ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Тема 3 (часть 2) ЛФК ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 3.6. Гипертоническая болезнь (ГБ) Гипертоническая болезнь - это хроническое заболевание, при котором артериальное давление (АД) превышает границы нормы, установленные Комитетом экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): АД систолическое - в пределах 110-140 мм.рт.ст., АД диастолическое - в пределах 70-90 мм.рт.ст. Гипертоническая болезнь - одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы в экономически развитых странах (15-35% взрослого населения). Распространенность артериальной гипертензии среди мужчин и женщин в России составляет: в возрасте 20-29 лет - в пределах 10%; в возрасте 40-49 лет - 40%; в возрасте 50-59 лет - 50%; в возрасте 60-69 лет - 60%; в возрасте 70-79 лет - 75-80%. Повышенное АД является ведущим фактором риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Так, смертность от мозгового инсульта у мужчин в возрасте 40-59 лет - 60%, от ИБС 40% (Р.Г. Оганов, 2002). Классификация ГБ. Клиницисты выделяют первичную (эссенциальную или истинную) ГБ и вторичную ГБ. Первичная ГБ не является следствием какого-либо известного заболевания внутренних органов и систем. Вторичная ГБ развивается при заболеваниях почек, эндокринных желез и др. ГБ разделяют на три стадии. При I стадии АД систолическое (АДС) постоянно повышено в пределах 140-179 мм.рт.ст.; признаков органических изменений в других органах и системах организма нет. При II стадии АДС постоянно повышено в пределах 180-200 мм.рт.ст.; имеются гипертрофия левого желудочка, сужение сосудов сетчатки глазного дна – при отсутствии других морфологических изменений в органах и системах организма. При III стадии величина АДС постоянно превышает 200 мм.рт.ст.; наблюдаются выраженные признаки атеросклероза с вторичным повреждением сосудов сердца, головного мозга и почек, обусловленные артериальной гипертензией. По степени тяжести ГБ делят на легкую (мягкую), умеренную и тяжелую формы. Каждая из этих форм характеризуется степенью устойчивого повышения АД дистолического (АДД): легкая форма – 90-99 мм.рт.ст.; умеренная форма – 100-114 мм.рт.ст.; тяжелая форма - более 115-120 мм.рт.ст. Этиология и патогенез. Причины развития ГБ остаются до сих пор неясными. Большинство исследователей считают, что возникновение ГБ обусловлено сочетанием генетических нарушений и изменения сложных механизмов регуляции кровообращения. Среди факторов, способствующих развитию заболевания, выделяют: - наследственно-конституционные особенности; - перенесенные заболевания почек; - нервно-психические и эмоциональные стрессы; - особенности питания (избыток в пище поваренной соли, дефицит магния); - ожирение; - профессиональные вредности (шум, вибрация, постоянное напряжение зрения и внимания, работа за компьютером и др.); - интоксикацию организма (алкоголь, курение и др.); - травмы черепа; - гипокинезию и др. Вначале артериальная гипертензия обусловлена увеличением минутного объема крови. В дальнейшем (иногда через несколько лет) возрастает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), которое может быть обусловлено нарушением сосудистого тонуса, механическим сужением просвета артериол. В поздних стадиях болезни сужение просвета артериол уже обусловлено гипертрофией слоев сосудистой стенки и атеросклерозом. В увеличении ОПСС дополнительную роль играет ухудшение реологических свойств крови (влияющих на движение крови по сосудам) и повышение ее вязко сти. Все это ведет к ишемии органов. Органами, наиболее чувствительными к АГ и ишемии, являются сердце, головной мозг, почки. Увеличение минутного объема крови и ОПСС ведет к повышению систолического давления в левом желудочке и соответственно способствует его гипертрофии. Постоянно усиленная работа сердца в сочетании с его гипертрофией увеличивает потребность миокарда в кислороде, а ускоренное развитие атеросклероза коронарных артерий в этих условиях приводит к ИБС. Нарастающая гипертрофия миокарда, как и формирующийся кардиосклероз, обусловливают в дальнейшем снижение сократительной способности сердца (насосной функции) и развитие сердечной недостаточности левого желудочка. Клиническая картина ГБ. Зависит от стадии и степени тяжести заболевания. У определенной части больных неосложненная ГБ (особенно I стадии) протекает в течение многих лет бессимптомно, не вызывая заметного ухудшения самочувствия и профессиональной работоспособности. У большинства больных повышение АД сопровождается жалобами на сердцебиение, тяжесть или боли в затылочной области, мелькание перед глазами, быструю утомляемость, чувство тревоги, легкую возбудимость, головокружение, ухудшение зрения, ощущение пульсации в голове, нервозность, плохой сон, потливость, озноб, покраснение лица, одышку и т.д. Течение болезни может обостряться гипертоническими кризами, которые характеризуются значительным повышением АД, снижением общего тонуса, упадком сил, снижением умственной и профессиональной работоспособности, тошнотой, рвотой, ухудшением зрения, усиливающимися головокружением и головными болями, быстрой утомляемостью и слабостью, неустойчивой походкой, нарушением сна и т.д. Гипертонические кризы могут возникать при всех стадиях заболевания и проявляться при разных уровнях повышения АД. В III стадии ГБ может осложниться нарушением мозгового кровообращения и развитием инсульта, а также возникновением ИБС, сердечной или почечной недостаточностью, которые могут привести к смертельному исходу. Другим серьезным осложнением ГБ является резкое ухудшение или потеря зрения. Таким образом, возникновение ГБ, характер и тяжесть течения этого заболевания являются, как правило, результатом взаимодействия многих факторов. Клинико-физиологическое обоснование механизмов лечебного действия физических упражнений Основой влияния физических упражнений является повышение общего тонуса организма, снижение которого типично для больных ГБ. Общий тонус у больных ГБ, в свою очередь, определяет уровень функционального состояния центральной и вегетативной нервных систем, протекания основных физиологических процессов; состояние гомеостаза, иммунитет, реактивность, устойчивость к повреждающим факторам внешней и внутренней среды; уровень регёнерационной, компенсаторной и других способностей организма, т.е. он определяет состояние основных механизмов саногенеза, регуляции и саморегуляции (П.К. Анохин, 1976). Мобилизующее тонизирующее, нормализующее и тренирующее действие физических упражнений проявляется прежде всего в активизации моторно-висцеральных рефлексов. Нормализация общего тонуса способствует уменьшению клинических проявлений заболевания, обострений и осложнений ГБ, снижению ОПСС. В основе специального действия физических упражнений лежит целенаправленная активизация моторно-висцеральных рефлексов (П.