие лица стесняются своих поступков из-за возможности их реализации и становятся почти неработоспособными. Явления навязчивости наблюдаются не только при неврозе, но и у психастенических психопатов. В практике судебно-психиатрической экспертизы невроз навязчивых состояний (в силу критического отношения и борьбы с навязчивостью) практически не встречается. Истерический невроз проявляется в разнообразной и пестрой симптоматике, включающей истерические припадки, истерические параличи, нарушения чувствительности, временную потерю речи, вегетативные нарушения и другие явления (спазм мускулатуры гортани — истерический «комок в горле», ощущение нехватки воздуха, сердцебиение), которые возникают в условиях психотравмирующих ситуаций. Они отличаются от психопатий временным и менее устойчивым характером, а от реактивных психозов — меньшей глубиной. В судебно-психиатрической практике истерические неврозы могут протекать с элементами аггравации (преувеличения психопатической симптоматики). Клиническая картина неврозов формируется медленно и хотя неврозы носят большей частью длительный характер, но все же не приводят к психозам. Таких психотических симптомов, как галлюцинации, бред, помрачение сознания и слабоумие, при неврозах не наблюдается. У больных полностью сохраняется критическое отношение к окружающему и своему заболеванию. Судебно-психиатрическое значение. Невроз, выраженный в любой степени, не влечет невменяемости, не лишает способности быть свидетелем, давать показания и не является основанием для досрочного освобождения от наказания из учреждений уголовно-исполнительной системы. Тесты 1. Для сотрясения головного мозга характерны симптомы: 1. длительное расстройство сознания /более 30 минут/ 2. головная боль; + 3. тошнота, рвота; + 4. менингеальные симптомы. 2.  Инфекционные осложнения открытой черепно-мозговой травмы: 1. менингит + 2. абсцесс мозга + 3. остеомиелит + 4. каротидно-кавернозное соустье 3.  Симптомы, характерные для опухолей височной доли: 1. слуховые,обонятельные галлюцинации + 2. моторная афазия 3. гомонимная гемианопсия /или квадрантная/. + 4. сенсорная афазия + 4. Патологическое опьянение – это? А. транзиторный (кратковременный) психоз; + Б. маниакальный психоз; В. истерический психоз; 5.  Основным критериям, определяющим состояние простого алкогольного опьянения,  относятся все перечисленные, кроме: 1.  изменения в эмоциональной сфере; 2. функциональных изменений моторики; 3.  миоза.  +  6.  Легкая степень простого алкогольного опьянения  характеризуется всем перечисленным, кроме:   а)   ощущения психического и физического комфорта    б)   повышения речедвигательной активности    в)   легкого нарушения координации движений    г)   замедления ассоциалитного процесса + 7. Среди социальных факторов, имеющих отношение к развитию алкоголизма, выделяют: а)   алкогольную политику государства    б)   обычаи ближайшего окружения    в)   социальное положение индивидуума и его экономическую обеспеченность г) все перечисленное. 8. Наркомания, это хроническое заболевание – это а. вызванное потреблением препаратов или средств+официально отнесенных к списку наркотических + б. характеризующееся развитием психофизической зависимости и медико-социальных последствий в. вызывающее психические и соматические нарушения г. вызывающее привыкание и требующее наблюдения и лечения у врача-нарколога 9. Характеристика термин !наркотическое средство включает следующие критерии: А. психологический Б. политический В. морально, этический Г. медицинский и юридический + 10. Соматические расстройства у наркоманов возникают: А. в начальной стадии Б. в стадии истощения В. постоянно Г. в развернутой стадии Тема 7. Слабоумие, его виды и применяемые принудительные меры медицинского характера. Слабоумие занимает несколько обособленное положение среди других видов расстройств мышления. В большинстве отечественных руководств по психиатрии слабоумие описывается в разделе расстройств интеллекта, и лишь В. А. Гиляровский (1954) рассматривает слабоумие в разделе расстройств мышления и в тесной связи с ними. Выделение слабоумия из группы расстройств мышления неправомерно, поскольку методологически неправильно альтернативное разграничение как расстройств мышления и интеллекта, так и собственно мышления и интеллекта. Интеллектуальная деятельность в значительной мере представлена мышлением, сам интеллект рассматривается как способность мышления, рационального познания. Понятие слабоумия, хотя