Основы психоаналитической терапии

Вопросы к итоговому тесту 1. Какие процессы (состояния) в психике человека являются аналогией проработки (переработки)? 2. Какому автору принадлежит идея использования контртрансферных чувств для понимания пациента? 3. Какой инструмент является характерным для работы с пациентом в психоанализе? 4. В чем заключаются клинические проявления рабочего альянса? 5. Для исследования чего аналитик использует сновидения пациента на начальной, средней, завершающей фазе терапии? 6. Дайте определение нейтральности в психоаналитической терапии. 7. Перечислите факторы, отличающие классический психоанализ от психоаналитической терапии. 8. Какие цели ставит аналитик, используя экспрессивную технику в психоаналитической терапии? 9. Чем характеризуется патологическая регрессия? 10.  Перечислите правила, определяющие работу аналитика и пациента в психоаналитической терапии. 11.  В какой работе Фрейд впервые упоминает о переносе? 12.  Какая техника предпочтительна для работы с пациентами невротического уровня? Психотического уровня? Пограничного уровня? Пациентов с психосоматическими симптомами? 13.  С какими группами пациентом может работать психоаналитическая терапия? 14.  Перечислите критерии окончания терапии. 15.  Дайте определение принципу абстиненции. 16.  Каких принципов должен придерживаться психоаналитик при интерпретации сопротивления пациента? 17.  Дайте определение проективной идентификации. 18.  Для какого типа контрпереноса характерна проективная идентификация? 19.  Для чего используется метод разъяснения в психоаналитической терапии? 20.  Какие функции в психоаналитической терапии выполняет сеттинг? 21.  Чем невроз переноса (трансферный невроз) отличается от реакций переноса (трансферных реакций)? 22.  Какие терапевтические факторы способствуют развитию переноса у пациента? 23.  Какую функцию в терапии, по мнению Фрейда, играет негативный перенос? 24.  Какую цель по отношению к пациенту ставит классический психоанализ?  Какая черта считается отличительной для психоаналитической терапии, по сравнению с другими видами психотерапии?  Лекция 1. Психоанализ и психоаналитическая терапия. Основные принципы. Изучая тему, важно определить идентичность психоанализа, знать эволюцию психоанализа, различать классический психоанализ и психоаналитическую терапию. Психоаналитическая терапия -  способ исследования и осознания  внутреннего мира личности, главным образом бессознательных процессов, что способствует структурным изменениям психики и разрешению внутренних конфликтов, приводящих к появлению различных психологических проблем. Психоаналитическая терапия опирается на теорию и методы психоанализа. Впервые слово «психоанализ» появилось в 1896 году в книге З. Фрейда «Дальнейшие замечания о психоневрозах защиты».  Начало психоанализа датировано  появлением работы З. Фрейда и И. Брейера «Исследования истерии» в 1895 году. Брейер сыграл важную роль в возникновении психоанализа. Он был врачом, известным физиологом и семейным терапевтом многих влиятельных представителей венского общества. Именно от Брейера Фрейд услышал мнение, что физиология не содержит ответа на вопрос о причинах невроза. Надо отметить, что такой подход принципиально отличался от господствовавшего в психиатрии в конце 19 века примитивно-материалистического понимания этиологии психических расстройств. В 1882 году Брейер рассказал своему молодому другу и коллеге Фрейду об успехах в лечении  Анны О, больной истерией. Брейер отметил, что симптомы исчезают, когда, во время аутогипнотического транса, пациентка описывает обстоятельства их появления – травматические события - и переживает соответствующий аффект. Анна О. назвала метод лечения, так помогавший ей, «прочисткой труб» или «лечением  разговором». И. Брейер назвал этот метод катартическим, главными техниками были гипноз и внушение. Фрейд начинает применять этот метод в своей практике и убеждается в его относительной эффективности, так как не все пациенты гипнабельны,  и симптомы возвращались, значит, была не устранена причина болезни.  Этот период назван предварительной стадией психоанализа. Первый этап  психоанализа -1895-1900 гг. Начало самого психоанализа связано с применением метода свободных ассоциаций (в создании этого метода приняла участие пациентка З. Фрейда - Эмма фон Р. , которая предложила Фрейду не расспрашивать о воспоминаниях (так как это вызывает сопротивление и препятствует самовыражению), а позволить ей говорить обо всем, что приходит в голову. Ассоциации вели от воспоминаний текущих конфликтов – к прошлому, до самых ранних детских воспоминаний. Возвращение к более раннему состоянию (впоследствии Фрейд назвал это регрессией (1), регрессией (2)) Фрейд назвал самой характерной чертой анализа. Психоанализ – исследование прошлого. Этот период развития психоанализа отмечен открытием психической реальности - бессознательного. Фрейд предположил, что воспоминания о сексуальном  совращении в детстве  не являются правдой, то есть травмы, в существование которых в качестве причины неврозов так верил Фрейд, возможно, являются фантазией (1), фантазией (2). В этих фантазиях раскрывались бессознательные внутренние желания, влечения (1), влечения (2), которые были зашифрованы с помощью психологических защит (1), защит (2) и поэтому особым образом проявлялись внешне.  Толкование сновидений открыло "королевскую дорогу" в исследование бессознательного. З. Фрейд в работе «История психоаналитического движения» выделяет те теории и техники, которые превратили катартический метод в психоанализ: учение о вытеснении (1), вытеснении (2) и сопротивлении (пациенты не хотят вспоминать о неприятных переживаниях, а не страдают амнезией), перенос, теорию инфантильной сексуальности, метод толкования сновидений с целью исследования бессознательного.  В период от 1900 до 1923 гг. З. Фрейдом разработаны основные принципы терапии с помощью психоанализа и связанные с ними клинические понятия: • нейтральность, • свободные ассоциации, • сопротивление, • сеттинг, • интерпретация, • конфронтация, • реконструкции, • перенос, • регрессия, • рабочий альянс, • отреагирование,  • контрперенос, • проработка. Согласно документам Венского психоаналитического общества, знаменитый случай из практики З. Фрейда - случай Человека-Крысы (1909 г.) был первым, в котором использовалась психоаналитическая техника, которая является классической и в настоящее время. В 1910 г. стандартная психоаналитическая техника заменила все остальные методы диагностики и лечения неврозов. Популярный в настоящее время термин психоаналитическая терапия отражает континуум, на одном конце которого психоанализ З. Фрейда как базисная, идеальная модель, а на другом- модифицированные формы современного психоанализа. Однако, все процедуры, входящие в этот континуум, основаны на психоаналитическом понимании поведения человека. В период от 1940 года по наше время  последователями З. Фрейда были созданы около 20 концепций. Фундаментом психоаналитической  терапии является теория  З. Фрейда, которая раскрывает основные принципы функционирования  психики. Психоанализ  исследует  бессознательные  конфликты (1), конфликты (2),  которые возникли  в  процессе  развития человека,  начиная  с  детства. Суть  неосознанных (скрытых  от  сознания   психологическими  защитами)  внутренних  конфликтов  заключается  в  противодействии  либидинозных  и  агрессивных  влечений  и  страхов  потери,  наказания, ограничений реальности в столкновении противоположных влечений.  Ядром субъективных  конфликтов  является  Эдипов  комплекс.  В  основе  теории  З. Фрейда  была  клиническая  практика,  наиболее  частыми  пациентами  З.Фрейда  были  больные  истерией.  Не случайно, психоанализ  начался  с  работы  З. Фрейда  и  Брейера  "Исследование истерии", в  которой  истерические  симптомы  объяснялись  вытесненными  травмирующими  воспоминаниями  и  конверсией  фантазий  в физические  симптомы . Целью психоаналитической терапии являются структурные изменения психики: осознание бессознательного, укрепление Эго. Для клиента  это значит – заново пережить и переосмыслить прошлое (вплоть до самых ранних детских впечатлений), обнаружить «забытые» потребности и чувства, прекратить навязчивое повторение психотравмирующих переживаний и обрести сознательный контроль над своей судьбой. Это происходит в специально организованной  психоаналитической ситуации, в которой основное средство общения – речь, но многое происходит и на невербальном уровне, основной собеседник - психоаналитик - нейтральный, доброжелательный, анонимный. Основное пространство терапии принадлежит клиенту, от которого требуется рассказывать о том, о чем «страшно подумать», быть предельно искренним и открытым. То, что происходит в психоаналитической ситуации, не похоже на обычное общение, прежде всего это состояние (по определению Л. Стоуна,1961г.)  «разобщенной близости» - самораскрытия перед аналитиком, который достаточно закрыт. Неизвестное наполняется прежде всего опытом из прошлого, аналитик - очень важный человек для пациента, становится объектом переноса чувств, влечений, фантазий, защит, сформированных по отношению к значимым лицам из прошлого. Фрейд называл перенос центральным феноменом в психоанализе, позволяющим реконструировать  прошлое, и исследовать бессознательные инфантильные конфликты.   Погружение в бессознательное, прежде всего, с помощью свободных ассоциаций, переживание переноса, анализ сновидений вызывает тревогу, волнение, напряжение, что приводит к сопротивлению терапии (пациент забывает время встреч, опаздывает, предпочитает «уйти» от свободных ассоциаций в привычное общение) . Без анализа сопротивления  невозможно достигнуть эффекта в психоаналитической терапии. Фрейд считал, что  если терапевт  работает с переносом, сопротивлением и бессознательными конфликтами пациента, то это - психоанализ. Психоаналитическая терапия - длительный процесс, требующий от пациента сильной мотивации. Психоанализ  эволюционировал,  появились  новые  теории  и, соответственно  модифицировалась  психоаналитическая  терапия ( иногда  противопоставляют  классический  психоанализ  и  психоаналитическую  терапию  или  современную). Среди  наиболее  значительных  открытий – теория объектных  отношений,  выдающиеся  ее  представители: Мелани Кляйн,  Дональд Винникотт,  Шандор Ференци,  Микаэль Балинт, Гарри Салливан  и  др. Эти  психоаналитики  главный акцент делали не на  удовлетворении  влечений,  а  на  установлении  отношений.  Ребенок  ищет  в  первую очередь не молоко, а любовь матери.  Важным  содержанием  бессознательного являются репрезентации объектов, - их  значимость  в  жизни  субъекта. Работая с  иными  пациентами,  не  невротического,  а  психотического  и  пограничного  уровней, эти  аналитики  обратили  внимание  на  дефицит в  удовлетворении ранних  инфантильных  потребностей. Концептуализируя  эти  клинические  данные,  включая  в  психоаналитическую  терапию, модифицировали  ее,  предлагая пациентам  частичное  удовлетворение  потребности  в  первичной  любви  (улыбаясь,  пожимая  руку,  немного открывая свои чувства, предлагая  кофе),  и  пациент  чувствовал  себя  понятым, его  потребность  в  первичной  любви  принята  и  может  быть  удовлетворена, что  открывает  путь  для  дальнейшего  развития.  Дональд Винникотт  считал,  что  аналитик  может  дать  импульс  для  развития  пациенту,  удовлетворяя  его  потребность  в  достаточно  хорошей матери  и  эмоционально  безопасной,  поддерживающей  среде. Психоаналитик  подобно  матери – эмпатийный,  надежный,  не  нарушающий  границ,  а  если  делает незначительные ошибки,  то  пациент  компенсирует  их,  если  они  не  слишком  велики. Психоаналитик  формирует  безопасную  среду,  переходное  пространство  для  пациента,  где  он  мог  бы  восполнить  дефициты  своего  развития. Важным  вкладом  в  терапию  было  открытие  в  рамках  теории  объектных отношений  явления  проективной  идентификации  и  контрпереноса  как  способа  узнать  бессознательное  пациента.  Было  пересмотрено  отношение  к  контрпереносу   как  к   препятствию  к  объективному  пониманию  пациента (собственные  слепые пятна  аналитика  мешали  быть  нейтральным  и  абстинентным). Аналитик  активно  присоединяется  к  бессознательному  пациента  благодаря  механизму,  «внедряющему  в  его  бессознательное  неприемлемое  психическое  содержание» - проективной  идентификации.  И  может  узнать  и  почувствовать  переживания  пациента  или  значимой  личности  в  жизни  пациента . Этот  этап  в  развитии  психоаналитической  терапии  связан  с  работами  Кляйн,  Кернберга,  Хайманн, Ракера.  К Британской  школе  психоанализа  принадлежит  Уилфред Бион - последователь  Мелани Кляйн.  Разработал  оригинальное  учение  о  контейнировании  личности.  Бессознательное  и  сознание  представляют  из  себя  принимающие  органы - контейнеры,  функция  которых  состоит  в  том,  чтобы  ментализировать,  сновидеть, символизировать  и  мыслить  вечно  непознаваемую реальность.  Психоаналитик  набирает  информацию  от  пациента  и  позволяет  ей  осесть  без преждевременного  понимания,  без  намеренного,  рационального  мышления,  без  желания,  и  верит  в  то,  что  есть  некая  связность,  избранный  факт,  который  придаст  смысл  хаосу - это  значит  быть  контейнером.  Бион  подчеркивал  решающее  значение  взаимоотношений  матери  и  ребенка  для  правильного  развития  ребенка.  Психическое  развитие  ребенка  возможно благодаря  способности  матери  воспринимать  физиологические, чувственные  переживания ребенка (необработанные  данные, бета-элементы, как  назвал  их  Бион),  принимать их,  наделять  значением,  успокаивать  и  возвращать  ребенку  назад  в  обработанном  виде альфа-элементов. Бион  назвал  эту  функцию  матери контейнированием,  а  материнский  психический  мыслительный  аппарат – контейнером.  Психоаналитик  подобно  матери, выдерживая максимум  фрустрации, контейнирует материал пациента. Микаэль Балинт вводит понятие базисного дефекта личности, формирующегося на основе  исковерканного и ложного развития индивида, поэтому изменения последуют в случае регресса до состояния оральной зависимости от аналитика и переживания «нового начала». Франц Александер выделяет коррективное эмоциональное переживание как важный терапевтический фактор, Ганс Левальд – новый опыт, который пациент получает от нового объекта - аналитика. С  иного  ракурса  увидели  психоаналитическую  терапию  интерсубъективисты. В  центре  внимания  интерсубъективистов – не  пациент,  а  психодинамика  аналитической  пары.  Нельзя не учитывать взаимовлияние двух  людей:  психоаналитика  и  пациента. Трансфер (перенос)  может  иметь  разные  оттенки,  в  зависимости  от  пола,  возраста, психологических  особенностей  аналитика. Психоаналитик  и  пациент  обмениваются  проекциями  и  проективными  идентификациями,  имеют  общий  бессознательный  договор и  общую  фантазию  о  спасении.  Все  возможные  парные  ситуации  переживаются  аналитической  парой.  