Нервно-психическое развитие ребенка

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА К моменту рождения ребенка его нервная система по сравнению с другими органами и системами наименее развита и дифференцирована. В тоже время именно к этой системе предъявлены самые большие требования. Нервная система обеспечивает приспособление организма к условиям окружающей среды, она регулирует жизненно важные функции внутренних органов и обеспечивает их согласованную деятельность. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Закладка нервной системы происходит очень рано — на первой неделе внутриутробного развития. На 5-6 неделях начинают образовываться головной и спинной мозг. Наиболее интенсивное деление нервных клеток приходится на период от 10 до 18 недели, что является критическим периодом формирования центральной нервной системы. При отсутствии повреждающего фактора во время беременности и нормальных родах ребенок рождается со здоровой нервной системой. Если при вынашивании на плод повлияли патологические факторы, то поврежденный мозг хуже переносит даже нормальные роды (антенатальн ое повреждение). Кроме того, возможно травмирование мозговой ткани при осложненных родах (интранатальное повреждениеV Тяжелые воспалительные заболевания (сепсис, менингит, энцефалит и т.п.), травма черепа, неполноценное питание могут привести к постнатальным повреждениям. Главные антенатальные факторы риска: - разнообразные хронические заболевания матери (анемия, гипертоническая болезнь, хронический гломерулонефрит, пороки сердца, сахарный диабет, токсоплазмоз, ревматическая лихорадка и др.); острые инфекционные заболевания матери во время беременности, а также прием на фоне этого медицинских препаратов: - внутриутробное инфицирование плода: - генетические дефекты (у умственно отсталых родителей вероятность рождения аналогично неполноценных детей в 2 раза выше, чем среди здоровой популяции); - алкоголь, курение родителей: - профессиональные вредности (тяжелый физический труд, вибрация); - экзогенные тератогенные факторы (повышенный радиационный фон, химические вещества и др.); - признаки отягощенного акушерского анамнеза (рождение первого ребенка до 16-18 или после 30 лет, интервал между родами меньше 2 лет, угроза прерывания беременности, стрессовые состояния); - несовместимость по Rh-шактору и системе АВО: - переношенная беременность, многоплодие, гипотрофия новорожденного. ОЦЕНКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ При характеристике нервной системы в педиатрии используются два определения-синонима: нервно-психическое развитие (НПР) и психомоторноеразвитие (ПМР). Критериями опенки НП Р являются: - моторика; - статика; - условно-рефлекторная деятельность (1 сигнальная система); - речь (2 сигнальная система); - высшая нервная деятельность. Моторика (движение') — это целенаправленная, манипулятивная деятельность ребенка. Д л я здорового новорожденного в спокойном состоянии характерным является так называемый физиологический мышечный ГИПЕРТОНУС и на фоне этого сгибательная поза. Мышечный гипертонус симметрично выражен во всех положениях: на животе, спине, в положениях бокового и вертикального подвешивания. Руки согнуты во всех суставах, приведены и прижаты к грудной клетке. Кисти согнуты в кулак, большие пальцы приведены к ладони. Ноги также согнуты во всех суставах и слегка отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное сгибание .Даже во время сна мышцы не расслабляются. Движения новорожденного ограниченые, хаотичные (англ. chaos), беспорядочные (англ. disorderly), атетозоподобные=дрожащие (англ. trempling).