Общая стандартизация

Общая стандартизация http://library.tuit.uz/skanir_knigi/book/metrologiya/metrologiya_2.htm Одним из важных направлений совершенствования охраны здоровья населения является обеспечение общедоступности, качества и безопасности медицинской помощи. Возросшие ожидания и потребности пациентов, появление дорогостоящих технологий, дефицит финансирования, децентрализации управления здравоохранением с перераспределением ответственности за поддержание здоровья граждан главным образом на территориальные органы государственного управления заставляют искать новые пути управления качеством на федеральном и территориальном уровне. С учетом международной и отечественной практики в смежных областях хозяйствования следует признать, что одним из важнейших направлений является планомерное внедрение комплексной системы нормативного обеспечения оказания медицинской помощи, посредством проведения работ по стандартизации и сертификации в здравоохранении. Одновременно должна комплексно решаться задача нормативного обеспечения и взаимосвязанных с оказанием медицинской помощи процессов, работ, товаров и услуг. Система нормативного обеспечения позволит реализовывать защиту прав граждан в области охраны здоровья, осуществлять действенный контроль и регулировать деятельность учреждений здравоохранения, медицинских и фармацевтических работников. Отсутствие в настоящее время единых подходов к разработке и внедрению нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении ограничивает возможности стратегического планирования, эффективного использования имеющихся ресурсов, регулирования и контроля затрат на лечение и охрану здоровья, существенно тормозит развитие медицинского страхования. Создание и развитие системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации позволит использовать единые основные методические подходы к разработке и совершенствованию стандартов, отраслевых норм и правил, создать систему управления качеством, т.е. влиять на лечебно - диагностический процесс, используя не только статистические данные и финансовые рычаги, но и объективную оценку качества медицинской помощи. Создание и развитие системы стандартизации в здравоохранении обусловлено объективной социально - экономической необходимостью обобщения, унификации общедоступности новых позитивных результатов исследований и разработок в форме нормативно - технической документации для создания, в конечном счете, условий для многократного эффективного применения их в сфере оказания медицинской помощи. Стандартизация в данной отрасли направлена на достижение оптимальной степени упорядочивания в системе охраны здоровья граждан посредством широкого и многократного использования установленных положений, требований, норм для решения реально существующих, планируемых или потенциальных задач. 5. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 5.1. Целью организации и проведения работ по стандартизации в здравоохранении является создание и развитие системы стандартизации в данной отрасли, как основы повышения качества профилактических и лечебно - диагностических мероприятий при решении задач сохранения и улучшения здоровья населения. Система стандартизации в здравоохранении направлена на совершенствование управления отраслью, обеспечение ее целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, лицензированию и сертификации, на повышение качества медицинской помощи, рациональное использование кадровых и материальных ресурсов, оптимизацию лечебно - диагностического процесса, интеграцию отечественного здравоохранения в мировую медицинскую практику. 5.2. Нормативные документы системы стандартизации в здравоохранении должны способствовать обеспечению решения следующих задач: - нормативного обеспечения реализации законов в области охраны здоровья граждан; - создания единой системы оценки показателей качества и экономических характеристик медицинских услуг, установление научно-обоснованных требований к их номенклатуре и объему; - обеспечения взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи; - установления требований к условиям оказания медицинской помощи, эффективности, безопасности, технической, технологической и информационной совместимости и взаимозаменяемости процессов, оборудования, инструментов, материалов, лекарственных средств и других компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи; - нормативного обеспечения метрологического и точностного контроля в здравоохранении; - установления единых требований к аккредитации медицинских учреждений, подготовке и сертификации специалистов; - нормативного обеспечения сертификации и оценки качества медицинских услуг; - создания и обеспечения функционирования систем классификации, кодирования и каталогизации в здравоохранении; - нормативного обеспечения надзора и контроля за соблюдением требований нормативных документов; - экономии всех видов ресурсов; - содействия обороноспособности и мобилизационной готовности страны. 6. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 6.1. Стандартизация в здравоохранении базируется на соблюдении следующих основных принципов: - принцип согласия (консенсуальности) - взаимное стремление всех субъектов к достижению согласия при разработке и введении в действие нормативных документов системы стандартизации; - принцип единообразия - единый порядок разработки, согласования, принятия и введения в действие нормативных документов, надзора и контроля за соблюдением требований нормативных документов по стандартизации; - принцип значимости - социальная, научная и экономическая целесообразность разработки и применения нормативных документов в практическом здравоохранении; - принцип актуальности - соответствие требованиям законодательства и нормативно - правовым актам Российской Федерации, международным нормативным документам и современным достижениям науки; - принцип комплексности - согласование предъявляемых к объектам стандартизации требований между собой; - принцип проверяемости - обеспечение возможности контроля заданных в нормативных документах требований объективными методами. 6.2. Как правило, нормативные документы разрабатываются по принципу от общего к частному, реализуя функциональный подход. Вначале стандартизуются общие правила, нормы, и требования для однородных по функциональному назначению групп - в результате появляется совокупность базовых нормативных документов. Конкретизация требований совокупности базовых нормативных документов производится в функциональных нормативных документах, в которых регламентируются функциональные связи между требованиями базовых нормативных документов. 6.3. В стандартах могут содержаться как обязательные для выполнения требования, так и рекомендательные. Кроме того, в международной и отечественной практике стандартизации используются предварительные стандарты - нормативные документы, временно принимаемые в установленном порядке органом по стандартизации и доводимые до широкого круга лиц - потенциальных пользователей этих документов с целью накопления необходимого опыта, результатов их практического использования, которые должны явиться основанием для принятия решения о целесообразности введения данных стандартов. 7. ОБЪЕКТЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 7.1. Система стандартизации в здравоохранении - это совокупность нормативных документов и организационно - технических мероприятий, охватывающая все стадии жизненного цикла нормативного документа, содержащего требования к объектам стандартизации в сфере здравоохранения. Она развивается на основе общей классификационной структуры объектов стандартизации с определением категорий и видов конкретных групп или отдельных нормативных документов. Выбор объектов стандартизации в здравоохранении осуществляется на основе единых принципов их классификации, систематизации и структурирования, с учетом обязательного установления функциональной взаимосвязи между ними и возможности расширения их номенклатуры. 