В  паре  присутствует  асимметрия:  аналитик  находится  в  менее  регрессивной  позиции  и  имеет  более  сильное  наблюдающее Эго,  чем  пациент. Если  сопротивление  совпадает  по  содержанию,  то  процесс  терапии  блокируется. Хайнц Когут дополнил  психоаналитическую  теорию  идеями  о  развитиии  Сэлф - собственного  Я, самости. Когут сделал  вклад  в  понимание  психодинамики  нарциссических  пациентов  и  в  возможности  помощи  этим  пациентам  в  психоаналитической  терапии . Когут считал,  что надо проявлять  эмпатию  к  нарциссическим  потребностям  пациентов:  идеализации, отзеркаливания, идентификации. В  психоаналитической  терапии  пациент  воспроизводит  ранние стадии развития в переносе и, соответственно, переживает идеализирующий,  зеркальный перенос и  перенос идентификации – это  важно  для  развития  самости,  позитивного  восприятия Я.  Аналитик принимает и, в некоторой  степени, удовлетворяет перенос  пациента, не  отказываясь от аналитической  позиции и  развивая психодинамическое мышление пациента. Исследования  Эго-психологов  привели  к  принятию в терапии таких понятий, имеющих  практическое  значение,  как: ◦ терапевтическое  расщепление  Эго как условие эффективной терапии  (сознательная часть - наблюдающее  Эго, и  бессознательная – переживающее Эго),   ◦ эго-синтонные  и  эго-дистонные  симптомы,  ◦ сила  Эго,  связанная  со  способностью  принимать  реальность соответствущая  конструкция  защит: зрелые  используются  более  адаптивными, "сильными" людьми,  а  примитивные  защиты, укрывающие  от  внешнего  мира – более  нарушенными.  В  качестве  еще  одной  цели  добавилась – изменение  Супер-Эго (в  связи  с  развитием  концепций  Супер-Эго). В настоящее время развитие психоанализа происходит в  направлении обобщения и синтеза различных подходов и техник (примером может быть учебник Нэнси Мак-Вильямс), к признанию психоаналитической терапии не односторонним процессом (аналитик- зеркало, объективно отражающее внутренний мир пациента, пациент активно проявляет себя, не задевая аналитика), а двусторонним, учитывающим роль отношений в аналитической паре. Цели современного психоанализа  соответствуют запросам современного общества, характеризуют распространенность психических расстройств (наиболее часто к современному психоаналитику обращаются пациенты с депрессиями). Расширились показания к проведению психоаналитической терапии. Расширилось представление о содержании бессознательного. Однако, классическая модель психоаналитической терапии остается  актуальной, и аутентичность ее сохранена, психология конфликтов и влечений не устарела, не произошло полной смены психоаналитической парадигмы, просто акценты расставлены по-иному. Лекция 2. Сеттинг. Определение, взаимозависимость терапевтической задачи и сеттинга. В данной теме необходимо сформировать представление о сеттинге в психоаналитической терапии, знать терапевтическое значение сеттинга. Зигмунд Фрейд описал психоаналитическую технику в коротких работах 1904-1919 гг., и до сих пор она остается эталоном для тех, кто входит в Международную психоаналитическую ассоциацию, основанную З. Фрейдом в 1910 году (IPA). Знание психоаналитической техники - одно из условий профессионального становления психоаналитика, наряду с изучением теории психоанализа. Однако надо отдавать себе отчет в бесконечной сложности процесса психоанализа, о чем писал З. Фрейд, сравнивая терапию с игрой в шахматы: можно научиться первым ходам, используя прописанные правила, но по мере разворачивания партии происходит то, что сложно структурировать. Поэтому важно почувствовать на себе работу психоанализа, которую очень трудно обобщать и объективировать в силу индивидуальности и неповторимости личностей анализируемого и аналитика, и их взаимодействия, и сложностей распознавания бессознательного и перевода языка первичных процессов на язык формальной логики. В1922 г. Макс Эйтингон предложил в рамках Международной Психоаналитической Ассоциации 3-ступенчатую модель подготовки психоаналитиков, которая включает в себя: дидактический анализ, стажировку под наблюдением специалистов, супервизии. Дидактический анализ (длительность в разных школах психоанализа варьируется: от 600 сессий до любого количества сессий, в зависимости от потребности анализируемого) является не инициацией, а способом подготовки своего психического мира для работы с клиентами. Винникотт определяет сеттинг как сумму всех деталей управления психоаналитическим процессом. Иное определение рамок (в англоязычном мире "сеттинг"): совокупность условий, необходимых для обеспечения оптимального прохождения  психоаналитического процесса. М. Милнер (1955) представила идею о сеттинге как о рамке (подобно функции рамки для картины). Рамка (и в живописи, и в психоанализе) создает границу между внутренним содержанием и внешним миром. Моделл считает, что рамка формирует не столько отграничение от внешнего мира, сколько отдельную реальность. Рамка (или границы) психоаналитического сеттинга защищает от внешней реальности, позволяя проявиться фантазиям, иллюзиям, творческому воображению, создает переходное пространство, в котором, подобно тому как в игре, происходит развитие и «рождение заново». В терапевтическом процессе установление безопасной рамки позволяет сразу же достичь бессознательных фантазий и материала первичных процессов, позволяет пережить  в полной мере трансфер (перенос) в защищенном от внешней реальности  переходном пространстве терапии. Рамки на символическом уровне репрезентируют запрет на инцест. Рамки – гарантия свободы и безопасности. Д Другое терапевтическое значение рамок (или границ) - постоянство условий психоаналитической  терапии: определенные время, место, оплата оказывают стабилизирующее воздействие на психику пациента, укрепляют его границы. Любые действия аналитика, которые нарушают границы, вредят пациенту (это правило  имеет исключения - суицидоопасные пациенты, психотики требуют большей гибкости от терапевта). В процессе развития психоаналитической терапии изменилось отношение к сеттингу и границам терапии: Фрейд более свободно относился к сеттингу, чем современные психоаналитики. Например, дочь Фрейда Анна была его анализанткой, друг и коллега Ференци также проходил у него анализ,  и др. В настоящее время  в связи с новыми исследованиями переноса и контрпереноса, терапевтического значения соблюдения границ, отношение к сеттингу и границам более строгое. Одно из условий эффективной терапии - формирование атмосферы безопасности. Формирование атмосферы безопасности связано с соблюдением конфиденциальности, нейтральности, толерантности. Аналитик должен быть стабильным и надежным объектом. Информирование пациента о процессах, происходящих во время терапии, позволяет преодолеть страх перед неизвестным  и установить рабочий альянс. Такие личностные особенности терапевта как эмпатия, доброжелательность, нейтральность и толерантность вносят свой вклад в формирование атмосферы безопасности. Нарушение атмосферы безопасности может безвозвратно разрушить терапию. Например, несоблюдение конфиденциальности (аналитик рассказывает о пациенте знакомым, или на лекции, или публикует случай без согласия клиента) может подорвать доверие пациента, нанести ему новую травму (ятрогению), и закрыть перспективу обращения за помощью к другому аналитику. Любые отступления от сеттинга  влияют на атмосферу безопасности, поэтому переживания пациента в связи с изменением сеттинга, анализируются.  Особенно грубые случаи нарушения границ (финансовое, сексуальное использование пациента) могут иметь тяжелые последствия для психики пациента и привести к лишению профессионального статуса аналитика. В терапевтическом контракте (который оговаривается с каждым пациентом индивидуально, в зависимости от конкретной ситуации в устной или письменной форме) устанавливаются пространственные, временные и финансовые границы сеттинга, а также оговаривается готовность пациента следовать основному правилу - свободным ассоциациям. Свободные  ассоциации - способ  предъявления  мыслей  и  чувств  пациента  психоаналитику, основное  правило  психоанализа, опора  всей  психоаналитической  техники. Это  открытие  было  сделано  постепенно, между  1892  и  1898 гг., когда  З. Фрейд  искал  наилучший  способ  выявить  патогенные  воспоминания. Подсказала  ему это пациентка Эмма фон Н.,  которая предложила позволить  ей  говорить  все, что  приходит  в  голову, спонтанно, а не расспрашивать о воспоминаниях,  вызывая тем самым сопротивление и препятствуя  самовыражению.  Фрейд согласился с  этим предложением. Так  родилось «лечение  разговором».  Основное  правило  заключается  в  предписании  говорить  свободно,  не  пытаясь  сосредоточиться, не  следуя законам  формальной  логики,  не утаивая.  Таким образом, можно  подойти  к  самому  значимому. Техника  свободных  ассоциаций  основывается  на  том, что: 1. мысль  следует  в  направлении  того,  что  значимо 2. сопротивление будет минимальным  в  состоянии  расслабления 3. мотивация  пациента  стимулирует  к  тому,  чтобы  давать  значимый  материал. З. Фрейд не имел собственного  психотерапевта,  но был гением  самоанализа и блестяще  использовал  метод  свободных  ассоциаций  в  толковании  сновидений, убедительно доказав, что с  помощью свободных ассоциаций  раскрывается  скрытое, латентное  содержание  сновидений, открывается  королевская  дорога  в  бессознательное.  Например, так использовал З.Фрейд свободные ассоциации при анализе собственного сна о монографии. Содержание сновидения: "Я написал монографию об одном растении. Книга лежит передо мной, я рассматриваю содержащиеся в ней таблицы в красках. К  книге  приложены засушенные экземпляры растений, как в гербарии». Сновидение, на первый взгляд, не отражающее сильных эмоций сновидца, при применении свободных ассоциаций, обнаруживает скрытый смысл. Течение ассоциаций Фрейда такое: накануне  он увидел книгу "Цикламен" в витрине книжного магазина. Цикламен - любимый цветок жены, он редко дарит жене цветы. Одна молодая женщина рассказывала, что, не найдя цветов на столе в день рождения, поняла, что муж ее больше не любит так, как прежде. Жена  Фрейда встретила его бывшую пациентку, и та сообщила, что чувствует себя хорошо. Он написал монографию о растении кока, это исследование обратило внимание К. Коллера, который заинтересовался анестезирующим свойством кокаина. Если бы у него была глаукома, и он сделал бы операцию, он не сказал  бы, как легки эти операции благодаря введению кокаина, он причастен к этому открытию. И другие ассоциации…Таково течение свободных ассоциаций (пример включает часть ассоциаций) к этому сновидению, и оно приводит к переживаниям вины и тревоги, и желанию оправдаться: я- человек который все-таки сделал что-то  значительное.           Возможность  определения  эмоционально  значимого  события  посредством  свободных ассоциаций  доказана в Цюрихской экспериментальной  школе,  и  эти  эксперименты  Фрейд  оценил  как  прямой  показ  в получении  таких  связей,  которые  мог  бы  продемонстрировать  только  психоаналитик. Сопротивление  анализу  обнаруживается  в  трудностях  продуцирования  свободных  ассоциаций,  т.к.  бессознательные  конфликты  блокируют  свободное  течение  мыслей,  и  включаются  защитные  механизмы. Пациент  должен  иметь  достаточно  гибкое  Эго,  готовое  регрессировать (переживающее Эго), наблюдать  и  анализировать (наблюдающее Эго). Те пациенты ,  которые  не  имеют  наблюдающего Эго,  нуждаются  на  первых  этапах  психоаналитической  терапии  в  поддерживающей  и  экспрессивной технике,  что помогает сформировать  наблюдающее  Эго. Для  того, чтобы  пациент  был  готов  к  свободным  ассоциациям,  должна  быть  создана  атмосфера  безопасности. Это условие значимо и для психоаналитика, который слушает пациента, используя собственные свободные ассоциации. В соответствии  с  правилом  свободных  ассоциаций,  аналитик  также  позволяет  своему  бессознательному  функционировать с наибольшей  свободой. Фрейд  писал  в  работе  «Советы  врачу  по  психоаналитической  технике»: «Подобно  тому  как  пациент  должен  рассказать  все, что ему приходит в голову, воздерживаясь от каких-либо логических или аффективных обоснований своего выбора, так и врач должен быть  способен к истолкованию всего того, что он слышит, чтобы обнаружить то, что скрыто в бессознательном, не подвергая сделанный пациентом  выбор собственной цензуре». Это  значит – стараться  не  сосредотачиваться  на  теоретических  предпосылках,  личностных  склонностях,  проблемах. Позволить  почувствовать отражение бессознательного пациента в собственном бессознательном, быть чувствительным к контрпереносу,  быть  контейнером. Условия  психоаналитической терапии  (пациент на кушетке, и не смотрит на аналитика, конфиденциальность, комфортные условия, звукоизоляция, приемлемое освещение), наряду со многим другим, о чем  будет речь дальше, ослабляют социальный контроль, что дает аналитику войти в контакт со своим бессознательным. Терапия проводится в специально организованном кабинете (желательно не в личной квартире или доме аналитика, так как любая информация о  личности аналитика влияет на развитие трансфера пациента, разрушая его фантазии, другая причина- эта ситуация может быть небезопасна для аналитика в связи с возможными отыгрываниями  некоторых пациентов). Оформление кабинета должно быть простым и удобным, освещение удобное: не слишком интимное и не слишком яркое. Необходимой принадлежностью психоаналитического кабинета являются 2 кресла и кушетка. Если аналитик работает в технике «лицом к лицу», то он использует кресла, располагая их на оптимальном расстоянии друг от друга (изменение дистанции может быть дополнительным аналитическим материалом, имея различные символические смыслы). Оформление кабинета и психоаналитического Центра подчиняется принципам конфиденциальности и нейтральности, что проявляется в звукоизоляции кабинетов, в возможности индивидуального входа и выхода для пациента, в понимании принципов психоанализа администратором: не нарушать границы пациента, поддерживать нейтральную позицию аналитика. Кушетка является символом психоанализа, но в настоящее время в связи с пересмотром  показаний к психоанализу (например, работа с психотиками),  не столь частыми сессиями, как во времена З.Фрейда, фокусом на  отношения в аналитической паре, обязательность использования кушетки с каждым пациентом не всегда уместна, но тем не менее кабинет аналитика немыслим без кушетки. Кушетка отражает историю психоанализа - от гипноза, когда пациент обязательно лежал на кушетке, а терапевт находился у него в изголовье до свободных ассоциаций, погружения во внутренний мир, чтобы ничто не мешало этому процессу (например, внешний вид аналитика, символизирующий внешнюю реальность). Кушетка способствует регрессу, символически воспроизводит раннюю ситуацию: родитель-ребенок (разделенность терапевта и пациента, доверие или недоверие невидимому терапевту, удержание доверия в отсутствие немедленного ответа). Расслабление, сенсорная депривация усиливают регрессию. Кушетка предложена З. Фрейдом  и в помощь аналитику, который в отсутствие контроля пациентом, чувствует себя более расслабленным, более способным к эмпатийному пониманию пациента, более способным использовать свободно плавающее внимание.  