Наблюдение и уход за пациентами с заболеваниями почек и мочевыводящих путей

Лекция №12 Тема: «Наблюдение и уход за пациентами с заболеваниями почек и мочевыводящих путей» Почки, помимо того, что принимают участие в процессах метаболизма белков, углеводов и липидов, играют определенную роль в регуляции системной гемодинамики. Установлено также, что почки осуществляют секреторную функцию: продуцируют ряд биологически активных веществ (эритропоэтин, ренин, простагландины и т.д.). Но главной их функцией остается выделительная. Через почки проходит огромное количество крови. Через каждые 5-10 минут почки пропускают всю массу крови человека –в течение суток через почки проходит до 1000 л крови. Почки являются выделительным органом, который выводит из организма растворенные в воде ненужные, вредные продукты обмена веществ и всевозможные соли. Этими веществами являются главным образом продукты белкового распада (различные азотистые вещества). Из капилляров мальпигиевых клубочков происходит фильтрация первичной мочи в полости боуменовой капсулы, причем в фильтрате вместе с водой проходят в растворенном виде различные соли, сахар и продукты белкового распада (азотистые шлаки). В норме белки плазмы крови через капилляры клубочков не проникают. Согласно фильтрационно-реабсорбционной теории, при прохождении первичной мочи по канальцам почти вся вода вместе с растворенным в ней сахаром, большей частью поваренной соли и различным количеством других солей всасывается обратно в кровь через капилляры, оплетающие мочевые канальцы. Этим объясняется, что концентрация азотистых веществ мочи, а также некоторых других веществ в несколько десятков раз превышает их концентрацию в крови. Так, например, концентрация в моче превышает ее концентрацию в крови в среднем почти в 70 раз. Моча в почках образуется непрерывно и постепенно стекает по мочеточникам в мочевой пузырь. При заболеваниях почек организация ухода за больным во многом зависит от своевременности и точности диагностики, а в постановке диагноза немалую роль играют выявление симптомов, проблем пациента, характерных для патологии почек, их правильная оценка. Наиболее характерными симптомами заболевания почек и мочевыводящих путей являются отеки, расстройство мочеотделения и мочеиспускания, изменение состава мочи, повышение артериального давления. Отеки при заболеваниях почек разнообразны по степени выраженности, локализации, стойкости. Чаще всего они выявляются утром на лице. При более выраженном отечном синдроме отеки обнаруживаются на ногах (преимущественно на голенях). Иногда они достигают огромных размеров, скапливаясь во всей подкожной жировой клетчатке (анасарка); жидкость может скапливаясь и в полостях: грудной (гидроторакс), брюшной (асцит). Изменение диуреза– частый симптом заболеваний мочеполовой системы. Отеки обычно сочетаются с уменьшением (олигурией)выделением мочи (диурез менее 500 мл/сут). Резкое снижение диуреза (менее 200 мл/сут) может быть проявлением истинной анурии, когда почки по тем или иным причинам перестают выделять мочу. Это встречается при остром воспалении почек, при отравлениях, сопровождающихся острой почечной недостаточностью, а также при упорной рвоте и поносе, когда вся жидкость выводится из организма с рвотными массами и испражнениями. Мочевой пузырь в подобных случаях пуст и мочеиспускания не происходит. Резкое уменьшение или прекращение выделения мочи(анурия)могут быть проявлением острой задержки мочи, когда моча присутствует в мочевом пузыре, но в силу ряда причин не может выделиться из него. Такая ситуация встречается при спазме сфинктера мочеиспускательного канала или его закупорке (закрытие камнем, опухолью и др.); возможна при параличе мочевого пузыря. В таких случаях спускают мочу катетером. Значительное увеличение диуреза (более 2000 мл/сут) –полиурия–наблюдается при быстром схождении отеков (это благоприятный признак, отражающий начинающееся восстановление функции почек). Вместе с тем полиурия, обнаруживаемая у больного, долго страдающего каким-либо хроническим заболеванием почек, может указывать на развитие хронической почечной недостаточности, особенно если полиурия сочетается с никтурией (преобладание ночного диуреза над дневным). Дизурические явления – болезненность и нередко учащенное мочеиспускание – чаще всего связаны с воспалением мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит), но могут встречаться и при прохождении по мочеточнику камня. Часто повторяющаяся дизурия – характерный (нередко единственный) симптом туберкулеза мочеполовой системы. Заболевания почек могут иногда протекать совершенно незаметно для больного, но различные изменения в почках или мочевыводящих путях всегда вызывает соответствующие изменения мочи. Изменения цвета мочи чаще всего обусловлено примесью крови –макрогематурией. Магрогематурия, возникшая вслед за почечной коликой, наблюдается обычно при мочекаменной болезни. При выявлении гематурии в первую очередь, следует исключить урологические заболевания. Безболевая, внезапно развивающаяся, обильная, иногда со сгустками крови, макрогематурия требует исключения опухоли почек. Макрогематурия может наблюдаться также и при гломерулонефрите, но более характерна для последнего микрогематурия, выявляемая в процессе лабораторного исследования мочи. Цвет мочи меняться под влиянием содержащихся в ней различных лекарственных веществ, которые принимает больной. Кирпичный