и относится к числу наиболее старых психиатрических понятий, до настоящего времени не имеет общепринятого толкования. Вообще, под слабоумием понимают стойкое, мало обратимое снижение уровня психической, в первую очередь интеллектуальной деятельности. Многие словари дают примерно такое определение: слабоумие - глубокий малообратимый дефект психики, проявляющийся слабостью интеллекта, утратой ранее приобретенных знаний и (или) затруднением в приобретении новых, бедностью психики в целом, изменением поведения. Исходя из различных определений слабоумия, можно выделить его главные критерии: 1. стойкая недостаточность интеллектуальной деятельности, возникшая либо в результате ее распада и снижения, либо вследствие недоразвития интеллектуальных способностей, 2. выраженное затруднение или даже невозможность усвоения новых знаний и нового опыта, не зависящее от нарушения сознания. 2. Виды слабоумия Различают два основных вида слабоумия - врожденное (олигофрению) и приобретенное (деменцию). Олигофрения, или врожденное слабоумие, имеет в своей основе не распад или снижение, а недоразвитие интеллекта и познавательной деятельности в целом как следствие задержки или приостановки развития познавательных процессов в раннем постнатальном периоде. В отличие от олигофрении, деменция - это результат снижения или распада более или менее сформированных интеллектуальных способностей. Одним из его важных признаков является полная или частичная малообратимая или необратимая утрата ранее приобретенных знаний и практического опыта. Несмотря на относительную четкость критериев разграничения деменции и олигофрении, граница между приобретенным и так называемым врожденным слабоумием тем более условна, чем меньше возраст ребенка. Г. Е. Сухарева (1965, 1972) рекомендует любые случаи слабоумия, возникшего до 3 лет жизни и не связанного с прогрессирующими психическими заболеваниями (шизофрения, эпилепсия, органические заболевания головного мозга) условно относить к олигофреническому слабоумию (умственной отсталости). При возникновении слабоумия у детей старше 3 лет отграничение приобретенного слабоумия от врожденного, как правило, возможно, а дифференциация деменции, возникших в конце дошкольного периода и в школьном возрасте, с олигофреническим слабоумием обычно не представляет значительных затруднений. При деменции, как правило, имеется период нормального развития познавательных процессов до первых проявлений нервно-психического заболевания. Деменция (лат. de - прекращение, отрицание чего-либо, mens, mentis - ум, разум) - дословно «прекращение разума». Это потеря интеллектуальной способности до такой степени, что становится невозможным нормальное выполнение социальных и профессиональных функций. Термин предназначен для обозначения многофункциональных расстройств, при которых происходит потеря памяти, способности к рассуждению и других высших психических процессов. Обычно эти нарушения когнитивных процессов сопровождаются изменениями личности и способов социального взаимодействия. Общими психопатологическими признаками деменции являются: · более или менее выраженная мозаичность психических нарушений, · неравномерность снижения отдельных познавательных функций с возможностью относительной сохранности одной или нескольких из них, · наличие определенного запаса сведений, представлений и словарного запаса, свидетельствующее о периоде, ненарушенных познавательных функций, · несоответствие между имеющимся запасом знаний и низкими возможностями их реализации, · несоответствие между глубиной личностных расстройств (выраженное снижение критики, утрата высших эмоций, резкая слабость побуждений) и интеллектуальной недостаточностью, · важным признаком следует также считать значительные нарушения так называемых предпосылок интеллекта (особенно памяти, внимания, психической активности и работоспособности, целенаправленности психической деятельности), которые нередко преобладают над расстройствами понимания и осмысления, нарушениями процессов обобщения и другими расстройствами абстрактного познания в узком смысле слова. Деменция не является понятием статическим. Синдромы деменции по своей сути процессуальны и обнаруживают известное изменение симптоматики. Среди множества классификационных схем синдромов деменции наиболее широко в наше время используются систематика, разработанная G. Stertz (1928). Автор различал лакунарное, глобарное и парциальное слабоумие. Лакунарная деменция является результатом