Сколько времени потребуется для анализа? Этот вопрос задают пациенты, начинающие анализ. Фрейд отвечал на этот вопрос: длительность предсказать невозможно. Конечно, хотелось бы достигнуть наилучших результатов за короткое время, но психика меняется медленно, и бессознательное не знает времени. Фрейд приводит такое сравнение: невозможно построить большой, добротный дом за то же время, что и маленькую хижину при одинаковом техническом оснащении. Психоанализ, ставящий целью структурные изменения психики, как правило,  отличается значительной длительностью: в среднем 3-5 лет. Есть мнение, что когда длительность анализа превышает 2 года, следует думать  о препятствиях эффективному проведению терапии (Вамик Волкан). Психоаналитическая терапия, имеющая целью разрешение конкретных проблем и конфликтов пациента, длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Классический анализ предлагает ежедневные встречи. Фрейд работал именно так. К сожалению, мало кто из современных пациентов, придерживается такого сеттинга. Жан Кинодо делает удачное сравнение  разного по частоте сеттинга и фотографии и кино, которые основаны на одном и том же процессе фотографического изображения, а разница между ними - в скорости чередования изображений: если скорость меньше 18 кадров в секунду, мы видим отдельные изображения, если больше 18 кадров, видим движение, характерное для кино. Это ответ на вопрос, какая частота сессий оптимальна. Сессия длится 45-50 минут, это время оптимальной физиологической активности, но это объяснение не совсем удовлетворяет. Есть мнение, что Фрейд скопировал естественный целительный процесс - сновидения, длительность короткой фазы сна, на которую приходятся сновидения, около 40 минут. Поскольку психоаналитическая терапия имеет целью снятие симптомов, она включена в систему медицинского страхования в некоторых странах, например в Германии, где пациент может фактически иметь сколько угодно часов терапии, которые покрывает страховка. В больницах и клиниках, в которых предлагается бесплатная медицинская помощь, терапевт получает соответствующую зарплату. В условиях частной практики устанавливается гонорар за лечение в зависимости от прожиточного уровня местности, в которой аналитик живет. Фрейд советовал  аналитикам требовать регулярной оплаты и не увеличивать сумму долга. Фрейд допускал возможность бесплатного лечения, и известно, что он ссужал пациентов деньгами, когда они находились в финансовом тупике (случай Сергея Панкеева, Человека-Волка). Однако, по мнению многих аналитиков, бесплатная работа часто обнаруживает невротическую мотивацию аналитика: неосознанную потребность в самоутверждении, самонаказании, сексуальное соблазнение. В конечном итоге, это разрушение рамок терапии со всеми последствиями. Как рассказывала пациентка, в течение нескольких лет проходившая анализ бесплатно, она чувствовала себя несвободно, так как не могла делиться неприятными чувствами - агрессией, например, с аналитиком, чувствовала себя униженной и обязанной, было впечатление соблазнения и фантазии о том, что аналитик хочет чего-то более ценного, чем деньги, от нее. Оплата должна быть оптимальной для аналитика и пациента: быть значимой и не столь большой, чтобы вызывать тревогу. Прямая оплата - движущая сила анализа. Оплата производится в начале или в конце сессии, представляя взаимообмен. Неоплаченные сессии, долг, желание наградить аналитика дополнительными деньгами, переживания по поводу денег и другой материал имеют символическое значение и включаются в аналитический процесс.    Сеттинг - совокупность условий, необходимых для обеспечения оптимального прохождения психоаналитического процесса. Сеттинг имеет терапевтическое значение, формируя терапевтическое пространство, обеспечивая постоянство, безопасность, надежность объекта, тем самым стабилизируя психику пациента. Соблюдение временных, пространственных, финансовых границ сеттинга способствует эффективности терапии. Лекция 3. Показания и противопоказания психоаналитической терапии При изучении темы важно сформировать представления о показаниях к психоаналитической терапии, об особенностях психоаналитической терапии с пациентами разного уровня развития. Психоаналитическая диагностика отличается от медицинской, в основе которой описание клинической картины, симптомов, поиск материальной причины болезни. Медицинский диагноз, описывая психопатологию, не дает представления о здоровых частях личности. В психоанализе иной подход, важны психодинамические составляющие: структура защит     идентичность     основные конфликты     переживания     особенности психологического развития     значимые объекты в жизни пациента. З.Фрейд выделял неврозы переноса и нарциссические неврозы. Фрейд считал невозможным анализировать пациентов с «нарциссическим неврозом», так как они не развивают перенос, который Фрейд считал сердцем анализа. Они склонны сосредотачиваться на себе и уклоняться от отношений. К ним относятся больные шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Это связано с отношением Фрейда к переносу, с которым он начал осторожно работать – это отражено в его трудах после 20-х годов. Ему не удавалось принять негативные переживания «нарциссических» пациентов , отрицательный перенос вызывал ответную агрессию, и это разрушало терапию. Фрейд  считал, что негативный перенос является формой сопротивления, препятствующей развитию позитивного переноса. В конце 1920-х годов Рут Мак-Брунсвик, Мелани Кляйн, Гарри Салливан, Пауль Федерн  доказали, что, несмотря на отрицательный перенос, эти пациенты доступны анализу, и показали хорошие терапевтические результаты  в работе с этими пациентами. Сейчас психоанализ доступен больным психозами, пограничным и нарциссическим пациентам, пациентам с перверзиями. При определении показаний к терапии, возникают 3 проблемы: 1. Является ли пациент анализируемым? 2. Какую форму психоаналитической терапии предложить? 3. Будет ли психоаналитическая терапия наилучшей для конкретного пациента? Психоаналитическая терапия - длительный, требующий времени и финансового вложения, и к тому же, вызывающий психическую боль процесс, поэтому пациент должен быть мотивированным: его страдания должны быть достаточно сильны и ограничивать его в жизни, и он должен иметь мужество, чтобы выдержать психоаналитическую терапию. Недостаточно мотивированными являются пациенты, приходящие по принуждению, исполняющие желания других, те, кто ожидает немедленных результатов и имеет вторичные выгоды от болезни. Такие пациенты отказываются от бесплатной терапии, и конечно же не готовы финансировать самостоятельно терапию. Анализанты, которые стремятся к получению статуса и имеют научное любопытство, не способны к глубокому погружению в анализ, по мнению Ральфа Гринсона. Особую проблему составляют суицидоопасные, склонные к агрессивному отреагированию в рамках клинической ситуации. Для эффективной работы важно, чтобы психоаналитик имел клинический опыт, позволяющий в рамках медицинской диагностики определить является ли пациент пригодным для длительной терапии в сеттинге психоанализа или ему необходима госпитализация, консультация других специалистов и соответствующее фармакологическое лечение. Понимание медицинского диагноза и стратегии лечения необходимо для взаимодействия и взаимопонимания психоаналитика и врача, если речь идет о психосоматических пациентах, или психотических, неврологических. Диагноз не информирует о здоровых ресурсах личности , которые могут быть разными у разных личностей. Оценка пациента  в целом, а не клиническая диагностика позволяют определить стратегию лечения. Мотивация – одно из главных условий эффективной терапии. Мотивацию определяют сильные страдания пациента, которые заставляют его настойчиво работать в психоанализе, работать над сопротивлением, и принимать лишения и ограничения психоаналитической ситуации. Если анализант стремится к профессиональному продвижению (в случае дидактического анализа), мотивирован любопытством, не принимая себя в качестве пациента, то, по мнению Гринсона, это может быть оценено как сопротивление, и должна быть проведена предварительная психотерапия, целью которой является формирование мотивации через осознание сопротивления. Если пациент приходит к психоаналитику под давлением третьих лиц, но не имеет собственной мотивации, то необходимо сформировать собственную мотивацию пациента, иначе терапия не имеет смысла. Маркус Фай, описывая свой путь психоаналитика, пришел к пониманию того, что основная цель работы аналитика заключается в том, чтобы анализант начал делать психическую работу. Пациент платит нам не за то, чтобы аналитик менял его, а он менялся бы неким чудесным образом, оставаясь пассивным,  а за те интервенции психоаналитика, которые побуждают его работать самому. Пациент платит за то, что аналитик заставляет его работать. Подчеркивая это положение, Фай отмечает ошибки аналитика, которые препятствуют психической работе пациента: аналитик - всезнающий субъект, который знает истину о проблемах пациента, воздействует на них, лечит, делает пациентов пассивными объектами терапевтических интервенций, вместо (что является правильным) совместного исследования неизвестного и для пациента, и для аналитика бессознательного, совместное создание сеттинга, создающего условия для этого, исследования и преодоления сопротивления пациента к психической работе, улучшения собственной работы пациента. Очень показательным является случай, описаннный Маркусом Фаем:     "Пароход и белый король"     Пациент- 40-летний мужчина в глубокой депрессии.    Это - интересный и глубоко мыслящий человек, страдающий параноидным чувством вины. Он лежал на кушетке, жалуясь на депрессивное состояние и симптомы вины, и изобилие его материала впечатляло: воспоминания детства, сложная семья, ряд травм, тиранический отец  и т.д. На каждой сессии он переполнял аналитика этим материалом. Аналитик был зачарован, полон энтузиазма и интерпретировал столько, сколько мог. Но пациенту не становилось лучше. Чем больше аналитик старался, тем  более беспомощным себя ощущал. А пациент застрял в своей депрессии. На одну из сессий он принес сновидение: в неспокойном море плыл пароход, его двигатель работал на полной мощности. На верхней палубе  в шезлонге  лежал король  в шикарном белом костюме.Он курил трубку, расслаблялся , и чувствовал себя вполне довольным. Он вел себя как владелец этого судна. Пациент сказал, что понятия не имеет, что значит этот сон, но обратился к аналитику: «Вы –то , конечно, это знаете?» Аналитик, конечно, дал различные интерпретации, при этом чувствовал себя изможденным и несчастным, а пациент продолжил свои депрессивные жалобы.    Супервизор, выслушав рассказ аналитика, сказал: « Он - король, а Вы - пароход.» Действительно,  аналитик работал и работал, а пациент становился все более пассивным. Он регрессировал, ему нравилось получать подпитку,  но единственным, кто работал, был аналитик- пароход. Он был рабом короля. Пассивно лежащий король должен трансформироваться в активного и заинтересованного субъекта. Он должен отказаться от роли короля. Пациент должен иметь, с точки зрения Гринсона, определенные способности: гибкость, пластичность эго,что проявляется в способности выполнять различные задачи в терапии. Регрессировать и прогрессировать, быть пассивным и быть активным, снимать контроль и поддерживать контроль, отказываться от проверки реальности и сохранять тестирование реальности. Например, выполнение основного правила – следование свободным ассоциациям - предполагает частично и временно устранить контроль над реальностью, но при этом мы просим пациента рассказывать обо  всем понятным  аналитику языком, предлагаем ему думать над интерпретациями, - то есть переходить с первичных процессов мышления на вторичные. Регрессируя, пациент развивает трасферный невроз, но при этом он должен помнить  и быть способным следовать правилам рабочего альянса. Пациент должен быть способным принимать психоаналитический сеттинг: входить в переходное пространство аналитической терапии и действовать в нем согласно всем правилам и выходить из него в реальность, стремясь отказаться от отыгрываний. Гринсон отмечает такие личностные особенности способного к анализу пациента, как честность, способность выдержать ожидание, фрустрацию, болезненный аффект, чувствительность к языку бессознательного. В качестве теста, определяющего пригодность к анализу, предлагают  в период знакомства с пациентом пробные интерпретации. Как правило, мы  отмечаем высокий интеллект психоаналитических пациентов, но этот показатель может меняться в процессе терапии: пациенты, решая свои личностные проблемы, открывают более полно и интеллектуальные возможности. Пациенты, которые на начальной стадии терапии казались «тупыми», раскрываясь, поражают интересными наблюдениями, интерпретациями, сновидениями. Фрейд считал, что  психоанализ может быть полезным молодым. 50-летний пациент имеет слишком ригидное Эго, не способен к изменениям, но эти рекомендации приходятся на тот период, когда самому Фрейду было 40 лет. Как известно, Фрейд умер в возрасте 83 лет и до последних дней вел активную, творческую жизнь. Отто Кернберг описывает случай терапии 70-летней пациентки, которой он существенно помог в решении основных жизненных проблем, будучи сам 27-летним, начинающим психотерапевтом. Психологические проблемы могут быть меньшим злом, чем тяжелая социальная ситуация (война, например), неизлечимая болезнь. Противоположное - переживание любви, рождение ребенка не располагают к анализу. Фрейд часто сетовал на то, что негативное отношение близких к терапии пациента, разрушает ее. Поэтому, если пациент имеет внешнее сопротивление – отрицательное отношение к терапии близких, то, как правило , это –  противопоказание к терапии, особенно в тех случаях, когда  он зависим от них (особенно финансово). Платежеспособность пациента, конечно, одно из условий работы в анализе,  и важный показатель мотивации пациента. Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня имеет целью устранение бессознательных препятствий, для более полного удовлетворения в любви, работе, игре. Характеристика невротических пациентов: имеют зрелые защиты, примитивные защиты становятся очевидными в ситуации стресса;  обладают интегрированным чувством идентичности; находятся в контакте с реальностью; имеют способность к терапевтическому расщеплению Эго, многие проблемы и симптомы этих людей являются Эго-дистонными (рассматриваются этими людьми как странное, не принадлежащие им, то, что надо убрать). С точки зрения теории развития, невротики имеют проблемы на эдипальной стадии (по Фрейду). Этим пациентам показан классический анализ. Невротики быстро устанавливают рабочий альянс, умеют извлечь максимальную пользу из терапии. Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня имеет главной целью поддержку пациента. Характеристика психотических пациентов: используют примитивные (довербальные, дорациональные) защиты, которые  защищают их от архаического страха: уход в фантазии, отрицание, примитивная идеализация и обесценивание, расщепление, проекция и интроекция, имеют нарушенную идентичность, плохой контакт с реальностью, основное переживание - страх, основной конфликт - существование или уничтожение. С точки зрения теории развития, эти пациенты  соответствуют оральной стадии по Фрейду, или симбиотичской (Маргарет Малер) или фазе доверия по Эриксону. Этим пациентам показана (по крайней мере, на начальной стадии) поддерживающая терапия: создание атмосферы эмоциональной безопасности, информирование, привязка тревоги к определенным стрессам, нормализация, интерпретации «вверх». Психоаналитическая терапия с пациентами пограничного уровня. Цель: развитие целостного, стабильного, позитивного ощущения самих себя, развитие способности любить других людей, несмотря на их недостатки.  