К. Анохин, 1976) – в частности активизация моторно-сердечных, легочных и других рефлексов. Направленное воздействие физическими упражнениями может способствовать целесообразному перераспределению крови по органам и тканям организма – за счет изменения (повышения или снижения) тонуса мышц, артериол, венул и соответственно ОПСС. Исследованиями установлено: при сокращении мышц продолжительностью всего десятые доли секунды в сосудах, питающих работающие мышцы, происходит увеличение их просвета и кровотока – вследствие увеличения количества функционирующих капилляров; в процессе тренировки их количество может возрастать в 10 и более раз (Крог, 1903). В зависимости от интенсивности нагрузки возрастает кровоснабжение работающих мышц; усиливается также кровоснабжение сердца при сохранении кровоснабжения головного мозга (Andersen, 1968). При этом кровоток в мышечных группах, активно не участвующих в работе, а также в некоторых внутренних органах (почки, селезенка и др.) по мере увеличения напряженности мышечной деятельности уменьшается. Снижение кровоснабжения в неактивных мышцах происходит за счет повышения тонуса сосудистой стенки, сокращения количества функционирующих капилляров; соответственно в этих мышцах повышается общее периферическое сосудистое сопротивление по сравнению с работающими мышцами, где оно в этот период понижается (или повышается, но в меньшей степени). При выполнении динамических упражнений с включением небольших мышечных групп и с малой интенсивностью (например, сгибание и разгибание пальцев верхних и нижних конечностей), общее повышение тонуса сосудов в неактивных мышцах будет превышать функциональную дилатацию (снижение тонуса, увеличение просвета) сосудов рабочих мышц. В результате этого повысятся ОПСС, АД и соответственно возрастет нагрузка на левый желудочек сердца. Противоположные соотношения в изменении тонуса сосудов наблюдаются во время активности больших мышечных групп – при достаточно длительной работе с невысокой интенсивностью и средним темпом выполнения физических упражнений. При такой нагрузке суммарное снижение тонуса сосудов в активных мышцах будет превышать компенсаторное его повышение в неактивных мышцах. Динамические упражнения умеренных интенсивности и объема оказывают влияние на активизацию парасимпатической нервной системы, снижающую АД, что также способствует уменьшению ОПСС. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению напряженности работы левого желудочка сердца и соответственно к понижению гипертрофии миокарда. Относительно использования статических (изометрических) упражнений при ГБ у специалистов нет единого мнения. Одни считают, что эти упражнения повышают ОПСС и АД; другие же с успехом применяют их, так как при соответствующей методике изометрические упражнения способствуют в дальнейшем снижению ОПСС и АД (даже ниже исходного уровня). Под влиянием регулярных занятий физическими упражнениями (преимущественно циклического характера) у больных ГБ уменьшается содержание холестерина, триглицеридов, липопротеидов, сахара в крови (при гипергликемии); снижается вес, уменьшается количество подкожного жира. Рациональные физические тренировки играют важную роль в приостановке прогрессирования атеросклероза, что способствует снижению АД, предупреждению развития осложнений ГБ: ИБС, нарушения мозгового кровообращения (инсульт а), коронарной, с ердечной и почечной недостаточности и др. При комплексном лечении больных ГБ применяются медикаментозные (в основном гипотензивные препараты, снижающие или нормализующие АД) и немедикаментозные средства лечения (ЛФК, массаж, мануальная терапия, методы психологической разгрузки, физиотерапевтические средства, бальнеотерапия, гидротерапия, диета, санаторно-курортное лечение). Методы и средства ЛФК занимают ведущее место в комплексной программе во сстановительной терапии, по скольку спо собствуют улучшению функциональных показателей организма и повышению физических возможностей больного. Важнейшим принципом лечения больных ГБ гипотензивными препаратами и средствами ЛФК является длительность и непрерывность их применения в оптимальных, индивидуально подобранных для каждого больного дозах. Имеются все основания рассматривать ЛФК как метод активной функциональной, профилактической, симптоматической и патогенетической терапии. Показания и противопоказания к назначению ЛФК ЛФК показана при различных стадиях и формах ГБ. Наиболее целесообразно применять ее в начальной стадии заболевания, когда в клинической картине преобладают явления функциональных расстройств в деятельности сердечно-сосудистой и других систем организма. Основными противопоказаниями к назначению занятий ЛФК при ГБ являются: период обострения ГБ; повышение АДС более 220-230 мм.рт.ст. и АДД более 130 мм.рт.ст. при отсутствии его стабилизации на более низких цифрах; обострение ИБС; недостаточность кровообращения II Б степени; выраженные нарушения ритма сердца; нарушение мозгового кровообращения; почечная недостаточность; тромбозы, тромбоэмболии. Методика ЛФК при гипертонических кризах на стационарном этапе Как правило, госпитализации подлежат больные ГБ при обострении заболевания (гипертонический криз), при угрожающем или остро возникшем осложнении. Отличительными особенностями стационарного этапа реабилитации в настоящее время являются ранняя активизация и относительно более ранняя выписка из стационара (по сравнению с недавним прошлым), а также применение индивидуализированных программ физиче ской реабилитации, что особенно важно для больных ГБ II и III стадий после купирования возникшего обострения заболевания (гипертонического криза) или осложнения ГБ. Основной целью лечения методами и средствами ЛФК в стационарных условиях является улучшение самочувствия больного и повышение общего тонуса организма. Задачей ЛФК на стационарном этапе является достижение такого уровня активности больного, при котором он мог бы самостоятельно обслуживать себя. В зависимости от степени тяжести заболевания, возраста больного, предшествующего уровня его физической подготовленности он должен подниматься на два и более пролета лестницы, совершать пешие прогулки на расстояние от 500 м до 2-3км (в 2-3 приема в течение дня) – без суще ственных отрицательных реакции и при удовлетворительном самочувствии. Занятия ЛГ должны способствовать повышению уверенности больного в своих силах, снижению депрессии и других неврозоподобных состояний, вызывать у него положительные эмоции. Двигательные режимы больного в условиях стационара – строгий постельный, облегченный постельный, палатный и свободный. В с т а ц и о н а р н ы х у с л о в и я х з а н я т и я Л Ф К н ач и н а ю т с я с преимущественного использования лечения положением и лечебной гимнастики. В первой половине курса ЛФК (постельный и палатный режимы) используются преимущественно и. п. лежа с приподнятым положением головы; во второй половине курса ЛФК (свободный режим) преимущественно и.