7.2. Основными объектами стандартизации в здравоохранении являются: - организационные технологии; - медицинские услуги; - технологии выполнения медицинских услуг; - техническое обеспечение выполнения медицинских услуг; - качество медицинских услуг; - квалификация медицинского, фармацевтического, вспомогательного персонала; - производство, условия реализации, качество лекарственных средств и изделий медицинской техники; - учетно - отчетная документация, используемая в системе здравоохранения и медицинского страхования; - информационные технологии; - экономические аспекты здравоохранения; - получение, переработка и введение в организм органов и тканей, полученных от донора; - обеспечение этических правил в здравоохранении. 7.3. На основании установленных объектов стандартизации структура системы нормативных документов по стандартизации включает в себя следующие группы документов: ГРУППА 01 Общие положения ГРУППА 02 Требования к организационным технологиям в здравоохранении ГРУППА 03 Требования к техническому оснащению учреждений здравоохранения ГРУППА 04 Требования к персоналу ГРУППА 05 Требования к лекарственному обеспечению ГРУППА 06 Санитарно - гигиенические методы контроля ГРУППА 07 Требования к медицинской технике и изделиям медицинского назначения ГРУППА 08 Требования к диетическому питанию ГРУППА 09 Классификация и систематизация медицинских услуг ГРУППА 10 Требования к оценке лечебно -диагностических и профилактических возможностей медицинских учреждений ГРУППА 11 Требования к оказанию медицинских услуг ГРУППА 12 Требования к профилактике заболеваний, защите здоровья населения от повреждающих факторов, охране репродуктивного здоровья и оказанию медико - социальной помощи ГРУППА 13 Требования к качеству медицинских услуг ГРУППА 14 Требования к экономическим показателям в здравоохранении ГРУППА 15 Требования к документации в здравоохранении ГРУППА 16 Требования к средствам информатизации в здравоохранении ГРУППА 17 Требования к системам жизнеобеспечения в экстремальных ситуациях и специальным системам ГРУППА 18 Требования к продуктам крови, трансплантатам ГРУППА 19 Требования к обеспечению этических правил в здравоохранении ГРУППА 20 Требования к производству лекарственных средств и изделий медицинской техники ГРУППА 21 Нормы и правила научных исследований в здравоохранении Данная структура системы является открытой и может дополняться при разработке конкретных нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении. 8. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 8.1. Каждая классификационная группа объектов стандартизации в здравоохранении может описываться и регламентироваться набором нормативных документов, объединенных общими классификационными признаками и функциональным назначением. 8.2. К нормативным документам по стандартизации в области здравоохранения относятся: государственные стандарты Российской Федерации (ГОСТ Р) на объекты стандартизации в области здравоохранения; применяемые в установленном порядке международные (региональные) стандарты, правила, нормы и рекомендации по стандартизации в области здравоохранения; общероссийские классификаторы технико - экономической информации; отраслевые стандарты и классификаторы в области здравоохранения; стандарты и классификаторы в области здравоохранения, принимаемые на административно - территориальном уровне субъектом Российской Федерации; стандарты и классификаторы в области здравоохранения, принимаемые на уровне медицинских организаций, предприятий и учреждений; стандарты и классификаторы в области здравоохранения, принимаемые на уровне научных обществ и общественных организаций; руководящие документы, правила и нормы, рекомендации в области здравоохранения, принимаемые на отраслевом уровне, на уровне субъекта Российской Федерации, учреждений и предприятий, осуществляющих медицинскую, фармацевтическую деятельность и деятельность, связанную с медицинской техникой, а также ассоциаций, научных обществ, иных общественных организаций. 8.3. Система стандартизации в здравоохранении предусматривает разработку и принятие стандартов следующих видов в зависимости от специфики объектов стандартизации: - основополагающие стандарты; - стандарты на продукцию (услуги); - стандарты на работы (процессы); - стандарты на методы контроля (испытаний, измерений, анализа). 8.4. В системе стандартизации в здравоохранении могут разрабатываться и приниматься комплексы стандартов - нормативные документы, объединяющие взаимосвязанные стандарты, имеющие общую целевую направленность и устанавливающие согласованные требования к взаимосвязанным объектам стандартизации. 8.5. Система стандартизации в здравоохранении предусматривает иерархическую, по уровням управления здравоохранением в Российской Федерации, подчиненность и согласованность нормативных документов по стандартизации в зависимости от уровня их принятия. Нормативные документы по стандартизации не должны нарушать обязательные требования и нормы, установленные в нормативных документах по стандартизации, принятых на вышестоящем уровне. 9. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 9.1. Основными направлениями стандартизации, обеспечивающими реализацию положений Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, и создающими систему управления качеством в здравоохранении являются: - стандартизация в области ресурсов здравоохранения; - стандартизация в области технологий, использующихся в здравоохранении; - стандартизации в области результатов применения технологий, использующихся в здравоохранении. 9.2. Стандартизация в области ресурсов здравоохранения направлена на регламентацию требований: - к условиям оказания медицинской помощи; - к оценке возможностей медицинских учреждений оказывать медицинскую помощь определенного вида; - к персоналу учреждений здравоохранения; - к лекарственному обеспечению и изделиям медицинской техники; - к другим компонентам оказания медицинской помощи; - к информационным технологиям; - к документации, применяемой в системе здравоохранения и медицинского страхования. 9.3. Технологии, использующиеся в здравоохранении, подразделяют на группы: - технологии выполнения медицинских услуг; - технологии контроля и управления качеством в здравоохранении; - производственные технологии при выпуске лекарственных средств и изделий медицинской техники; - организационные технологии в здравоохранении. 9.4. Основные направления работ по развитию системы стандартизации в здравоохранении охватывают все объекты стандартизации системы в соответствии с п.7.2. 9.5. Наиболее важным и сложным объектом стандартизации в здравоохранении являются медицинские услуги. Необходимость стандартизации медицинских услуг определяется потребностями здравоохранения, медицинского страхования, быстрым развитием этой сферы деятельности, появлением принципиально новых технологий, лекарственных средств. Данное направление работ по стандартизации создает основу для оценки качества и формирования экономических показателей конкретных медицинских услуг. 9.5.1. Медицинские услуги подразделяют на: - простые; - сложные и комплексные. 9.5.2. Функциональное назначение медицинских услуг подразделяют на: - профилактические; - диагностические; - лечебные; - восстановительно - реабилитационные; - транспортные. 9.5.3. Условия выполнения медицинских услуг подразделяют на: - амбулаторно - поликлинические условия (в частности - стационары одного дня, помощь врача общей практики, амбулаторный диализ); - условия транспортирования (в частности - "скорая помощь", "санитарная авиация" и др.); - условия стационара, включая реабилитационные центры, санаторно - курортные учреждения, специализированные отделения и др. В процессе развития системы стандартизации в здравоохранении условия выполнения медицинских услуг должны быть уточнены и сведены в отраслевой классификатор. 9.5.4. Манипуляции, исследования и процедуры, как отдельные медицинские мероприятия, направленные на оказание медицинской помощи, описываемые требованиями к ресурсам, технологиям их выполнения и результатам, но не имеющие самостоятельного законченного профилактического, диагностического, лечебного или реабилитационного значения, являются вспомогательными элементами медицинских услуг. К такой категории процессов может быть отнесено изъятие органа у донора, аутопсия. 