Тремор и физиологический мышечный гипертонус постепенно угасают после первого месяца жизни. В дальнейшем показатели моторики у здорового ребенка развиваются в следующем порядке: 1) сначала координированным становится движение мышц глаз (на 2-3 неделе), когда ребенок фиксирует свой взгляд на ярком предмете; 2) поворот головы вслед за игрушкой указывает на развитие шейных мыши: 3) мануальная деятельность рук развивается на 4 месяце жизни: ребенок приближает верхние конечности к глазам и рассматривает их, потирает пеленку, подушку. Движения становятся целенаправленными: малыш берет игрушку руками (на втором полугодии может сам взять бутылочку с молок ом и выпить его и т.д.); 4) на 4-5 месяце развивается координация движения мышц спины, что проявляется вначале переворачиванием со спины на живот, а на 5-6 месяце —с живота на спину; 5) когда к концу первого года жизни ребенок сам идет за интересным предметом в другой угол комнаты, то признаком моторики является не просто процесс ходьбы, а координированное целенаправленное движение всех мышц в необходимом направлении. За постепенным своевременным развитием моторики у человека можно проследить, наблюдая совершенствование движений пальцев от первого хватания карандаша ребенком первого года до манипуляций у взрослых лиц — рисование, игра на скрипке и пианино, лепка, вязание и тд . Статика — это фиксация и удерживание определенных частей туловища в необходимом положении. Первый признак статики — удерживание головы — появляется на втором-третьем месяце жизни, в 3 месяца ребенок должен хорошо держать голову в вертикальном положении. Второй признак — малыш сидит — развит в 6-7 месяцев. Кроме того, на 6-м месяце малыш начинает ползать (англ. creep, crawl), на 7-м — ползает хорошо. Третий признак — ребенок стоит — в 9-10 месяцев. Четвертый признак — малыш ходит — к концу первого года жизни. Постепенное развитие признаков моторики и статики в течение 1-2 года жизни. Условно-рефлекторная деятельность — это адекватная реакция ребенка на раздражающие факторы окружающей среды и собственные потребности. Главн ым рефлексом у новорожденного является пищевая доминанта. Подошло время кормления, ребенок проголодался и он плачет — это хорошо. Пососал материнскую грудь, поел — успокоился, уснул. К концу первого месяца через несколько минут после начала кормления наступает небольшая пауза — ребенок внимательно рассматривает лицо матери, ощупывает ГРУДЬ. На втором месяце формируется улыбка, на третьем — радостное движение конечностей при виде матери. Все это указывает на формирование условных рефлексов на внешние раздражители. При оценке ПМ Р нужно помнить, что признаки динамичны по времени. т.е. в каждом возрасте каждый критерий проявляется по-разному. Например. 1. Если 5-месячному ребенку показать яркую игрушку, то он прекращает движения, широко открывает глаза, рот — это так называемое оральное внимание. При такой же ситуации на 8 месяце жизни ребенок должен не открыть рот, а потянуться за игрушкой руками. Наличие орального внимания у ребенка к концу первого года жизни указывает на задержку НПР . 2. Приближение незнакомого человека, матери, отца к ребенку 4-5 месяцев вызывает у него комплекс оживления: радостное торжествование на лице (англ. exultant air), выраженная улыбка, малыш перебирает ручками, ножками. На 8-9 месяце жизни ребенок при появлении матери должен тянуться к ней руками, а на чужого человека у малыша возникает реакция страха и негативизма. К признакам условно-рефлекторной деятельности относятся слуховое и зрительное сосредоточения. На втором месяце жизни эти признаки проверяет невропатолог: 1) для оценки слуха врач хлопает руками на расстоянии 30-40 см сбоку от ушей лежащего на пеленальном столе ребенка, можно хлопать по самому столу — при этом здоровый ребенок должен МОРГНУТЬ (англ. blink) веками: 2) для выяснения зрения врач проводит ярки м предметом на высоте 30 см над глазами лежащего малыша с одной стороны на другую — при развитом зрении глаза ребенка должны следить за движением предмета. До конца первого года возникает сенсорная речь: понимание малышом отдельных слов, которые звучат со стороны. Это обнаруживается поворот ом головы, потягиванием ручек и т.