Характеристика пограничных пациентов: используют примитивные психологические защиты, идентичность полна противоречий и разрывов, наблюдающее Эго отсутствует, но возможно его постепенное формирование. С точки зрения теории развития, фиксированы на подфазе воссоединения  в процессе сепарации-индивидуации, или анальной (по Фрейду), или автономии против стыда и сомнения по Эриксону. Этим пациентам показана экспрессиная терапия: установление безопасных границ,  проговаривание контрастных чувственных состояний, интерпретация примитивных защит, получение супервизирования от пациента, интерпретация в состоянии покоя, использование соответствующего материала контрпереноса. Современный  психоанализ имеет значительно более широкие показания для применения.  Если З.Фрейд считал невозможным развитие переноса- одного из основных процессов  в психоаналитической терапии, у пациентов с «нарциссическими неврозами», то сейчас предлагаются техники, позволяющие развивать объектные отношения  и прорабатывать перенос  у этих пациентов. Это оказывается возможным благодаря  более глубокому пониманию доэдипальной психодинамики . Психотерапия невозможна с немотивированными, не способными к активному сотрудничеству пациентами. Лекция 4. Анализирование материала пациента Изучая тему, надо усвоить принципы анализирования материала пациента: конфронтацию, прояснение, интерпретацию, проработку. Надо понимать всю сложность работы с помощью интерпретаций, чтобы не травмировать пациента и , вместе с тем, способствовать его прогрессу. Ральф Гринсон:  Все аналитические техники направлены на улучшение понимания самого себя. Все антианалитические техники направлены на  уменьшение понимания себя, а именно: успокоение, отвлечение  внимания, лекарства, удовольствия переноса. Самая важная аналитическая процедура - интерпретация. Анализирование, направленное на достижение понимания, включает: • конфронтацию, • прояснение, • интерпретацию, • проработку. Конфронтация - явление должно стать очевидным для сознательного Эго пациента. Например, пациент избегает определенной темы, и аналитик показывает ему это. И убеждается, что пациент и сам видит это, или увидел и согласился. Цель прояснения - поместить анализируемый феномен в четкий фокус. Интерпретация  занимает главное  место  в иерархии  терапевтических  принципов, все остальные методы (отреагирование,  разъяснение, манипуляция, суггестия)  способствуют интерпретации,  и повышают  ее  терапевтическую эффективность. Эдвард Бибринг определяет интерпретацию как  метод  исследования  бессознательного  материала,  а  именно  бессознательной  защитной  реакции (ее  мотивы  и  механизмы), бессознательных  влечений, стереотипов поведения и пр. Аналитик предлагает на рассмотрение  пациенту свою гипотезу  о том, какие бессознательные процессы  определяют состояние пациента. Если интерпретация соответствует действительности,  и пациент принимает ее, он достигает инсайта - понимания  и чувствования  своего  бессознательного.  Мертон Гилл  пишет  о  том,  что процесс осознания - это результат психологической  проработки, которая  предполагает  реактивацию инфантильного патогенного  конфликта.  Возникновению  инсайта  способствуют  освобождение  сильных чувств и принятие аналитического материала. Бибринг называет «фирменным» знаком психоанализа процесс формирования инсайта посредством реактивации патогенного конфликта  в условиях переноса. Интерпретация, с которой пациент соглашается,  воспринимает и ощущает ее как истинную, которая приводит к  изменениям сновидений, ассоциаций, речи, поведения  в межличностных отношениях, называется правильной. Неправильная, преждевременная  интерпретация – та, к усвоению которой анализант не готов, которая  отличается субъективностью, то есть, скорее, отражает проблемы аналитика,  может быть очень болезненной и разрушающей терапевтический процесс. Поэтому лучшая интерпретация – та, которую делает сам пациент, а аналитик подготавливает ее постепенно (малыми дозами), учитывая психодинамику пациента. Жак Лакан считает, что интерпретация должна быть неясной, тем самым стимулируя внутреннюю работу пациента, подталкивая его ассоциативный процесс, погружая в неизвестное бессознательное, и подводя таким образом к поиску собственной истины пациента. Правильная интерпретация вызывает сильные чувства. Выделяют генетические интерпретации (те, которые поднимают материал  бессознательного на сознательный уровень) и восходящие – противоположный процесс, укладывающий бессознательный материал, затопляющий сознание, обратно (постепенное формирование вытеснения), применяемые в работе с психотиками. Примеры генетических интерпретаций: 25-летний пациент оценил как неожиданную и важную для него интерпретацию проблем в отношениях с женой, на которую он часто обижается, иногда без понятного повода, как повторение  отношений с мамой, которая была очень критична к нему; 40-летний мужчина страдает от депрессии в течение года, депрессия возникла на фоне полного благополучия во всех областях жизни, но он  забыл рассказать (после многих сессий вспомнил), что его брат получил инвалидность год назад в связи с тяжелой травмой. Депрессия  была наказанием за детские агрессивные фантазии о младшем брате (чтобы он умер, покалечился ит.п.). На фоне хороших отношений взрослых братьев случилось то, о чем фантазировал маленький  мальчик. Пример восходящей интерпретации из книги Нэнси Мак-Вильямс: Пациентка восхищается красивыми ногами аналитика и  пугается от того, что обнаруживает в себе гомосексуальные  желания. Психоаналитик объясняет пациентке, что то, что она переживает, отражает «нормальную» бисексуальность, но она более чувствительна и более открыта тому, что многие люди не осознают.  Связывающая интерпретация помогает установить причинную связь, отсылая нас к дневному остатку, который мог послужить стимулом  для потока ассоциаций пациента или его поведения, которое не объясняется иными причинами. Например, Вамик Волкан описывает ситуацию, в которой пациентка, лежа на кушетке и глядя в потолок, говорит, что из дыр в его покрытии капает кровь. Аналитик связывает это странное представление с началом менструации у пациентки, о чем она сказала ранее, тем самым он отметил , что она отождествляет свое кровоточащее тело с «кровоточащей» внешней средой. Интерпретация, сделанная  не вовремя, и неверно, может быть психотравмой, о чем ярко написала Джейн Хейнц: « ..пациент настолько будет ранен или обижен вторжением аналитика, включившего яркие фары психоаналитического понимания в его ядерную самость, что он, как смертельно раненая кошка, уйдет из кабинета навсегда, и забьется в угол, зализывая раны. Каждый раз, как мы открываем рот, нам надо напомнить себе, что наши слова, гипотезы, интерпретации, как бы мы их не называли, могут восприниматься людьми с нарциссическими ранами или недостаточно сильным Эго как приносящее боль проникновение в их душу». Интерпретация в восприятии пациента неотделима от личности аналитика и взаимоотношений аналитической пары. Роберт Хиншелвуд: "Для аналитика интерпретации –это щедро расточаемые инсайты, для пациента же они могут иметь совсем другой смысл. Они могут казаться ему щелями, которые приоткрывают движения души аналитика, показывают, нанес ли он аналитику какой-то вред, и, возможно, делают очевидными обиду аналитика, его желание отомстить или его прощение". Дональд Винникотт так оценивает интерпретации: "Мои интерпретации главным образом помогают пациенту узнать границы моего понимания. Дело в том, что только пациент знает ответы на все вопросы". Интерпретация - вербальная интервенция, связывающая сознательное с бессознательным, прошлое с настоящим. Существует другое, более широкое понимание: интерпретация - все, что делает терапевт и чем он является для пациента, поскольку каждый его шаг нацелен на углубление самоосознания пациента. Любым действием он поэлементно устанавливает связь между известным и неизвестным. Дмитрий Рождественский, подчеркивая слабые стороны техники интерпретаций, отмечает значимость эмпатийной настроенности аналитика, его способности почувствовать, готов ли пациент к интерпретации, нужна ли она ему в данный момент. Велдер рекомендует применять принцип «минимальной дозы интерпретации» - краткая, точная формулировка может быть очень убедительной. Примером может служить случай, описанный Маркусом Фаем: "22 летняя пациентка обратилась за помощью в состоянии тревоги и замешательства. За несколько дней до обращения она  перенесла аборт, который ей сделали в последний допустимый законом срок. Ее травма была двойной. Она потеряла ребенка, которого хотела родить, и потеряла любимого мужчину, который, узнав о ее беременности, бросил ее, и ей пришлось справляться с ситуацией самостоятельно. На первом интервью пациентка была очень открытой, доверяющей, рассказывала о своем детстве и истории своей любви, которая закончилась так печально. Аналитик и пациентка договорились о дальнейших встречах, и начало терапии было обнадеживающим. В начале 2-й сессии пациентка сказала холодным тоном: «Я  хочу прекратить терапию. Я сама преодолею все сложности». Аналитик был в шоке, переживая сильнейшие чувства отверженности, ненужности, покинутости и непонимания, что происходит. Только через некоторое время , собравшись, аналитик дал интерпретацию: «Вы меня абортировали. Я чувствую себя брошенным, ненужным, не понимаю за что. Полагаю, Вы заставили меня почувствовать то, что было чрезмерным для Вас». После этой интерпретации женщина горько заплакала. Так начался долгий анализ, который во многом помог этой пациентке. Как очевидно из этого примера, интерпретация - красивая. Д. Рождественский, подчеркивая гармоничность, свойственную красивому, считает, что интерпретация должна быть именно такой – красивой. Другой рекомендацией Велдера является следующее: позволить пациенту сделать последний шаг в интерпретации, сделав предварительную работу, так как лучшая интерпретация - та, которую делает сам анализант. В работе «Торможение, симптом и страх» З. Фрейд  определяет проработку как  процесс, способный прекратить настойчивую повторяемость бессознательных образований. Жан Лапланш описывает проработку как  процесс интеграции  интерпретаций и преодоления порождаемого им сопротивления, что приводит  к освобождению пациента от власти механизмов повторения. Цель проработки - сделать инсайт эффективным. Изменения, которые наступают  после инсайта, встречают сопротивления изменениям. Те открытия в себе, которые потрясли пациента и изменили его восприятие себя, забываются, новые знания действуют в одной ситуации и забываются в другой. Выясняется, что, к примеру, невротический симптом имеет не одну, а много причин (сверхдетерминация невротического симптома), и каждая подлежит анализу. Мелани Кляйн так описывает эту ситуацию: «Наш  повседневный опыт постоянно подчеркивает необходимость проработки: так, иногда встречаются пациенты, имевшие на какой-то стадии лечения инсайт, но на следующих сеансах отказавшиеся от него и даже как бы забывшие о нем. Наши выводы из анализируемого материала, по разному выступающего в различных контекстах, и последовательное их истолкование, помогают пациенту достигнуть долговременного инсайта». Проработка требует времени, способности к самоанализу, достаточную силу Эго - именно в этих условиях  можно интегрировать новые знания  и преодолеть сопротивление изменению. Молодой пациентке приснился сон. В этом сновидении всплыло то, что она назвала причиной своего заболевания, и что она намеревалась удерживать от анализа: гомосексуальные игры с младшей сестрой. Сам тот факт, что она раскрыла это, в значительной степени против своего намерения, демонстрирует, что это было очень важно. Однако, в течение долгого времени гомосексуальность не играла значительной роли в ее анализе. Ее анализ продолжался практически год, когда она сказала, что в детстве у нее была фантазия, с которой она все время не расставалась. Это началось после того, как она сперва пережила глубокое отвержение со стороны матери, затем обратившись к отцу, получила от него лишь выговор, и наконец, когда попыталась обратить внимание на мать и любовь на свою младшую сестру, была наказана и за это. Она вспоминала чувство: “Если мне не позволено любить мать и отца и сестру, тогда я должна любить себя; это единственный способ”. Она начала воображать, что где-то за пределами нашего видимого мира находится другой мир, в точности такой же реальный. И в этом “высшем мире” живет похожая на нее девочка, которая делает все одновременно с ней. Когда она смеется или плачет, или играет, эта маленькая девочка тоже смеется или плачет, или играет. Такая фантазия, мысль о том, что маленькая девочка должна делать все, что делает она, приносила ей комфорт и удовлетворение, была ее секретом, который она ни с кем не разделяла. Было ясно, что эта маленькая фантазийная девочка удовлетворяла ее потребность отрицать тот факт, что ее сестра была не так уж ей послушна, а также ее потребность в нарциссической гомосексуальной любви в целом. У этой пациентки были множественные конверсионные истерические симптомы; более того, с третьего года жизни у нее было двойное зрение, одна картинка накладывалась на другую. Ее это не слишком беспокоило, и когда она читала, писала или шила, она закрывала один глаз. Фантазия высшего мира была связана с этим двойным зрением. Удивительно, что когда аналитик проговорил это, двойное зрение исчезло. Она сказала: “Я не могу больше этого делать”. Но вскоре стало очевидно, что вся концепция “высшего мира” оставила следы во всем, что она делала или думала – иногда достаточно очевидные, иногда скрытые и замаскированные, так что их было сложно распознать. Именно на это я хочу указать: все эти следы необходимо было проработать. Необходимо было показать ей, что во всем, что она делала, она пыталась сделать этот “высший мир” реальным не только в терминах пространства, но также в других формах. В большинстве своих сновидений она была в одно и то же время на низшем и на высшем уровне. Например: “Я на аналитической сессии  [офис аналитика на шестом этаже], окно открывается, и я шагаю через него в лодку в океане”, или: “Я на вершине горы и на дне реки”, или “Я в первом ряду театра и смотрю вниз на актеров”. На работе ей надо было пользоваться машиной, которая приводилась в действие частично ногой, частично рукой. Все другие работники делали сперва одно, потом другое, но она всегда пыталась делать то и другое одновременно. Когда она шила себе платье, она начинала с низа юбки, затем прерывала работу и начинала шить сверху, затем возвращалась книзу и т.д. Она была фанатичной противницей религии, хотя казалось, что религиозные концепции должны были бы соответствовать ее фантазии. Но религиозный “высший мир” был общепринятым и не мог быть ее секретом, поэтому он отвергался. Идею о нахождении внизу и вверху одновременно можно было найти практически во всем, что она делала.  Определенные сновидения, которые она рассказала, побудили аналитика к тому, чтобы спросить, не боялась ли она животных. Она ответила, что нет, она всегда любила животных. Постепенно она начала осознавать, что так было не всю жизнь. “Я не знаю, что это было за животное, – сказала пациентка, - но я помню, что оно появлялось в моих сновидениях и пугало меня, когда я была маленькой. Это не могло быть реальное животное. У него не было ног; у него не было ни верха, ни низа. Разве такое животное есть? Мне казалось, что сверху у него была спина, но когда оно повернулось, там снова была спина”. Основной момент здесь не в том, чтобы показать вам, как иногда постепенно возвращается вытесненное воспоминание; конечно, вы предположили, что это было за животное – ее родители во время полового акта. Вот что стояло за ее идеей низа и верха. Она идентифицировала себя с этим животным, т.