9.5.5. Услуги медицинского сервиса - услуги населению согласно Общероссийскому классификатору услуг населению (ОКУН), выполняемые в медицинском учреждении в процессе оказания медицинской помощи, но не являющиеся элементами медицинской помощи. Такой услугой может быть признана услуга по телефонизации палаты медицинского учреждения, услуги парикмахера в стационаре, услуги прачечной, транспортные услуги по перевозке пациентов. 9.6. Классификация и кодирование исходных множеств объектов стандартизации в здравоохранении и, в первую очередь медицинских услуг, по признакам их целевого или функционального назначения является одним из основных направлений работ по развитию системы стандартизации в здравоохранении. Принципы и порядок построения классификаторов в здравоохранении определяются отраслевым стандартом ОСТ 91500.01.0003-2000. Классификация простых медицинских услуг приведена в отраслевом классификаторе ОК ПМУ 91500.09.0001-2001, который подлежит постоянной актуализации по мере развития работ по стандартизации. Классификация сложных и комплексных медицинских услуг приведена в отраслевом классификаторе ОК СКМУ 91500.09.0002-2001. 9.7. Стандартизация медицинских технологий является одним из важнейших направлений работ в развитии системы стандартизации в здравоохранении. Технологии, используемые при оказании медицинской помощи, разделяют на следующие уровни: - технологии выполнения простых медицинских услуг; - технологии выполнения собственно медицинской помощи при определенном заболевании, которую можно рассматривать как комплекс простых услуг, находящихся между собой в причинно - следственных и временных взаимоотношениях; - технологии выполнения манипуляций, исследований и процедур; - технологии выполнения услуг медицинского сервиса. Общие требования по созданию нормативных документов по стандартизации, регламентирующих технологии выполнения простых медицинских услуг определяются ОСТ 91500.01.0004-2000. Общие требования по созданию протоколов ведения больных определяются ОСТ 91500.09.0001-1999. 9.8. Стандартизация в области результатов применения технологий, использующихся в здравоохранении, направлена на оценку качества и эффективности производства лекарственных средств, изделий медицинского назначения, других компонентов оказания медицинской помощи и, в первую очередь, на формирование требований к результатам выполнения медицинской помощи. Последние можно разделить на социальные результаты (инвалидизация, смертность, изменение качества жизни), медико - биологические (исходы заболеваний), экономические. Основы стандартизации в здравоохранении. Качество медицинской помощи и система его обеспечения 1. Общие положения; 2. Виды медицинских стандартов; 3. Основные принципы и направления стандартизации в здравоохранении 4. Общие характеристики и компоненты качества медицинской помощи; 5. Управление качеством медицинской помощи; 6. Контроль качества медицинской помощи; 7. Стратегия непрерывного улучшения качества медицинской помощи. 1. Общие положения Под стандартизацией в здравоохранении следует понимать деятельность, направленную на достижение оптимальной степени упорядочения в системе здравоохранения путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик, условий, технологий при производстве и реализации медицинских товаров и услуг. В основе процесса стандартизации лежит понятие «стандарт». В общем понимании стандарт – это нормативный документ, регламентирующий набор правил, норм и требований к объекту стандартизации и утвержденный компетентным органом. Применительно к системе здравоохранения это понятие может быть расширено: стандарт – это нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный соответствующим органом, в котором устанавливаются для всеобщего многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов, который направлен на достижение оптимальной степени упорядоченности в системе здравоохранения. Эффективность стандартизации в условиях развитых рыночных отношений обеспечивается следующими ее основными функциями: экономической, социальной и коммуникативной. Экономическая функция охватывает следующие аспекты: • предоставление информации о продукции и ее качестве, позволяющей производителям и потребителям правильно оценить, выбрать товар или услугу, с меньшим риском вложить средства в инвестиционные проекты и программы; • содействие конкуренции на основе стандартизации методов испытаний и унификации основных параметров продукции, что позволяет проводить ее объективное сравнение; • обеспечение совместимости и взаимозаменяемости отдельных видов товаров или услуг; • рационализация управления технологическими процессами и обеспечение заданного уровня качества продукции. Социальная функция стандартизации предусматривает определение такого уровня параметров и показателей товаров и услуг, который соответствует требованиям общественного здоровья, санитарии и гигиены, обеспечивает охрану окружающей среды и безопасность людей при производстве, обращении, использовании и утилизации продукции. Коммуникативная функция стандартизации предусматривает создание базы для объективизации различных видов человеческого восприятия информации, а также унификацию терминов и определений, классификаторов, методов измерений и испытаний, обеспечивая тем самым необходимое взаимопонимание с учетом международных регламентов. Приоритетные направления стандартизации. В мировой практике общепризнанными приоритетными направлениями работ по стандартизации являются: • безопасность и экология; • информационные технологии; • ресурсосбережение. 2. Виды медицинских стандартов Принято выделять следующие виды медицинских стандартов: По административно-территориальному делению: 1. Международные – утвержденные на международном уровне и обязательные для исполнения на территории тех стран, где действует данный стандарт. 2. Национальные – утвержденные на федеральном уровне и обязательные для исполнения на всей территории страны. 3. Территориальные – разработанные субъектами РФ на основании уточнения национальных стандартов (если таковые приняты). В случае отсутствия национальных стандартов субъект РФ может разрабатывать стандарты самостоятельно. Стандарт административно-территориальной единицы – это стандарт, принятый на уровне субъекта РФ и доступный широкому кругу потребителей. 4. Локальные – принятые в конкретной медицинской организации. Они разрабатываются в случае отсутствия на объект стандартизации ГОСТА Р и ОСТа или при необходимости установления требований, расширяющих установленные ГОСТом Р или ОСТом. Порядок разработки стандарта предприятия гармонизируется с государственным или отраслевым порядком разработки и устанавливается этим предприятием. По ведомственной принадлежности: 1. Государственный стандарт РФ – стандарт, который разрабатывается на продукцию, работы и услуги, потребности в которых носят межотраслевой характер и принимаются Госстандартом России (ГОСТа Р). 2. Отраслевой стандарт (системы стандартизации в здравоохранении) – стандарт, который разрабатывается в случае отсутствия стандартизации ГОСТа Р иди при необходимости установления требований, расширяющих установленные ГОСТы Р. Порядок разработки ОСТа устанавливается отраслевым органом государственного управления отраслью (здравоохранением). По объектам стандартизации: 1. Структурно-организационные стандарты – стандарты, которые устанавливают обязательные требования к условиям оказания медицинской помощи. 2. Профессиональные стандарты – стандарты, которые устанавливают обязательные требования к профессиональным качествам медицинских работников. 3. Технологические стандарты – стандарты, которые устанавливают перечень необходимых лечебно-диагностических манипуляций по наблюдению больных конкретной нозологической формой с учетом пола, возраста, ряда других факторов. По механизму использования: 1. Простые – стандарты, предусматривающие наличие только одного стандарта. Определение соответствия осуществляется по системе: «соответствует – не соответствует». 