грубоочагового органического поражения головного мозга, например, она типична для церебрального атеросклероза, сифилиса головного мозга, наблюдается при черепно-мозговой травме. В первую очередь поражаются предпосылки интеллекта - память, внимание, темп функционирования, устойчивость модуса деятельности. Характерна неравномерность поражения различных психических функций и некоторых проявлений одной и той же функции, тенденция к «мерцанию» симптоматики, проявляющемуся в различной степени ее выраженности, иногда в течение короткого отрезка времени. Основной признак лакунарной деменции -- сохранность ядра личности, т. е. основных морально-этических свойств, самосознания, критического отношения к болезни. Нарушения собственно интеллектуальной деятельности при лакунарном слабоумии динамические и в значительной мере сводятся к расстройствам последовательности суждений, однако при длительном течении заболевания они сменяются стойким и прогрессирующим снижением уровня обобщения и отвлечения. Глобарная деменция присуща заболеваниям, протекающим с диффузным поражением головного мозга (старческое слабоумие, прогрессивный паралич). В первую очередь нарушается собственно интеллект, его наиболее сложные и дифференцированные функции. Типичны глубокое поражение ядра личности, грубые расстройства самосознания. При глобарном слабоумии говорят о распаде личности. Парциальное слабоумие отличается наличием интеллектуального дефекта, вначале функционального, а затем органического характера. Поражаются отдельные мозговые системы, имеющие отношение к интеллектуальной деятельности. В происхождении парциальной деменции могут играть большую роль и так называемые экстраинтеллектуальные факторы, например, личностная активность. Так, аспонтанность психической деятельности приводит к интеллектуальной недостаточности при контузиях головного мозга, опухолях лобной локализации, адинамических формах энцефалита. В то же время чрезмерное усиление психической активности при гипердинамических формах энцефалита, в свою очередь, приводит к дезорганизации интеллектуальной деятельности. Из систематики G. Stertz современная психиатрия заимствовала главным образом лакунарный и глобарный типы деменции, а понятие парциальной деменции используется неправомерно, применительно то к шизофрении, то к эпилепсии или к очагово-атрофическим поражениям головного мозга. Систематика синдромов слабоумия по принципу лакунарности или глобарности не является исчерпывающей. Эти синдромы часто отражают стадию становления деменции и поэтому могут быть использованы для характеристики течения заболевания. Из различных классификаций приобретенного слабоумия наибольшее практическое значение в детской психиатрии имеет классификация деменции на основе психопатологических особенностей, связанных с вызвавшими их заболеваниями, а именно подразделение на органическую, эпилептическую и шизофреническую деменцию. Органическая деменция возникает в результате органического поражения головного мозга инфекционного, травматического, токсического происхождения, а также вследствие текущих органических заболеваний головного мозга. Интеллектуальный дефект при органической деменции сочетается с снижением памяти, расстройствами поведения и аффективными нарушениями. Эпилептическая деменция характеризуется сочетанием интеллектуальной недостаточности (снижение уровня обобщения, непонимание переносного и скрытого смысла и т. д.) со своеобразными изменениями личности в виде крайнего эгоцентризма, выраженной инертности, тугоподвижности психических процессов, аффективной вязкости, т. е. склонности к длительной фиксации на эмоционально окрашенных, особенно отрицательных переживаниях, сочетания злопамятности, мстительности и жестокости по отношению к сверстникам и младшим детям с преувеличенной угодливостью, льстивостью, подобострастием ко взрослым, особенно врачам, медицинскому персоналу, педагогам. Дети с эпилептической деменцией часто отличаются угрюмым фоном настроения, склонностью к взрывам аффекта и агрессии при недовольстве чем-либо. Шизофреническая деменция (апатическое слабоумие) занимает особое положение среди других видов слабоумия. При ней собственно осмысление, способность к обобщению часто нарушены незначительно, хотя мышление в целом непродуктивно, паралогично, искажено [Зейгарник Б. В., 1958]. Главной особенностью шизофренической деменции является глубокий дефект личности с резким снижением уровня побуждений и психической