д. Речь появляется у ребенка на 4-6 неделе, когда он начинает аукать. Произношение первых звуков называется гуление (а, гу-у, э-э-э и т.д. — гул голосов англ. hum, buzz). В 6 месяцев ребенок произносит отдельные слоги (ба-ба-ба, ма-ма-ма и др.), не понимая их смысла, что называется лепет (англ. baby-talk, babble, prattle). К концу первого года жизни в лексиконе малыша уже 8-12 слов, смысл которых он понимает (дай, на, папа, мама и др.). Среди них имеются звукоподражатели (ам-ам — кушать, ав-ав — собачка, тик-так — часы и т.п.). В 2 года запас слов доходит до 300, появляются краткие предложения. Высшая нервная деятельность. Этот критерий развивается на основании становления нервной системы, формирования всех предыдущих критериев, воспитания и развития ребенка. Он является признаком созревания умственной способности и интеллекта человека. Окончательный вывод о состоянии высшей нервной деятельности можно сделать в 5-6 лет. Кроме рассмотренных критериев НПР, для оценки состояния нервной системы врач выясняет у новорожденного и ребенка ГРУДНОГО возраста выраженность филогенетически закрепленных безусловных рефлексов. Все безусловные рефлексы в зависимости от времени их существования и развития разделены на 3 группы: стойкие, транзиторные и установочные. Основные безусловные рефлексы. СТОЙКИ Е РЕФЛЕКСЫ существуют на протяжении всей жизни. Основные из них: - глотательный; - сухожильные рефлексы конечностей (один из примеров — удар по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызывает разгибание ноги в коленном суставе); - роговичный (легкое прикосновение мягкой бумагой или ваткой к роговице глаза вызывает смыкание век; называется еще корнеальный рефлекс); - конъюнктивальный (похож на роговичный; вызывается таким же методом, но с конъюнктивы); - надбровный (постукивание по внутреннему краю надбровной дуги вызывает смыкание век; называется еще орбикулопальпебральный рефлекс). ТРАНЗИТОРНЫЕ РЕФЛЕКСЫ — существуют после рождения, однако постепенно исчезают в определенном возрасте. К ним относятся: - оральные=стволовые рефлексы (дуга замыкается в продолговатом мозге); - спинальные рефлексы (дуга замыкается на уровне спинного мозга); - миелоэнцефальные позотонические рефлексы (регулируются центрами продолговатого и среднего мозга). К основным оральным рефлексам относятся: - сосательный рефлекс (10-12 мес , у детей южных стран планеты — 1,5-2 года — здесь и далее в скобках после названия рефлекса указана продолжительность его существования); - поисковый (англ. look) рефлекс=Куссмауля (немецкий терапевт ХГХ века) (3-4 мес.) — при поглаживании кожи в области угла рта (к губам не прикасаться!) ребенок поворачивает голову в сторону раздражителя ; - хоботковый рефлекс (2-3 мес.) — при нежном поколачивании (англ. beat) пальцем по губам ребенка он вытягивает их вперед в виде хоботка (англ. trunk) ; - ладонно-рото-головной рефлекс=Бабкина (отечественный педиатр XX века) (2-3 мес.) — при надавливании большими пальцами на ладони ребенка малыш открывает рот и наклоняет голову вперед к груди. К основным спинальным рефлексам относятся: - защитный рефлекс (2 мес.) — если положить новорожденного на живот, то он рефлекторно поворачивает голову в сторону ; - рефлекс опоры (2 мес.) — врач удерживает ребенка в подмышечнойобласти со спины и одновременно поддерживает голову. Ребенок при этом сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах. Если малыша ОПУСТИТЬ вниз так, чтобы он притрагивался стопами к столу, ребен ок плотно упирается ножками ; - рефлекс автоматической походки (2 мес.) — если в состоянии рефлекса опоры туловище ребенка немного наклонить вперед, он делает шаги вперед ; - хватательный рефлекс Робинсона (канадский педиатр) (3 мес.) — рефлекс заключается в том, что малыш плотно удерживает пальцы врача, вложенные в его ладони; иногда