е. она идентифицировала себя с находящимися вместе родителями; она была ими двумя, и сверху и снизу. В более поздних фантазиях у нее и другой девочки, которой также была она сама, не было полового акта, но они делали одно и то же в реальном и в высшем мире. Все это интерпретировалось по мере того, как продолжался анализ. Было интересно наблюдать, как после того, как интерпретировалось одно значение, всплывал другой пример, представлявший ту же самую идею. Когда интерпретировался он, приходил следующий и т.д. в течение долгого времени. У нее даже развились новые временные симптомы и установки, которые выражали идею верха и низа в новой форме в достаточно неожиданном контексте. Снова и снова приходилось показывать пациентке, что она рассталась со старыми установками, лишь для того, чтобы заменить их новыми, которые служат той же цели. Даже ее основной симптом, который заставил ее пойти к аналитику, в конечном итоге обнаружил принадлежность к этим попыткам исполнять роль обоих родителей. Он заключался в том, что она физически плохо себя чувствовала по воскресеньям и только по воскресеньям; ее тошнота, рвота и тревожность заканчивались в воскресенье вечером обильным опорожнением кишечника, и затем она чувствовала себя очень хорошо, легко, свободно и счастливо. Стало ясно, что всю неделю она «была» отцом, выполнявшим тяжелый физический труд на металлообрабатывающем заводе. А в воскресенье (она родилась в воскресенье) она «становилась» матерью и чувствовала весь дискомфорт беременности, пока вечером не рождала анального ребенка. Когда мы тщательно это проработали, у нее это прекратилось, - но в последний раз на уровне трансфера она попыталась воссоздать новую ситуацию для отыгрывания старого паттерна, когда исчезла воскресная тошнота, она начала играть в новую игру со своей матерью. Она сказала ей, что хочет больше знать о детстве матери, и попросила об этом рассказать. Другими словами, она идентифицировалась со мной и начала, так сказать, анализировать мать. Когда она рассказала это аналитику, то добавила: «Вам нет необходимости говорить, что здесь я вновь делаю то, чем занималась всю жизнь. Играя Вашу роль, я пытаюсь вести себя так, как если бы я была кем-то, кто превосходит меня в образовании и социальном положении; вновь я в одно и то же время являюсь собой внизу и вами наверху». Она осознавала, что это была интерпретация, и что, давая эту интерпретацию, она опять делает то же самое. Но это действительно была ее последняя попытка. Больше она не чувствовала потребности играть в старую игру. Теперь она была готова быть не мужчиной и женщиной, постоянно колеблющейся между низом и верхом, но просто женщиной, стоящей обеими ногами на твердой почве реальности. Психоанализ помогает лучшему пониманию себя, все аналитические техники направлены на достижение этой цели. Конфронтация и прояснение фокусируют внимание пациента на материале, который недоступен сознанию. Интерпретация- формулировка, которая помогает  перевести на сознательный уровень материал из бессознательного, является ,по мнению многих аналитиков,  главным терапевтическим инструментом аналитиков. Лучшая интерпретация - та, которую делает сам пациент. Лекция 5. Контрперенос.Понятие проективной идентификации. Изучая эту тему, важно понять, что такое контрперенос, знать современные взгляды,  уметь использовать контрперенос для понимания бессознательного пациента. Именно Фрейду мы обязаны определением аналитических отношений - это межперсональные (между аналитиком и пациентом) и обоюдные отношения переноса и контрпереноса. Термин контрперенос впервые встречается в статье «Пути психоаналитической терапии» 1910 года. Фрейд отмечал, что перспективы психоанализа связаны с 3 основными факторами: внутренним прогрессом, ростом авторитета, общим влиянием работы аналитика. Рассуждая о внутреннем прогрессе, Фрейд останавливается на контрпереносе. Контрперенос является одним из препятствий на пути прогресса психоанализа. Фрейд определяет контрперенос как ответную эмоциональную реакцию аналитика на пациента, возникающую в результате воздействий, которые анализируемый оказывает на бессознательные чувства врача. Фрейд рассматривает контрперенос как препятствие, которое должно быть устранено. Всякий аналитик может продвинуться в понимании и анализе своего пациента настолько, насколько позволяют его собственные «слепые пятна». Он ввел общее правило, согласно которому каждый аналитик должен знать о своем контрпереносе и преодолеть его. Это обязательно для любого, кто стремится стать психоаналитиком. Он видел решение проблемы контрпереноса в самоанализе. В 1912 году в работе «Советы врачу о психоаналитическом лечении» он предлагает дидактический анализ для контроля контрпереноса. Фрейд неоднократно возвращался к теме контрпереноса, однако его взгляды оставались неизменными. Другие аналитики также не проявили интереса к этой теме до середины двадцатого столетия. Чувства аналитика считались патологией, и, чтобы соответствовать требованиям, аналитик подавлял, отрицал чувства и, в результате, отыгрывал их на пациенте. Примером может быть история анализа Мэрилин Монро Ральфом Гринсоном, которая закончилась смертью пациентки и уходом из профессии (в качестве практикующего аналитика)  Гринсона. В 1950 г. появилась статья Полы Хайманн «О контртрансфере». Она заявила, что контртрансферные чувства - нормальны и неизбежны, аналитик должен принять их, не раскрывая перед пациентом, а используя их как инструмент для понимания внутреннего мира пациента. Тремя годами позже Генрих Ракер опубликовал в том же журнале  статью «Размышления о проблемах контрпереноса» (эта работа была представлена в виде доклада в 1948 г.). С точки зрения Горацио Этчегоена, исследования Ракера  более целостные и имеют завершенную форму. Именно эти авторы (Хайманн и Ракер) увидели в контрпереносе рабочий инструмент. Тема контрпереноса неожиданно резко заявила о себе, и контрперенос, подобно переносу, из препятствия стал важным аналитическим инструментом. Ракер выдвинул предположение. что контрперенос действует в трех плоскостях: • как препятствие (слепые пятна аналитика), • как инструмент, позволяющий понять пациента, • как особое поле, в котором пациент может приобрести новый опыт. На заре психоанализа существовало убеждение, что существует перенос, на который психоаналитик обязан реагировать рационально, либо признаться, что не справляется со своей работой. Однако, так не бывает. Анализ, в котором аналитик не принимает эмоционального участия, невозможен, - реакция психоаналитика необходима.     Отто Кернберг создал клиническую концепцию, ставшую наиболее важным инструментом для понимания контртрансферных чувств - концепцию проективной идентификации. С одной стороны, понятие проективной идентификации описывает интрапсихический феномен, с другой стороны - описывает феномен взаимодействия. Суть проективной идентификации: 1. Человек имеет невыносимую часть в себе (невыносимые, неприятные чувства, представления по отношению к себе, но также и к объекту -  унижающей матери, агрессивному брату) 2. Чувствует желание избавиться от них. Имеет бессознательные фантазии о помещении этих частей в психику другого человека, чтобы избавиться от невыносимого психического содержания, но в то же время сохранить контакт с ними. 3. Своим поведением провоцирует человека, в которого поместил это неприятное психическое содержание, переживать  и выражать вербально или невербально эти чувства. 4. Фантазийное желание избавиться от невыносимого содержания, отдать его другому человеку и в то же время контролировать, осуществилось. Другой человек использован как контейнер, и для контроля над отщепленной частью себя. Л. Гринберг предложил термин проективная контридентификация для обозначения контртрансферных состояний, чуждых для психики аналитика. Аналитик чувствует совершенно инородное присутствие в своей психике, присутствие чего-то чуждого и жестокого, чего он сам никогда не переживал. Ракер выделил 2 типа контрпереноса: согласующийся и дополнительный. В случае согласующегося котрпереноса чувства аналитика отражают чувства, связанные с отщепленной, отвергаемой, вызывающей страх частью самости пациента. Дополнительный контрперенос возникает, когда пациент проецирует в психику аналитика нежелательное, невыносимое  представление объекта, и аналитик идентифицируется с плохим объектом или плохой частью объекта из внутреннего мира пациента. Для того, чтобы выдержать невыносимые для пациента чувства, которые он  "отдает"  аналитику,  и использовать их как инструмент для понимания бессознательного пациента, важно использовать контртрансферный гнев для понимания враждебности пациента, анализировать свои эмоциональные реакции для лучшего понимания психодинамики пациента, использовать котртрансфер для подготовки интерпретаций,  пытаясь не отыгрывать контртрасфер (в виде отказа работать с пациентом, агрессивных диагностических ярлыков и пр.), не принимать на свой счет чувства, выражаемые пациентом, осознавая свою идентичность и находя поддержку в профессиональном сообществе (супервизии, интервизии) и во внепрофессиональной жизни. К числу разновидностей контрпереноса Ракер и его сторонники относили эмпатию. Вильгельм Дильтей  утверждал, что человеческий дух может быть не объяснен, а понят. В качестве базового метода наук о духе  Дильтей предлагал использовать эмпатию. Концепция Карла Ясперса (1913) признает за эмпатией роль основного инструмента понимающей психологии и психотерапии. Горацио Этчегоен: "Эмпатия - способность одного человека почувствовать и понять то, что чувствует другой". Зигмунд Фрейд вполне сознавал важность роли, которую эмпатия играет в психоаналитическом процессе. Фрейд считал, что интерпретация возможна тогда, когда установлен раппорт. Можно лишиться первого успеха, если аналитик не займет с самого начала позицию сочувствующего понимания - эмпатии. Шандор Ференци уделял особое внимание эмпатии. Психоаналитик должен  работать тактично, то есть эмпатийно.Это помогает не причинять пациенту лишней боли и не допускает усиления сопротивления. Сознание аналитика колеблется между сочувствием, самонаблюдением и принятием решений. Ральф Гринсон в эссе, посвященном эмпатии, пишет о том, что эмпатия предполагает возможность проникнуться чувствами другого человека, не будучи при этом вовлеченным. Над осмыслением проблемы эмпатии более других работал Хайнц Когут. Эмпатия, с еготочки зрения - суть психоаналитической работы. Когут признает эмпатию способом  познания, специально приспособленным для восприятия сложных психологических конфигураций. Особую роль играет эмпатия  в способности аналитика принимать нарциссический  перенос пациента. Психология  самости, с точки зрения Когута, должна рассматриваться как понимающая психология , в которой эмпатия является центральным, принципиальным методом обретения знания. Лекция 6. Перенос. В данной теме надо сформировать представление о переносе, понимание его сути как важного терапевтического фактора  и сопротивления., знать современные представления о переносе. В процессе  психоаналитической  терапии  возникает  перемещение аффектов,  фантазий, представлений, желаний, защит,  сформированных по отношению к значимым лицам из прошлого, на аналитика - перенос, или трансфер. Любые отношения возникаю под влиянием прошлого опыта. Но в ситуации психоаналитической терапии возникают особые условия для формирования анализа переноса. Этому способствуют анонимность, пассивность и нейтральность аналитика,  состояние регрессии  у  пациента, поддерживаемое свободными ассоциациями, переходным пространством психоаналитической ситуации, атмосферой безопасности, кушеткой.  Есть  мнение,  что  трансфер – одна  из  инстанций  сознания, одна  из  функций  Эго; трансфер  играет  роль  в  гиперкатексисе  интеллектуальной, творческой  деятельности  личности.  Фрейд,  к  примеру, имел  способность  глубоко  вовлекаться  в  отношения, и это  было  источником  его творческой деятельности. На заре психоанализа перенос рассматривался  как  препятствие  терапии, так как мешал восстановлению вытесненных воспоминаний  у  невротиков.  Пациентки,  к  примеру,  влюблялись  в своего  врача, он становился  центром  их переживаний, и  это  воспринималось  Фрейдом  как  непреодолимое сопротивление терапии. Однако,  к  1912 году Фрейд  начал  рассматривать  перенос  как  центральную часть  терапии. Он писал, что в  период  анализа  не  образуются новые симптомы  силы  невроза  направляются  на  создание  новой  редакции  той  же  болезни - пациент воссоздает  отношения  со  значимыми  людьми  из  прошлого, чувствует  себя  эмоционально захваченным  аналитиком, то есть формирует  невроз  переноса вместо симптоматического  невроза. Перенос  позволяет увидеть бессознательную историю жизни пациента, прежде всего, бессознательные желания,  направленные  на объекты из  прошлого.  Перенос может зависеть от объекта из прошлого (быть  материнским  или  отцовским, например), быть  позитивным или негативным, быть  объектным  или  нарциссическим, в  зависимости от того как воспринимает пациент  аналитика: как  другого  человека  или  как  часть  себя.  Фрейд писал, что перенос - ключ к анализу, имеет мощную терапевтическую силу. Терапевтический эффект переноса проявляется в реконструкции прошлого опыта, в возможности достичь наиболее глубоких слоев психики и наиболее сильных чувств. Именно в условиях переживания трансфера «тает» такое ригидное образование как невроз. С переносом сложно работать, так как трансферный невроз затрагивает аналитика, и это вовлечение требует много эмоциональной энергии. Поэтому  у  некоторых  аналитиков  есть  тенденция  ослабить  или  не  замечать  перенос  (в целях самозащиты). Термин "перенос" З. Фрейд впервые использовал в работе «Исследование истерии» в 1895 г. Первым с переносом соприкоснулся Й. Брейер  в случае Анны О. По мнению З. Фрейда именно тот факт, что Брейер столкнулся  с сильными чувствами пациентки к нему, которые привели ее к психотическому состоянию и прерыванию терапии, способствовал тому, что Брейер перестал интересоваться психологическим лечением  неврозов - он не смог осмыслить этот феномен и его терапевтическую пользу. Фрейд рассматривал перенос как форму сопротивления – незначительное явление, которое затрудняет установление нормальных, рабочих отношений с пациентом. Врач  должен поступить так же, как и в случае  любого проявления сопротивления - исследовать бессознательные мотивы сопротивления Работа З. Фрейда «Фрагмент анализа одного случая истерии (случай Доры)» 1905 г. представляет особый интерес, т.