цвет, который иногда принимают за красный, моча приобретает от большого количества в ней мочекислых солей (уратов). Выпадающие в осадок ураты изменяют прозрачность мочи: она становится мутной. Мутная моча бывает и от примесей большого количества лейкоцитов (пиурии) и бактерий. Эта моча остается мутной и при долгом стоянии, а моча содержащая соли, постепенно становится прозрачной. Изменение состава мочи выявляют в лаборатории при исследовании мочи. Помимо микрогематурии, может наблюдаться и другой не менее важный симптом, встречающийся при болезнях почек, - протеинурия. Протеинурия – выделение с мочой белка в количестве, превышающем нормальное значение (50 мг/сут). Это самый частый признак поражения почек, хотя может встречаться и у здоровых людей после резкого физического напряжения (в том числе и у спортсменов). Кроме того, протеинурия может иметь внепочечное происхождение – быть следствием распада клеток при заболеваниях мочевых путей или половых органов, распада спермы при длительном стоянии мочи (ложная протенурия). В анализе мочи при патологии почек наряду с протеинурией обнаруживают цилиндры – белковые слепки дистальных почечных канальцев. Цилиндры подразделяются на гиалиновые, зернистые и восковидные. Сочетание протеинурии, цилиндрурии и отеков -–характерное проявление нефротического синдрома. Обнаружение в моче при ее микроскопии более 5 лейкоцитов в поле зрения или более 4000 в 1 мл мочи (проба Нечипоренко) называется лейкоцитурией. Этот симптом наиболее характерен для пиелонефрита и патологии мочевыводящих путей. Большинство болезней почек сопровождается повышением артериального давления – гипертоническим синдромом. Особенность такого синдрома – значительное повышение диастолического давления. К числу более редких симптомов, встречающихся при заболеваниях почек, относятся боли в поясничной области и повышение температуры тела. Боли в поясничной области могут быть обусловлены растяжением почечной капсулы или обструкцией мочеточников. Растяжение почечной капсулы встречается при воспалительном процессе почек с оттеком почечной капсулы, подкапсульном скоплении крови – гематоме. Обструкция мочеточника возможна камнем, сгустком крови и пр. Сильные приступообразные боли в пояснице с типичной иррадиацией вниз – очень характерный симптом для мочекаменной болезни, но встречается и при отсутствии конкрементов (при инфаркте почки, паранефрите, тромбозе почечных вен). Боли в пояснице, возникающие в момент мочеиспускания, свидетельствуют о пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Лихорадка у больных с почечной патологией может быть признаком инфекции (острый или хронический пиелонефрит и пр.), опухоли почки, а также проявлением обострения того заболевания, при котором патология почек выступает как его симптом. Длительная субфебрильная температура может наблюдаться при туберкулезе почки. При развитии у больного хронической почечной недостаточности – состояния, при котором почка не может поддерживать нормальный состав внутренней среды – нарушается выведение азотистых шлаков через почки. Эти шлаки выводятся через кожу и слизистые оболочки, приводя к развитию таких симптомов, как кожный зуд,тошнота, рвота, понос, запах мочевины изо рта, геморрагические проявления. Заболевания почек встречаются довольно часто. Это прежде всего классические нозологические формы: гломерулонефрит, пиелонефрит и мочекаменная болезнь. Понятие о заболеваниях почек Острый гломерулонефрит– острое диффузное воспаление почек, развивающееся на иммунной основе, которое первично локализуется в клубочках. В дальнейшем изменения наблюдаются и в канальцевом отделе нефрона, в связи с чем вместо термина «острый гломерулонефрит» часто употребляют «острый нефрит». Заболевание наблюдается преимущественно в возрасте 20-40 лет; чаще болеют мужчины. Обычно заканчивается выздоровлением, но иногда приобретает хроническое течение. Развитию острого гломерулонефрита как самостоятельного заболевания в 90% случаев предшествует инфекционный процесс (чаще всего стрептококковой природы). Это могут быть ангина, обострение хронического тонзилита, ОРВИ, грипп, отит, синусит, пневмония, гнойничковые поражения кожи, скарлатина и др. Кроме того, нефриты могут возникать при сывороточной болезни (особенно после вакцинации), непереносимости некоторых лекарственных веществ и при воздействии других неинфекционных факторов вследствие повышенной чувствительности и измененной реактивности организма. Возникновению болезни способствует резкое охлаждение тела, особенно при повышенной влажности воздуха. Иногда резкое охлаждение может вызвать острый гломерулнефрит и без явления наличия инфекции. Симптоматика. Между инфекцией и появлением первых симптомов острого гломерулонефрита чаще всего проходит 9-12 дней. Этот период может быть более продолжительным – до 30 дней. Вначале острого гломерулонефрита больной жалуется на резкую головную боль, бурно нарастающие отеки, уменьшение количества выделяемой мочи и «кровавый» ее характер. Больного беспокоят общая слабость, потеря аппетита, иногда тошнота и рвота. Часто наблюдаются боли в пояснице, иногда бывают дизурические явления. При осмотре больного обращают на себя внимание одутловатость лица, отеки, которые могут быть резко выражены, вплоть до развития анасарки, иногда – только асцита или гидроторакса. Другой, характерный симптом острого гломерулонефрита – артериальная гипертония; артериальное