п. сидя и стоя. При выраженных жалобах больного на головные боли, тяжесть в голове и др. выполнение физических упражнений в и.п. лежа исключается и заменяется выполнением упражнений в и.п. сидя (В.Н. Мошков, 1977). Таким образом, в процессе занятий ЛГ физические упражнения выполняются в различных исходных положениях для всех мышечных групп (И.И. Хитрик, 1967; И.Б.Темкин, 1975). Занятия ЛГ целесообразно начинать с использования доступных для выполнения гимнастических упражнений, не предъявляющих повышенных требований к сердечно-сосудистой и нервной системам. При свободном двигательном режиме упражнения постепенно усложняются; нагрузку распределяют на все мышечные группы, что способствует мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения. Применяются упражнения динамического и статического характера, упражнения на расслабление, дыхательные упражнения, которые выполняются в медленном и среднем темпе, без значительного напряжения. Амплитуда движений не ограничена; дыхание произвольное, спокойное. В начале и в конце занятия ЛГ предпочтительно применять элементы аутотренинга и массаж воротниковой зоны. Занятия желательно проводить в отдельном, хорошо вентилируемом помещении, под музыкальное сопровождение (используется фоновая, не возбуждающая, не очень громкая и не навязывающая ритм, музыка). Объяснения и команды инструктор ЛФК произносит спокойным, негромким голосом с замедленной дикцией (Г.Н. Пропастин, 1975). Это особенно важно для больных ГБ при повышенной возбудимости и склонности к тахикардии, не связанной с сердечной недостаточностью, что в значительной мере способствует психологической релаксации. У больных II и III стадий заболевания с осложнениями использование средств ЛФК в большей степени лимитируется выраженностью ИБС, атеросклерозом сосудов головного мозга и почек, а не собственно ГБ. Для этих больных дозировка физических упражнений определяется с учетом имеющихся осложнений и других сопутствующих заболеваний. При этом не следует применять физические упражнения с выраженным усилием и волевым напряжением, с большим объемом движений туловищем и головой, а также совершать резкие и быстрые движения. Для больных III стадии заболевания плотность нагрузки уменьшается - за счет введения кратковременных пауз отдыха между упражнениями, применения дыхательных упражнений и упражнений в расслаблении мышц, а также массажа воротниковой зоны и головы. Больным ГБ, страдающим головокружениями и нарушением статико-динамической устойчивости, дополнительно назначается тренировка вестибулярного аппарата (упражнения на сохранение равновесия, изменения положения головы в пространстве, упражнения с закрытыми глазами, для мышц глаз и др.). Методика ЛФК на санаторном этапе В зависимости от тяжести течения ГБ, функциональных возможностей и индивидуальных особенностей больных, их разделяют на три функциональные группы. К I функциональной группе относятся лица, предрасположенные к развитию ГБ, т.е. имеющие такие факторы риска, как периодически возникающая артериальная гипертензия (АД более 140/90 мм.рт.ст.), ожирение I степени, гиперхолестеринемия, гипергликемия, низкий уровень физической работоспособности. Основные задачи ЛФК – профилактика развития ГБ и улучшение функционального состояния организма. К II функциональной группе относятся лица в основном с I и II стадиями ГБ (АДС в пределах 160-180 мм.рт.ст. и АДД в пределах 105 мм.рт.ст.), протекающими без обострений и осложнений в прошлом. Основные задачи ЛФК для данной категории больных: - предупреждение прогрессирования болезни; - повышение физической и общей трудоспособности, а также качества жизни. К III функциональной группе относятся лица, имеющие II и III стадии ГБ, страдающие обострениями ГБ (гипертоническими кризами) или имеющие остаточные явления перенесенного нарушения мозгового кровообращения, ИБС (стенокардию напряжения), послеинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения I и II А степеней). Основные задачи ЛФК: - оптимальная активизация, повышение функциональных возможностей систем жизнеобеспечения организма; - восстановление и сохранение трудоспособности; - профилактика обострений и осложнений ГБ; - повышение качества жизни. Таким образом, формирование функциональных групп позволяет индивидуализировать санаторную программу физической реабилитации в зависимости от стадии болезни. Главное различие между программами физической реабилитации заключается в интенсивности и объеме применяемых физических нагрузок с использованием имеющихся средств ЛФК. При реализации программ физической реабилитации в санаторных условиях используются следующие виды двигательных режимов: щадящий (1-3 дня), щадяще-тренировочный (7-10 дней) и тренировочный (10-14 дней). Восстановительное лечение больных ГБ в условиях санатория не должно ограничиваться применением только ЛГ с использованием общеразвивающих и специальных упражнений (динамического и статического характера, с применением различных отягощений, снарядов, тренажеров и т.д.) в различном сочетании и соотношении. В двигательный режим целесообразно включать УГГ и другие виды активной двигательной деятельности: дозированные ходьбу и пешие прогулки по ровной местности, терренкур, подъем по лестнице, ближний и дальний туризм, бег трусцой, плавание в открытом водоеме и в бассейне, греблю, катание на велосипеде и на лыжах, подвижные и спортивные игры (волейбол, бадминтон, теннис и настольный теннис, элементы баскетбола и др.). В качестве рекреационных средств могут применяться танцы, настольные игры (шашки, шахматы, бильярд и др.), малоподвижные игры (крокет, городки, кегельбан и др.). Двигательный режим у некоторых больных ГБ может расширяться за счет самостоятельных занятий физическими упражнениями. На занятиях ЛГ преимущественно используется групповой метод. Комплексы ЛГ для самостоятельных занятий, как правило, состоят из общеразвивающих и специальных упражнений, которые выполняются в течение дня многократно. В санаторных условиях в настоящее время широко применяются интервальный метод дозирования физических нагрузок, а также круговой метод проведения занятий ЛГ с использованием различных тренажеров (велоэргометры, «бегущие дорожки», гребной тренажер, комплексы «Здоровье», «Давид», тренажеры фирмы «Кеттлер» и др.). Обязательно индивидуальное дозирование нагрузок при работе на каждом тренажере для каждого больного ГБ. При интервальном методе дозирования нагрузок интервалы отдыха между упражнениями зависят от функционального состояния больного и от интенсивности (мощности) выполняемой работы. Для перевода больного ГБ с одного двигательного режима на другой необходимо учитывать его клиническое состояние, уровень подготовленности к данному двигательному режиму, ответную реакцию организма на дозированную физическую нагрузку по АД, ЧСС и другим клинико-физиологическим показателям. Так, например, первая программа предназначена преимущественно для лиц среднего возраста (до 60 лет), отнесенных к I функциональной группе, имеющих относительно высокий функциональный уровень сердечнососудистой системы (I функциональный класс по ИБС); для них мощность субмаксимальной нагрузки на велоэргометре составляет 100-150 Вт и более. В первую очередь эта программа назначается пациентам, имеющим возможность достигнуть такого уровня физической активности, который позволит им перейти к регулярным занятиям спортивными упражнениями (бег, лыжи, велосипед, плавание, гребля, волейбол, теннис и т.