к. здесь Фрейд впервые говорит об открытии переноса, и именно в этой работе перенос приобретает настоящее значение. В течение 3-х месяцев Фрейд работает с 18-летней пациенткой Дорой, исследует сексуальную природу ее истерических симптомов и ее сновидения, но внезапно, неожиданно для Фрейда, пациентка уходит. Фрейд анализирует записи встреч с Дорой, пытаясь понять причину неудачи, и приходит к выводу, что он пропустил развитие переноса у пациентки, и осознает, что исследование переноса могло быть очень полезным. Таким образом, перенос, который должен быть самым большим препятствием в психоанализе, становится его самым могущественным средством, если удается его предугадать и донести его смысл до пациента. Дора пришла на консультацию к Фрейду вследствие любовной связи ее отца с госпожой К. Интрига завязалась в курортном городке, где встретились две венские супружеские пары из буржуазной среды: родители Доры и супруги К. Отец Доры вступил в любовную связь с госпожой К., а ее обманутый супруг в ярости пытался соблазнить Дору - дочь своего соперника. Она же тайно была влюблена в господина К. так как он напоминал ей отца. Однажды, неожиданно для Доры, г-н К. сжал ее в объятиях и поцеловал. Шокированная, она дала ему пощечину и оттолкнула его. В ходе лечения Дора признается Фрейду, что почувствовала сексуальное возбуждение при контакте с г-ном К. из-за "его тела" , это потрясло ее и наполнило чувством стыда. После этого происшествия Дора почувствовала отвращение к мужчинам  и страх перед ними. Вскоре после инцидента с г-ном К. Дора  попыталась открыться отцу, но тот вместе с г-ном К. несправедливо осудил ее за то, что она, якобы, выдумала попытку совращения. Дора раньше времени уехала из курортного городка, не объяснив причину бегства. Семья отправила ее на консультацию к Фрейду по причине нервного расстройства и депрессии вплоть до угрозы самоубийства. В течении трех месяцев Фрейд исследует ассоциации, детские воспоминания и сновидения пациентки, чтобы выявить бессознательные цепочки, которые лежат в основе симптомов пациентки. Предлагая многочисленные интерпретации, он не замечает чувств пациентки к нему. Последовавший после ухода пациентки анализ достоверно установил эротические чувства к Фрейду и желание отомстить ему, - то, что она испытывала по отношению к своему соблазнителю. Фрейд столкнулся с явлением переноса, в котором главная роль принадлежит значимой фигуре из прошлого, которая проецируется на личность аналитика. В данном случае это был не только г-н К. из настоящего пациентки, но и отец, и фантазии о совращении им из раннего детства пациентки. Именно эти ранние переживания имели решающее значение для формирования психики пациентки.  В примечании 1923 г.  Фрейд признает силу гомосексуальной привязанности Доры к г-же К. "До того, как я признал важность гомосексуальных тенденций у невротиков, я часто терпел поражение в лечении или впадал в полное замешательство". Фрейд не мог представить себя как женскую фигуру переноса, т.к. не в полной мере понимал объем переноса. Фрейд заключает работу о Доре словами: « В психоанализе  проявляются все  тенденции пациента, включая враждебные, затем они обращаются на пользу анализа тем, что переводятся в сознание, и таким образом, трансфер постоянно разрушается. Трансфер, который был величайшим препятствием психоанализу, становится его наиболее могущественным союзником». Однако, позже он не писал о трансфере ничего на таком уровне. Наиболее существенным отклонением была тенденция считать трансфер  вопросом, играющим положительную роль в анализе, когда он позитивен, и отрицательную, когда он негативен. В работе «Анализ конечный и бесконечный»  Фрейд обсуждает негативную сторону трансфера  и приходит  к выводу о том, если негативные чувства пациента замечаются в их латентной форме, сомнительно, что аналитик в силах их активизировать, избегая при этом недружелюбного реального поведения со своей стороны. Он поднимает вопрос, разумно ли активизировать патогенный конфликт, не раскрывающий сам себя.  В годы, последовавшие за  открытием Фрейда,  центральная роль трансфера в анализе получила чрезвычайно широкое признание  и до сих пор сохраняет эту ведущую роль (хотя  много неясностей в вопросе, как аналитики действительно используют трансфер в своей каждодневной работе с пациентами). Перенос существует не только в психотерапии, в повседневной жизни люди строят свои взаимоотношения в настоящем, репродуцируя эмоционально значимые взаимоотношения в прошлом. Урсано Р. с соавторами предлагает наглядно представить значение трансфера - вообразить несколько прозрачных пластиковых страничек  из анатомического пластика. Открыв книгу, читатель видит поверхность тела человека. Перевернув страницу, видит мускулы, через которые проступают еле видимые кровеносные сосуды. Переворачивая следующую страницу, отчетливо видим кровеносные сосуды, а также основные нервные волокна. Где-то просматриваются кости. Переворачиваем следующую страницу, и на последней отчетливо видим все кости. Здесь есть аналогия  с построением трансфера. Воспоминания о различных событиях накладываются друг на друга и то, что мы видим на поверхности,  определяется тем, что трудно заметить, что находится под поверхностью, вне сознания человека. Связь между нынешними отношениями  и прошлыми остается за пределами сознания. Почему мы используем прошлый опыт? С одной стороны, это – жизненный опыт, помогавший выживанию, поэтому это- образец для повторения,  с другой стороны, то, что было трудным для восприятия  или было связано с эмоциональной болью, имеет тенденцию к навязчивому повторению, чтобы быть, наконец, под контролем. Человек стремится решить старую проблему, овладев похожей ситуацией в настоящем. В процессе анализа между аналитиком и пациентом возникает необычно интесивный перенос - невроз переноса. Это происходит тогда , когда аналитик пробуждает в пациенте значимые воспоминания, мысли, чувства, фантазии, образы, конфликты, которые составляют сердцевину его психологических трудностей. Многое в психоаналитической ситуации способствует развитию трансфера: сеттинг, пассивность и анонимность аналитика, свободные ассоциации, интерпретации - все это поддерживает развитие трансфера, поэтому он более интенсивный, чем в обычной жизни. Анализ переноса - то, что отличает психоанализ от других форм психотерапии. Аналитик добровольно становится объектом сильных чувств и значимых объектных представлений пациента, так как перенос – важный терапевтический инструмент, позволяющий расплавить такое жесткое, защищенное и независимое образование, как невроз. Фрейд называл перенос тяжелейшей частью всей работы. Гораздо проще интерпретировать сновидения, извлекать из свободных ассоциаций бессознательные мысли, воспоминания и прочее. «Трансфер приходится замечать практически без всякой помощи и по тонким намекам». Вот как пишет Р. Велдер: Итак, какие признаки демонстрируют, что пациент формирует трансфер? Самые разные. Они так широко варьируются как по форме, так и по интенсивности, что сложно упомянуть все возможности. Это полностью зависит от личности или, скорее, от истории пациента. Существуют такие пациенты, чей трансфер (как позитивный, так и негативный) выражается просто в том факте, что они приходят вовремя на сессию и пунктуально платят. Другие разыгрывают сцены мелодраматической страсти, посылают аналитику подарки или бьют ему окна. Другие используют свои симптомы: когда им становится хуже, они могут таким образом выражать желание получить жалость или заставить аналитика чувствовать вину; когда им становится лучше (без того, чтобы симптомы были действительно поняты), они пытаются таким образом обосновать раннее окончание лечения или могут намереваться ублажить аналитика. Кратко говоря, все, что может произойти между двумя личностями, может стать выражением трансфера. Однако, давайте исследуем более типичные проявления, которые могут отмечать начало трансфера. Сперва пациент будет реагировать на аналитика в точности так, как он реагирует на всех, кто выражает готовность ему помочь. От подчиненности до благодарности и до упрямства - возможен любой оттенок реакции. Но вскоре вы заметите по его словам или поведению, что происходит изменение. Хотя сначала вы осознавали, «что именно так он ведет себя со своим стоматологом, адвокатом, учителем...», так вы больше не считаете. Вы понимаете, что в его ментальной жизни вам предписана особая роль, которая будет несопоставима с его поведением по отношению к учителю, адвокату, стоматологу. Нет необходимости говорить, что это верно лишь в отношении тех пациентов, которые не реагируют на учителей, адвокатов или стоматологов специфическим невротическим образом. Изменение может заключаться в том, что паузы в речи пациента становятся дольше, чем обычно, или что, если он раньше выдавал свободные ассоциации, то теперь начинает говорить, придерживаясь заранее избранных линий или более систематично. Или он входит с опущенными глазами, избегает смотреть на вас, когда здоровается, проявляет смущение и погруженность в себя.  Или он начинает насмехаться над вами, над анализом, над «всей этой процедурой». Или он заявляет, что уже достаточно говорил, а теперь вы должны ему рассказать что-нибудь о своем детстве. Или он описывает новые чувства, которые никогда раньше не переживал. Или он говорит вам, как он стал бы обращаться с таким пациентом как он сам, если бы был аналитиком. Или он пытается «просвещать» вас в какой-то близкой для него области, будь то политика или астрономия, работа по дереву или религия. Все эти и другие возможные реакции имеют ту общую черту, что они касаются лично вас, вне зависимости от того, выражается это в словах или нет. Например, долгие паузы, которые многие пациенты делают после первых нескольких недель явно свободного разговора, по большей части скрывают те мысли, которые они не решаются высказать. Пациенты иногда неожиданно замечают в вашем офисе что-то, что они никогда не замечали раньше - обои или тиканье часов - что-то, что относится к вам, и что они могут упомянуть вместо того, чтобы упоминать вас. Такие реакции являются признаками изменения в отношениях с аналитиком, иногда позитивных, иногда негативных. Как только вы отметили это, наблюдайте - но не слишком пристально. Не забывайте прислушиваться ко всему остальному, поскольку вы уже готовы. Но не пропустите этого, не удовлетворяйтесь простой констатацией того факта, что что-то изменилось. Если изменение очень заметно, т.е. если вы уверены, что пациент осведомлен об этом, вы можете спросить его не о том, почему он делает то или говорит это, но, например: «Вы часто чувствуете это (или действуете таким образом)?» С помощью таких вопросов вы можете достигнуть двух моментов: 1) вы помогаете ему понять, что что-то изменилось, а именно что-то в его установке по отношению к вам, и 2) вы сможете конфронтировать реалистическую часть эго с нереалистической инфантильной частью. Возможно, еще слишком рано, и он скажет: «Что вы имеете в виду? Что-то не так?» - это покажет вам, что он вас не понял. Но возможно он ответит: «Да, очень часто; но я не знаю, почему. Вот на прошлой неделе я говорил такие же вещи такому-то и такому-то». Если он может это увидеть, первая ступень уже достигнута. Когда перенос становится сопротивлением? • поиск удовлетворения переноса: сильные чувства и инстинктивные побуждения пациента, и стремления к их удовлетворению становятся сильнее, чем выполнение аналитической работы • пациент повторяет и переживает вновь свои защиты против затруднительных положений - возникает сопротивление переносу: продолжительное  разумное и рациональное отношение  к аналитику. Эти пациенты хотят быть «хорошими», приятными, защищаясь таким образом от иррациональных реакций. Перенос всегда возникает в анализе, его отсутствие –это проявление защит. Часто в основе такого поведения - страх враждебности. В некоторых случаях общая реальная ценность аналитической ситуации бывает такой огромной, что  пациент предпочитает  пользу от  общения, которого у него никогда не было, со стабильным, понимающим, разумным  аналитиком, возможность научения через интерпретации, комментарии аналитика, возможность исповеди, катарсиса, прояснения жизненной ситуации , погружению в очень болезненные проблемы через анализ переноса. • генерализованные реакции переноса.Такие реакции бывают у пациентов, которые страдают от расстройства характера. Этот перенос является эго-синтонным, и сложность заключается в том, чтобы сделать его эго-дистонным. • отыгрывание вовне реакций переноса; в случае Доры имело место отыгрывание вовне:  Дора бросила Фрейда так, как своего возлюбленного. Отыгрывания вовне представляют из себя актуализацию воспоминания прошлого в виде действий. Пациент поглощен  действием, а не воспоминанием, это защита против воспоминаний. • отыгрывание вовне за рамками анализа; возникает ситуация, когда чувства переноса отыгрываются вне анализа, побуждения и аффекты не проявляются должным образом в аналитической ситуации. Частой формой отыгрывания является раскалывание амбивалентного переноса, когда один из аспектов отыгрывается  вне анализа. Это могут быть, например, враждебные или гомосексуальные чувства, которые могут быть адресованы, к примеру, другим аналитикам. Эволюция взглядов на проблему переноса началась с работ Шандора Ференци - ученика и анализанта З. Фрейда, который был не удовлетворен результатами анализа с Фрейдом, ему не хватало теплоты и участия аналитика. Ференци  предлагал  не реконструировать прошлый опыт, проявляющийся в переносе, а главный акцент делать на переживаниях, раскрывающихся в переносе, в атмосфере безопасности и комфорта, что позволяет компенсировать прошлые травмы (эти идеи стали основой «клиент-центрированной» терапии Карла Роджерса, в которой главной задачей терапевта является  дать пациенту тот опыт любви, которого он был лишен, безусловно принимая  его; главным терапевтическим инструментом  стала  эмпатия). К середине 20 века была описана новая форма переноса, отражающая ранние отношения матери и младенца (эти переносы отражали не эдипальные проблемы, а переживания более ранних уровней развития). Анализ, основанный на интерпретациях, оказался неприменим к ним ( они имели проблемы на довербальных стадиях развития), классическая модель психоанализа непригодна, так как они не выдерживали сеттинг. Эти пациенты переживали сильные эротизированные и психотические переносы (нарциссические по Фрейду), истоки которых нашли объяснение в новых теориях развития,  в частности, на ранней стадии развития личности - недифференцированной целостности «мать- дитя». Была предложена новая методология в психоанализе, предписывающая терапевту не препятствовать развитию у пациента инфантильно-зависимого поведения в целях достижения «коррективного эмоционального переживания». Дональд Винникотт видел одну из задач аналитика в том,  чтобы стать для пациента первичным объектом - достаточно хорошей матерью - посредством достижения  предельной адаптации к его потребностям. Методология Микаэла Балинта  основана на концепции «базисного дефекта» - изъяна в структуре определенной личности. Исправить этот дефект развития в терапии возможно через поддержку регрессии пациента вплоть до формирования  полной зависимости от терапевта, и повторного переживания травм в присутствии аналитика. Таким образом, возможно начало развития с «чистого листа». Мертон Гилл подтвердил терапевтическую ценность переживания переноса и отношений в терапии, которые формируют новое качество переноса. Постклассическое представление о природе и сущности переноса получило продолжение в работах Хайнца Когута, который работал с нарциссическими личностями. Главным терапевтическим фактором явилось переживание нарциссического переноса, в котором ранние неудовлетворенные потребности ребенка в отражении, идеализации и идентификации получали понимание и удовлетворение в процессе терапии. В 70-80-е годы  популярным становится интерсубъективное направление, в котором  исследуется взаимовлияние аналитика и пациента. Появляются работы, доказывающие значимость влияния личности аналитика  не только на