давление повышается нерезко, достигает 160-180/90-100 мм рт. ст. Главную информацию об изменении мочи получают в результате ее лабораторного исследования. В 100% случаев выявляются невысокая протеинурия (несколько промилле белка), гематурия, цилиндрурия, несколько реже – лейкоцитоурия. При исследовании крови может быть обнаружена анемия, обусловленная разведением крови отечной жидкостью. Наиболее часто (в 86% случаев) в настоящее время острый гломерулнефрит протекает с малым количеством признаков (так называемый моносимптомный вариант). Больные не предъявляют жалоб или жалобы выражены незначительно. Отеков нет, может быть лишь припухлость под глазами, на которую сам больной внимания не обращает. Артериальное давление, как правило, нормальное или повышено незначительно и сохраняется недолго. У таких больных отмечаются лишь изменения мочи. Отсюда следует вывод, что все больные, перенесшие инфекционный процесс, должны получить направление в лабораторию на исследование мочи. Диагноз моносимптомного острого гломерулонефрита ставит врач поликлиники, но больной обязательно должен пройти обследование и лечение в стационаре, так как именно этот вариант острого гломерулонефрита в силу его клинических особенностей поздно диагностируются (или не диагностируется) и служит причиной развития хронического нефрита. В 60-70% случаев наблюдается полное выздоровление. При затянувшемся течении острого гломерулонефрита имеется вероятность перехода процесса в хронический. Главной причиной летальности, которая встречается крайне редко, является острая почечная недостаточность. Хронический гломерулнефрит– хроническое диффузное заболевание почек, развивающееся преимущественно на иммунной основе. Болезнь характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата с последующим вовлечением остальных структур почки и прогрессирующим течением, в результате чего развивается нефросклероз, формируется вторично сморщенная почка; исходом болезни является почечная недостаточность. Хронический гломерулонефрит – основная причина хронической почечной недостаточности. Чаще всего хронический гломерулонефрит самостоятельное заболевание, но может быть и одним из проявлений какой-либо другой патологии (например, геморрагического васкулита, инфекционного эндокардита, системной красной волчанки и пр.). Как самостоятельное заболевание встречается преимущественно у молодых мужчин и у женщин зрелого возраста. Это одно из наиболее распространенных заболеваний почек. Как правило, хронический гломерулонефрит развивается после перенесенного острого гломерулонефрита. Он может равиться сразу после него или через более или менее длительное время. Вместе с тем признается развитие хронического гломерулонефрита без предшествующего острого периода – так называемый первично-хронический нефрит. Развитию хронического гломерулонефрита способствуют наличие очагов инфекции в организме больного, ослабление его реактивности, охлаждение. Симптоматика. Существует несколько клинических вариантов хронического гломерулонефрита. Клиническая картина заболевания может быть разнообразной по своим проявлениям в зависимости от варианта болезни. В настоящее время выделяют 5 вариантов гломерулонефрита: 1) латентный; 2) гематурический; 3) гипертонический; 4) нефротический; 5) смешанный (нефротически – гипертонический). В каждом из этих вариантов различают два периода: компенсации и декомпенсации (в зависимости от состояния азотовыделительной функции почек). В свою очередь тот или иной клинический вариант болезни определяется различным сочетанием трех основных синдромов: мочевого, гипертонического, отечного, их выраженностью. Латентный гломерулонефрит - самый частый вариант (встречается в 45% случаев). Проявляется изолированными изменениями мочи: умеренной протеинурией, гематурией, небольшой лейкоцитурией; бывает очень умеренное повышение артериального давления. Течение обычно медленно прогрессирующее. Гематурический гломерулонефрит - относительно редкий вариант болезни (встречается в 5% случаев). Проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии. Течение благоприятное, почечная недостаточность развивается редко. Гипертонический гломерулонефрит встречается в 20% случаев. Для него характерны повышение артериального давления и минимальные изменения в моче (незначительные протеинурия и гематурия). Артериальная гипертония хорошо переносится больными, и длительное время при отсутствии отеков больной не обращается к врачу. Течение болезни благоприятное, напоминает латентную форму хронического гломерулонефрита. В целом течение этого варианта длительное, но неуклонно прогрессирующее с обязательным исходом в хроническую почечную недостаточность. Нефротический гломерулонефрит встречается у 25% больных хроническим гломерулонефритом, протекает с упорными отеками, выраженной протеинурией, снижением диуреза; относительная плотность мочи высокая. Течение этого варианта обычно умеренное прогрессирующее, но возможно и быстрое прогрессирование с развитием почечной недостаточности. В таких случаях отеки быстро уменьшаются, повышается артериальное давление, снижается относительная плотность мочи вследствие нарушения концентрационной функции почек. Смешанный вариантнефрита отличается неуклонно прогрессирующим течением и быстрым развитием хронической почечной недостаточности. Мочекаменная болезнь– хроническое заболевание, для которого характерны изменения