д.). Для лиц этой категории больных используется тренирующий двигательный режим, который в дальнейшем, при соответствующей корректировке, они могут использовать в поликлинических условиях или самостоятельно. Эта же программа может быть рекомендована и некоторым больным с I стадией ГБ. Различные физические нагрузки в течение дня следует чередовать с пассивным отдыхом на свежем воздухе; также следует учитывать сочетание и соотношение медикаментозных и немедикаментозных средств реабилитации. Занятия ЛГ и другие виды двигательной деятельности применяются за 1,5-2 ч до приема ванн; при приеме грязевых процедур – через 30-40 мин, при приеме пищи – через 2 ч и т.д. Тренировку в дозированной ходьбе, беге, ходьбе на лыжах и др. необходимо назначать в любую погоду, но при температуре не ниже-15 °С. Перед назначением тренировочной ходьбы больного необходимо обучить правильному ритму дыхания – при ходьбе по ровной местности, при подъеме по лестнице и в гору (терренкур) и т.д. Маршруты ходьбы, ее скорость, паузы отдыха выбираются с учетом постепенности повышения нагрузки и адаптации к ней больного. При подъемах в гору скорость ходьбы в начале занятий не должна превышать 50-60 шаг/мин. При тренировке в ходьбе могут быть использованы следующие разновидности темпа: 60-70 шаг/мин – темп медленный (скорость 3,0-3,5 км/ч, что соответствует мощности нагрузки около 200-250 кгм/мин и ЧСС в пределах 110-120 уд/мин); 70-80 шаг/мин – темп средний (скорость 3,5-4,0 км/ч); 80-90 шаг/мин – темп быстрый (скорость 4,5-5,0 км/ч); 100 шаг/мин и более – темп очень быстрый (скорость более 5 км/ч, что соответствует мощности нагрузки более 400 кгм/мин и ЧСС 130-140 уд/мин) (А.И. Романов и др., 1979). В рамках расширения активного двигательного режима в санаторных условиях, в зависимости от общего состояния больного ГБ и субъективных проявлений заболевания применяются подвижные и спортивные игры. Их задача – не только различное по характеру и степени воздействие физических нагрузок, но и главным образом создание у больных положительных эмоций, повышающих их общую и профессиональную работоспособность и создающих фон бодрости и активности в поведении. Следует учитывать, что возникающие в процессе игры эмоции как бы отдаляют наступление усталости, поэтому во избежание перегрузки организма следует проводить игры по упрощенным правилам, делать; паузы отдыха, вводить в игру объяснение, выполнение дыхательных упражнений, упражнений на расслабление, стретчинг, элементы самомассажа и др. Важными факторами восстановительной терапии для сохранения и укрепления здоровья больных ГБ, для повышения резистентности (устойчивости) к неблагоприятным факторам внешней) и внутренней среды является использование (параллельно с дозированной физической тренировкой) закаливающего воздействия естественных природных факторов (солнца, воздуха и воды), а также воздействие климатических условий. Методика ЛФК на поликлиническом этапе Среди больных ГБ большинство имеют I и II стадии заболевания, которое протекает без обострений и осложнений. Как правило, такие больные (около 80%) лечатся амбулаторно. В связи с этим для многих из них могут использоваться адаптированные варианты программ физической реабилитации для I и II функциональных групп, применяемых в санаторных условиях. Важней принципом эффективной восстановительной терапии больных ГБ методами и средствами ЛФК является регулярность их применения (не отдельными курсами, а в течение всей жизни) при оптимально подобранных для каждого больного дозировках, по интенсивности и объему, при систематической коррекции двигательного режима специалистом ЛФК (в зависимости от текущего функционального состояния больного ГБ). Достаточный тренировочный эффект физической тренировки в поликлинических условиях достигается, если она продолжается не менее 30 мин - при оптимальном соответствии интенсивности ее воздействия функциональному состоянию больного. Количество занятий ЛФК в неделю – 4-5 раз. При использовании интенсивных физических нагрузок в поликлинических условиях (под руководством специалиста по ЛФК или самостоятельно) необходим строгий учет всех видов нагрузок (эмоциональных, физических, бытовых, профессиональных и др.), которые испытывает больной в течение дня. К р и те р и и о ц е н к и возд е й с т в и я ф и з и ч ес к и х н а г рузо к п р и гипертонической болезни Основными критериями оценки адекватности реакции организма больного ГБ на физические нагрузки являются величина АД (по сравнению с пороговым уровнем) и критические возрастные величины частоты сердечных сокращений (ЧСС). Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) пороговым уровнем АД считают интенсивность (мощность) физической работы, выполняемой в условиях максимально допустимого повышения АД: систолического – до 220-230 мм.рт.ст. и диастолического – до 120-130 мм.рт.ст. Как отмечалось выше, у больных ГБ в зависимости от стадии и формы заболевания имеются те или иные нарушения в деятельности сердца (при I стадии – преимущественно функциональные, при II и III стадиях – функциональные и морфологические). Поэтому для уточнения дозирования физических нагрузок большое значение имеет оценка реакции сердца на выполнение физических упражнений, адекватность которой необходимо оценивать хотя бы по ЧСС. Более информативны данные инструментальных методов обследования (электрокардиограммы, телеэлектрокардиограммы, эхокардиограммы и др.). Определение ЧСС имеет особое значение для больных с сопутствующей ИБС и сердечной недостаточностью. У представителей различных функциональных групп (или функциональных классов при ИБС) во время выполнения физических упражнений при щадящих двигательных режимах ЧСС не должна превышать: у I функциональной группы – 140-150 уд/ мин; у II – 120-130 уд/мин; у III – 100-110 уд/мин. При реализации запланированной программы физической реабилитации в конце пребывания больного ГБ в санатории величина АДС во время физических нагрузок не должна превышать 200-210 мм.рт.ст., АДЦ – 110-115 мм.рт.ст., т.