перенос, понимаемый  как повторение прошлого,  но и на получение нового жизненного опыта(напр., исследования Левальда). В современном психоанализе наблюдается тенденция к смещению внимания с интрапсихических аспектов на межличностные в понимании сути и терапевтического значения переноса. Лекция 7. Сопротивление Изучая тему, надо  сформировать представление  о сопротивлении как форме противодействия терапии, знать его возможные клинические проявления, уметь правильно работать с сопротивлением. Сопротивление  как клиническое понятие возникло  в описаниях Фрейда процесса  извлечения  «забытых» воспоминаний  у больных истерией. До создания метода свободных ассоциаций сопротивлением считали  любые формы противодействия лечению. Фрейд приходит к выводу, что  сопротивление – это та же сила, что способствует вытеснению болезненных воспоминаний. Он писал в работе «Исследования истерии»: "Таким образом, некая психическая сила… первоначально изгоняет патогенную идею из ассоциации и препятствуют ее возвращению в память. У пациентов, страдающих истерией, «незнание», в действительности, «нежелание знать» - нежелание, которое в большей или меньшей степени может быть сознательным. Задача психотерапевта заключается в  преодолении этого сопротивления  ассоциации". Фрейд считал, что сопротивление встречается не только у больных неврозами, но и у психотиков (разница в форме, а не в содержании). Причина появления сопротивления - избегание болезненных мыслей и переживаний, связанных как с реальными травмами, так  и с неприемлемыми внутренними импульсами. В работе «Психоаналитический метод Фрейда» Фрейд пишет не только  о полном подавлении неприемлемых импульсов и переживаний как функции сопротивления, но и процессе искажения неприемлемого содержания. Сопротивление  в терапии действует так же, как цензура сновидения. Лечение, с точки зрения Фрейда , сопровождается непрерывным сопротивлением. «Трансферентные сопротивления»  рассматривались им как самые мощные. «Пациент, находящийся под влиянием интенсивного трансферентного сопротивления, может выйти из предписываемых правилами отношений к врачу и ощутить потребность нарушить основную установку  психоанализа, которая гласит, что он обязан  немедленно сообщить аналитику  обо всем,  что бы ни происходило в его голове… Он может забыть намерения, с которыми начал лечение, и равнодушно воспринимать логические  аргументы и выводы, которые лишь незадолго до этого производили на него впечатление». В этот период Фрейд выделял трансферентные сопротивления (носят неустойчивый  характер) и постоянно присутствующее сопротивление-подавление. К 1926 г. Фрейд  выделяет следующие типы сопротивления: • Сопротивление-подавление. Возникает как защита от импульсов и переживаний, которые в случае осознания вызывают болезненное состояние или угрозу его появления. Чем ближе вытесненный материал к поверхности, тем сильнее действует сопротивление- подавление, и аналитику надо интерпретировать происходящее в приемлемой для пациента форме. • Сопротивление-перенос. Этот вид сопротивления отражает борьбу против инфантильных импульсов, которые проявляются в отношении аналитика. Эти импульсы подавлялись или участвовали в формировании невротического симптома. В процессе терапии пациент может сознательно утаивать трансферные переживания или бессознательно защищаться от неприемлемых для сознания трансферных мыслей. • Сопротивление, имеющее в основе вторичные выгоды от болезни. Если в начале болезни симптом может рассматриваться как «чужеродный», нежелательный, то  в какой-то период  у части пациентов симптом ассимилируется в психику. Фрейд так пишет: "теперь Эго  начинает вести себя так, как будто оно  признало неизбежность  того, что симптом останется  и что, единственное, что можно сделать - это принять ситуацию, найдя в ней положительные моменты и  извлечь из нее как можно больше пользы". Болезнь может вызывать особое отношение близких: заботу, внимание, интерес, что подкрепляет симптомы пациента или, быть способом выражать агрессию к близким, страдающим вместе с больным от его болезни. Материальная помощь со стороны государства может  превосходить  зарплату, которую способен заработать пациент, и прочее. • Сопротивление Оно. Фрейд так описал это сопротивление: «И, как вы можете себе представить, по-видимому, имеют место осложнения, которые возникают, когда инстинктивный процесс, в течение десятилетий проходящий по определенной схеме, вдруг пытаются заставить пойти по совершенно иному пути, который для него  только что открылся». Эта форма сопротивления требует проработки. • Сопротивление Супер-Эго, или сопротивление, в основе которого чувство вины или потребность в наказании. Негативная терапевтическая реакция – крайняя форма сопротивления Супер-Эго. Фрейд считал, что сопротивление связано с защитными механизмами: «Механизмы защиты, направленные против испытанной когда-то опасности, вновь повторяются  в виде сопротивления выздоровлению  во время лечения. Из этого следует, что Эго рассматривает само выздоровление как  новую опасность». Анализ сопротивлений  отражает анализ тех особенностей защиты, которые  способствуют развитию симптомов. Вильгельм Райх  показал, что у некоторых пациентов  наблюдаются черты характера, представляющие проявления защитных механизмов, которые  сложились в прошлом, - «защитный панцирь характера» (так назвал  эти проявления  Райх). Райх утверждает, что  именно  сопротивления, связанные  с защитным панцирем характера, должны быть в центре психоаналитического лечения. Сопротивление использует защиты, но не является  их синонимом. Сопротивление возникает в процессе психоаналитической терапии, а  защитные механизмы отражают психологическую структуру личности. Понятие сопротивления со времен Фрейда осталось неизменным, важным  является обнаружить первые признаки сопротивления, не пропустить его. Гловер, например, выделяет очевидные, грубые формы сопротивления, проявляющиеся в виде опозданий, пропусков, непонимания, засыпания и прочего, и  слабо проявляющиеся  которые внешне не нарушают терапию, но подрывают ее изнутри, - они подобны подводным камням, скрытым в бегущем потоке. Формы  сопротивления бесконечны, поэтому Джозеф Сандлер считает целесообразным классифицировать сопротивления по  источнику. К сопротивлениям, выделенным З. Фрейдом, Сандлер  присоединяет: • сопротивление, возникающее в результате неправильных действий и ошибок аналитика. • сопротивления, возникающие в связи с тем, что изменения , которые происходят с пациентом, меняют в нежелательном направлении  отношения со значимыми людьми. • сопротивления, возникающее из страха выздороветь и расстаться с аналитиком. • сопротивления, связанные с  угрозой самооценке пациента, когда  возникают «постыдные» воспоминания, например. • сопротивления, связанные с характером, описанные Райхом. Ральф Гринсон предлагает такую классификацию сопротивлений: • в соответствии с источником сопротивления (5 типов сопротивления , предложенные З. Фрейдом • в соответствии с точками фиксации: анальное (в виде удерживания, злобы, враждебности и пр.), оральное (пассивность, мысли о самоубийстве и т.п.), фаллическое, латентное и юношеское • в соответствии с типами защит: вытеснение, изоляция, отреагирование, сопротивление характера В.Райха, экранные защиты • в соответствии  с диагностической категорией: истерия, неврозы навязчивости, депрессия, неврозы характера. Р. Гринсон приводит многочисленные  примеры клинического проявления сопротивления: молчание, неспособность рассказывать, отсутствие аффекта, несоответствие аффекта рассказу, определенная поза пациента (ригидность, одеревенелость, скованность могут указывать на защиту, несоответствие позы и рассказа и др.), определенная фиксация во времени, избегание определенных тем, использование в речи клише, специальных терминов или, наоборот, стерильного языка, опоздания, пропуски сеансов, забывчивость при оплате, отсутствие сновидений,  скука, наличие секрета, отыгрывание вовне, веселые сеансы, отсутствие изменений, - сопротивление может принимать самые разнообразные  формы, вышеперечисленные относятся к часто встречающимся. Интерпретация   сопротивления.  Психоаналитику необходимо признать вклад реальности в сопротивление. Пациент сопротивляется потому, что защищает себя от болезненных воспоминаний, повторного переживания старых опасностей и страхов, которые связаны с запрещенными импульсами. Психоаналитику  важно с уважением относиться к механизмам защиты как проявлению силы характера  пациента. Защитные механизмы, которые приводят к сопротивлению в терапии, возникают из желания избежать психологической боли и  отражают способность к адаптации. Поэтому нельзя резко конфронтировать пациента с защитами, которые мешают прогрессу терапии. Важно, чтобы пациент на собственном опыте  испытал и признал факт сопротивления, только  после этого это можно интерпретировать Важно приступать  вначале к интерпретации факта сопротивления,  а затем уже содержания.  В начале  развития психоанализа З.Фрейд   предлагал пациентам интерпретации, не обращая  внимания на противодействие защит. Однако, вскоре осознал, что интерпретация  бессознательных конфликтов не принимается психикой пациента, не интегрируется, так как психические конфликты вновь становятся  объектом действия той же защиты, и вновь становятся бессознательными. Поэтому Фрейд предложил «интерпретацию сопротивления до содержания» или  «интерпретацию с поверхности вниз». В первую очередь интерпретируется сопротивление: проявления, мотив, чувства, связанные с сопротивлением. Сопротивление - клиническое понятие, возникает в процессе психоаналитической терапии, противодействует прогрессу в терапии.  З.Фрейд выделяет (в соответствии с источниками) 5 типов сопротивления, объединенных желанием избежать психологической боли. Формы сопротивления бесконечны. Важно очень эмпатийно и тактично работать с сопротивлением пациента. Без анализа сопротивления невозможен прогресс в психоаналитической терапии. Лекция 8. Роль сновидений в психоаналитической терапии и техника работы с ними. Новая теория, подобно старой, начинается с предположения, что, несмотря на общий покой во время сна, определенные энергии психики остаются активными, по крайней мере в периоды снов — то есть во время работы сновидений. Именно эти энергии инициируют сновидение. Они или, если более точно, связанные с ними психические представления составляют латентное содержание последующего сновидения. Это латентное содержание вытекает из инстинктивных дериватов Ид, с одной стороны, и из впечатлений и забот предшествующего дня — с другой. Новая теория предполагает, что, связанная с латентным содержанием сновидения, психическая энергия активирует различные бессознательные функции Эго и Супер-Эго, точно так же, как это может происходить в бодрствующем состоянии. Некоторые из функций Эго способствуют инстинктивным энергиям и направляют их на удовлетворение. Другие функции эго, называемые нами защитами, противостоят только что упомянутому удовлетворению, действуя в соответствии с требованиями Супер-Эго. В скобках можно добавить, что инстинктивное удовлетворение, характерное для сновидения, - это удовлетворение в воображении, то, что Фрейд назвал «галлюцинаторным исполнением желания». Однако иногда может наблюдаться также и соматическое удовлетворение, сексуальный оргазм.             Продолжим  описание работы сновидения. Взаимодействие инстинктов (Ид), функций Эго и требований и запретов Супер-Эго не всегда оказывается настолько простым, как мы только что описали. Например, защиты (функции эго) могут быть направлены как против требований Супер-Эго, так и против побуждений (инстинктов). Поэтому  теория предполагает, что работа сновидения состоит из взаимодействия Ид, Эго и Супер-Эго. Это взаимодействие может быть довольно простым или крайне сложным. В любом случае, его конечным результатом является манифестное (явное) содержание сновидения - то, что спящий сознательно воспринимает во время сна.  Есть основания предполагать, что в состоянии бодрствования сознательные мысли, идеи, фантазии также являются конечным результатом компромисса, взаимодействия инстинктивных сил, функций эго и требований и запретов Супер-Эго. Это то, что подразумевается под принципом «множественного функционирования» — термин, впервые введенный Велдером (Waelder,1936). Разумеется, представление о формировании компромисса в психоаналитические теории психического функционирования ввел Фрейд. Он очень рано осознал, что истерические симптомы фактически представляют собой компромисс между удовлетворением сексуального желания и самонаказанием за позволение удовлетворить запретное желание; одновременно само желание не допускается в сознание подавлением. Принцип множественного функционирования столь же действенен во время сновидения, как и в бодрствующем состоянии. Тем не менее, известно, что конечным результатом взаимодействия конфликтующих и действующих совместно тенденций Ид, Эго и Супер-Эго при бодрствовании является не сновидение. Сновидение появляется, только когда человек спит. Каким образом можно объяснить это отличие? Наш ответ заключается в следующем: • во время сновидения происходит регрессивное изменение многих функций Эго; • аналогичное регрессивное изменение во время сновидения наблюдается и в функционировании Супер-Эго; • инстинктивные желания и фантазии, проистекающие из Ид, в сновидении играют большую роль, чем в большинстве психических явлений взрослого человека в бодрствующем состоянии. Каждый из этих пунктов  обсудим поочередно. Во-первых, касательно регрессии функций Эго во время сновидения, мы должны предположить, что она является следствием состояния сна (Фрейд, 1917). Ничего большего в настоящее время мы сказать не можем. Однако очень многое может быть сказано путем описания характера регрессивных изменений и их последствий. Давайте начнем с того, что определим, насколько это возможно, какие регрессивные изменения характеризуют функции Эго во время сна. В любой перечень регрессивно изменяющихся во время сна функций эго мы, несомненно, должны включить: тестирование реальности,  мышление, язык, защиты, способность к интеграции, чувственное восприятие и регуляцию моторики. Некоторые из них пересекаются, другие можно разделить. Начнем с исследования реальности. Нас интересует аспект, связанный со способностью отличать то, что воспринимается из внешнего мира, от того, что является результатом происходящего в своей собственной психике: способность отличать факт от фантазии. Говоря в общем, сновидец не способен к этому. Его способность тестировать реальность, отличать раздражители из внешнего и внутреннего мира регрессировала до стадии, характерной для младенчества — того времени жизни, когда такое невозможно. Обычно следы этой стадии сохраняются до позднего детства, пример тому - склонность ребенка принимать свои фантазии за реальность, по крайней мере на протяжении игры. У сновидца функция тестирования реальности регрессировала до стадии раннего детства. Так как мышление и использование языка весьма тесно связаны, для удобства мы можем рассматривать их вместе. Существует множество проявлений регрессивного изменения этих функций во время сновидения. Например, сновидец имеет склонность мыслить так, как делает это ребенок: конкретными сенсорными образами, обычно визуальными, — а не посредством слов, как характерно для мышления взрослого человека в бодрствующем состоянии. Эта регрессия объясняет тот