активности, полной бездеятельностью, апатией (апатическое слабоумие), эмоциональной опустошенностью, тупостью, а также выраженным аутизмом, т. е. отгороженностью от окружающих, отсутствием потребности в контактах и даже активным противодействием всяким контактам. В мышлении обычно имеются разорванность, паралогичность, вычурность. Характерны неравномерность, диспропорциональность интеллектуальных расстройств: наряду с нелепыми, бездумными ответами больным могут быть доступны достаточно сложные обобщения, понимание переносного и скрытого смысла. Бедная, односложная речь может чередоваться с длинными фразами и оборотами, свойственными речи взрослых; недостаточная ориентированность в простейших бытовых вопросах (незнание домашнего адреса, неумение купить продукты в магазине и т. п.) нередко сочетается с отрывочными отвлеченными знаниями. Представляется практически значимой систематика синдромов деменции при органических психозах по клинико-психопатологическому принципу на основании конкретных клинических симптомокомплексов, разработанная В. М. Блейхер (1976). Она включает следующие синдромы слабоумия: 1. Простое слабоумие характеризуется негативными, непродуктивными симптомами и наблюдается при различных заболеваниях -- церебральном атеросклерозе, старческом слабоумии, эпилепсии. Простое слабоумие может быть как лакунарным, так и глобарным. В ряде случаев, особенно при церебральном атеросклерозе, можно наблюдать перерастание простого лакунарного слабоумия в простое глобарное -- происходит распад ядра личности, а картина слабоумия по-прежнему характеризуется отсутствием продуктивной психопатологической симптоматики. 2. Психопатоподобное слабоумие, в котором отражаются либо усиленные преморбидные черты личности, либо новые аномальные особенности ее, развившиеся в связи с патологическим процессом. Иногда психопатоподобное слабоумие бывает лишь этапом в развитии деменции, например при церебральном атеросклерозе, при старческом слабоумии. Психопатоподобная деменция относительно стабильна и длительно сохраняется. 3. Галлюцинаторно-параноидное слабоумие наблюдается при церебральном атеросклерозе, эпилепсии, сифилисе головного мозга, при алкогольной деменции. От степени выраженности основного патологического процесса и его распространенности зависит характер факультативного бредового симптомокомплекса и галлюцинаций. Галлюцинации и бред не могут при этом рассматриваться лишь как функциональные симптомы, они тесно связаны с особенностями течения деструктивного процесса и характером синдрома слабоумия. 4. Амнестически-парамнестическое слабоумие наблюдается при церебральном атеросклерозе, как этап болезни Альцгеймера и при различных интоксикационных и инфекционных психозах, где оно может обнаруживаться после острых явлений, на стадии переходного синдрома и органического психосиндрома. 5. Паралитическое и псевдопаралитическое слабоумие отмечается при прогрессивном параличе (паралитическое) и при других органических заболеваниях головного мозга (псевдопаралитическое). Псевдопаралитические синдромы отличаются также большим разнообразием. Если псевдопаралич, наступивший вследствие острой сосудистой катастрофы, почти всегда является признаком малообратимого грубого органического поражения головного мозга, то псевдопаралитические синдромы при инфекционных и интоксикационных психозах отличаются иным, нередко более благоприятным в прогностическом отношении течением. 6. Асемическое слабоумие наблюдается при церебральном атеросклерозе и других сосудистых поражениях головного мозга, опухолях его, болезни Альцгеймера, на поздних этапах старческого слабоумия при прогрессивном параличе. Оно характеризуется очаговым поражением высших корковых функций -- речи, гнозиса и праксиса. 7. Терминальное марантическое слабоумие -- заключительная стадия некоторых ослабоумливающих заболеваний, и в первую очередь достаточно быстро прогрессирующих первично-атрофических процессов, нелеченного прогрессивного паралича. Оно может наблюдаться и при неблагоприятном течении церебрального атеросклероза как проявление грубых деструктивных изменений в головном мозге. Терминальное слабоумие характеризуется полным распадом психической деятельности, психическим маразмом. Полностью нивелируются и черты специфичности существовавших ранее синдромов слабоумия. Тесты 1. Что такое деменция? а) приобретённое слабоумие + б) слабоумие, передающееся по наследству в) слабоумие в детском возрасте 2. Наиболее часто деменция встречается в: а) юности б) старости + в) молодости 3. Примерное количество случаев деменции, которые фиксируются ежегодно: а) 8,5 млн. б) 5,5 млн. в) 7,5 млн. + 3. Болезнь Паркинсона относится к: а) подкорковой деменции+ б) корковой деменции в) мультифокальной деменции  4. К какой деменции относится болезнь с тельцами Леви: а) к мультифокальной б) к корково-подкорковой + в) к подкорковой 5.