при этом ребенка можно поднять; - рефлекс Моро (немецкий педиатр XX века) (4 мес). Существует несколько способов его установления, при которых реакция ребенка одинаковая: • при ударе двумя руками по поверхности, на которой находится ребенок (на расстоянии 15-20 см от головы), он вначале широко разводит руки в стороны и разгибает пальцы — первая фаза рефлекса Моро, а затем возврашает руки в прежнее положение — вторая фаза рефлекса Моро; • удерживая ребенка на руках, резко опустить его вниз на 15-20 см (возникает I фаза), в дальнейшем поднять в прежнее положение (возникает II фаза); • относительно быстро разогнуть ребенку нижние конечности; • это может быть продолжением хватательного рефлекса — несколько подтянуть ребенка за пальцы (не поднимая над столом) и тут же отпустить их; после этого возникают одна за другой 2 фазы рефлекса Моро; • похлопать по бедру; • похлопать по ягодице; - рефлекс Кернига (отечественный терапевт XIX-XX века) (4 мес). Внимание! Рефлекс является показателем состояния мозговых оболочек, корешков спинного мозга, пирамидной системы. Если согнуть ногу ребенка в коленном и тазобедренном суставах (в лежачем положении), то потом разогнуть ее в коленном суставе невозможно; - рефлекс ползания=Бауэра (4 мес.) — если положить ребенка на живот,то он старается поднять голову и выполнить одновременно ползающие движения; а если плотно прижать руку к стопе ребенка, то он активно от нее отталкивается. рефлекс Бабинского (поляк по происхождению, французский врач XIX-XX века) =подошвенный (англ. sole) рефлекс (4-6 мес , иногда до 1-2 лет). Внимание! Рефлекс является показателем состояния пирамидной системы. При поцарапывании (англ. scratch) подошвы по наружному краю стопы от пятки к пальцам происходит медленное тыльное разгибание большого пальца ноги и в меньшей степени других пальцев . Реакция II-V пальцев может быть другой — они могут расправляться веером /англ. fan/, или оставаться неподвижными, или незначительно согнуться; - рефлекс Таланта (отечественный невропатолог XIX века) (3-4 мес.) — если ребенка положить на бок и первым и вторым пальцами провести по паравертебральным линиям сверху вниз (от шеи к ягодицам —то это вызывает дугообразное изменение туловища в сторону раздражителя; - рефлекс Переса (испанский врач XIX-XX века) (3-4 мес). Внимание!Рефлекс вызывает боль. Если ребенка положить на живот и, несколько надавливая, провести указательным пальцем от копчика до шеи по остистым отросткам позвоночника то это вызовет у ребенка: • кратковременное апноэ (остановку дыхания), а в дальнейшем резкий крик; • поднятие головы и таза (форма лордоза); • изгибание конечностей; • гипертонус мышц; • иногда — дефекацию и мочеиспускание. К основным миелоэнцефальным позотоническим рефлексам относятся: - симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР) (до 2 мес.) — если малышу в лежачем положении голову пассивно согнуть, то верхние конечности согнутся, а нижние — вытянутся вдоль (возникает соответственно гипертонус сгибателей и разгибателей ; при разгибании головы возникнут противоположные изменения; - асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР) (до 2-3 мес.) — если ребенку в лежачем положении повернуть голову в одну сторону так, что подбородок прикоснется плеча, то в той же стороне снижается тонус конечностей и может возникнуть их кратковременное вытягивание, а на противоположной стороне конечности согнутся, так как тонус их повышается . К основным УСТАНОВОЧНЫМ РЕФЛЕКСАМ, которых нет сразу после рождения, а формируются они в определенном возрасте, относятся: - верхний рефлекс Ландау (современный немецкий педиатр) (появляется в 4 мес.) — находясь на животе, ребенок поднимает голову, верхнюю часть туловища и, опираясь руками, удерживается в таком положении ; - нижний рефлекс Ландау (появляется в 5-6 мес.) — находясь на животе, ребенок разгибает и поднимает ноги