2. Групповые – комплекс стандартов одного вида, иерархически связанных между собой. Определение соответствия в данном случае осуществляется по системе: соответствует стандарту высшей категории (класса, разряда); соответствует стандарту первой категории; соответствует стандарту общей (базовой) категории; не соответствует ни одному из стандартов. Кроме того, выделяют предварительный стандарт – временный документ, который принимается органом по стандартизации и доводится до широкого круга потенциальных потребителей. Информация, полученная в процессе использования предварительного стандарта, и отзывы об этом документе служат базой для решения вопроса о целесообразности принятия и введения в действие стандарта. 3. Основные принципы и направления стандартизации в здравоохранении Идеологической базой формирования системы стандартизации в здравоохранении являются следующие основные принципы. Принцип согласия (консенсуальности): все субъекты – участники процессов стандартизации должны стремиться к единообразию формы и содержания нормативных документов. Принцип единообразия: в системе здравоохранения должен быть установлен единый порядок разработки, согласования и использования нормативных документов по стандартизации. Принцип целесообразности: требования должны быть целесообразными как с научной, так и с практической точки зрения и соответствовать федеральному и международному законодательству, современным достижениям науки и техники. Принцип комплексности и проверяемости: требования, предъявляемые к различным объектам стандартизации, должны согласовываться между собой и быть проверяемыми объективными методами. Для реализации этих принципов при формировании системы стандартизации в здравоохранении должны быть решены следующие основные задачи: • нормативное обеспечение разработки и реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, других медико-социальных программ; • создание единой системы оценки качества медицинской помощи; • разработка номенклатуры медицинских товаров и услуг; • установление единых требований к условиям оказания медицинской помощи; • установление единых требований к учетной и отчетной документации; • установление единых критериев эффективности, безопасности и совместимости и взаимозаменяемости профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных процедур; • нормативное обеспечение метрологического контроля; • установление единых требований к лицензированию и аккредитации организаций здравоохранения; • разработка образовательных стандартов и единых требований к аттестации и сертификации специалистов; • разработка единых требований к информационному обеспечению систем здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях; • создание и обеспечение функционирования систем классификации, кодирования и каталогизации в здравоохранении; нормативное обеспечение в установленном порядке надзора и контроля за соблюдением требований нормативно-правовых актов. Исходя из перечисленных выше задач, основными объектами стандартизации в здравоохранении являются: • медицинские услуги; • производство, условия реализации, качества, безопасности лекарственных средств и медицинской техники; • требования к медицинскому, фармацевтическому, вспомогательному персоналу; • учетная и отчетная документация; • информационные технологии. 4. Общие характеристики и компоненты качества медицинской помощи Что же вкладывается в понятие «качество медицинской помощи»? В литературе можно встретить много определений этого понятия. Во многих зарубежных странах часто используется определение ВОЗ, которая вкладывает в это понятие следующее: «Каждый пациент должен получить такую медицинскую помощь, которая привела бы к оптимальным для его здоровья результатам в соответствии с уровнем медицинской науки, возрастом пациента, диагнозом заболевания, реакцией на лечение; при этом должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности должен быть минимальным, а результат и удовлетворение от процесса оказываемой медицинской помощи максимальными». Наиболее полным и в то же время простым, является определение, разработанное Центральным НИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ, которое предлагается использовать как основное: Качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. Исходя из перечисленных выше определений, можно выделить следующие характеристики качества медицинской помощи: • профессиональная компетенция; • доступность; • результативность; • межличностные взаимоотношения; • эффективность; • непрерывность; • безопасность; • удобство; • удовлетворенность. Профессиональная компетенция подразумевает наличие знаний и навыков медицинских работников и вспомогательного персонала, а также то, как они используют их в своей работе, следуя клиническим руководствам, протоколам и стандартам. Недостаток профессиональной компетенции может выражаться как в небольших отклонениях от существующих стандартов, так и в грубых ошибках, снижающих результативность лечения или даже ставящих под угрозу здоровье и жизнь пациента. Доступность медицинской помощи означает, что она не должна зависеть от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров. Результативность. Качество работы здравоохранения зависит от эффективности и результативности используемых медицинских технологий. При оценке результативности необходимо ответить на следующие вопросы: • Приведет ли назначенное лечение к желаемым результатам? • Приведет ли назначенное лечение к наилучшим результатам в данных условиях? Межличностные взаимоотношения. Эта характеристика качества медицинской помощи относится к взаимоотношениям между работниками здравоохранения и пациентами, медицинским персоналом и их руководством, системой здравоохранения и населения в целом. Эффективность в данном случае следует рассматривать как отношение затраченных ресурсов к полученным результатам. Эффективность всегда относительна, поэтому анализ эффективности производится, как правило, для сравнения альтернативных решений. Непрерывность. Эта характеристика означает, что пациент получает всю необходимую медицинскую помощь без задержки и неоправданных перерывов или необоснованных повторов в процессе диагностики и лечения. Безопасность. Как одна из характеристик качества, безопасность означает сведение к минимуму риска побочных эффектов диагностики, лечения и других нежелательных последствий оказания медицинской помощи. Это относится как к медицинским работникам, так и к пациентам. Удобство. Под этой характеристикой подразумевается комфорт, чистота, конфиденциальная обстановка в медицинских учреждениях. Речь может также идти и о таких вещах, как наличие приятной музыки, телевидения и т.п. Удовлетворенность. Система здравоохранения должна отвечать как требованиям медицинских работников, так и ожиданиям и потребностям пациентов. Принято считать, что качество медицинской помощи включает в себя три основных компонента, который соответствует по сути трем подходам к его обеспечению и оценке: • структурное качество (структурный подход к обеспечению и оценке); • качество технологии (процессуальный подход к обеспечению и оценке); • качество результата (результативный подход к обеспечению и оценке). Структурное качество характеризует условия оказания медицинской помощи населению. Оно определяется по отношению ко всему медицинскому учреждению в целом и по отношению к конкретному медицинскому работнику в отдельности. Структурное качество, оцениваемое по отношению ко всему учреждению, характеризуют такие параметры, как состояние зданий и помещений, в которых располагается медицинское учреждение; кадровое обеспечение, квалификация кадров; наличие, состояние и рациональность использования медицинского оборудования; уровень обеспеченности лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения; сервисные условия и др. Качество технологии характеризует все этапы оказания медицинской помощи. Качество технологии дает представление о соблюдении стандартов медицинской помощи, правильности выбора тактики и качестве выполненной работы. Оно характеризует, насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, соответствовал установленным стандартам медицинских технологий. Если на оказание медицинской помощи больному было затрачено средств больше, чем предусмотрено действующими медико-экономическими стандартами, такая помощь не будет признана качественной. Даже в случае достижения ожидаемых результатов лечения. Качество технологии оценивается только на оном уровне – по отношению к конкретному пациенту, с учетом клинического диагноза, сопутствующей патологии, возраста больного и других факторов. Одним из параметров, характеризующих качество технологии, может являться наличие или отсутствие врачебных ошибок. Качество результата характеризует итог оказания медицинской помощи, т.