К какой деменции относится болезнь Крейтцфельдта — Якоба: а) к корково-подкорковой б) к подкорковой в) к мультифокальной + 6. К какой деменции относится прогрессирующий надъядерный паралич: а) к корково-подкорковой б) к подкорковой + в) к корковой  7. Заболевание, которое может сопровождаться деменцией: а) болезнь Пике б) болезнь Пика + в) болезнь Пака 8. Метаболическое нарушение: а) туберкулёз почек б) рассеянный склероз + в) атеросклероз 9. Каковы критерии деменции: а) нарушения памяти + б) нарушения сна в) нарушения стула 10. Сосудистая деменция с острым началом имеет: а) медленное развитие б) быстрое развитие + в) по — разному 11. Степени тяжести деменции: а) лёгкая, умеренная, тяжёлая + б) медленная, быстрая в) оба варианта верны г) нет верного ответа 12. Смешанные деменции относятся к деменциям: а) раннего возраста б) среднего возраста в) позднего возраста + Тема 8. Иные виды психических расстройств, и применяемые принудительные меры медицинского характера. Расстройство личности – это разновидность патологий психической деятельности. Данное расстройство являет собой тип личности либо поведенческую тенденцию, заключающуюся в значительном дискомфорте и отходами от норм, установленных в этой культурно-социальной среде. Расстройство личности считается тяжелой патологией поведенческих тенденций или характерологической конституции индивида, обычно вовлекающее несколько структур личности. Ему практически всегда сопутствует социально-личностная дезинтеграция. Обычно данное отклонение возникает на старшем детском возрастном этапе, а также в пубертатном периоде. Его проявления отмечаются и в зрелом периоде. Диагноз расстройство личности не ставится при наличии изолированных социальных отклонений без присутствия личностной дисфункции. Тяжелая патология моделей восприятия индивидов и их реагирования на различные условия, которые делают субъекта не способным к социальному приспособлению, представляет собой заболевание расстройство личности. Данный недуг может проявляться спонтанно или быть признаком других нарушений психики. Описывая причины возникновения личностных патологий, прежде всего, необходимо акцентировать функциональные отклонения на основных сферах личности: мыслительной деятельности, восприятии, отношениях с окружением, эмоциях. Как правило, личностные дефекты являются врожденными и проявляются всю жизнь. Кроме того, описываемое расстройство может зародиться в пубертатном периоде или более старшем возрасте. В случае подобного рода недуг может быть спровоцирован перенесением сильного стрессового воздействия, другими отклонениями в психических процессах, заболеваниями головного мозга. Также расстройство личности может возникнуть вследствие перенесения ребенком насилия, надругательства интимного характера, пренебрежения его интересами и чувствами, проживание крохи в условиях алкоголизма родителей и их равнодушия. Многочисленные эксперименты свидетельствуют о том, что в легких проявлениях личностное расстройство наблюдается у десяти процентов взрослых лиц. У сорока процентов пациентов психиатрических учреждений данное отклонение проявляется либо в качестве самостоятельного заболевания, либо в качестве составного элемента другой патологии психики. Сегодня не выяснены до конца причины, провоцирующие развитие личностных отклонений. Также многочисленные научные изыскания демонстрируют, что мужская часть населения более подвержена патологии личности. Кроме того, данный недуг распространен в большей степени среди неблагополучных семей и малообеспеченных слоев населения. Личностное расстройство являет собой фактор риска для совершения суицидальной попытки, умышленного членовредительства, наркотической или алкогольной зависимости, в ряде случаев, провоцирует прогрессирование специфических патологий психики, таких как депрессивные состояния, шизофрения, обсессивно-компульсивное расстройство. Вопреки тому, что проявления агрессивности и импульсивности ослабевают с возрастом, неспособность выстраивать и поддерживать близкие контакты характеризуется большей стойкостью. Диагностика