е. находится в пределах 60-80% от порогового уровня АД. При этом ЧСС также не должна превышать 80-85% от критических возрастных величин: в возрасте 20 лет – 190-200 уд/мин; 21-40 лет - 180-190 уд/мин; 41-50 лет – 170-180 уд/мин; 51-60 лет – 150-160 уд/мин; 60 лет и старше – 140 уд/мин. Рассматриваемые критерии оценки воздействия физических нагрузок на организм больных ГБ весьма условны и зависят от индивидуальных особенностей больного, предшествующего уровня его физической подготовленности, а также квалификации специалиста по ЛФК. 3.7. Гипотоническая болезнь Гипотоническая болезнь характеризуется понижением артериального давления вследствие нарушения функций систем, регулирующих кровообращение. Расстройство механизмов регуляции заключается в нарушении функции высших вегетативных центров, приводящих к повышению тонуса парасимпатической нервной системы и снижению активности гормональной функции коры надпочечников. Все это вызывает стойкое уменьшение периферического сопротивления артерий и снижение максимального давления более 100 мм.рт.ст., минимального - более 60 мм.рт.ст. Различают первичную и вторичную артериальную гипотензию. Первичная гипотензия проявляется в двух вариантах – как конституционнонаследственная форма регуляции сосудистого тонуса и артериального давления, не выходящая за физиологические пределы («физиологическая гипотензия»), и как хроническое заболевание с типичной картиной. Вторичная гипотензия встречается у лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных факторов (напряженная умственная или физическая работа, шум, интоксикация), а также при инфекционных хронических заболеваниях, анемии, туберкулезе, злокачественных опухолях, авитаминозе и др. Для гипотонической болезни характерно хроническое течение. Больные жалуются на слабость, вялость, апатию, головные боли, головокружения, ухудшение памяти, снижение работоспособности, обмороки, боли в области сердца. В комплексном лечении применяются тонизирующие медикаментозные и физиотерапевтические средства, препараты, повышающие тонус сосудов, лечебная физкультура. Основными задачами ЛФК являются: - общее укрепление организма, повышение работоспособности и эмоционального тонуса; - улучшение функционального состояния центральной нервной системы и систем, регулирующих кровообращение; - тренировка всех органов и систем (особенно сердечно-сосудистой и мышечной); - совершенствование координации движений, равновесия, произвольного расслабления и сокращения мышц (И. Б. Темкин). Занятия ЛФК следует начинать при начальных признаках заболевания, так как в этом случае результаты лечения будут наиболее эффективными; они проводятся в профилакториях, санаториях и поликлиниках. Режим дня должен быть насыщен различными формами лечебной физкультуры. Обязательны занятия УГГ, так как именно по утрам отмечаются вялость и слабость, ухудшение самочувствия. УГГ оказывает возбуждающее действие на центральную нервную систему, тонизирует весь организм, обеспечивает быстрый переход к активной деятельности. ЛГ в начале курса лечения направлена на адаптацию организма к физическим нагрузкам. Физические упражнения выполняются в исходных положениях сидя и стоя, без отягощений, с тонизирующей дозировкой. В занятие включается небольшое количество специальных упражнений; плотность занятия невысокая. Во время основного курса лечения увеличивается количество специальных упражнений. К ним относятся упражнения с отягощениями (гантелями, набивными мячами весом 1-2 кг); упражнения с сопротивлением (с партнером, на тренажерах, с эспандерами); изометрические напряжения мышц (удержание гантелей в вытянутых руках, противодействие выполнению движения); скоростно-силовые упражнения (бег, прыжки, подскоки и т.п.); упражнения на координацию движений (жонглирование различными предметами, асимметричные движения конечностями и др.); тренировка вестибулярного аппарата (движения головой, сохранение равновесия на месте и в движении, с открытыми и закрытыми глазами); дыхательные упражнения (обучение правильному дыханию в покое и при выполнении движений). Специальные упражнения сочетаются и чередуются с общеразвивающими упражнениями и упражнениями в расслаблении мышц. Исходные положения – стоя, сидя и лежа. Плотность занятия увеличивается, хотя после силовых и скоростно-силовых упражнений используются паузы отдыха или дыхательные упражнения. Дозировка физической нагрузки – тренирующая. При выраженных проявлениях заболевания занятия ЛГ проводятся по методике, используемой для недостаточности кровообращения I степени. Широко применяются упражнения для адаптации организма к изменениям положения тела. Важной формой ЛФК является дозированная ходьба; дозировка зависит от состояния больного. Рекомендуется тонизирующая физическая нагрузка, вызывающая состояние бодрости. На санаторном этапе лечения применяются различные игры (крокет, волейбол, настольный теннис, бадминтон) и спортивно прикладные упражнения (ходьба на лыжах, плавание, гребля), которые должны строго дозироваться. Нагрузки должны носить тонизирующий характер. 3.8. Нейроциркуляторная дистония (НЦД) Н е й р о ц и р к ул я т о р н а я д и с т о н и я – з а б о л е в а н и е , ко т о р о е характеризуется сочетанием нескольких к линических синдромов: кардиалгическим (боли в области сердца), повышением или понижением АД, общеневротическими проявлениями, дезадаптационным синдромом. Причинами НЦД являются как внутренние, так и внешние факторы. К внутренним факторам относятся наследственно-конституционные особенности – в виде функциональной недостаточности регулирующих структур мозга и эндокринных желез. К внешним факторам нужно отнести: психотравмирующие факторы, неблагоприятное экологическое воздействие (жары, холода, загазованности, шума, вибрации), производственные вредности (работа операторов ЭВМ и др.), перенесенную инфекцию, курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамию. Клиническая картина НЦД. У разных больных может отличаться и складываться из симптомов разнообразного характера со стороны сердечнососудистой и нервной систем. В картине болезни могут преобладать явления невроза: нарушение сна, общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение. Могут отмечаться нарушения психики, с наклонностью к ее угнетению (иногда – с апатией). Наряду с этим возникают боли в области сердца разнообразного характера, но отличающиеся от стенокардических; они ослабевают или проходят после приема седативных средств или использования горчичников. Почти у 50% больных появляется одышка, причем независимо от физической нагрузки. АД может иметь тенденцию, как к понижению, так и к повышению. Наиболее распространенной формой НЦД является артериальная дистония по гипертоническому типу – пограничная гипертония. Последняя характеризуется мобильностью АД, а в ряде случаев – снижением АД, а также другими расстройствами (региональные нарушения тонуса сосудов, кардиалгический синдром, преходящие изменения венозного давления). Практически у каждого больного НЦД проявляется нарушение адаптации к изменяющимся условиям внешней среды: физической нагрузке, атмосферным изменениям, влияниям магнитного поля Земли и т.