е. позволяет судить, насколько фактически достигнутые результаты соответствуют реально достижимым. Обычно качество результата оценивается на трех уровнях: по отношению к конкретному пациенту, ко всем больным медицинского учреждения, к населению в целом. При стационарном лечении ранее было принято выделять три исхода госпитализации: «выздоровление», «перевод», «смерть». В настоящее время стационары перешли к новой более дифференцированной системе оценке исходов лечения, в которой выделяют: «выздоровление», «улучшение», «без перемен», «ухудшение», «перевод», «смерть». По завершении амбулаторно-поликлинического лечения больного возможными исходами являются: «выздоровление», «ремиссия», «госпитализация», «перевод в другое медицинское учреждение», «инвалидизация», «смерть». Качество результатов по отношению ко всем больным медицинского учреждения следует оценивать за какой-либо конкретный период времени (чаще за год): летальность, частота послеоперационных осложнений, расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов, запущенность по онкологии, соотношение вылеченных и удаленных зубов и др. Качество результатов по отношению к населению в целом характеризуют показатели общественного здоровья. 5. Управление качеством медицинской помощи Управление качеством медицинской помощи – это организация и контроль деятельности системы здравоохранения для обеспечения имеющихся и предполагаемых потребностей населения в медицинской помощи и удовлетворения потребителей. Система управления качеством медицинской помощи представляет собой совокупность организационно-управленческих структур и действий, анализирующих, оценивающих и корректирующих условия, процесс оказания и результата медицинской помощи для обеспечения пациенту качественной медицинской помощи в объемах, предусмотренных Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Эта система основывается на следующих принципах: • непрерывность управления качеством; • использование достижений доказательной медицины; • проведение экспертизы качества медицинской помощи на основе медицинских стандартов (протоколов); • единство подходов в проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи для получения сопоставимых результатов; • использование экономических и правовых методов для управления качеством медицинской помощи; • мониторинг системы управления качеством медицинской помощи; • анализ экономической эффективности затрат по достижению оптимального уровня качества медицинской помощи; • изучение общественного мнения по вопросам качества медицинской помощи. Управление качеством медицинской помощи состоит из четырех основных видов деятельности. Дизайн качества включает: определение того, кто является потребителем медицинских услуг; установление нужд потребителей; определение результата, отвечающего нуждам потребителей; разработку структуры, необходимой для достижения нужного результата; превращение плана в действия. Обеспечения качества – это виды деятельности, планируемые и систематически осуществляемые в рамках системы управления качеством при условии их подтверждения и при наличии уверенности в том, что объект будет выполнять планируемые требования к качеству. Контроль качества – это методы и виды деятельности оперативного характера, используемые для оценки выполнения требований к качеству, его измерению и мониторингу. Непрерывное повышение качества – это комплекс мероприятий, постоянно проводимых медицинскими организациями с целью повышения эффективности и результативности их деятельности, совершенствования всех показателей работы организаций здравоохранения в целом, всех подразделений и отдельных сотрудников. Процесс повышения качества предусматривает получение выгоды как для медицинской организации, так и для потребителей медицинских услуг. 6. Контроль качества медицинской помощи Контроль (определение уровня) качества медицинской помощи строится на сопоставлении реальной ситуации с существующими стандартами (протоколами) и принятыми нормами ведения больных. Одним из механизмов контроля качества медицинской помощи, ее сопоставления принятым стандартам является экспертиза. Система контроля качества медицинской помощи состоит из трех элементов: • участники контроля (кто должен осуществлять контроль); • средства контроля (с помощью чего осуществляется контроль); • механизмы контроля (каким образом осуществляется контроль, последовательность действий). В соответствии с законодательством к участникам контроля относятся: медицинские учреждения, общественные объединения потребителей, органы управления здравоохранением, лицензирующие органы, страховые медицинские организации, профессиональные медицинские ассоциации, фонды ОМС, государственные медицинские образовательные учреждения, медицинские НИИ, осуществляющие послевузовское или дополнительное профессиональное образование специалистов, страхователи и др. С точки зрения общности интересов, преследуемых в процессе контроля, всех участников контроля можно объединить в три звена: • контроль со стороны производителя медицинских услуг; • контроль со стороны потребителя медицинских услуг; • контроль со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг. Имеют место и другие подходы к объединению участников контроля качества медицинских услуг: • государственный контроль: внутренний (ведомственный), внешний (вневедомственный), независимый (аудиторский); • общественный контроль; • контроль пациента. Однако действующие нормативно-правовые документы в зависимости от участников контроля предусматривают только два вида контроля: ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи. Ведомственный контроль осуществляют медицинские учреждения и организации управления здравоохранением, вневедомственный – все остальные, перечисленные выше. В настоящее время используется более десяти различных методов и соответствующих им средств контроля качества медицинской помощи. К ним относятся медицинские стандарты, показатели деятельности организации здравоохранения, экспертная оценка качества и т.д. Механизмами контроля качества медицинской помощи являются: • процедуры лицензирования медицинской, фармацевтической и иных видов деятельности, осуществляемых в сфере охраны здоровья; • аккредитация учреждений различных систем здравоохранения; • контроль профессиональных качеств медицинских работников; • сертификация лекарственных средств, изделий медицинского назначения, медицинской техники; • лицензирование, аттестация и аккредитация образовательных учреждений, реализующих программы додипломной и последипломной подготовки медицинских работников. Организация и порядок проведения ведомственной и вневедомственного контроля качества медицинской помощи регламентируются приказами МЗ РФ и ФФОМС. Алгоритм ведомственной/вневедомственной экспертизы качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. Эксперт во время проведения экспертизы качества медицинской помощи оценивает: • соответствие оформления медицинской документации принятым нормам и правилам; • правильность и своевременность постановки диагноза; • достаточность и своевременность назначения и проведения диагностических мероприятий; • адекватность лечебных мероприятий поставленному диагнозу или имевшейся у больного симптоматике; • правильность