в почках и мочевых путях с образованием в них мочевых камней (конкрементов). Мочевые камни образуются из мочевых солей и могут быть самого различного состава: ураты, оксалаты, фосфаты, смешанные и др. Они могут быть единичными и множественными, величиной от песчинки до яйца. В образовании мочевых камней основную роль играют нарушения обменных процессов в организме. Часто эти нарушения связаны с нейроэндокринными расстройствами. Способствуют камнеобразованию самые разнообразные причины: 1) прием небольшого количества жидкости; 2) употребление питьевой воды, богатой кальциевыми солями; 3) погрешности в питании: однообразная и обильная пища, бедная витаминами А и Д, злоупотребление красным вином и пр.; 4) застой мочи; 5) воспаление (инфекция) мочевых путей; 6) травмы почек и кровоизлияния в почечную ткань и др. Симптоматика. Различают межприступный период и приступы мочекаменной болезни (почечная колика). Развитие и проявление болезни определяются величиной камня, воспалительными изменениями в почках и теми болезненными проявлениями, которые камень вызывает. Мелкие камни, так называемый почечный песок, могут не вызывать болезненных явлений. Песок время от времени выводится с мочой, при этом иногда появляется боль, главным образом вследствие раздражения слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Если в лоханке содержится только песок, заболевание, хотя и хроническое, при правильном режиме часто протекает безболезненно и благоприятно. Большие камни, локализующие в лоханке и лежащие без движения, могут совершенно не беспокоить больного и последний даже не подозревается об их существовании. Обычно такие камни раздражают слизистую оболочку и периодически вызывают тупые боли в поясничной области. При исследовании мочи главный симптом мочекаменной болезни – гематурия. Кровь в моче появляется вследствие механического повреждения камнем слизистой оболочки мочевых путей. Часто в моче обнаруживают кристаллы солей. Главными инструментальными методами, позволяющими установить наличие, локализацию и размеры камня, являются ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек (обзорная рентгенограмма и внутривенная пиелография). Небольшие подвижные камни лоханки, а также камни мочеточника вызывают основной симптом болезни – приступ резких болей – почечную колику. В тех случаях, когда мочекаменная болезнь не сопровождается резкими болями, но приводит к макрогематурии, с целью дифференциальной диагностики производят компьютерную томографию и радиоизотпное сканирование почек. Почечная колика может быстро (через 2-3 часа) прекратиться, если камень прошел в мочевой пузырь, или продолжается длительное время, пока камень движется. При закупорке мочеточника камнем возможен гидронефроз – растяжение почечной лоханки скопившейся мочой. В этом случае при пальпации живота можно определить увеличенную почку. Гидронефроз также приводит к развитию пиелонефрита. Пиелонефрит –неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, поражающее как почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), так и почечную лоханку и чашку. Характерной особенностью пиелонефрита является асимметрия поражения почек – процесс нередко бывает односторонним, а при двустороннем процессе одна почка поражается больше, чем другая. Пиелонефрит – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний почек, в 2 раза чаще наблюдается у женщин. По клиническому течению различают пиелонефрит острый и хронический, первичный и вторичный. Пиелонефрит вызывает инфекция. Она попадает в почечную лоханку и интерстициальную ткань почки гематогенным (через кровь) или урогенным (через мочевые пути) путем. Чаще всего возбудителем является кишечная палочка. Кроме того, возбудителем пиелонефрита могут быть стрептококки, стафилококки и другие бактерии. Развитию пиелонефрита способствует ряд факторов: 1) нарушение оттока мочи вследствие аномалии развития почек и мочевых путей, их сужения камнем, опухолью, длительного постельного режима; 2) беременность; 3) нарушение обмена веществ при диабете, подагре и пр.; 4) вмешательство на мочевых путях (катетеризация, цистоскопия, ретроградная пиелография и др.); 5) острые и хронические инфекционные болезни, очаги хронической инфекции, охлаждение. Острый пиелонефрит. К общим симптомам относятся высокая лихорадка постоянного или гектического (перемежающегося, размашистого типа, потрясающий озноб, сменяющийся проливным потом, головная боль, боль в мышцах, суставах, тошнота, рвота. Местные симптомы при остром пиелонефрите характеризуются болями и напряжением мышц в поясничной области (реже напряжение передней брюшной стенки), резко положительным симптомом Пастернацкого, дизурическими явлениями (учащенное болезненное мочеиспускание, часто обильное). Большое значение для постановки диагноза острого пиелонефрита имеет обнаружение лейкоцитурии, а также бактериурии в значимых величинах (превышающих 106микробных тел в 1 мл). Из инструментальных методов исследования наиболее широко применяются ультразвуковое исследование, обзорная рентгенография и при необходимости – экскреторная урография. Другие инструментальные методы исследования (хромоцистоскопия, ретроградная пиелография и др.) при остром пиелонефрите показаны лишь в тех случаях, когда невозможно поставить диагноз и решить вопрос о лечении, в частности оперативном, с помощью других методов. Хронический пиелонефрит. Чаще всего хронический