д. Невротические расстройства при НЦД встречаются у 12-85% больных. Наиболее частыми невротическими симптомами являются тревожность и раздражительность (67%), нарушение сна (54%), кардиофобия (52%), ипохондрия (33%). Методика ЛФК включает три периода: щадящий, тонизирующий и тренировочный. B I – щадящем – периоде занимаются с ослабленными больными с резко выраженным кардиалгическим синдромом, вегетососудистыми кризами, нарушением структуры дыхательного цикла. В первые 3-4 дня занятия проводятся на постельном режиме; покой должен превалировать над движением. Рекомендуются статические и динамические дыхательные упражнения, элементарные упражнения для мелких и средних мышц и суставов конечностей, упражнения в расслаблении мышц. Занятия проводятся индивидуально. Через 3-4 дня используется также исходное положение сидя; упражнения становятся более разнообразными и должны выполняться плавно, без рывков, ритмично. Дыхание произвольное, без задержки. Темп выполнения упражнений – вначале медленный, затем, при улучшении адаптации организма к нагрузке, – средний. Полезно обучить больных приемам самомассажа и произвольного расслабления скелетной мускулатуры. Продолжительность данного периода – 7-10 дней. II период – тонизирующий. Задачи ЛФК: восстановление ослабленных физиологических функций организма, нарушенных функций органов и систем. Занятия проводятся малогрупповым методом (до 5 чел.). Исходные положения – лежа, сидя и стоя. Продолжительность занятий – 15-20 мин (3-4 раза в день). Занятия начинаются с выполнения дыхательных упражнений статического и динамического характера, которые выполняются плавно, с постепенным углублением вдоха, с обязательным включением диафрагмального дыхания; затем используются упражнения с небольшим отягощением (мячом, медицинболами, эспандером), а также упражнения на гимнастической скамейке и у гимнастической стенки. После 10-12 дней в занятия включают дозированную ходьбу с паузами для выполнения дыхательных упражнений и упражнений в расслаблении мышц. При НЦД с пониженным артериальным давлением следует использовать скоростно-силовые упражнения (с сопротивлением, отягощением; ускорения, прыжки, подскоки), а также подвижные игры и элементы спортивных игр. III период – тренировочный. Задачи ЛФК: восстановление ослабленных физиологических функций; тренировка систем организма; повышение физической работоспособности; социально-трудовая и бытовая адаптация больного. Двигательный режим расширяется за счет увеличения количества упражнений, их повторений; характер упражнений усложняется, повышается темп их выполнения. Активно включаются упражнения с предметами, ходьба с ускорениями, приседания, дозированный бег, сочетающийся с ходьбой и дыхательными упражнениями. Используются также УГГ, самостоятельные занятия, самомассаж, водные процедуры. Перед занятиями рекомендуется сеанс лечебного массажа, который должен проводиться с учетом особенностей клинической картины болезни. Наряду с занятиями в зале ЛФК больным рекомендуются самостоятельные занятия дома, прогулки, дозированные ходьба и бег, лечебное плавание, зимой – ходьба на лыжах в прогулочном темпе, элементы спортивных игр, туризм, занятия на тренажерах. Прекрасным средством реабилитации больных с НЦЦ являются плавание, упражнения в воде и просто купание. Ходьба на лыжах относится к упражнениям умеренной и большой интенсивности, способствует укреплению крупных мышечных групп, что значительно стимулирует процессы тканевого обмена, улучшает функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Весьма полезны лыжные прогулки и для нормализации функционального состояния ЦНС. В санаторно-курортных условиях кроме плавания и купания весьма эффективны различные спортивные игры (городки, настольный теннис, бадминтон, волейбол, элементы баскетбола и др.) 3.9. Приобретенные пороки сердца Пороки сердца – это патологические нарушения в строении клапанов сердца. Наиболее частой причиной возникновения приобретенных пороков сердца являются воспаления эндокарда (внутренней оболочки сердца), чаще всего ревматического характера. Значительно реже встречаются врожденные пороки сердца, возникающие вследствие внутриутробных аномалий развития. Пороки сердца обычно приводят к недостаточности кровообращения. Характер нарушений зависит от вида порока: недостаточность клапанов или сужение (стеноз) отверстия. При недостаточности клапанов из-за укорочения и сморщивания его створок последние не закрывают полностью отверстие при смыкании, поэтому часть крови через образовавшуюся щель проходит в обратном направлении. Чтобы перекачать необходимое для организма количество крови, сердечной мышце приходится затрачивать дополнительные усилия. Однако укрепление сердечной мышцы с ее постепенной гипертрофией может компенсировать этот порок. Большую помощь в достижении стойкой компенсации оказывают физические упражнения. При стенозе, который образуется вследствие рубцового сращения створок клапана или сужения фиброзного кольца, при прохождении крови возникает препятствие в суженном отверстии; это более тяжелая форма порока. Сердечной мышце также приходится работать с дополнительной нагрузкой, хотя достичь хорошей компенсации часто не дается. Кровь через суженное отверстие проходит в недостаточном количестве и частично задерживается перед препятствием. Возможно сочетание стеноза и недостаточности клапанов – такие пороки называются сложными. При комбинированных пороках поражено несколько клапанов (или отверстий). При стенозе (сужении) какого-либо отверстия, сложных и комбинированных пороках следует осторожно увеличивать физические нагрузки на занятиях ЛФК. Основные задачи ЛФК: - общеукрепляющее воздействие на организм; - развитие компенсаций сердечно-сосудистой системы; - адаптация к физическим нагрузкам; - для детей – создание благоприятных условий для нормализации физического и психомоторного развития. Основное лечебное действие физических упражнений при пороках сердца заключается в совершенствовании компенсаций, что достигается за счет постепенного увеличения физической нагрузки на занятиях ЛФК, укрепляющей миокард и улучшающей его функцию. Активизация кровообращения способствует нормализации трофических процессов. Методика ЛФК. Зависит от состояния кровообращения, его компенсированное™ или степени недостаточности. Задачи ЛФК при недостаточности кровообращения II Б степени (постельный режим): - обеспечение более экономной функции сердечной мышцы – за счет улучшения периферического кровообращения и утилизации тканями кислорода; - снижение повышенного давления в малом круге кровообращения; - активизация функции экстракардиальных механизмов кровообращения; - развитие