выполнения инструкции о порядке выдачи листка нетрудоспособности в случаях с временной утратой трудоспособности. Эксперт выявляет дефекты, устанавливает их причины, дает рекомендации в устной или письменной форме лечащим врачам или руководителям организации здравоохранения по устранению и предупреждению выявленных недостатков. Особое внимание эксперт должен уделять выявлению и профилактике возникновения систематических ошибок. Экспертиза начинается с заполнения паспортной части карты оценки качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, которая соответствует паспортной части амбулаторной карты. При экспертизе диагностических мероприятий при первичном обращении больного оценивается полнота собранных лечащим врачом жалоб, данных анамнеза, объективных данных, их влияние на своевременность и правильность установления клинического диагноза. Эксперт оценивает план обследования больного и каждую диагностическую процедуру (лабораторное, инструментальное обследование, консультации специалистов) с точки зрения необходимости и своевременности проведения данной процедуры, правильности интерпретации ее результатов, их значение для установления правильного диагноза, необходимости повторения данной процедуры, ее кратности. При установлении неприемлемости сроков выполнения или неправильной интерпретации результатов диагностической процедуры эксперт оценивает, как это повлияло на установление диагноза, выбор тактики лечения, сроки лечения и исход заболевания. Должна быть дана оценка заключительного диагноза, своевременности его установления, обоснованности и соответствия принятым классификациям. В случае неправильно установленного диагноза экспертом должен быть сделан вывод о его влиянии на выбор тактики, сроки лечения и исход заболевания. Оценка лечебных мероприятий начинается с оценки проведенного консервативного лечения, его адекватности установленному диагнозу, достаточности суточных и курсовых доз применяемых лекарств, сроков их назначения. Для этого применяется метод сравнения с действующими стандартами (протоколами) и принятыми нормами ведения больных. Недостаточность или избыточность лечебных мероприятий оцениваются экспертом с точки зрения их влияния на сроки лечения и исход заболевания. Оценка оперативного лечения в амбулаторных условиях дается исходя из обоснованности и своевременности проведенного оперативного вмешательства, наличия или отсутствия осложнений в ходе операции или после нее. При несвоевременном проведении оперативного вмешательства или возникновении осложнений устанавливаются их причины, а также влияние на сроки лечения и исход заболевания. Оценка анестезиологического пособия предусматривает определение адекватности выбранного метода анестезии. Неадекватная анестезия или ее отсутствие при наличии показаний оценивается исходя из ее влияния на проведение оперативного вмешательства и развитие осложнений во время или после него. Оценка полноты диспансерных мероприятий дается с точки зрения своевременности, регулярности врачебных осмотров диспансерных больных, проведенного лабораторного и инструментального обследования, назначения противорецидивного лечения. Несвоевременность и недостаточность диспансерных мероприятий оцениваются исходя из их влияния на состояние больного, частоту возникновения рецидивов заболевания, их тяжесть и длительность. Профилактические и реабилитационные мероприятия оцениваются с учетом наличия показаний к их проведению, своевременности проведения, достаточности, влияния на исход заболевания. Исход заболевания оценивается на основании изменений в состоянии здоровья больного в результате проведенного лечения. При неблагоприятном исходе устанавливается наличие причинно-следственной связи с проведенными обследованием и лечением, что и отражается в выводах. Врачом-экспертом оценивается соответствие качества оформления медицинской документации установленным требованиям, его влияние на возможность оценки состояния больного, установление диагноза, выбранную тактику ведения больного, сроки лечения и исход заболевания. Одновременно дается оценка экспертизе временной нетрудоспособности. Выявленные дефекты обобщаются экспертом в выводах. Работа заведующего отделением оценивается исходя из влияния установленных в его работе дефектов на своевременную коррекцию при обследовании и лечении больного, на исход заболевания, качество ведения медицинской документации. Оценка госпитализации учитывает ее обоснованность, своевременность и их влияние на исход заболевания. Соблюдение прав пациента, предусмотренных «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан», устанавливается по медицинской документации, где должна быть зафиксировано добровольное информированное согласие гражданина на медицинское вмешательство или отказ от него, эффективное обезболивание при медицинских вмешательствах и др. Экспертиза качества заканчивается выводами – комплексным заключением эксперта по качеству медицинской помощи, ведению медицинской документации и соблюдению прав пациента. Должны быть обобщены недостатки и ошибки, выявленные при обследовании и лечении, которые повлияли на правильное установление диагноза, тактику ведения больного, сроки лечения и исход заболевания. Указывается со ссылкой на действующие стандарты (протоколы), монографии, методические рекомендации и принятые нормы ведения больных, какие дополнительные методы диагностики были необходимы для установления диагноза, какое недостающее лечение должно было быть проведено. Оценка КМП дается в сумме баллов, выставленных экспертом: от 0 до 15 баллов – хорошее качество медицинской помощи; от 16 до 30 баллов – удовлетворительное качество; 31 балл и более – неудовлетворительное КМП. Алгоритм проведения ведомственной/вневедомственной экспертизы качества стационарной медицинской помощи. Эксперт во время проведения экспертизы качества медицинской помощи оценивает: • достаточность и своевременность назначения и проведения диагностических мероприятий; • правильность и своевременность постановки диагноза; • адекватность лечебных мероприятий поставленному диагнозу или имевшейся у больного симптоматике; • соответствие оформления медицинской документации утвержденным нормам и правилам; • правильность выполнения инструкции о порядке выдачи листка нетрудоспособности в случаях с временной утратой трудоспособности. Экспертиза качества заканчивается выводами – комплексным заключением эксперта по качеству оказанной медицинской помощи, включающим анализ ведения медицинской документации, правильности и своевременности установления диагноза, назначения и проведения лечебных и диагностических мероприятий, проведения экспертизы временной нетрудоспособности, соблюдения прав пациента. Оценка качества медицинской помощи дается в сумме баллов, выставленных экспертом: от 0 до 20 баллов – хорошее качество медицинской помощи; от 21 до 40 баллов – удовлетворительное КМП; 41 балл и более – неудовлетворительное КМП. 7. Стратегия непрерывного улучшения качества медицинской помощи Положения, используемые для непрерывного улучшения качества: ◦ системный подход; ◦ сосредоточение на нуждах потребителя; ◦ использование научной методологии; ◦ понимание концепции вариабельности; ◦ работа в команде; ◦ учет в работе психологических факторов; ◦ роль руководства в улучшении качества. Весь процесс оказания медицинской помощи можно разбить на ряд этапов. Потребителем же является лицо, которое получает промежуточные или конечные результаты процесса (конечная или промежуточная отдача). Потребителем может быть лицо внешнее по отношению к процессу (пациент; лицо, организация, оплачивающие медицинскую помощь, и т. д.) или внутреннее по отношению к системе (врачи, медсестры, технический персонал и т д.). На разных этапах процесса (или в разных процессах) одно и то же лицо может выступать в роли как потребителя, так и участника процесса. Учет запросов потребителя и постоянное совершенствование отношений между внутренним и внешним потребителем чрезвычайно важны для улучшения качества. Когда представитель медицинской помощи постоянно стремится понять потребности и нужды потребителя, соответствовать им, процесс проходит с минимальными осложнениями, потерями, затратами и риском. Приняв решение об улучшении качества процессов, необходимо использовать научную методологию: исследование данных, выявление и анализ проблем, поиск скрытых причин, выдвижение гипотезы, ее проверку, широкое внедрение. Процесс непрерывного улучшения качества включает следующие этапы6опредление того, что следует улучшить; выбор команды, работающей над каждой задачей; мотивация и обучение команды, обеспечение ее работы; «пилотное» исследование результативности изменений; внедрение достигнутого, поддержание работы новых элементов процесса. Внедрение стратегии непрерывного улучшения качества проводится по следующему алгоритму (Кучеренко В.