факт, что большинство сновидений состоят из визуальных образов. Сновидение — это то, что сновидец видит во сне. Следует помнить, что первоначально Фрейд (1900) объяснял эту отличительную черту сновидений, постулируя необходимость возможности пластичного представления как одного из атрибутов работы сновидения. Вдобавок к мышлению зрительными образами, сновидец регрессивно обращается со словами и речью. В работе сновидения, так же, как и в детстве, наблюдается ясно выраженная тенденция играть словами и приравнивать сходно звучащие слова. Аналогично, ясно выраженная регрессия существует и в других аспектах мышления. Работа сновидения полна намеков, противоположностей, представлений целого частью или части целым. Одним словом, работа сновидения характеризуется тем типом процесса мышления, что доминирует в детстве; в психоаналитической литературе он называется «первичным процессом мышления». В особенности работа сновидения отличается использованием символов в психоаналитическом смысле этого слова. И наконец, как отмечал Фрейд, в этом состоянии значительно искажена или отсутствует реалистическая позиция по отношению ко времени, пространству и смерти, а также обычные требования взрослых к логике и синтаксису. Все эти отличия можно отнести на счет регрессивного изменения различных аспектов Эго-функций языка и мышления. В каждом случае мы можем видеть, что психика сновидца функционирует примитивным, или инфантильным образом. Интегрирующая функция Эго также регрессивно изменяется во время сна. Фрейд еще в самом начале своих исследований заметил участие этой функции в работе сновидения, и в то время определял ее как тенденцию к вторичному пересмотру. Однако, несмотря на множество исключений, сновидения, как правило, не являются согласованными и интегрированными в отношении своих различных составных частей примерно до той же степени, что мы обычно ожидаем от мыслей в бодрствующем состоянии или даже от снов наяву. Сновидец, подобно ребенку, в меньшей мере озабочен целостностью и согласованностью, чем взрослый человек в бодрствующем состоянии, даже несмотря на то, что интегрирующая функция эго, как отмечал Фрейд, действительно играет определенную роль в формировании сновидения. Одно из самых поразительных изменений в функционировании Эго во время сновидения и одно из самых важных для клинической работы - это ослабление защит Эго. Фрейд связывал это ослабление с отсутствием подвижности во сне: так как действие невозможно, желания не так опасны. Однако представляется вероятным, что здесь вовлечено нечто большее, чем реалистичная оценка сновидцем защитной значимости своей собственной неподвижности во время сна. В действительности ослабленное противостояние сновидца собственным инстинктивным желаниям напоминает ограниченные защитные возможности Эго маленького ребенка. Если это сходство значительно, то ослабление защит Эго во время сновидения следует считать, по меньшей мере отчасти, регрессивным изменением защитных функций Эго. Другой аспект ослабления и регрессии Эго-функций во время сна состоит в том, что их степень в отношении какой-нибудь отдельной функции может значительно варьировать от сновидения к сновидению и от одной части сновидения к другой. Этот факт не должен вызывать удивления у аналитиков, привыкших наблюдать свидетельства таких изменений ежечасно изо дня в день у своих пациентов. Работа сновидения может регрессивно использовать невербальное, образное мышление в одной своей части, тогда как характерные для зрелого психического функционирования словесно оформленные мысли появляются в другой. Они могут появляться в манифестном сновидении одн¬временно. Важно помнить это при интерпретации сновидений в своей клинической практике. Для удовлетворительного понимания латентного содержания сновидений получить ассоциации пациента с мыслями, выраженными в сновидении вербально, настолько же важно, как получить его ассоциации с образными или другими сенсорными элементами манифестного сновидения. Нельзя игнорировать элемент манифестного сновидения только потому, что он вербальный, а не образный. Кроме того, из подобных наблюдений за функционированием эго можно заключить, что работа сновидения, так же, как и процесс мышления в состоянии бодрствования, характеризуется одновременным взаимодействием зрелого функционирования эго и примитивного или инфантильного функционирования эго: употребляя более знакомые, хотя и менее правильные, термины, можно сказать, взаимодействием первичного и вторичного процесса мышления. Только в состоянии бодрствования наблюдается тенденция к превалированию более зрелых форм эго-функционирования, тогда как в работе сновидения преобладают менее зрелые формы функционирования эго; по крайней мере, они более заметны и более важны, чем обычно в бодрствующем состоянии. Из всех этих соображений ясно, почему психические явления, с которыми сновидения связаны теснейшим образом, это те явления, где существенную роль играет эго-функционирование примитивного, или инфантильного типа: невротические или психотические симптомы, парапраксисы и такие явления, как сны наяву, остроты, мечты и так далее. Функции Супер-Эго также демонстрируют ясное свидетельство регрессивного изменения во время сновидения. Например, когда прямую или искаженную фантазию удовлетворения влечения в манифестном сновидении сопровождает неудовольствие, то это чаще тревога, чем вина. То, что в бодрствующем состоянии вызывает чувство вины или угрызения совести, во время сновидения более склонно вызывать страх или наказание, точно так же, как это обычно бывает в период раннего детства, когда Супер-Эго все еще не сформировалось. Аналогичным образом сновидец, подобно ребенку, руководствуется принципом «око за око и зуб за зуб», намного больше, чем взрослый в бодрствующем состоянии. Он также более склонен проецировать свои импульсы вины на других, отождествляя себя в сновидении с осуждающим и карающим судьей. И наконец, можно предположить: тот факт, что инстинктивные желания часто находят более прямое и сознательное выражение в сновидениях, чем это допускается в бодрствующем состоянии, говорит о снижении функционирования Супер-Эго до более детского уровня, а также об ослаблении защит. Мы должны помнить, что связь между функционированием Супер-Эго и формированием и поддержанием систем защит является особенно тесной. После того, как Супер-Эго прочно утверждается как система психики, защиты от побуждения обычно поддерживаются по приказу Супер-Эго. Перейдем к третьему пункту предложенного к обсуждению перечня, а именно: к тому факту, что инстинктивные желания и фантазии, идущие из Ид, играют большую роль в сновидении, чем и других психических явлений взрослого человека в бодрствующем состоянии. И объяснение этому очевидно: во время сна психические представления внешней реальности свободны. Говоря в общем, единственное, что имеет значение во время сна, это наши желания и потребности. Это один из аспектов того, что Фрейд выделил как усиление нарциссизма во время сна.     Обобщим: • Несмотря на общий покой во время сна, определенные психические тенденции активны. • Они и связанные с ними психические процессы составляют латентное содержание сновидения. • Это латентное содержание берет свое начало, с одной стороны, от инстинктов Ид и с другой — от впечатлений и забот предшествующего дня. • Работа сновидения состоит из совокупного взаимодействия различных тенденций Ид, Эго и Супер-Эго, тенденций, которые могут усиливать друг друга, могут действовать совместно друг с другом или могут противодействовать друг другу. Такое вза-имодействие является обычным состоянием дел и в бодрствующем состоянии. Однако во время сна различные функции Эго и Супер-Эго регрессивно изменены. Кроме того, в работе сновидения относительно большую роль играют инфантильные, удовлетворяющие желания фантазии, в то время как внешняя реальность претендует на относительно меньшую роль, ибо ее представления во время сна, искажены и свободны от катексисов. • И наконец, вера сновидца в то, что его сновидения — не фантазия, а действительность, является результатом регрессивного изменения Эго-функции тестирования реальности. Насколько эти представления важны в клинической работе?  Ее значение можно обобщить в двух направлениях: Во-первых, она предполагает, что анализ сновидения может предоставить гораздо большее, чем просто содержание бессознательных подавленных сексуальных детских желаний или фантазий сновидца. Во-вторых, она показывает, что анализ сновидения — не столь важный метод исследования бессознательных психических процессов, как считают некоторые психоаналитики. Что мы имеем в виду, говоря, что анализ сновидения может предоставить гораздо большее, чем картину бессознательных инфантильных желаний сновидца? Мы знаем, что именно на эти желания указывал Фрейд, представляя сновидение как удовлетворение желания. Когда сновидения рассматриваются как прямой путь в бессознательное, то под «бессознательным» обычно подразумеваются подавленные инфантильные желания. Что к этому можно добавить? Пример. Тридцатипятилетнему неженатому мужчине приснилось, что он быстро мчался на санях по обледеневшему склону горы. Поначалу спуск казался захватывающим и приятным. Однако вскоре ему стало страшно. Он двигался слишком быстро. Крушение казалось неизбежным. Он не проснулся, однако сновидение, или его память о нем, на этом закончились. Здесь необходимо добавить следующее. Этот пациент обратился к психоанализу, будучи подавленным и расстроенным в связи с некоторыми событиями своей жизни. В ходе первых нескольких месяцев анализа он стал веселее и даже оптимистичнее. Однако, незадолго до упомянутого сновидения в ходе психоанализа начали проявляться его воспоминания и фантазии, указывающие на конфликт, обусловленный пугающими гомосексуальными желаниями, тесно связанными с завистью к младшей сестре, любимице семьи, а также с длительной разлукой с матерью в раннем детстве. Появление данного материала заметно волновало его, хотя сам он этого не осознавал. В качестве ассоциаций пациент называл ряд своих впечатлений от другого зимнего вида спорта — катания на лыжах. Он был довольно опытным лыжником и, катаясь на лыжах, ни разу даже не ушибся. Однако его друзьям везло меньше. Он вспомнил о враче, однажды упавшем при спуске с горы и сломавшем ключицу. Потерпевший вел себя как ребенок — как маменькин сынок. Ни один настоящий мужчина не вел бы себя так несдержанно из-за столь незначительной боли. Сам пациент, несомненно, постыдился бы проявить подобную слабость. Другие ассоциации были связаны с порядком расположения пассажиров в санях. Каждый держался за ноги сидящего позади него. Сидеть между двумя девушками было довольно забавно, если же впереди или позади сидел мужчина, пациент чувствовал себя неловко. Частью латентного содержания сновидения пациента являлось бессознательное гомосексуальное желание, зародившееся в детстве и пробудившееся в трансфере. Он желал, чтобы  психоаналитик, сидящий позади него мужчина, вступил с ним в половую связь, как если бы он был девушкой. Однако хочется подчеркнуть, насколько больше может рассказать нам сновидение. Мы узнаем из него, что женские желания не просто волнуют пациента. Он  напуган, что их следствием явится болезненное физическое повреждение, возможно, потеря пениса. Мы также узнаем о некоторых защитах, используемых им в работе сновидения и в ассоциациях, чтобы избежать или, по крайней мере, свести к минимуму свою тревогу. Во-первых, он спроецировал свои ожидания телесного повреждения, а также свое чувство женоподобности на своего товарища по лыжным прогулкам. Во-вторых, он подчеркнул свой собственный стоицизм и любовь к спорту. Мы можем заключить, что обе эти характерные особенности в значительной мере служат функции защиты от пугающих, гомосексуальных желаний. Действительно, спустя несколько месяцев он, чтобы увериться в своей мужественности, с риском для себя продемонстрировал свою ловкость, причем в том виде спорта, для которого не имел достаточной подготовки — что является типичным примером контрфобического поведения. Таким образом ясно, что анализ сновидения этого пациента позволяет увидеть бессознательный конфликт, а не просто дает возможность определить бессознательное  инфантильное желание. Из анализа сновидения мы узнаем не только о самом желании, но и о страхах, пробуждаемых им, и направленных против него защитах. Для того, чтобы максимально использовать анализ сновидений в своей клинической работе с пациентами, необходимо четко осознавать этот факт. Второй пункт заключается в следующем: наше современное понимание психологии сновидений предполагает, что анализ снов не является единственно важным методом исследования бессознательных психических процессов, как полагают некоторые психоаналитики. Все сознательные психические явления и все поведение детерминируются множественно. Не одни лишь сновидения являются компромиссным формированием из инстинктивных (Ид) желаний, мотивированных тревогой или чувством вины защит и требований или запретов Супер-Эго. То же самое верно и в отношении невротических симптомов, парапраксиса, промахов, острот, многих черт характера, выбора профессии, сексуальных привычек и предпочтений, мечтаний, сознательных детских воспоминаний, включая покрывающие воспоминания (screen memories), реакций на игру, фильм или книгу, социальных привычек и общественной деятельности в целом и, прежде всего, в отношении свободных ассоциаций каждого пациента. Они не более свободны, чем манифестное сновидение. Подобно каждому сновидению, они — результат бессознательного взаимодействия различных интрапсихических сил и тенденций, сил, которые весьма удобно сгруппированы под категориями Ид, Эго и Супер-Эго. Я считаю, что в целом предугадать, какие сознательные явления наиболее быстро и легко приведут к самому полному пониманию бессознательных психических процессов, невозможно. По моему мнению, это не те же самые явления, что оказываются наиболее полезными для аналитика на каждой стадии психоанализа какого-либо пациента. Иногда наилучшим представляется сновидение, в другой раз нечто иное. Этим я хочу подчеркнуть ошибочность точки зрения, что анализ сновидения представляет собой наилучший метод изучения бессознательных психических процессов. Обращать внимание на сновидения пациента в психоанализе необходимо; важно, иногда весьма важно, анализировать их. В равной мере важно обращать внимание и анализировать многие иные аспекты того, что рассказывают нам пациенты. В кратком изложении представлен пересмотр психоаналитической теории сновидений. Согласно представленной теории, сновидения, подобно многим другим особенностям психической жизни, наилучшим образом можно понять как результат взаимодействия Ид, Эго и Супер-Эго. Другими словами, сновидение является множественно детерминированным.  Резюме. Во-первых, анализ сновидения ведет к пониманию не только бессознательных инфантильных желании, которые сновидение пытается удовлетворить посредством фантазии, но и других аспектов бессознательного психического функционирования, частью которого эти желания являются: страхов и чувства вины, защит, симптомов или черт характера. Во-вторых, хотя анализ сновидений в клиническом отношении даже более полезен, чем принято считать, он не уникален в этом отношении. Анализ других последствий внутреннего конфликта столь же важен и иногда может быть столь же выгодным путем к пониманию внутренних конфликтов пациента, его бессознательной психики, как и сновидение.