пиелонефрит является следствием острого, но возможно развитие и первично-хронического пиелонефрита. Острый пиелонефрит переходит в хронический у больных с мочекаменной болезнью, болезнями обмена (сахарный диабет, подагра, ожирение), хроническими интоксикациями, а также при несовременном и неправильном лечении острого пиелонефрита. В отличие от острого, хронический пиелонефрит чаще (в 75% случаев) бывает двусторонним, но степень поражения обеих почек неодинакова. Симптоматика. При обострениях процесса проявления хронического пиелонефрита очень напоминает острый пиелонефрит, но чаще сопровождается повышением артериального давления. В целом для хронического пиелонефрита характерно рецидивирование: обострения чередуются с ремиссиями. Процесс в почках может протекать и скрытно. В таких случаях хронический пиелонефрит помогает распознать данные лабораторного, радионуклидного и рентгенологического исследования. Важным диагностическим тестом является также определение степени лейкоцимтоурии и бактериурии. Во всех случаях хронического пиелонефрита нарушаются канальцевая функция (снижается концентрационная способность почек), выделение амиака (задерживаются в крови азотистые шлаки). Исходом хронического пиелонефрита является вторично-сморщенная почка с развитием хронической почечной недостаточности. При своевременном начатом лечении прогноз острого пиелонефрита благоприятный. В противном случае возможен переход в хроническую форму. При хроническом пиелонефрите прогноз менее благоприятный; как правило, исходом его является хроническая почечная недостаточность. Хроническая почечная недостаточность (ХПН)– симптомокомплекс, который обусловлен нарушением функций почек. Такое нарушение приводит к тому, что почки не могут больше поддерживать нормальный состав внутренней среды организма. В таком случае весь комплекс развивающихся клинических и лабораторных признаков называетсяуремией. Распространенность хронической почечной недостаточности велика и растет из года в год. Хроническая почечная недостаточность не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой конкретную фазу любого прогрессирующего поражения почек. К числу наиболее частых причин, приводящих к развитию ХПН, относятся хронический гломерулонефрит и пиелонефрит, мочекаменная болезнь. Эти заболевания приводят к сморщиванию почки – развивается так называемая вторично- сморщенная почка, причиной ХПН является и первично-сморщенная почка, представляющая собой исход гипертонической болезни. Симптоматика. При ХПН в организме задерживаются продукты обмена, азотистые шлаки (мочевина, креатинин, мочевая кислота и др.). В условиях недостаточного функционирования почек организм пытается найти иной выход этих Помимо задержки азотистых шлаков, при ХПН нарушается водно-электролитное и кислотно-основное равновесие, изменяется фосфорно-кальциевый обмен, нарушается выработка эритропоэтина и ренина. Все это приводит к самым различным клиническим проявлениям и создает многообразие симптомов, характерных для уремии. В самом начале развития почечной недостаточности вследствие сморщивания почек нарушается их концентрационная способность – выделяется моча с низкой относительной плотностью. Выделение продуктов обмена веществ в достаточном количестве организм компенсирует увеличением количества мочи (полиурия), при этом с большим количеством мочи на первых этапах выводятся азотистые шлаки (стадия компенсации почечной недостаточности). В это время у больного становится сухой кожа, появляется жажда, он выпивает большое количество жидкости. В дальнейшем способность почек выводить продукты белкового обмена (азотистые вещества) настолько уменьшается, что в крови повышается количество остаточного азота (азотемия), мочевины, мочевой кислоты, креатинина и других веществ. В этой стадии болезни отеки спадают, количество белка в моче обычно значительно уменьшается. Больной бледнеет, у него развивается малокровие вследствие снижения кроветворной функции почек (нарушение выработки эритропоэтина). Появляется общая слабость, утомляемость, сонливость, аппатия, головокружение, головные боли (развивается уремическая энцефалопатия). У таких больных артериальное давление становится еще выше и отличается стойкостью. Развиваются явления уремии. Задержкой «уремических токсинов» и попыткой выделения их через кожу и слизистые оболочки обусловлены появление кожного зуда (иногда мучительного), запах изо рта, тошнота, рвота, потеря аппетита, вплоть до отвращения к пище, понос (реже запор), носовое кровотечение, кровоточивость десен и пр. Восстановление функции почек не происходит, и подавляющее большинство больных умирают от уремии. Неотложные состояния при заболеваниях почек 1. Эклампсия, или ангиоспастическая энцефалопатия, -грозное осложнение острого гломерулонефрита. Характеризуется судорожными припадками с потерей сознания. Предшественниками эклампсии являются нарастание головной боли, головокружение и тошнота. 