компенсации кровообращения; - выработка правильного дыхания грудного типа с удлиненным выдохом. На занятиях используются ЛГ, УГГ и индивидуальные задания. Занятия ЛГ проводятся в положении лежа, с высоко поднятым изголовьем. Применяются упражнения для малых и средних мышечных групп конечностей с большим мышечным усилием, выполняемые в среднем темпе, с ограниченной амплитудой; дозировка – 8-10 раз. Используются дыхательные упражнения грудного типа с удлиненным выдохом. Для улучшения течения окислительновосстановительных процессов в занятия включаются паузы отдыха при полном расслаблении мышц. Продолжительность занятия – 10-15 мин; плотность занятия – 40-45% общего времени. Задачи ЛФК при недостаточности кровообращения II А степени (палатный режим): - адаптация сердечно-сосудистой системы к измененным условиям кровообращения; -улучшение вентиляции легких и утилизации кислорода тканями; - укрепление миокарда и повышение его сократительной способности. Больным предлагаются ЛГ, УГГ, индивидуальные задания. Занятия ЛГ проводятся в и. п. лежа, с высоко поднятым изголовьем, сидя и стоя (ограниченно). Применяются простые по координации упражнения для верхних и нижних конечностей, с умеренным мышечным усилием, выполняемые в медленном и среднем темпе, с полной амплитудой; дозировка – 8-10 раз. Используются также элементарные упражнения для мышц туловища без выраженного мышечного усилия, выполняемые в медленном темпе, с ограниченной амплитудой; дозировка – 2-6 раз. Дозированная ходьба (1-5 мин) включается в середине основной части занятия. Применяются дыхательные упражнения грудного и смешанного типа с удлиненным выдохом, с паузами отдыха при полном расслаблении мышц. Продолжительность занятий – 15-20 мин; плотность занятия – 50-60% общего времени. Задачи ЛФК при стойкой компенсации кровообращения (свободный режим): - тренировка сердечно-сосудистой системы и всего организма с целью восстановления физической работоспособности, укрепления миокарда, активизации периферического кровообращения; - выработка правильного дыхания при ходьбе, при подъеме и спуске по лестнице. Больным предлагаются ЛГ, УГГ, дозированные пешие прогулки. Исходные положения – различные. Применяются простые по координации упражнения для всех мышечных групп с умеренным мышечным усилием, выполняемые с полной амплитудой; дозировка – 12-16 раз. Используются дыхательные упражнения статического и динамического характера умеренной глубины, с удлиненным выдохом; включаются паузы отдыха при полном расслаблении мышц. Тренировка в ходьбе по лестнице (подъемы и спуски) проводится в середине основной части занятия. Продолжительность занятия – 20-35 мин; плотность занятия – 50-70 % общего времени. 3.10. Облитерирующий эндартериит Облитерирующий эндартериит – заболевание периферических артерий, ведущее к их облитерации (заращению), а вследствие этого – к нарушению кровообращения и питания соответствующих тканей. При облитерирующем эндартериите происходят атеросклеротические изменения аорты, подвздошной артерии и артерий нижних конечностей, которые проявляются чаще всего в изменении строения стенок сосудов и часто сопровождаются их спазмом. Причинами заболевания являются: атеросклероз, неумеренное курение (чаще заболевают мужчины), хронические инфекции, отморожение, злоупотребление алкоголем, эмоциональное перенапряжение (стрессовые ситуации). При облитерирующем эндартериите выделяют четыре стадии болезни. На I стадии холодеют конечности, немеют пальцы и стопы, отмечаются быстрая утомляемость ног и судороги икроножных мышц. На II стадии эти признаки более выражены; к ним присоединяются так называемая перемежающая хромота (резкие боли при ходьбе в икроножных мышцах, исчезающие при остановке и отдыхе), синюшность и «мраморность» кожи голеней. На III стадии все перечисленные признаки болезни выражены еще резче: появляются также боли в конечностях в состоянии покоя (особенно по ночам), «мраморность» голеней сменяется синюшностью. На IV стадии развивается гангрена пальцев и стоп. Помимо этого, при облитерирующем эндартериите выделяют четыре степени ишемии конечностей: I степень – начальные проявления болезни, II А степень – перемежающая хромота через 300-500м ходьбы; II Б степень – перемежающая хромота через 200м ходьбы; III степень – перемежающая хромота через 25-50м ходьбы или боли в состоянии покоя; IV степень – наличие язвенно-некротических изменений. Лечение этого заболевания может быть консервативным или (при необходимости) оперативным. При консервативном лечении применяются медикаментозная терапия, диета, физиотерапия, ЛФК и массаж. При оперативном лечении восстанавливается проходимость артерий – удалением тромба или созданием сосуда в обход облитерированной артерии. Производится также симпатэктомия (удаление симпатических узлов), в результате чего снижается тонус артерий. Задачами ЛФК являются: - общее укрепление организма; - улучшение периферического кровообращения и обменных процессов в пораженной конечности; - развитие коллатералей и восстановление полноценной регуляции кровообращения. Особенно важно добиться хорошего развития коллатералей, так как эти сосуды способны заменить пораженные артерии, за счет чего достигается высокая степень компенсации. Показания и противопоказания к назначению ЛФК. ЛФК показана преимущественно при I-II стадиях болезни и при I-III степенях ишемии конечностей, после реконструктивных сосудистых операций и симпатэктомии. Противопоказания к занятиям ЛФК: острые тромбозы и эмболии сосудов, флебиты; прогрессирующий некроз тканей с резко выраженным болевым синдромом, общей воспалительной реакцией; послеоперационные осложнения. Учитывая повышенную реактивность сосудистой системы при атеросклеротическом изменении сосудов, которая проявляется при ангиоспазме, следует применять умеренную физическую нагрузку и соблюдать принцип постепенности ее повышения. При этом заболевании наиболее предпочтительны нагрузки динамического характера, с чередованием сокращения и расслабления мышц, так как они облегчают гемодинамику. Нагрузки скоростно-силового характера должны быть исключены. При I и II стадиях заболевания во вводной части занятия ЛГ применяются упражнения для мышц рук и туловища, дыхательные упражнения, ходьба. В основной части занятия используется большое количество специальных упражнений, которые чередуются с общеразвивающими упражнениями для здоровых конечностей и туловища и дыхательными упражнениями. К специальным упражнениям относятся динамические упражнения для пораженной конечности. В заключительной части занятия применяются упражнения в расслаблении мышц, дыхательные упражнения, малоподвижные игры. Важными методическими приемами, позволяющими увеличить нагрузку на пораженную конечность, являются чередование упражнений, различных по характеру и нагрузке, применение упражнений вначале для укрепления мышечных групп пораженной конечности, а затем для дистальных мелких мышечных групп. Необходимо также часто менять исходные положения: из и.