расстройств личности характеризуется особенной спецификой вследствие двух причин. Первая причина состоит в необходимости выяснения периода возникновения расстройства, то есть, возникло ли оно на раннем этапе формирования или сохранялось в старшем возрасте. Выяснить это возможно лишь при общении с близким родственником больного, который знает его с рождения. Общение с родственником дает возможность составить полную картину характера и модели взаимоотношений. Вторая причина состоит в сложности оценки факторов, провоцирующих нарушение приспособления личности и степени выраженности отклонений от нормы в поведенческом реагировании. Также, нередко, трудно прочертить четкую пограничную линию между нормой и отклонением. Обычно диагноз расстройство личности выставляется, когда в поведенческом реагировании индивида наблюдается существенное несоответствие его социокультурному уровню либо оно причиняет ощутимые страдания окружению и самому больному, а также осложняют его социальную и трудовую деятельность. Люди с расстройством личности, нередко, характеризуются неадекватным отношением к проявившимся проблемам. Что провоцирует сложности в выстраивании гармоничных взаимоотношений с родней и значимым окружением. Обычно первые признаки расстройства личности обнаруживаются в пубертатном периоде либо в ранней взрослости. Такие отклонения классифицируют по степени выраженности и тяжести. Обычно диагностируется легкая степень выраженности. Признаки расстройства личности находят проявление, в первый черед, в отношении индивидуума к окружающим. Больные не замечают в собственном поведенческом реагировании неадекватности также как в своих мыслях. Вследствие чего они редко самостоятельно обращаются за профессионально-психологической помощью. Личностные расстройства характеризуются устойчивостью протекания, вовлеченностью в строение поведения эмоций, личностными особенностями мышления. Большинство индивидов, страдающих патологиями личности, недовольны собственным бытием, имеют проблемы в социальных ситуациях и в коммуникативном взаимодействии на работе. Кроме того, у многих личностей наблюдается расстройство настроения, повышенное беспокойство, расстройство пищевого поведения. Среди основных симптомов выделяют: • наличие негативных чувств, например, ощущение беды, тревожность, ненужность или гнев; • трудность или неспособность управления отрицательными чувствами; • избегание людей и чувство опустошенности (больные эмоционально отключены); • частые конфронтации с окружением, угрозы расправы либо оскорбления (нередко перерастающие к рукоприкладству); • сложность в поддержании устойчивых взаимоотношений с родней, особенно с детьми и партнерами по браку; • периоды утраты контакта с реальностью. Перечисленные симптомы могут ухудшаться при напряжении, например, в результате стрессового воздействия, различных переживаний, менструации. Люди с расстройством личности нередко имеют иные проблемы в психическом здоровье, чаще всего у них наблюдаются депрессивные проявления, злоупотребление психоактивными препаратами, алкогольными напитками или наркотическими веществами. Большинство личностных нарушений имеют генетическую природу, проявляющиеся вследствие воздействия воспитания. Формирование расстройства и его произрастание из раннего возрастного периода проявляется в следующем порядке. Вначале наблюдается реакция в качестве первого проявления личностной дисгармонии, затем происходит развитие, когда личностное расстройство отчетливо выражается при взаимодействии с окружением. После чего наступает заболевание расстройство личности, которое бывает декомпенсированным или компенсированным. Личностные патологии обычно становятся выраженными в шестнадцатилетнем возрасте. Выделяют типичные устойчивые личностные отклонения, характерные для лиц, лишенных свободы на длительных срок, перенесших насилие, глухих или глухонемых. Так, к примеру, глухонемым характерны легкие бредоподобные идеи, а лицам, находившимся в тюремном заключении – эксплозивность и базисная недоверчивость. Личностные аномалии в семьях имеют тенденцию к накоплению, что приумножает риск развития в следующем поколении психозов. Социальная обстановка может способствовать декомпенсации неявных личностных патологий. После пятидесяти пяти лет, под воздействием инволюционных трансформаций и экономического стресса, личностные аномалии, зачастую, ярче, нежели в среднем возрасте. Данному возрастному периоду свойственен специфический «пенсионный