2. Острая почечная недостаточность– быстрое прекращение (в течение нескольких часов или дней) выделительной функции почек. Характеризуется анурией и задержкой в крови азотистых продуктов. В настоящее время острая почечная недостаточность в связи с возможностью проведения гемодиализа, как правило, успешно ликвидируется. Уремическая кома -финал хронической почечной недостаточности. Развивается постепенно. Развитие комы при хронической почечной недостаточности свидетельствует о запущенности уремии; возможности экстренной помощи ограничены. Почечная колика – один из основных и грозных симптомов мочекаменной болезни. Развивается при внезапном возникновении препятствия на пути оттока мочи из почечной лоханки. Колика возникает, главным образом, вследствие спастических сокращений гладкой мускулатуры мочевых путей, или в результате растяжения их мочой при закупорке мочеточника проходящим по нему камнем, или при прохождении по нему скопления плотных кристаллов (так называемого песка). Лабораторные и инструментальные методы исследования, проводимые при заболевании почек и мочевыводящих путей Исследования мочи очень важный метод исследования. Патологические процессы в почках и мочевыводящих путях отражаются на свойствах мочи. Исследование мочи заключается в измерении его количества, определении физических свойств, исследовании химического состава и микроскопического изучения мочевого осадка. Сначала оценивают количество, суточный диурез менее 500 мл или более 2000 мл считается патологическим. Цвет мочи зависит в том числе от ее концентрации и в норме может варьировать от соломенно-желтого оттенка до янтарно-желтого. Наиболее яркие изменения цвета мочи могут быть обусловлены появлением в ней патологических примесей, например, билирубина (коричневый, зеленовато-бурый цвет), большого количества эритроцитов (цвет мясных помоев) и некоторых лекарств, например, аспирин (розово-красный цвет), рифампицин (оранжевый). В норме моча прозрачная, помутнение возникает при наличии солей, клеточных элементов, слизи, жиров, бактерий. Обычно моча имеет нерезкий специфический запах, при разложении мочи бактериями появляется аммиачный запах. Относительная плотность мочи обычно колеблется от 1,001 до 1,040, определение плотности имеет большое значение, поскольку дает представление о наличии в ней разных веществ (мочевины, мочевой кислоты, солей) и отражает способность почек к разведению и концентрированию. Реакция мочи в норме около 6,0, но при некоторых состояниях может возрастать кислотность (туберкулез почек, сахарном диабете) и щелочность мочи (при рвоте, хронических инфекциях). Химическое исследование мочи В норме белка в моче (протеинурия) быть не должно. Однако протеинурия может быть функциональной (маршевая, эмоциональная, холодовая, интоксикационная чаще бывает у детей). Белок в моче определяют следующими пробами: проба с сульфосалициловой кислотой, метод Брандберга – Робертса – Стольникова (количественное определение белка), белки бывают при гломерулонефрите, воспалительных поражениях мочевыводящих путей. Также могут определяться специфические белки, например, при миеломной болезни будет определяться белок Бенс – Джонса. Определение глюкозы в моче (глюкозурия). В норме глюкоза есть в небольшом количестве (0,16 – 0,83 ммоль/л). Также в норме она может увеличиваться при следующих состояния: при поступлении с пищей большого количества углеводов, после эмоционального напряжения, приема лекарственных средств (кофеин, стероидные гормоны). Патологическая глюкозурия чаще всего бывает при сахарном диабете, тиреотоксикозе, циррозе печени, хронических нефритах, амилоидозе. Микроскопическое исследование мочевого осадка. Эритроциты, могут в единичном количестве встречаться в моче здорового человека. Если их определяется большее количество, то можно заподозрить мочекаменную болезнь, туберкулёз и злокачественные новообразования мочевого пузыря. Лейкоциты могут обнаруживаться в моче здорового человека 1 – 2 в поле зрения. Увеличения количества (лейкоцитурия) встречается при уретритах, простатитах, циститах, пиелонефритах. Место воспаления можно определить при помощи трехстаканной пробы Томпсона. Если в моче определяются эозинофилы, то можно судить об аллергической природе заболевания. При обнаружении в моче почечного эпителия можно судить о наличии острого или хронического гломерулонефрита, амилоидоза. Бактериологическое исследование мочи применяют для выяснения инфекционной природы заболевания и дальнейшего определения степени чувствительности бактерий к антибиотикам. Функциональное исследование почек Методы определения функционального состояния почек по относительной плотности и количеству мочи: проба Зимницкого, проба Реберга. Ультразвуковое исследование в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди других инструментальных методов исследования в диагностике врожденных и приобретенных заболеваний мочевыделительной системы. Рентгенологическое исследование, а именно используют экскреторную урографию и при помощи ее определяют функциональную способность почек и наличие какой-либо патологии. Компьютерную томографию используют для диагностики опухолевых поражений мочевыделительной системы. Для исследования мочевого пузыря применяют цистоскопию – осмотр мочевого пузыря, можно обнаружить опухоли, камни, изъязвления. Биопсия почек используется для определения инфекционного возбудителя, характера опухоли, диагностики гломерулонефрита, амилоидоза. Радиоизотопные методы исследования, позволяют оценить функцию почек, диагностировать опухоли, туберкулезное поражение и другие деструктивные процессы. Организация и предоставление ухода пациентам с заболеваниями почек Уход за больныи с хроническими заболеваниями почек определяется клиническим вариантом, прогрессированием патологического процесса в почках, развивающимися осложнениями. Режим каждого больного определяется