п. стоя переходить к и.п. сидя и лежа. Количество повторений упражнений для мышц ног должно быть таким, чтобы не вызывать болей. Методика занятий ЛФК включает два периода: щадящий и тренировочный. В щадящем периоде выполняются следующие упражнения: в исходном положении лежа на спине, на краю постели (ноги вытянуты), опускание пораженной конечности на пол и периодическая смена положения пораженной ноги; то же в исходном положении сидя. При поднимании конечности происходит отток крови, при опускании – прилив. Такая смена положений спо собствует расширению со судов, развитию мелких, ранее не функционировавших капилляров, уменьшает синюшность и «мраморность» пораженной конечности, снимает боль. В первые две недели упражнения выполняются только в и.п. лежа и сидя (по 3-4 раза каждое). По мере адаптации к физической нагрузке можно переходить к упражнениям в и. п. стоя. Количество повторений постепенно доводят до 6-8 раз. Продолжительность занятий – 10-20 мин. Кроме того, назначают дозированные прогулки – 1-2 км в день. В тренировочном периоде занятия ЛГ проводятся преимущественно малогрупповым способом (4-6 чел.), ежедневно по 20-40 мин. Помимо общеукрепляющих и дыхательных упражнений обязательны упражнения в расслаблении мышц. Также применяются УГГ, лечебный массаж, дозированная ходьба; после каждых 2-3 упражнений выполняется потряхивание мышц с целью их расслабления. Дистанция для прогулок увеличивается до 4-5 км в день. На занятиях необходимо чередовать не только напряжение и расслабление мышц, но и темп выполнения упражнений, а также делать паузы отдыха для пораженной конечности. Основной критерий дозировки физической нагрузки – отсутствие болей. К специальным упражнениям для пораженной конечности относятся: активные движения для проработки всех ее суставов из различных исходных положений (сгибание, разгибание, отведение в сторону, круговые движения); упражнения в статическом напряжении мышц с последующим их расслаблением, упражнения с частой сменой положения конечности. При III стадии заболевания сначала выполняют упражнения только для мышц здоровых конечностей и туловища в сочетании с дыхательными; по мере улучшения состояния больного в занятия включают специальные упражнения для пораженной конечности. Максимальный лечебный эффект достигается при сочетании ЛФК, массажа и средств физиотерапии: электрофореза лекарственных веществ, бальнеотерапии (сероводородные, кислородные ванны), магнитотерапии, гипербарической оксигенации. 3.11. Варикозное расширение вен (ВРВ) нижних конечностей Варикозная болезнь (варикоз) нижних конечностей – одно из самых распространенных сосудистых заболеваний с преимущественно хроническим течением. По данным различных авторов, варикозом страдает 12-20% всего взрослого населения. Заболевание чаще встречается в период наибольшей трудоспособности человека – 20-50 лет. В результате возникающих осложнений 20% больных частично или полностью теряют трудоспособность. Этиология и патогенез варикозного расширения вен весьма сложны. ВРВ – дегенеративный процесс, приводящий к склеротическим изменениям стенок вен, недостаточности их клапанов; вены удлиняются, становятся извилистыми, в них образуются мешковидные выпячивания. Многие авторы пришли к заключению, что ВРВ является наследственным заболеванием, генетически детерминированным. Имеют значение и возрастные изменения венозной стенки (атрофия сократительных элементов, снижение тонуса). ВРВ нижних конечностей чаще наблюдается и сильнее выражено у женщин, протекает более тяжело (с экземами и язвами). Причины – в особенностях тазового кровообращения у женщин, в тонкостенности вен, но главная – беременность и ее последствия. Больные жалуются на тупые, ноющие боли в ногах (прежде всего в икрах) при ходьбе и длительном стоянии, на быструю утомляемость ног, на ощущения тяжести, полноты в ногах; реже – на судороги, зуд. Над резко расширенными венами кожа истончается и может атрофироваться – тогда появляются язвы, порой долго мокнущие. Перечисленные симптомы в процессе заболевания выражены в той или иной степени и в различном сочетании. Применяют хирургиче ское и консервативное лечение ВРВ. Консервативное лечение предусматривает для больного постельный режим – с возвышенным положением нижних конечностей, наложением на них мазевых повязок и применение ЛФК. ЛГ показана в стадиях как компенсации, так и декомпенсации венозного кровообращения. Противопоказания к назначению ЛФК: о стрые тромбозы (тромбофлебиты) вен с местной и общей воспалительной реакцией. Задачи ЛФК: - улучшение периферического кровообращения – за счет ускорения венозного и лимфатического оттока; - активизация сердечно-сосудистой деятельности – за счет вспомогательных факторов кровообращения; - уменьшение дистрофических изменении в тканях пораженных конечностей; - повышение работоспособности больного. На занятиях ЛГ применяют и. п. лежа, лежа с приподнятыми ногами и сидя. В стадии компенсации кровообращения увеличивается объем общеукрепляющих и специальных упражнений. Используются специальные упражнения в и.п. лежа и лежа с приподнятыми ногами: упражнения для нижних конечностей с большим объемом движений в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах; упражнения с усилием для мышц голеней и бедер; дыхательные упражнения. В этой стадии упражнения выполняются и в и. п. стоя, но они должны носить динамический характер. Продолжительность занятия - 30 мин. После занятия необходим отдых в постели с высоко поднятым нижним концом кровати. В стадии декомпенсации кровообращения упражнения выполняются только в и.п. лежа. При трофических язвах следует избегать активных движений в голеностопных суставах. Продолжительность занятия - не более 20 мин. Для усиления венозного оттока необходимы углубленное дыхание и упражнения для мышц брюшного пресса; противопоказаны упражнения со статическим напряжением, так как они провоцируют застой крови в венах. Весьма благотворны для больных с ВРВ занятия плаванием: положение в воде разгружает нижние конечности. Кроме того, на сосуды действует давление воды, а более низкая ее температура оказывает тонизирующее влияние на сосуды и организм в целом. Больным с варикозом нижних конечностей рекомендована дозированная ходьба; при этом обязательно использовать эластичные бинты или лечебные чулки. Продолжительность ходьбы – до 30-40 мин. При ходьбе на лыжах также происходит чередование напряжения и расслабления мышц, что благотворно влияет на венозное кровообращение. Массаж проводят при отсутствии уплотнений варикозно расширенных вен. При выраженных трофических изменениях на коже (язвы) проводят массаж паравертебральных зон спинно-мозговых сегментов S2-S1, L5-L1, D12-D10.