синдром», выражающийся в потере перспектив, уменьшении количества контактов, росте интереса к своему здоровью, повышением тревожности и появлением чувства беспомощности. Среди наиболее вероятных последствий описываемого недуга выделяют: • риск развития зависимости (например, алкогольной), неадекватного полового поведения, возможны суицидальные попытки; • оскорбительный, эмоциональный и безответственный тип детского воспитания, что провоцирует развитие нарушений психики у детей человека, страдающего личностным расстройством; • вследствие стрессов возникают психические срывы; • развитие иных расстройств психической деятельности (например, психоз); • больной субъект за собственное поведение не принимает ответственность; • формируется недоверчивость. Одной из патологий психики является множественное расстройство личности, которое представляет собой присутствие в одном индивиде как минимум двух личностей (эго-состояний). При этом сам человек не подозревает об одновременном существовании нескольких личностей в нем. Под воздействием обстоятельств одно эго-состояние сменяется другим. Причинами этого недуга являются серьезные эмоциональные травмы, произошедшие с индивидом в раннем детстве, постоянно повторяющееся половое, физическое или эмоциональное насилие. Множественное расстройство личности представляет собой крайнее проявление психологической защиты (диссоциации), при которой индивид начинает воспринимать ситуацию, словно со стороны. Описываемый механизм защиты позволяет человеку предохранить себя от избыточных, невыносимых эмоций. Однако при чрезмерной активации этого механизма зарождаются диссоциативные расстройства. При данной патологии наблюдаются депрессивные состояния, нередки суицидальные попытки. Больной подвержен частым резким сменам настроения, тревожности. Также у него могут возникать различные фобии и панические атаки, нарушения сна и питания, реже галлюцинации. Множественное расстройство личности характеризуется тесной связью с психогенной амнезией, характеризуемой утратой памяти без наличия физиологических патологий в мозге. Данная амнезия представляет собой своего рода защитный механизм, при помощи которого личность приобретает возможность вытеснения из собственного сознания травмирующего воспоминания. В случае множественного расстройства описываемый механизм помогает «переключаться» эго-состояниям. Чрезмерная активация этого механизма зачастую ведет к формированию общих будничных проблем с запоминанием у людей, страдающих расстройством множественной личности. В соответствии с классификацией, описанной в международном руководстве по заболеваниям психики, личностные расстройства делятся на три основополагающие категории (кластеры): • Кластер «А» – это эксцентричные патологии, к ним относят шизоидное, параноидальное, шизотипическое расстройство; • Кластер «Б» – это эмоциональные, театральные или колеблющиеся нарушения, к которым относят пограничное, истерическое, нарциссическое, антисоциальное расстройство; • Кластер «С» – это тревожные и панические отклонения: обессивно-компульсивное нарушение, зависимое и избегающее личностное расстройство. Описанные типы расстройств личности отличаются этиологией и способом выраженности. Существует несколько разновидностей классификаций личностных патологий. Независимо от используемой классификации различные патологии личности могут одновременно наличествовать в одном индивиде, но с определенными ограничениями. При этом диагностируется обычно наиболее выраженное. Ниже подробно описаны типы расстройств личности. Кратковременное психотическое расстройство представляет собой краткосрочное, ограниченное по времени заболевание психики. Человек с кратковременным психотическим расстройством имеет по крайней мере один из основных симптомов психоза в течение срока менее одного месяца. Галлюцинации, бред, странные телодвижения или отсутствие движений (кататоническое поведение), своеобразная речь и странное или заметно несоответствующее поведение являются классическими симптомами психоза, которые могут возникнуть в результате кратковременного психотического расстройства. Определение причин симптомов помогает определить, является ли заболевание действительно кратковременным расстройством психики. Если психотические симптомы, например, появляются в результате физического заболевания, реакции на лекарства или интоксикации наркотиками или алкоголем, то необычное поведение не классифицируется как кратковременное психотическое