З. , 2001): 1. Инициативный «разъяснительный» этап. Руководство доводит до сотрудников основные принципы деятельности в области непрерывного улучшения качества и обсуждает цели и задачи на конкретных направлениях работы. Руководство осваивает и знакомит сотрудников с вопросами осуществления стратегии непрерывного улучшения качества: выбором целей и задач в области улучшения качества, показателей и систем оценки качества; выявлением и анализом проблем и путей их разрешения; методам и формам контроля. 2. Этап планирования. Сотрудники в подразделениях вырабатывают основные предложения по формированию плана для своих подразделений и индивидуальных планов. Руководство на основании обобщения планов формирует сводный план в области улучшения качества, согласуя его с производственным планом. 3. Этап организации. Руководство организации здравоохранения через руководителей подразделений определяет первоочередные проблемы, показатели оценки, методы работы, сроки и ответственных. 4. Этап реализации. Сотрудники организации здравоохранения в соответствии с планами осуществляет деятельность, направленную на разрешение проблемы и ее причин. Руководство осуществляет мониторинг процессов. 5. Этап контроля. Руководство подводит итоги и оценивает деятельность по улучшению качества. Констатируется достижение или недостижение поставленной цели. Соответственно выводам определяются последующие планы. Отраслевой классификатор «Медицинские услуги» I. Общие положения 1. Отраслевой классификатор «Медицинские услуги» (далее – Классификатор) представляет собой перечень простых, комбинированных и сложных медицинских услуг. 2. К простой медицинской услуге отнесены неделимые услуги, выполняемые по формуле <пациент> + <специалист> = <один элемент профилактики, диагностики или лечения>. К комплексным медицинским услугам отнесены услуги, выполнение которых включает применение нескольких простых медицинских услуг. В основном это диагностические и лечебные услуги, где наряду с выполнением определенных диагностических и лечебных мероприятий включается расшифровка и/или описание результатов проведенных мероприятий. К сложным медицинским услугам отнесены услуги, которые включают выполнение простых и комплексных медицинских услуг, формирующих этапы оказания медицинской помощи, диагностические, лечебные или реабилитационные комплексы. 3. Алгоритм кодирования медицинской услуги в Классификаторе представлен на схеме: X. ХХ. ХХ(X*). ХХХ. ХХХ ­­ ­­ ­­ ­­ ­­ || || || || ||______ порядковый номер подгруппы || || || ||______________ порядковый номер группы || || ||_______________________ подраздел медицинской услуги || ||_____________________________ раздел медицинской услуги ||___________________________________ класс медицинской услуги Код услуги состоит из буквенно-цифрового шифра от 8 до 11 (12*) знаков. Первый знак обозначает класс услуги, второй и третий знаки - раздел (тип медицинской услуги), четвертый и пятый (шестой*) знаки - подраздел (анатомо-функциональная область и/или перечень медицинских специальностей), с шестого по одиннадцатый знаки (с седьмого по двенадцатый*) - порядковый номер (группы, подгруппы). _____________________________________________________________________________________________ * - для класса «В» 4. Классификатор разделен на два класса: «А» и «В», построенные по иерархическому принципу. Класс «А» включает простые и комплексные медицинские услуги. Класс «В» включает сложные медицинские услуги. 5. Класс «А»: 5.1. Разделы класса «А» обозначают определенный тип медицинской услуги: 01 – функциональное обследование без использования приспособлений и/или приборов и выполняемое непосредственно медицинскими работниками (физикальные исследования, включая сбор жалоб, анамнеза, перкуссию, пальпацию и аускультацию); 02 – функциональное обследование с использованием простых приспособлений, приборов, не требующее специальных навыков и помощи ассистента; 03 – визуальное обследование, требующее специальных приборов, навыков и помощи ассистента; 04 – регистрация звуковых сигналов, издаваемых или отражающихся органами или тканями с их последующей расшифровкой и описанием; 05 – регистрация электромагнитных сигналов, испускаемых или потенцированных в органах и тканях с их последующей расшифровкой и описанием; 06 – рентгенологические исследования с их последующим описанием и рентгенотерапия; 07 – исследования с помощью радионуклидов и методы радиационной терапии; 08 – морфологические исследования тканей; 09 – исследования биологических жидкостей, с помощью которых исследуются концентрации веществ в жидких средах организма и активность ферментативных систем; 10 – диагностические исследования, выполняемые в процессе лечения; 11 – специальные методы получения исследуемых образцов, доступа и введения; 12 – исследования функции органов или тканей с использованием специальных процедур, приспособлений и методик, не обозначенных в других рубриках, направленных на прямое исследование функции органов или тканей, - медикаментозные и физические пробы, исследование оседания эритроцитов, иммунные реакции, в том числе определение группы крови и резус-фактора, исследование системы гемостаза (за исключением уровня факторов свертывающей системы) и др.; 13 – исследования и воздействия на сознание и психическую сферу; 14 – уход за больными или отдельными анатомо-физиологическими элементами организма (ротовая полость, верхние дыхательные пути и т.д.); 15 – десмургия, иммобилизация, бандажи, ортопедические пособия; 16 – оперативное лечение; 17 – электромагнитное лечебное воздействие на органы и ткани; 18 – экстракорпоральное воздействие на кровь и трансфузиологические пособия; 19 – лечебная физкультура, применяемая при заболеваниях определенных органов и систем; 20 – лечение климатическими воздействиями (вода, воздух и др.); 21 – лечение с помощью простых физических воздействий на пациента (массаж, иглорефлексотерапия, мануальная терапия); 22 – лечение с помощью лучевого (звукового, светового, ультрафиолетового, лазерного) воздействия; 23 – диагностика и лечение, не обозначенные в других рубриках; 24 – диагностика и лечение, основанные на тепловых эффектах; 25 – микробиологические исследования основных возбудителей инфекционных заболеваний. 5.2. Подразделы класса «А» (от 01 до 31) обозначают анатомо-функциональную область: 01 Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи 02 Мышечная система 03 Костная система 04 Суставы 05 Система органов кроветворения и кровь 06 Иммунная система 07 Полость рта и зубы 08 Верхние дыхательные пути 09 Нижние дыхательные пути и легочная ткань 10 Сердце и перикард 11 Средостение 12 Крупные кровеносные сосуды 13 Система микроциркуляции 14 Печень и желчевыводящие пути 15 Поджелудочная железа 16 Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка 17 Тонкий кишечник 18 Толстый кишечник 19 Сигмовидная и прямая кишка 20 Женские половые органы 21 Мужские половые органы 22 Железы внутренней секреции 23 Центральная нервная система и головной мозг 24 Периферическая нервная система 25 Орган слуха 26 Орган зрения 27 Орган обоняния 28 Почки и мочевыделительный тракт 30 Психическая сфера 31 Прочие. Подраздел идентичен во всех разделах. Если для подраздела в определенном разделе не выделяется конкретная услуга, то этот подраздел не прописывается, при этом за ним сохраняется его порядковый номер. Подраздел «Прочие» включает в себя простые и комплексные услуги, которые не могут быть классифицированы в соответствующем анатомо-функциональном подразделе (например, выполняемые во время беременности, в родах, новорожденному, лапароскопия диагностическая, обзорный снимок органов брюшной полости и др.). 