клиническими проявлениями болезни. Общими для всех является необходимость избегать охлаждения, чрезмерного физического и психического утомления. Категорически запрещается ночная работа, на открытом воздухе в холодное время года, в горячих цехах и сырых помещениях. Рекомендуется отдых в постели днем в течение 1-2 ч. раз в год больной должен быть госпитализирован. При простудных заболеваниях больного следует выдержать на домашнем режиме и при выписке на работу сделать контрольный анализ мочи, а при малейших признаках обострения – госпитализировать. При обострении заболевания строгий постельный режим больному необходимо соблюдать до ликвидации отеков и нормализации артериального давления (в среднем 3-4 недели). Он должен лежать в теплом помещении и не подвергаться охлаждению. Однако это означает, что нужно отказываться от обычного проветривания палаты. Пребывание в постели обеспечивает равномерное согревание тела, что приводит к уменьшению спазма сосудов почек и снижению артериального давления, а также к увеличению клубочковой фильтрации и, соответственно, диуреза. В стационаре больной находится 4-8 нед в зависимости от полноты ликвидации основных симптомов болезни. Медицинская сестра должна уделять внимание состоянию кожи больного, так как отечная кожа подвержена образованию пролежней. Кроме этого, следует наблюдать за действием кишечника и состоянием пульса у такого больного. Необходимо тщательно следить за количеством и общим видом выделяемой мочи. Для этого нужно в течение суток измерять диурез, учитывая количество выпитой больным жидкости и количество выделенной мочи, не забывать о потере жидкости другими путями (с потом, рвотными массами и пр.). Надо не только измерять количество выделенной мочи, но и осматривать ее, оценивая, не произошло ли изменения цвета мочи, прозрачности. Обо всех обнаруженных изменениях следует докладывать врачу. Диета: Основное правило диеты – ограничение жидкости и поваренной соли в зависимости от выраженности клинической симптоматики. При сохранной азотовыделительной функцией можно назначить общий вариант диеты, но при этом следует ограничить прием поваренной соли до 8-10 г в сутки; ограничиваются мясные бульоны. При гипертоническом и нефротическом вариантах количество поваренной соли снижается до 6 г в сутки, а при нарастании отеков – до 4 г. Количество принимаемой жидкости соответствует суточному диурезу. Белок дают из расчета 1 г на 1 кг массы тела с добавлением количества, соответствующего суточной потере белка. Белок ограничивают при первых признаках почечной недостаточности; этим же больным увеличивают до 2 л в сутки прием жидкости. При фосфатных камнях, щелочной реакции назначают углекислые минеральные воды (доломитный нарзан, нафтуся, арзни), кисломолочные продукты, лимон, можно употреблять мясо в умеренном количестве. При наличии уратов показаны щелочные минеральные воды (ессентуки № 4 и № 17, славянская, смирновская, боржом), преобладание в меню овощей и ограничение мяса. При оксалатурии рекомендуются слабоминерализованные воды (ессентуки № 20, нафтуся, саирме). Курорты Саирме и Трускавец показаны больным со всеми видами мочекислого диатеза. Пища всех больных должна содержать витамины, особенно большое количество витаминов А и Д. При наступлении самых начальных признаков азотемической уремии исключаются мясные продукты и яйца, а также другие продукты, богатые белком. При явлениях явно выраженной уремии пища должна быть исключительно углеводистой. Если выделительная функция почек сохранена, больному необходимо давать обильное (3-4 л) питье, лучше сладкое. ряде случаев такого лечения бывает достаточно, но нередко приходится подключать медикаментозную терапию. Медикаментозная терапия.Если развитию острого гломерулонефрита предшествовал воспалительный процесс (например ангина), при наличии у больного очаговой инфекции показано лечение антибиотиками. Эффективное лечение артериальной гипертонии, отеков и инфекционных осложнений продлевает жизнь больным и отдаляет развитие почечной недостаточности. Общими при лечении являются следующие мероприятия: 1) соблюдение определенного режима; 2) диетические ограничения; 3) медикаментозная терапия (не является обязательной для всех больных). Необходимо систематическое консервативное лечение хронических очагов инфекции: тонзилита, аднексита, холецистита, пародонтита. При задержке жидкости, повышении артериального давления и появлении симптомов сердечной недостаточности назначают мочегонные препараты, которые применяют до ликвидации отеков и артериальной гипертонии. При отсутствии отеков, но сохраняющейся гипертензии или при недостаточности антигипертензивном эффекте мочегонных назначают гипотензивные средства, отдавая предпочтение допегиту, клофелину. Используются физиотерапевтические методы воздействия. Применяется диатермия на область почек, которая способствует снижению артериального давления, уменьшению болей в пояснице и отеков. Во время приступа почечной колики все мероприятия направлены на снятие спазма и болей. В межприступном периоде больным рекомендуется обильное питье, чтобы объем мочи составлял 2-3 л в день. Важно знать основной состав камней, характер реакции мочи и в зависимости от этого рекомендовать соответствующую минеральную воду и диету. При наличии небольших камней делают попытки ускорить их отхождение: рекомендуют длительные прогулки, обильное питье, назначают спазмолитические