расстройство. Если галлюцинации, бред или другие психотические симптомы возникают в течение большой клинической депрессии или биполярного (маниакально-депрессивного) расстройства, то диагноз кратковременного психотического расстройства не ставится. Правила принятия решений, которые позволяют клиницисту идентифицировать этот кластер симптомов как кратковременное психотическое расстройство, изложены в руководствах по диагностике и статистике психических расстройств ведущих психиатрических ассоциаций. Человек испытывает кратковременное психотическое расстройство всегда в сочетании с одним или более «положительными» психотическими симптомами. Данные психотические симптомы не являются «позитивными» в бытовом смысле, то есть хорошими или полезными. Термин «положительный» в этом контексте используется с медицинским значением: присутствует фактор, который обычно не ожидается, или нормальный тип поведения проявляется в его самой крайней форме. Позитивные симптомы психоза включают галлюцинации, бред, странные телодвижения или отсутствие движений (кататоническое поведение), странную речь и примитивное поведение. Патологическое просоночное состояние, возникающее в момент совершения правонарушения, - явление чрезвычайно редкое. В судебно-психиатрической литературе оно описывалось под названиями «физиологическое и патологическое опьянение сном», «сновидное опьянение», относящееся к расстройствам пробуждения. Патологические просоночные состояния, как правило, развиваются у лиц, склонных и ранее к расстройствам сна, особенно пробуждения, сопровождающихся медленным восстановлением ориентировки в окружающем. Возникновение их может провоцироваться приемом алкоголя. Болезненным просоночным состояниям перед пробуждением присущи яркие сновидения со страхом. Объектом агрессивного поведения обычно становятся лица, находящиеся вблизи, и искаженное восприятие их является как бы продолжением сновидения. В период просоночного состояния сознание бывает помрачено, в силу чего полностью отсутствует контакт с окружающими, последовательность и целенаправленность действий определяется содержанием сновидений. После правонарушения сон или продолжается, или наступает пробуждение с последующей адекватной реакцией растерянности и удивления по поводу происшедшего. Однако возможны фрагментарные воспоминания, касающиеся, в основном, содержания сновидений. Сновидения, как правило, носят яркий, устрашающий характер, сопровождающийся страхом и необходимостью обороны. Сновидения продолжаются и после того, как моторные функции освобождаются от сонного торможения. Тесты 1. Патологическая реакция – это А) разновидность болезней; +Б) кратковременная необычная реакция организма на какое-либо воздействие; В) необычный результат лабораторного анализа; Г) защитная реакция организма на неблагоприятное внешнее воздействие. 2. Один и тот же патологический процесс: А) вызывается только одной причиной; Б) бывает только при одной болезни; +В) может быть вызван различными причинами и возникать при различных болезнях. 3. Профилактика в медицине направлена на? А) выявление причин заболеваний; + Б) выявление причин заболеваний, их искоренение или ослабление; В) улучшение условий труда и отдыха. 4. Патогенез – это +А) раздел патологии, изучающий механизмы развития болезней;  Б) то же самое, что и патологический процесс; В) заболевание определенного вида. 5. Патологическое состояние? А) является особым видом заболевания; Б) является начальным периодом болезни; +В) может возникнуть в результате ранее перенесенного заболевания. 6. К сложным вариантам депрессивного синдрома относятся все перечисленные, за исключением: а) депрессии с бредом самоуничижения + б) депрессии с бредом ущерба в) ипохондрической депрессии 7. К возможным причинам психического дизонтогенеза относится: а) экзогенно-органические факторы б) разнообразные сочетания тех и других + в) генетические факторы. 8. Очерченные психопатологические расстройства характерны для: а) детей б) подростков в) взрослых + 9. Наиболее вероятной динамикой проявлений невропатии при усилении психических, в особенности личностных, компонентов является формирование: а) психопатии тормозного типа + б) истерической психопатии в) психопатии возбудимого типа 10. Парафренный синдром проявляется всем перечисленным, кроме: а) склонности к расширению бреда, вариантам, обогащению новыми фактами б) очевидности для больных, неоспоримости их утверждений в) правдоподобности высказываний +