5.3. Порядковый номер группы (от 001 до 999) обозначает простые и комбинированные медицинские услуги, имеющие законченное диагностическое или лечебное значение. Порядковый номер подгруппы (от 001 до 999) обозначает медицинские услуги в зависимости от способов их выполнения. Часть групп может не содержать подгруппы. 6. Класс «В»: 6.1. Разделы класса «В» обозначают определенный тип медицинской услуги: 01 – врачебная лечебно-диагностическая; 02 – сестринский уход; 03 – сложная диагностическая услуга (методы исследования: лабораторный, функциональный, инструментальный, рентгенорадиологический и др.), формирующие диагностические комплексы; 04 – медицинские услуги по профилактике, такие как диспансерное наблюдение, вакцинация, медицинские физкультурно-оздоровительные мероприятия; 05 – медицинские услуги по медико-социальной реабилитации. 6.2. Подразделы класса «В» (от 001 до 069) обозначают перечень медицинских специальностей: 001 - акушерство и гинекология 002 - аллергология и иммунология 003 - анестезиология и реаниматология 004 - гастроэнтерология 005 - гематология 006 - генетика 007 - гериатрия 008 - дерматовенерология 009 - детская онкология 010 - детская хирургия 011 - детская эндокринология 012 - диабетология 013 - диетология 014 - инфекционные болезни 015 – кардиология, детская кардиология 016 - клиническая лабораторная диагностика 017 - клиническая фармакология 018 - колопроктология 019 - лабораторная генетика 020 - лечебная физкультура и спорт 021 - социальная гигиена, санитария и эпидемиология 022 - мануальная терапия 023 - неврология 024 - нейрохирургия 025 - нефрология 026 - общая врачебная практика (семейная медицина) 027 - онкология 028 - оториноларингология 029 - офтальмология 031 - педиатрия 032 - неонатология 033 - профпатология 034 - психотерапия 035 - психиатрия 036 - психиатрия-наркология 037 - пульмонология 038 – радиология и радиотерапия 039 – рентгенология 040 - ревматология 041 - рефлексотерапия 042 - сексология 043 - сердечно-сосудистая хирургия и рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение 044 - скорая медицинская помощь 045 - судебно-медицинская экспертиза 046 - сурдология-оториноларингология 047 - терапия 048 - токсикология 049 - торакальная хирургия 050 - травматология и ортопедия 051 - трансфузиология 052 - ультразвуковая диагностика 053 – урология, детская урология-андрология 054 - физиотерапия 055 - фтизиатрия 056 - функциональная диагностика 057 - хирургия 058 - эндокринология 059 - эндоскопия 060 - бактериология 061 - вирусология 062 - эпидемиология 063 - ортодонтия 064 - стоматология детская 065 - стоматология терапевтическая 066 - стоматология ортопедическая 067 - стоматология хирургическая 068 - челюстно-лицевая хирургия 069 – прочие. Подраздел идентичен во всех разделах. Если для подраздела в определенном разделе не выделяется конкретная услуга, то этот подраздел не прописывается, при этом за ним сохранен его порядковый номер. Подраздел «Прочие» включает в себя сложные услуги, которые не могут быть классифицированы в соответствующем подразделе (например: услуги медицинского психолога). 6.3. Порядковый номер группы (от 001 до 099) обозначает сложные медицинские услуги, имеющие законченное диагностическое или лечебное значение. Порядковый номер подгруппы (от 001 до 999) обозначает медицинские услуги в зависимости от способов их выполнения. Часть групп может не содержать подгрупп. II. Перечень простых, комплексных и сложных медицинских услуг Код услуги Наименование медицинской услуги 1 2 1. Простые и комплексные медицинские услуги 1.1. Простые медицинские услуги A13.31.001 Обучение самоуходу A13.31.002 Обучение уходу за новорожденным A13.31.003 Аутогенная тренировка A13.31.004 Обучение близких уходу за тяжелобольным пациентом A13.31.005 Подготовка беременных к родам A13.31.006 Обучение уходу за больным ребенком A13.31.007 Обучение гигиене полости рта A13.31.008 Обучение гигиене полости рта у ребенка A14.01.001 Уход за кожей тяжелобольного пациента A14.01.002 Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного пациента A14.01.003 Постановка горчичников A14.01.004 Постановка банок A14.01.005 Очищение кожи лица и шеи A14.01.006 Вапоризация кожи лица A14.01.007 Наложение горячего компресса на кожу лица A14.01.008 Очищение кожи лица с помощью ложки Уны A14.01.009 Удаление камедонов кожи A14.01.010 Удаление милиумов кожи A14.01.011 Удаление кожного сала A14.01.012 Наложение маски на лицо A14.01.013 Наложение маски на кисти A14.01.014 Проведение депиляции A14.01.015 Проведение эпиляции A14.01.016 Втирание растворов в волосистую часть головы A14.01.017 Бритье кожи предоперационное или поврежденного участка A14.05.001 Постановка пиявок A14.07.001 Уход за полостью рта больного в условиях реанимации и интенсивной терапии A14.07.002 Уход за полостью рта тяжелобольного пациента A14.07.003 Гигиена полости рта и зубов A14.07.004 Контролируемая чистка зубов A14.07.005 Отсасывание слизи из ротоглотки A14.07.006 Пособие при оростомах, эзофагостомах A14.07.007 Оценка состоятельности глотания A14.08.001 Уход за респираторным трактом в условиях искусственной вентиляции легких A14.08.002 Пособие при трахеостоме A14.08.003 Уход за назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером A14.08.004 Отсасывание слизи из носа A14.08.005 Пособие при фарингостоме A14.08.006 Введение лекарственных препаратов интраназально A14.12.001 Уход за сосудистым катетером A14.12.002 Уход за артериальным портом A14.16.001 Пособие при гастростомах A14.16.002 Уход за назогастральным зондом A14.16.003 Кормление больного через гастростому A14.17.001 Пособие при илеостоме A14.17.002 Уход за интестинальным зондом A14.17.003 Кормление пациента через интестинальный зонд A14.18.001 Пособие при стомах толстого кишечника A14.18.002 Введение бария через колостому A14.19.001 Пособие при дефекации тяжелобольного пациента A14.19.002 Постановка очистительной клизмы A14.19.003 Постановка газоотводной трубки A14.19.004 Удаление копролита A14.19.005 Пособие при недержании кала A14.19.006 Постановка сифонной клизмы A14.20.001 Спринцевание влагалища A14.20.002 Введение, извлечение влагалищного поддерживающего кольца (пессария) A14.25.001 Уход за наружным слуховым проходом A14.26.001 Уход за глазами тяжелобольного пациента A14.26.002 Введение лекарственных препаратов в коньюктивную полость A14.28.001 Пособие при мочеиспускании тяжелобольного пациента A14.28.002 Уход за постоянным мочевым катетером A14.28.003 Уход за внешним мочевым катетером A14.28.004 Уход за цистостомой и уростомой A14.28.005 Пособие при недержании мочи A14.31.001 Перемещение тяжелобольного пациента в постели A14.31.002 Размещение тяжелобольного пациента в постели A14.31.003 Транспортировка тяжелобольного пациента внутри учреждения A14.31.004 Кормление тяжелобольного пациента через рот и назогастральный зонд A14.31.005 Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному A14.31.006 Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному A14.31.007 Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольного A14.31.008 Уход за пупочной ранкой новорожденного A14.31.009 Пеленание новорожденного A14.31.010 Уход за дренажом A14.31.011 Пособие при парентеральном введении лекарственных препаратов A14.31.012 Оценка степени риска развития пролежней A14.31.013 Оценка степени тяжести пролежней A14.31.014 Оценка интенсивности боли A14.31.015 Обучение членов семьи пациента технике его перемещения и размещения в постели A14.31.016 Обучение пациента самопомощи при перемещении в постели и кресле A14.31.018 Обучение пациента перемещению на костылях A14.31.019 Обучение пациента самопомощи при перемещении с помощью дополнительной опоры