препараты, содержащие эфирные масла (энатин, цистенал), попытки дробления камней. Оперативное лечение при камнях почки и мочеточника показано при крупных камнях, частых приступах почечной колики, лишающих больного трудоспособности, в тех случаях, когда камень приводит к развитию гидронефроза, частой гематурии, острому пиелонефриту. Камень в единственной почке подлежит также оперативному удалению. При уремических поносах делают очистительные клизмы. Стремиться полностью ликвидировать поносы нецелесообразно, потому что слизистая оболочка кишечника, так же как и желудка, выделяет вредные продукты азотистого обмена. Кроме клизм, медицинская сестра промывает желудок через толстый зонд. Для очищения крови от азотистых щлаков применяют гемодиализ – метод внепочечного очищения крови с использованием аппарата «искусственная почка». Сеансы гемодиализа продолжительностью 5 ч проводят обычно 3 раза в неделю. Однако гемодиализ не приводит к выздоровлению, а лишь продлевает жизнь больного. Более радикальным методом лечения является трансплантация почек. По выписке из стационара больного ставят на диспансерный учет и наблюдают в амбулаторных условиях. Амбулаторное наблюдение направлено на своевременное выявление обострения болезни и контроль за функциональным состоянием почек. Необходимо своевременное рациональное лечение простудных заболеваний. Пристального внимания требуют больные, получающие активное медикаментозное лечение, так как оно нередко включает глюкокотикостероиды или цитостатики в больших дозах в течение длительного времени. Не реже одного раза в месяц всем больным хроническим гломерулонефритом проводят анализ мочи. Трудоспособность больного определяется индивидуально. Желательно сохранить прежнюю профессию, если условия работы исключают возникновение простудных заболеваний и другие неблагоприятные влияния. Если хронический процесс компенсирован и почки справляются с выделением азотистых шлаков, то больного можно считать ограниченно годным к нетяжелой и неутомляемой работе при условии соблюдения определенного режима. Сохранению трудоспособности способствуют рациональное применение физических нагрузок и санаторно-курортное лечение. Профилактика заболеваний почек Первичная профилактикасводится к устранению очагов хронической инфекции в организме (хронический тонзиллит, гайморит, аднексит, кариес); необходимо избегать чрезмерных и продолжительных охлаждений, которых должны особенно остерегаться лица, подверженные простудным заболеваниям. Важными профилактическими мероприятиями являются борьба с интоксикациями и укрепление реактивности организма.В целях своевременного выявления начала болезни после вакцинации, перенесенных острых респираторных инфекций у всех больных необходимо обязательно исследовать мочу. Вторичная профилактика.Больных, перенесших заболавания почек, ставят на диспансерный учет. В первый месяц после выписки из стационара больного обследуют каждые 10 дней, затем 1 раз в месяц и , наконец 1 раз в 2-3 месяца (медицинская сестра при неявке активно вызывает больного). Диспансеризация предусматривает систематическое наблюдение у терапевта, консультации нефролога и уролога по показаниям, соблюдение диеты, питьевой режим, периодический приём минеральных вод («Смирновская», «Боржоми»); ограничение тяжёлых физических нагрузок; устранение причин нарушения уродинамики; плановое противорецидивное лечение уросептическими препаратами; фитотерапию; санаторно-курортное лечение в период ремиссии (Железноводск, Берёзовские минеральные воды). Пациенту обязательно проводят общий анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ почек. Предусматриваются мероприятия по рациональному трудоустройству, соблюдению режима труда и отдыха, лечебному питанию, санации инфекционных очагов, предупреждению и лечению сопутствующих заболеваний. Следует помнить, что больным запрещаются работа в холодных и сырых помещениях, тяжелый физический труд. В течение 3 лет после перенесенного острого гломерулонефрита женщинам не рекомендуется беременеть. Во всех случаях рекомендуется здоровый образ жизни, закаливание организма, соблюдение гигиены наружных половых органов. Санатории для лечения таких больных расположены в зоне жаркого климата: летом – это юг Украины, северный Кавказ и Южный берег Крыма; в весенне – летне – осенний период – полупустынный климат Туркмении (Ашхабад, Байрам-Али) и Узбекистан (Бухара). Длительность лечения должна быть не менее 40 дней. При наличии эффекта лечение повторяют на следующий год. При полной нормализации всех показателей через 2 года пациенты переводятся в группу здоровых людей. Реабилитация при заболеваниях почек. Целью реабилитации является устранение изменений в организме, приводящих к заболеваниям почек или развившихся в результате этих заболеваний. Превентивный этап предусматривает мероприятия по первичной профилактике почечной патологии. Стационарный этап ставит своей целью обеспечение минимальной по объёму гибели почечной ткани в результате воздействия патогенного агента, предупреждение осложнений болезни, обеспечение оптимального течения репаративных процессов На поликлиническом этапе патологический процесс должен быть завершён, ликвидируются остаточные явления нарушения функции почек, вырабатываются принципы диетической коррекции, используются адаптогены, витамины, фитотерапия. Санаторно-курортный этап направлен на предупреждение рецидивов болезни и осложнений.